GMKA
Підтримати

ATLS Розділ 10: Дитячі травми

Медицина невідкладних станів
Хірургія
Військова медицина
Читати англійською

Цілі

Після вивчення та засвоєння матеріалу цього розділу ви зможете:
  1. Визначати особливі характеристики дитини як травмованого пацієнта, у тому числі поширені види та особливості травм, анатомічні та фізіологічні відмінності дітей у порівнянні з дорослими та довгостроковий вплив травм.
  2. Описувати початкове лікування травматичних ушкоджень у дітей, у тому числі особливості, пов’язані з пацієнтами дитячого віку, анатомічні та фізіологічні відмінності, які впливають на реанімацію та потребу в інструментах іншого типу в порівнянні з дорослими.
  3. Виявляти особливості травм, що пов’язані з жорстоким поводженням з дітьми, описувати фактори, які наводять на думку про насилля над дитиною.
  4. Засвоїти список ABCDE профілактики травматизму.

Вступ

Травми й надалі залишаються найпоширенішою причиною смертності та інвалідності в дитячому віці. У США щороку більш як 10 мільйонів дітей, тобто кожна шоста дитина, звертаються до відділу невідкладної допомоги з травмами. І щороку більш як 10 000 дітей у США помирають від серйозних травм. Захворюваність і смертність через травми випереджають усі основні захворювання в дітей і молоді та перетворюють травми на найсерйознішу проблему у сфері охорони здоров’я серед цих категорій населення.
У всьому світі дорожньо-транспортні пригоди є основною причиною підліткової смертності. Нездатність забезпечити прохідність дихальних шляхів і підтримку дихання, розпізнати та пролікувати внутрішньочеревний і внутрішньочерепний крововилив — головні причини невдалих реанімаційних заходів при важких травмах у пацієнтів дитячого віку.
Таким чином, застосовуючи принципи інтенсивної терапії при травмі на догоспітальному етапі лікування потерпілої дитини, члени травматологічної команди можуть зробити істотний вплив на статистику виживання та довгострокових результатів.

Види та особливості травм

Травми, пов’язані з автомототранспортними пригодами — це найпоширеніша причина смертності в дітей будь-якого віку, незалежно від того, чи дитина є пасажиром, пішоходом або велосипедистом. Смертність через утоплення, пожежі в будинку, вбивства та падіння є наступними причинами в порядку спадання.
Побиття дитини, тобто фізичне насильство над нею, вважається найчастішою причиною вбивств немовлят (тобто дітей, молодших за 12 місяців), водночас на травми від вогнепальної зброї припадає більшість вбивств дітей (старших за 1 рік) і підлітків.
Падіння становлять більшість від усіх травм у пацієнтів дитячого віку, але вони рідко призводять до смерті. Тупа травма та унікальні фізичні характеристики дітей, скоріше як правило, ніж виняток, призводять до поєднаних ушкоджень. Тому лікар повинен кожну травму вважати такою, що уражає множинні системи органів, поки не доведено протилежне. Таблиця 10-1 наводить загальні механізми травмування та асоційовані з ними особливості пошкоджень у дітей.
Таблиця 10-1. Загальні механізми утворення травм і пов’язані з ними особливості травм у пацієнтів дитячого віку
Механізм утворення травмОсобливості травм у пацієнтів дитячого віку
Наїзд на пішохода• Низька швидкість: переломи нижніх кінцівок.
• Висока швидкість: численні травми, травми голови та шиї, переломи нижніх кінцівок.
Пасажир автомобіля• Пристебнутий: численні травми голови та шиї, рвані рани волосистої частини голови та обличчя.
• Непристебнутий: травми грудної клітки та живота, нижні переломи хребта.
Падіння з висоти• Низька: переломи верхніх кінцівок.
• Середня: травми голови та шиї, переломи верхніх і нижніх кінцівок.
• Висока: численні травми, травми голови та шиї, переломи верхніх і нижніх кінцівок.
Падіння з велосипеда• Без шолома: рвані рани голови та шиї, рвані рани волосистої частини голови та обличчя, переломи верхніх кінцівок.
• У шоломі: переломи верхніх кінцівок. Удар об кермо: травми органів черевної порожнини.
Стан більшості травмованих дітей не буде погіршуватися під час лікування і більшість з них не має жодних гемодинамічних порушень. Проте в деяких дітей з поєднаними ушкодженнями відбувається стрімке погіршення стану з розвитком серйозних ускладнень. Тому таких пацієнтів на ранній стадії необхідно перевести до закладу, де є можливість лікувати дітей з поєднаними ушкодженнями.
«Схема розподілу пацієнтів» (Зобр. 1 – 2, Розділ 1) та «Шкала оцінювання дитячих травм» (Табл. 10-2) є однаково корисними інструментами для виявлення на ранніх стадіях пацієнтів дитячого віку з поєднаними ушкодженнями.
Таблиця 10-2. Шкала оцінки дитячих травм
  Фактор оцінкиШкала
+2+1-1
Маса тілаБільш як 20 кг10–20 кгМенш як 10 кг
Прохідність дихальних шляхівНормальнаОральний чи назальний повітровід, кисеньІнтубація, крікотиреоїдотомія або трахеостомія
Систолічний артеріальний тискБільш як 90 мм рт. ст.; нормальні периферичний пульс і перфузія50–90 мм рт. ст., пальпується пульс на сонній/стегновій артеріїМенш як 50 мм рт. ст., пульс слабкий або відсутній
Рівень притомностіПритомнийЗнижений чи певний ступінь втрати свідомостіКома, непритомний
ПереломиВідсутні, підозр немаєОдин, закритийВідкритий чи множинні
Шкірні ураженняВідсутніЗабій, садно, рвана рана менша за 7 см, фасцію не зачепленоВтрата шкірного покриву, будь-яка вогнепальна рана, колота рана, що проходить крізь фасцію
Загальна кількість: 
Source: Adapted with permission from Tepas JJ, Mollitt DL, Talbert JL, et al. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child. Journal of Pediatric Surgery 1987; 22(1)15.

Особливі характеристики пацієнтів дитячого віку

Початкове обстеження та лікування травм у дітей є таким самим, як у дорослих. Однак унікальні анатомічні та фізіологічні особливості пацієнтів дитячого віку комбінують із різними механізмами ушкоджень, щоб визначити точні особливості травми.
Наприклад, найсерйозніша дитяча травма — це тупа травма, яка вражає головний мозок. Як наслідок, у дітей з важкими травмами асфіксія, гіповентиляція та гіпоксія виникають у п’ять разів частіше, ніж гіповолемія з гіпотензією. Отже, лікувальні протоколи для травмованих пацієнтів дитячого віку наголошують на агресивних методах лікування дихальних шляхів і органів дихання.

РОЗМІР, ФОРМА ТА ПЛОЩА ПОВЕРХНІ

Через меншу масу тіла дітей у результаті удару, наприклад об крило, бампер авто чи удару від падіння, більша сила припадає на одиницю площі тіла. Ця концентрована сила впливає на тіло, яке має менше жиру, менше сполучної тканини та ближче розміщені внутрішні органи, на відміну від дорослого.
Це призводить до високої частоти множинних ушкоджень серед пацієнтів дитячого віку. Крім того, голова дитини є пропорційно більшою, ніж у дорослих, що призводить до частішого виникнення тупих травм головного мозку в цій віковій групі.
Співвідношення площі поверхні тіла дитини до об’єму тіла є найвищим при народженні, і воно зменшується, коли дитина дорослішає. Як результат, втрата теплової енергії є значним чинником стресу в дитини. Стрімко може розвиватися гіпотермія, що призводить до утруднення лікування гіпотонії пацієнта в дитячому віці.

СКЕЛЕТ

Скелет дитини не є повністю закостенілим, він містить багато активних центрів росту та легше переносить удар. Через це переломи кісток менш характерні для дітей навіть за наявності значних ушкоджень внутрішніх органів. Наприклад, переломи ребер у дітей зустрічаються рідко, а забій легень — навпаки.
Інші м’які тканини грудної клітки, серце, органи середостіння також можуть зазнавати значних ушкоджень без видимих травм кісток і зовнішніх травм. Виявлення переломів черепа та/або ребер у дитини має навести на думку про вплив величезної сили, і тому варто підозрювати наявність травм органів, які розташовані під ними, як-от черепно-мозкові травми та забій легень.

ПСИХОЛОГІЧНИЙ СТАН

Травми можуть спричинити значні психологічні наслідки в дітей. У маленьких дітей емоційна нестійкість часто призводить до регресивної психологічної поведінки в разі, коли стрес, біль та інші можливі загрози трапляються в її середовищі. Здатність дитини взаємодіяти з незнайомими особами в дивних і складних ситуаціях є обмеженою, збір анамнезу та скоординовані маніпуляції зробити дуже важко, особливо, якщо є біль.
Лікар, який розуміє ці характеристики й готовий знайти спільну мову та заспокоїти травмовану дитину, скоріше зможе встановити з нею гарний зв’язок. Це взаєморозуміння полегшує повне виявлення психологічних і фізичних травм дитини.
Присутність батьків або опікунів протягом обстеження та лікування, зокрема реанімації може допомогти лікареві на початковому етапі лікування травмованого пацієнта дитячого віку, шляхом мінімізації природних страхів і тривог хворої дитини.

ТРИВАЛИЙ ВПЛИВ НАСЛІДКІВ ТРАВМИ

Основним фактором у лікуванні травмованих дітей є вплив, який можуть мати травми на їх подальший ріст і розвиток. На відміну від дорослого, дитина повинна не тільки оговтатися від наслідків травматичної події, але також продовжити процес нормального росту й розвитку.
Не можна недооцінювати фізіологічні та психологічні впливи травми на цей процес, особливо у випадках, пов’язаних з довгостроковим функціонуванням, проблемами зі зростанням або подальшим ненормальним розвитком. Діти, які отримали навіть невелику травму, можуть мати тривалий розлад функції головного мозку, проблеми з психологічною адаптацією або порушення функцій системи органів.
Деякі дані свідчать про те, що аж 60% дітей, які перенесли важкі комбіновані травми, мають певні зміни особистості ще 1 рік після виписки з лікарні, а в 50% виявляють когнітивні та фізичні вади. Соціальні й емоційні розлади, порушення здатності до навчання спостерігають у половини важко травмованих дітей.
Крім того, дитячі травми мають значний вплив на сім’ю. Особистісні та емоційні розлади також виявляють у двох третин братів чи сестер хворої дитини, які самі не були травмовані. Травми в дитини часто створюють напружену ситуацію в подружніх стосунках батьків, у тому числі фінансових справах та на місцях їхньої роботи. Травма може не лише вплинути на виживання дитини, але також на якість її життя в наступні роки.
Травми кісток і внутрішніх органів можуть призвести до пошкодження епіфізарних зон кісткового росту, що призведе до порушення в рості, аномалій ушкодженої кістки. Якщо травмовано стегнову кістку, результатом може бути різниця в довжині нижніх кінцівок, що призведе до пожиттєвої нездатності нормально ходити та бігати.
Якщо перелом пошкодив центр росту одного чи більше грудних хребців, результатом може бути сколіоз, кіфоз або навіть горб (гібус). Іншим прикладом є масивний розрив селезінки в дитини, що може вимагати спленектомії, що своєю чергою є пожиттєвим ризиком важкого постспленектомічного сепсису та смерті.
Іонізувальна радіація, яка широко використовується для оцінювання стану травмованих пацієнтів, може збільшити ризик виникнення певних злоякісних утворень і повинна застосовуватися в дітей лише за умов, коли отримати інформацію іншими методами неможливо, коли отримана інформація вплине на лікування, при цьому виконання обстеження не повинне бути причиною зволікання в переведенні критичного пацієнта, а також обстеження має бути проведене за мінімальних рівнів радіації.
З усім тим, якщо брати до уваги довгострокову перспективу, якість життя дітей, що отримали значні травми, є на диво задовільною, навіть якщо в багатьох випадках дитина стикається з пожиттєвою інвалідністю. Більшість таких пацієнтів повідомляють про задовільну або чудову якість життя, і більшість із них знаходять гарну роботу, що виправдовує агресивні методи проведення реанімаційних дій, навіть для травмованих дітей, початковий фізіологічний статус яких свідчив про легкий стан.

ПЕДІАТРИЧНЕ ОБЛАДНАННЯ

Для успішного лікування травмованих дітей на початковій стадії важливе значення має наявність обладнання відповідних розмірів (Табл. 10-3).
Таблиця 10-3. Дитяче обладнання[1]
[1]Бажано використовувати реанімаційну стрічку, наприклад, дитячу стрічку BroselowTM.
[2]Бажано використовувати найбільший внутрішньовенний катетер, який можна легко ввести з достатньою впевненістю в успіху.
Вимірювальні стрічки, як-от педіатрична стрічка для невідкладних ситуацій Броселоу (Broselow Рediatric Еmergency Тape), є ідеальним допоміжним засобом для швидкого визначення ваги дитини на основі її зросту, для призначення відповідних об’ємів рідини, доз препаратів і вибору розмірів обладнання. Вимірюючи зріст дитини, лікар може відразу визначити і її масу тіла.
Один бік стрічки має нанесену інформацію про дозу медикаментів стосовно маси тіла, на іншому боці написано розмір обладнання відповідно до зросту дитини (Зобр. 10-1). Медичні працівники повинні бути ознайомлені з такими вимірювальними стрічками та вміти їх застосовувати.
Зобр. 10-1. Вимірювальна стрічка.
А. Педіатрична стрічка для невідкладних ситуацій, на основі показників довжини тіла, така як Броселоу, ідеальний засіб для швидкого визначення маси тіла на основі зросту, для правильного призначення інфузій, дозування ліків та розміру обладнання.
В. Деталі, що показують рекомендовані дози ліків та обладнання для дітей, щодо довжини тіла.
Приховані загрозиЗапобігання
Призначено некоректні дози лікарських засобів та інфузійних розчинівОцінити потребу в дозуванні, що залежить від маси тіла, і застосувати вимірювальну стрічку для визначення ваги від зросту.
Швидкий розвиток гіпотерміїПам’ятати про вагомий вплив площі тіла дитини на терморегуляцію і забезпечити тепле приміщення та ковдру для дитини.

Дихальні шляхи

При початковому огляді літера А в підході ABCDE для дитини означає те ж саме, що й для дорослого. Першочерговою метою є створення вільної прохідності дихальних шляхів для забезпечення адекватної оксигенації тканин.
Нездатність забезпечити та/або підтримати вільну прохідність дихальних шляхів і пов’язану із цим відсутність оксигенації та вентиляції — найпоширеніша причина зупинки серця в дітей. Тому першим пріоритетом у дитини є її дихальні шляхи (див. також Розділ 2: Дихальні шляхи та вентиляція).

АНАТОМІЯ

Чим менша дитина, тим більшою є диспропорція між розміром її черепа та середньою зоною обличчя. Це призводить до схильності задньої стінки глотки до випинання вперед у результаті пасивного згинання шийного відділу хребта, що своєю чергою спричинено великим розміром потилиці.
Щоб уникнути пасивного згинання шийного відділу хребта, потрібно, щоб площина середньої зони обличчя розташовувалася паралельно до горизонтальної поверхні в нейтральному положенні тіла на спині, а не як у «положенні при інтубації» (Зобр. 10-2 А). Розміщення 1-дюймового (приблизно 2,5 см) шару підкладки під тулуб немовляти або дитини, яка тільки починає ходити, забезпечить нейтральне положення хребта (Зобр. 10-2 B).
Зобр. 10-2. Положення дитини при забезпеченні прохідності дихальних шляхів.
(А) Неправильне положення дитини для забезпечення прохідності дихальних шляхів. Диспропорція між розміром черепа та середньою зоною обличчя дитини, що призводить до випинання задньої стінки глотки вперед. Великий розмір потилиці спричиняє пасивне згинання шийного відділу хребта. (В) Правильне розташування дитини для забезпечення прохідності дихальних шляхів пацієнта. Щоб уникнути пасивного згинання шийного відділу хребта потрібно, щоб площина середньої зони обличчя розташовувалась паралельно до спинної дошки в серединному положенні, а не як в «положенні при інтубації». Розміщення 1-дюймового ( приблизно 2,5 см) товстого шару підкладки під тулуб немовляти або дитини, яка тільки починає ходити, збереже нейтральне положення хребта.
Деякі анатомічні особливості дитячого організму впливають на оцінку та корекцію прохідності дихальних шляхів. М’які тканини в ротовій частині глотки немовляти (тобто, язик та мигдалики) є відносно великими в порівнянні з тими, які розташовані в ротовій порожнині, що може ускладнити візуалізацію гортані.
Гортань дитини — воронкоподібна, що дозволяє виділенням накопичуватися в заглотковій зоні. Крім того, вона є більш краніальною та розташовується перед шиєю, а голосові зв’язки мають трохи більший передній каудальний кут. Часто дуже важко візуалізувати голосові зв’язки, коли голова дитини перебуває в нормальному анатомічному положенні, коли дитина лежить на спині під час інтубації, ніж коли вона перебуває в нейтральному положенні, яке використовують для оптимального захисту шийного відділу хребта.
Трахея немовляти має приблизно 5 см в довжину та виростає до 7 см до 18 місяців. Відмова брати до уваги цей факт може призвести до інтубації правого головного бронха, недостатньої вентиляції, випадкового зміщення трубки та/або механічної баротравми. Оптимальну довжину ЕТТ (у сантиметрах) можна вирахувати як розмір відповідної трубки, помножений на три. Наприклад, 4,0 ЕТТ буде встановлено правильно на глибину 12 см від ясен. 

ЛІКУВАННЯ

При спонтанному диханні дитини з частковою обструкцією дихальних шляхів оптимізуйте дихання шляхом розміщення площини обличчя паралельно до площини носилок або каталок, з обмеженням рухів шийного відділу хребта. Процедуру висування нижньої щелепи в поєднанні з бімануальною оперативною іммобілізацією хребта використовують для відкриття дихальних шляхів.
Після того, як рот і ротоглотку очистили від виділень і сторонніх тіл, потрібно забезпечити додатковий кисень. Якщо пацієнт непритомний, може виникнути потреба в механічних методах підтримування прохідності дихальних шляхів. Перед спробами механічно підтримувати прохідність дихальних шляхів дитині потрібно провести повну преоксигенацію.

ОРОФАРИНГЕАЛЬНИЙ ПОВІТРОВІД

Орофарингеальний повітровід треба вставляти лише тоді, коли дитина непритомна, позаяк можливе блювання, у разі якщо спрацює блювотний рефлекс. Не рекомендується вставляти дітям орофарингеальний повітровід в оберненому положенні та повертати його на 180 градусів, оскільки може виникнути травма з крововиливом у м’які тканини ротової частини глотки. Орофарингеальний повітровід потрібно акуратно вставити безпосередньо в ротову частину глотки. Для того, щоб притиснути язик, треба застосувати язикотримач.

ОРОТРАХЕАЛЬНА ІНТУБАЦІЯ

Інтубацію трахеї призначають для постраждалих дітей у різних ситуаціях, наприклад:
  • для дитини з важкою черепно-мозковою травмою, яка потребує контрольованої вентиляції;
  • дитини, якій не можна вставляти орофарингеальний повітровід;
  • дитини, яка проявляє ознаки дихальної недостатності;
  • та дитини, яка має виражену гіповолемію та має пригнічену чутливість або потребує оперативного втручання.
Інтубація трахеї — найнадійніший засіб для встановлення дихальної трубки та проведення дитині штучної вентиляції. Найменший просвіт трахеї маленької дитини розміщений у ділянці перснеподібного хряща, який утворює природне ущільнення навколо ендотрахеальної трубки (ЕТТ) без манжети — пристрою, який найчастіше використовують у немовлят через їхні анатомічні особливості.
Однак використання ЕТТ з манжетою, навіть у малих дітей, — бажаний метод для поліпшення вентиляції та контролю СО2, результатом якого є кращий мозковий кровообіг. Попередні побоювання щодо використання ЕТТ з манжетою, яка може спричинити трахеальний некроз, більше не актуальні, оскільки було здійснене вдосконалення конструкції манжет. Ідеально, щоб тиск усередині манжети вимірювався одразу після її надійного встановлення. Тиск, менший за 30 мм рт. ст., вважається безпечним. 
Для підбирання розміру ендотрахеальної трубки для конкретної дитини потрібно застосувати простий метод, а саме прирівняти діаметр ніздрів або кінчика мізинця дитини до діаметра трубки.
Педіатрична реанімаційна стрічка на основі довжини також має список розмірів трубок, потрібних для інтубації трахеї. Однак ви повинні мати поруч трубку на один розмір більшу та на один розмір меншу. Якщо ви використовуєте провідник (стилет) для полегшення інтубації трахеї, переконайтеся, що його кінець не виходить за межі трубки.
Більшість центрів травми використовують протокол для екстреної інтубації, коли мають на увазі інтубацію з медикаментозним супроводом, раніше відому як швидку послідовну інтубацію. Особливу увагу потрібно приділити вазі дитини, життєво важливим ознакам (пульсу та кров’яному тиску) і рівню притомності з метою визначення, який із кроків алгоритму треба застосувати (Зобр. 10-3).
Зобр. 10-3. Алгоритм для інтубації з медикаментозним супроводом/ Швидкої послідовної інтубації у дітей. Діяти відповідно до досвіду.
Дітям, яким потрібна ендотрахеальна трубка для контролю дихальних шляхів, треба проводити преоксигенацію. Немовлята мають більш виражену реакцію блукального нерва на ендотрахеальну інтубацію, ніж діти та дорослі, і у них може виникнути брадикардія при прямій стимуляції гортані. Брадикардія у немовлят набагато частіше виникає через гіпоксію.
Необхідно розглянути попередню терапію атропіну сульфатом для немовлят, які потребують медикаментозної інтубації, але це не потрібно для старших дітей. Атропін також висушує секреції ротової порожнини, що дозволяє візуалізувати орієнтири для інтубації
Після того, як було встановлено ендотрахеальну трубку, потрібно перевірити, чи її положення відповідає клінічним методам оцінювання (див. нижче). Якщо все правильно, то трубку треба ретельно закріпити. Якщо неможливо встановити ендотрахеальну трубку після міорелаксації, дитині потрібно провести вентиляцію з введенням 100% кисню за допомогою апарата ШВЛ (мішок амбу), поки не буде забезпечено остаточна прохідність дихальних шляхів.
Інтубація трахеї під візуальним контролем, разом з адекватною іммобілізацією та захистом шийного відділу хребта є переважним методом встановлення ефективного контролю над дихальними шляхами. Назальну інтубацію не проводять у дітей до 9 років, оскільки вона вимагає сліпого проходу навколо відносно гострого кута в носоглотці в напрямку передньо-верхньо розташованої голосової щілини, що робить таку інтубацію складною.
Можливість проникнення в склепіння черепа дитини або пошкодження м’яких тканин носоглотки (аденоїдних тканин) і виникнення крововиливу також роблять небажаним використання назального шляху для контролю дихальних шляхів.
Минувши простір голосової щілини, ендотрахеальну трубку потрібно встановити на 2–3 см нижче від рівня голосових зв’язок і ретельно закріпити на місці. Треба виконати первинні методи перевірки, як-от прослуховування обох половин грудної клітки в пахвовій ямці, щоб переконатися, що не відбулася інтубація правого головного бронха та що обидві частини грудної клітки достатньо вентилюються.
Наступним кроком може бути використання приладів для перевірки: капнографа в режимі реального часу, колориметричного детектора для аналізу вуглекислого газу, стравохідного детектора для документування інтубації трахеї та отримання рентгену грудної клітки для точного визначення положення ендотрахеальної трубки.
Через невелику довжину трахеї в дітей раннього віку будь-який рух голови може призвести до зміщення інтубаційної трубки, випадкової екстубації, інтубації правого головного бронха або сильного кашлю через подразнення інтубаційною трубкою кіля (Сarina tracheae)  трахеї. Є ймовірність не помітити такі ознаки клінічно, поки не відбудеться значного погіршення.
Тому потрібно періодично прислухатися до звуків при диханні, щоб переконатися, що трубка залишається у відповідному положенні та для запобігання виникнення дихальної дисфункції.
Якщо виникають найменші сумніви щодо правильного розміщення ендотрахеальної трубки та проблему не можна усунути в найкоротші терміни, трубку потрібно вийняти й негайно поставити на місце. Мнемонічний метод «Don’t be a DOPE» (D for dislodgment, O for obstruction, P for pneumothorax, E for equipment failure — зміщення, обструкція, пневмоторакс, порушення роботи обладнання) може бути корисним для запам’ятовування основних причин погіршення стану в інтубованих пацієнтів.

КРІКОТИРЕОЇДОТОМІЯ

Коли не вдається досягнути забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою вентиляції апаратом ШВЛ чи оротрахеальної інтубації, рятівним методом стає встановлення ларингеальної маски чи голкова крікотиреоїдотомія.
Оксигенація через канюлю, введену на голці через крікотиреоїдну мембрану, є тимчасовим вичікувальним заходом, оскільки не забезпечує достатньої вентиляції та є ризик стрімкого розвитку прогресивної гіперкарбії. Ларингеальні маски (у тому числі й така, що дозволяє провести інтубацію трахеї) — доречний інструмент для підтримки прохідності дихальних шляхів, але їхнє встановлення вимагає досвіду, вентиляція може розтягнути шлунок пацієнта, якщо докласти забагато сили.
Хірургічну крікотиреоїдотомію рідко призначають для немовлят або маленьких дітей. Її можуть провести в дітей старшого віку, у яких легко пальпуєтсья крикотиреоїдна мембрана (як правило, після 12 років).
Приховані загрозиЗапобігання
Падає киснева сатурація в пацієнтаКористуйтеся мнемонічним правилом «Don’t be a DOPE» як нагадуванням про основні причини погіршення стану в пацієнта:
• D — Dislodgment — зміщення може статися досить легко, оскільки трахея немовляти чи малої дитини є короткою. Надійно зафіксуйте трубку та контролюйте ситуацію, щоб виявити порушення завчасно. Для вчасного виявлення проблеми використовуйте обладнання для моніторингу, особливо під час транспортування пацієнта.
• O — obstruction — може статися обструкція виділеннями або внаслідок згинання трубки, оскільки діаметр трубки є малим. Потрібне відсмоктування секрету, але також може бути необхідною перестановка трубки.
• P — pneumothorax — напружений пневмоторакс з позитивним тиском може розвинутися в пацієнтів, у яких вже є пневмоторакс унаслідок травматичного пошкодження або баротравма, пов’язана з механічною вентиляцією. Такі стани вимагають декомпресії.
• E — Equipment failure — Вентиляційне обладнання, пульсоксиметри, інші засоби для постачання кисню можуть дати збій. Переконайтеся, що обладнання справне та працює відповідним чином, за потреби використовуйте запасне обладнання.

Дихання

Ключовим фактором в оцінюванні та підтримці дихання і вентиляції в травмованих дітей є виявлення порушення газообміну. Сюди входить порушення оксигенації та виведення СО2, які є результатами зміни дихального циклу внаслідок механічних причин, як-от пневмоторакс і пошкодження легень (контузія, аспірація). У таких випадках застосовуйте відповідні заходи, наприклад трубкову торакостомію та допоміжну вентиляцію.

ДИХАННЯ ТА ВЕНТИЛЯЦІЯ

Частота дихання в дітей зменшується з віком. Немовля дихає від 30 до 40 разів за хвилину, тоді як дитина старшого віку — від 15 до 20 разів на хвилину. Нормальний, спонтанний дихальний об’єм у немовлят і дітей коливається від 4 до 6 мл/кг, хоча дещо більший дихальний об’єм 6–8 мл/кг, рідко до 10 мл/кг інколи може знадобитися під час допоміжної вентиляції. Хоча більшість масок-мішків для вентиляції, що використовуються в пацієнтів дитячого віку, мають обмеження тиску, що чиниться вручну на дихальні шляхи дитини, надмірний об’єм або тиск під час допоміжної вентиляції значно підвищує можливість ятрогенної баротравми через слабке та недорозвинене трахеобронхіальне дерево й альвеоли.
Якщо для вентиляції дитини використовується маска-мішок, призначена для дорослого, ризик баротравми суттєво зростає. Рекомендовано використовувати педіатричну маску-мішок у дітей масою, меншою за 30 кг.
Гіпоксія — найпоширеніша причина зупинки серця в дитини. Проте перш ніж відбувається зупинка серця, гіповентиляція спричиняє респіраторний ацидоз, який є найпоширенішим порушенням кислотно-лужного балансу, що зустрічається під час реанімації травмованих дітей.
За допомогою адекватної вентиляції та перфузії дитина повинна бути в змозі підтримувати відносно нормальний кислотно-лужний баланс організму. При відсутності адекватної вентиляції та перфузії, спроби виправити ацидоз за допомогою бікарбонату натрію призводять до подальшої гіперкапнії та погіршення ацидозу.

ГОЛКОВА І ТРУБКОВА ТОРАКОСТОМІЯ

Травми, які порушують легенево-плевральне з’єднання, наприклад гемоторакс, пневмоторакс і гемопневмоторакс, мають схожі фізіологічні наслідки в дітей і дорослих. Тому проводять декомпресію плевральної порожнини та, у разі напруженого пневмотораксу, попередньо проводять голкову декомпресію по верхній поверхні третього ребра по середньоключичній лінії.
Будьте обережні під час процедури, використовуючи голки розміром від 14 до 18 в катетерах з внутрішньою голкою в немовлят і маленьких дітей, оскільки велика довжина голки може скоріше спричинити виникнення напруженого пневмотораксу, аніж вилікувати його. Грудні трубки повинні бути пропорційно меншими (див. Табл. 10-3).
Їх вставляють у плевральну порожнину, розміщуючи трубку над ребром вище розрізу шкіри, і спрямовують її вище та позаду, уздовж внутрішньої стінки грудної клітки. Розміщення трубки є особливо важливим у дітей через тоншу стінку їхньої грудної клітки. Місце розміщення грудної трубки в дітей таке саме, як і в дорослих: п’яте міжребер’я, одразу вперед від середньої аксилярної лінії (див. Розділ 4: «Травма грудної клітки» та Додаток G «Дихальні навички»).

Кровообіг і шок

До головних факторів при обстеженні та лікуванні порушень циркуляції крові в травмованих пацієнтів дитячого віку належать: виявлення порушень циркуляції крові, точне визначення маси тіла та циркуляторного об’єму, венозний доступ, призначення інфузійної терапії та/або кровозамінників, оцінювання реанімації та адекватна терморегуляція.

ВИЯВЛЕННЯ ПОРУШЕНЬ ЦИРКУЛЯЦІЇ КРОВІ 

 Травми в дітей можуть призвести до значної втрати крові. Збільшений фізіологічний резерв у дитини дозволяє підтримувати систолічний артеріальний тиск у межах норми, навіть за наявності шоку (Зобр. 10-4).
Зобр. 10-4. Фізіологічний вплив гемодинамічних змін на пацієнтів дитячого віку
Клінічні прояви зниження систолічного артеріального тиску в дитини можуть виникнути за умови зменшення об’єму крові, що циркулює, аж до 30%. Це може ввести в оману медичних фахівців, які не знайомі з латентними проявами фізіологічних змін у дітей при гіповолемічному шоку.
Часто тахікардія та погана перфузія шкіри є єдиними показниками для розпізнавання гіповолемії на ранній стадії та негайної відповідної інфузійної реанімації за допомогою розчинів кристалоїдів. Якщо це можливо, діагностика хірурга на ранньому етапі має важливе значення для належного лікування травмованих дітей.
Тахікардія — це первинна відповідь дитини на гіповолемію, проте тахікардія може виникати в результаті болю, страху та психологічного стресу. До інших ознак крововтрати в дітей належать: прогресне ослаблення периферичного пульсу, зниження пульсового тиску до менш ніж 20 мм рт. ст., мармуровість шкіри (або липка на дотик шкіра в немовлят і маленьких дітей), прохолодні кінцівки в порівнянні зі шкірою тулуба та зниження рівня свідомості з притупленою реакцією на біль. Треба уважно стежити за зниженням артеріального тиску та порушенням показників перфузії органів, наприклад виділенням сечі, що, як правило, виникають пізніше. Зміни у функціях життєво важливих органів за ступенем втрати об’єму крові наведені в Таблиці 10-4.
Таблиця 10-4. Системні реакції на втрату крові в педіатричних хворих
[1] Притуплена реакція дитини на біль з крововтратою (30%-45%) може бути показанням низької реакції на введення внутрішньовенного катетера
[2] Відстежуйте діурез після початкової декомпресії сечового міхура катетором (молодша дитина; 1 мл/кг/год (старша дитина); та 0,5 мл/кг/год (підліток). Внутрішньовенне контрастування може помилково підвищувати рівень виведення сечі
Середній нормальний артеріальний тиск для дітей становить 90 мм рт. ст. плюс вік дитини в роках, помножений на два, а діастолічний тиск повинен становити дві третини систолічного артеріального тиску. Нижня межа нормального систолічного артеріального тиску в дітей становить 70 мм рт. ст. плюс вік дитини в роках, помножений на два. (Нормальні функції залежно від вікової групи наведені в Таблиці 10-5).
Таблиця 10-5. Життєво важливі функції
Гіпотензія в дитини виникає у відповідь на декомпенсований шоковий стан і вказує на важку втрату крові, що становить понад 45% об’єму крові, що циркулює. Тахікардія, яка змінюється на брадикардію, часто супроводжує стан гіпотензії, і ця зміна може відбутися в немовлят раптово. У разі таких фізіологічних змін потрібно провести швидку інфузію як розчинів кристалоїдів, так і крові.
Приховані загрозиЗапобігання
Неспроможність розпізнати та лікувати шоковий стан у дитини• Пам’ятайте, що тахікардія може бути єдиним симптомом
• Пам’ятайте, що діти мають збільшений фізіологічний резерв
• Пам’ятайте, що нормальні життєві показники відрізняються залежно від віку
• Ретельно переогляньте пацієнта з мармуровою шкірою та легкими когнітивними порушеннями

ВИЗНАЧЕННЯ МАСИ ТІЛА ТА ОБ’ЄМУ КРОВІ, ЩО ЦИРКУЛЮЄ

Персоналу відділення невідкладної допомоги буває важко оцінити вагу дитини, особливо якщо ці працівники не часто лікують дітей. Найпростіший і найшвидший спосіб визначення маси тіла дитини, щоб точно обчислити необхідну кількість рідини та дозування лікарських препаратів — спитати в батьків/опікунів. Якщо вони недоступні, надзвичайно корисною стає педіатрична стрічка для невідкладної допомоги, базована на вимірюванні довжини тіла (зросту).
Вона надає змогу швидко визначити приблизну вагу дитини, частоту дихання, об’єм рідини для реанімації та різні дозування препаратів. Остаточний метод визначення маси тіла в кілограмах — формула ([2 × вік у роках] + 10). Метою рідинної реанімації є швидке відновлення об’єму, що циркулює. ОЦК немовляти становить 80 мл/кг, дитини 1–3 роки — 75 мл/кг, дитини старшої за три роки — 70 мл/кг.

ВЕНОЗНИЙ ДОСТУП

Внутрішньовенний доступ у дітей з гіповолемією, яким менше як шість років, — складна проблема навіть у найдосвідченіших руках. Важкий гіповолемічний шок зазвичай викликається порушенням роботи внутрішньогрудних або внутрішньочеревних органів або кровоносних судин. Периферичний черезшкірний доступ є бажаним варіантом вибору.
Якщо його неможливо здійснити після двох спроб, розгляньте внутрішньокісткову інфузію за допомогою голки для аспірації кісткового мозку: розмір 18 — для немовлят, розмір 15 — для менших дітей (Зобр. 10-5) або постановку катетера відповідного розміру в стегнову вену за методикою Сельдінгера.
Зобр. 10-5. Внутрішньокісткова інфузія,
А. Дистальна частина стегна. В. Проксимальна частина гомілки. Якщо черезшкірний доступ виявився неуспішним з двох спроб, розгляньте внутрішньокісткову інфузію через голку для аспірації кісткового мозку (розмір 18 — для немовлят, розмір 15 — у менших дітей).
Якщо не вдалося провести ці процедури, досвідчений лікар повинен виконати венесекцію. Однак такий метод треба використовувати лише в крайньому разі, оскільки венесекція рідко може тривати менше за 10 хвилин, навіть якщо виконується професіоналом, а голку для аспірації кісткового мозку можна надійно встановити менш ніж за 1 хвилину, навіть не маючи відповідної майстерності чи великого досвіду (див. «Практичні навички» IV «Оцінювання шокового стану та надання медичної допомоги»).
Переважні місця для венозного доступу в дітей — це:
  • підшкірно периферійно (дві спроби) — ліктева ямка(-и), підшкірна вена(-и) на щиколотці;
  • внутрішньокістково — (1) передньо-медіальний відділ великогомілкової кістки, (2) дистальна частина стегнової кістки. Ускладнюють цю процедуру целюліт, остеомієліт, компартмент-синдром, ятрогенний перелом. Переважним місцем для внутрішньокісткової канюляції є проксимальний відділ великогомілкової кістки, нижче рівня горбистості великогомілкової кістки. Альтернативне місце — дистальна частина стегнової кістки, хоча контрлатеральна проксимальна частина великогомілкової кістки є кращим місцем. Внутрішньокісткова канюляція не має виконуватися на кінцівці з підозрюваним або наявним переломом;
  • підшкірно — стегнова вена;
  • підшкірно — зовнішня чи внутрішня яремні вени, підключичні вени (лише для спеціалістів педіатрії; не застосовуйте такий метод, якщо є пошкодження дихальних шляхів або використовується шийний комір);
  • венесекція — підшкірна вена на щиколотці.

ІНФУЗІЙНА РЕАНІМАЦІЯ ТА ВІДНОВЛЕННЯ КРОВОВТРАТ

Для інфузійної реанімації травмованих дітей беруть за основу масу тіла; мета її — заміщення втраченого внутрішньосудинного об’єму. Клінічні ознаки кровотечі можуть проявлятися при втраті 25% ОЦК дитини.
Стратегія початкової рідинної реанімації травмованих дітей, описана в попередніх виданнях ATLS, складалася з призначення в/в підігрітого розчину кристалоїдів, як початкового болюса 20 мл/кг, після якого вводився один або два додаткових болюси 20 мл/кг ізотонічного кристалоїду під час очікування фізіологічної відповіді дитини на інфузію. Якщо ми спостерігаємо в дитини ознаки кровотечі, що триває після другого чи третього болюса кристалоїдів, можна дати еритроцитарну масу в розрахунку 10 мл/кг.
Найновіші вдосконалення надання невідкладної допомоги при травмі дорослим пацієнтам з геморагічним шоком призвели до зміщення акценту від реанімації кристалоїдами на користь так званої «реанімації контролю пошкоджень» («damage control resuscitation»). Така тактика передбачає обмежене використання кристалоїдів і раннє призначення в збалансованому співвідношенні еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми та тромбоцитарної маси. Схоже, такий підхід запобігає виникненню летальної тріади: гіпотермії, ацидозу та травма-індукованої коагулопатії, й асоціюється з поліпшеними результатами у важкотравмованих пацієнтів дорослого віку.
У травматологічних центрах США спостерігався рух у напрямі підтримки такої стратегії обмеження кристалоїдів і збалансованого призначення компонентів крові в дітей із підтвердженим геморагічним шоком, проте на час видання наших рекомендацій опубліковано недостатньо досліджень на цю тему, які підтверджували б таку стратегію.
Базовими принципами цієї стратегії є початкове введення болюсно 20 мл/кг ізотонічного кристалоїду, після чого вводяться компоненти крові, залежно від маси тіла — 10–20 мл/кг еритроцитарної маси, 10–20 мл/кг свіжозамороженої плазми та тромбоцитів, зазвичай як частини педіатричного протоколу масивної інфузії. Певна кількість досліджень оцінювала використання протоколів масивної інфузії на основі компонентів крові в травмованих дітей, проте дослідники не змогли продемонструвати докази вищого рівня виживання. Для закладів, що не мають негайного доступу до продуктів крові, реанімація кристалоїдами залишається прийнятною альтернативою для пацієнта, аж до переведення його до спеціалізованого закладу.
Травмовані діти повинні перебувати під ретельним наглядом, треба контролювати реакцію організму на інфузійну терапію та адекватну перфузію органів. Про повернення до нормальної гемодинаміки свідчать:
  • уповільнення частоти серцевих скорочень (з поліпшенням інших фізіологічних ознак; ця відповідь залежить від віку);
  • відновлення свідомості;
  • відновлення периферійного пульсу;
  • відновлення нормального кольору шкіри;
  • збільшення тепла в кінцівках;
  • підвищення систолічного артеріального тиску відповідно до віку;
  • підвищення пульсового тиску (>20 мм рт. ст.);
  • діурез 1–2 мл/кг/год (залежить від віку).
У дітей, як правило, виникає одна з трьох реакцій на інфузійну терапію:
  1. Стан більшості дітей стабілізується завдяки використанню тільки кристалоїдних рідин, і потреби в переливанні крові не буде; ця група називається «чутлива». Деякі діти реагують на реанімацію кристалоїдним розчином і переливання крові (також чутлива група).
  2. У деяких дітей спочатку спостерігається позитивна реакція на кристалоїдну рідину та переливання крові, але потім відбувається погіршення; ця група називається «з перехідною чутливістю».
  3. Інші діти не реагують ні на кристалоїдну інфузію, ні на переливання крові; ця група називається «нечутлива».
Дві останні групи дітей («з перехідною чутливістю» та «нечутливі») є кандидатами на негайну інфузію додаткових компонентів крові, застосування протоколу масивної трансфузії та розгляду здійснення раннього оперативного втручання. Подібно до тактики невідкладного лікування в дорослих, прийнятне раннє призначення компонентів крові в рефракторних пацієнтів.
Діаграма щодо об’єму для ресусцитації може допомоги при лікуванні дітей з травмами (Зобр. 10-6).
Зобр. 10-6. Схема реанімації для педіатричних пацієнтів з типовою та нетиповою гемодинамікою

ДІУРЕЗ

Діурез змінюється з віком і розміром дитини. Для дітей до 1 року він становить 1–2 мл/кг/год, для дітей старших за 1 рік аж до підліткового віку — 1–1,5 мл/кг/год, а для дітей підліткового віку — 0,5 мл/кг/год.
Вимірювання діурезу та питомої ваги сечі є надійним методом визначення адекватності обсягу реанімації. Після того, як об’єм крові, що циркулює, буде відновлено, виведення сечі має повернутися до нормального показника. Встановлення сечового катетера полегшує точне вимірювання діурезу дитини. Це стосується пацієнтів, які отримують суттєвий обсяг реанімаційних заходів.

ТЕРМОРЕГУЛЯЦІЯ

Високе співвідношення площі поверхні тіла до маси тіла у дітей збільшує теплообмін із навколишнім середовищем і безпосередньо впливає на здатність регулювати температуру тіла. Підвищений метаболізм у дітей, тонка шкіра та відсутність істотної підшкірної клітковини сприяє підвищенню втрати тепла з випаровуванням і витрат калорій.
Гіпотермія може суттєво погіршити відповідь дитини на лікування, може збільшитися час згортання крові, а також переохолодження негативно впливає на функції центральної нервової системи. Поки триває первинне обстеження та реанімація можуть знадобитися обігрівачі чи термоковдри, щоб зберегти тепло.
Бажано підвищити температуру в кімнаті, а також застосовувати теплі внутрішньовенні вливання, препарати крові та інгаляційні гази. Після огляду дитини під час початкової фази реанімації вкрийте її тіло теплою ковдрою для уникнення зайвої втрати тепла.

Серцево-легенева реанімація

Діти, які піддаються серцево-легеневій реанімації (СЛР) на місці події з відновленням спонтанної циркуляції до прибуття в травматологічний центр, мають приблизно 50% імовірності виживання без неврологічних ушкоджень. Діти, які приймаються у відділення невідкладної допомоги, перебуваючи все ще в стані травматичної  зупинки серця і дихання, мають у будь-якому випадку несприятливий прогноз.
Діти, що отримують СЛР протягом більш як 15 хв перед прибуттям у відділення невідкладної допомоги або мають фіксовані зіниці на момент прибуття, у будь-якому разі не виживають. Дітям, до яких СЛР застосовується довгий час і триває на момент прийняття до травматологічного центру, пролонговані реаніматологічні заходи не приносять користі. 

Травми грудної клітки

Вісім відсотків усіх травм у дітей пов’язані з грудною кліткою. Травми грудної клітки можуть слугувати маркером для травм інших органів і систем, оскільки більше ніж дві третини дітей із травмою грудної клітки мають множинні травми. Механізм травми й анатомія грудної клітки дитини зумовлює специфічний характер травм.
Переважна більшість травм грудної клітки в дітей відбувається шляхом тупого удару, головним чином, через автомобільні аварії або падіння. Через пластичність грудної клітки дитини кінетична енергія удару переноситься на розміщену під грудною стінкою легеневу паренхіму, спричиняючи таким чином легеневий забій.
Переломи ребер і пошкодження середостіння трапляються не так часто, проте якщо таки трапляються, то це свідчить про велику силу, з якою було завдано травму. Специфічні ушкодження, спричинені травмою грудної клітки в дітей, подібні до тих, що зустрічаються в дорослих, хоча частота цих ушкоджень дещо відрізняється.
Через рухомість структур середостіння в дітей унаслідок травми частіше виникає напружений пневмоторакс, найпоширеніша життєво-небезпечна невідкладна дитяча травма. Пневмомедіастинум є рідкісним і доброякісним станом у переважній більшості випадків. Розриви діафрагми, розшарування аорти, великі трахеобронхіальні розриви, забиття грудної клітки та забої серця також є рідкісними у дітей з травмами. У разі виявлення цих травм лікування таке ж, як у дорослої людини. Значні одиничні пошкодження в дітей трапляються рідко — часто вони є складниками важких системних травм.
Відсоток проникних травм грудної клітки збільшується у віці після 10 років. При проникних травмах грудей дітям надається така сама медична допомога, як і дорослим.
На відміну від дорослих пацієнтів, більшість травм грудної клітки в дітей можна діагностувати за допомогою оглядової рентгенографії. У рідкісних випадках при тупих травмах може бути потрібна візуалізація поперечних зрізів тіла, але вона повинна бути застосована лише у випадках, коли стандартна рентгенографія не може пояснити стану дитини.
Більшість травм грудної клітки в дітей можна успішно лікувати, використовуючи поєднання підтримувальної терапії та дренування плевральної порожнини. Торакотомія дітям, зазвичай, не потрібна (див. Розділ 4 «Травми грудної клітки» та Практичні навички VII «Надання медичної допомоги при травмі грудної клітки»).

Травми живота

Більшість пошкоджень черевної порожнини в дітей відбуваються в результаті тупої травми й насамперед пов’язані з автотранспортом і падіннями. Серйозні травми черевної порожнини вимагають негайного хірургічного втручання. Діти з гіпотензією, які отримали тупі або проникні травми живота, теж вимагають невідкладного оперативного втручання.

ОБСТЕЖЕННЯ

Немовлята та маленькі діти без порушень свідомості зазвичай дуже налякані травматичними подіями, і це може ускладнити обстеження живота. Говоріть з дитиною тихо та спокійно; спитайте, чи в неї болить живіт; обережно пропальпуйте тонус черевної мускулатури. На початку обстеження треба уникати глибокої болісної пальпації живота, щоб не виникла захисна реакція, яка може перешкодити правильній діагностиці.
Майже всі немовлята й маленькі діти, які перебувають у стресовому стані та плачуть, ковтають велику кількість повітря. Якщо є здуття верхньої частини живота, на першій фазі реанімації треба вставити шлунковий зонд для декомпресії шлунку. Для немовлят найкраще використовувати орогастральний декомпресійний зонд.
Наявність відбитків автомобільного паска безпеки на плечі та/або на животі збільшує ймовірність внутрішньочеревних травм, особливо якщо є перелом люмбальної частини хребта, наявність вільної рідини в черевній порожнині чи стійка тахікардія.
Обстеження живота у пацієнтів без свідомості не сильно змінюється з віком. Декомпресія сечового міхура також полегшує обстеження черевної порожнини. Оскільки розширення шлунку та здуття сечового міхура можуть привести до збільшення чутливості живота, до таких симптомів потрібно ставитися з особливою увагою, якщо органи не були повністю декомпресовані.

ДОПОМІЖНІ ЗАСОБИ ДІАГНОСТИКИ

До діагностичних допоміжних засобів для обстеження та оцінювання травми черевної порожнини належать комп’ютерна томографія (КТ), фокусне ультразвукове оцінювання при травмі (FAST) і діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ).

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАФІЯ

Спіральна КТ дозволяє швидко й точно ідентифікувати ураження. КТ часто використовується для обстеження черевної порожнини дітей, які зазнали тупої травми та не мають гемодинамічних порушень. КТ потрібно провести якомога швидше, проте його застосування не повинно затримувати подальше лікування. КТ черевної порожнини треба регулярно проводити з внутрішньовенним введенням контрасту згідно з місцевими протоколами.
Підтвердження внутрішніх травм черевної порожнини на КТ в педіатричних пацієнтів без порушень гемодинаміки може дозволити проводити консервативне лікування. Раннє залучення хірурга дозволить визначити, чи потрібна операція і коли її розпочати. Лікарні, де не доступна хірургічна допомога й у разі, коли травмовану дитину планують переводити, можуть виправдано не виконувати КТ-оцінювання перед транспортуванням у заклад для подальшого лікування.
Травмовані діти, яким потрібно зробити КТ як допоміжне обстеження, часто вимагають седації, щоб запобігти рухам під час процесу сканування. Тож постраждала дитина, що потребує реанімації чи седації, під час проведення КТ повинна бути в супроводі лікаря, який має досвід у забезпеченні прохідності дихальних шляхів у дитини та забезпеченні судинного доступу.
КТ — це процедура, яка має свої ризики. Злоякісні новоутворення можуть виникнути в 1 з 1000 пацієнтів, який обстежувався на КТ в дитинстві. Таким чином, потреба в уточненні діагнозу внутрішньої травми має бути зважена стосовно ризику пізнього злоякісного новоутворення. Потрібно докласти всіх зусиль, щоб уникнути призначення КТ до переведення дитини до спеціалізованого закладу чи уникнути повторення процедури КТ після переведення та проводити її лише за цілковитої необхідності.
У разі потреби КТ-оцінювання опромінення має бути настільки низьким, наскільки це можливо (ALARA – As Low As Reasonably Achievable). Щоб дитина зазнала найменшої дози радіації, проводьте КТ лише за медичної необхідності, лише коли сканування вплине на лікування; скануйте лише ділянку, потрібну для діагностики та використовуйте якомога нижчу з можливих доз опромінення.

ФОКУСНЕ УЛЬТРАЗВУКОВЕ ОЦІНЮВАННЯ ПРИ ТРАВМІ
(Focused Assessment Sonography in Trauma — FAST)

Хоча FAST використовується як діагностичний інструмент при травмах у дітей з 1990-х років, ефективність цього методу спірна, про що свідчать повідомлення про відносно низьку чутливість і високий рівень помилкових негативних результатів. Попри це, FAST широко використовується як доповнення до огляду черевної порожнини в травмованих дітей; перевагою методу є можливість повторювати його під час надання невідкладної допомоги та відсутність навантаження опроміненням.
Деякі дослідження показали, що цільове обстеження травми за допомогою сонографії (FAST) може допомогти визначити навіть невелику кількість внутрішньочеревної крові в педіатричних пацієнтів з травмами, що навряд чи пов’язано зі значними травмами. Якщо візуалізується велика кількість внутрішньочеревної крові, то скоріш за все в дитини наявна значна травма.
Проте навіть у таких пацієнтів рішення про негайне оперативне лікування визначається не кількістю внутрішньочеревної крові, а гемодинамічними порушеннями та реакцією на лікування. На жаль, сонографія не в змозі визначити окремі внутрішньопаренхіматозні пошкодження, які становлять до третини травм паренхіматозних органів у дітей. Клінічно значущі травми черевної порожнини також можуть виникнути без вільної рідини в черевній порожнині.
Загалом, FAST не є досить надійним діагностичним методом, і не можна виключати травму черевної порожнини, спираючись лише на його результати. Якщо знайдено невелику кількість вільної рідини в черевній порожнині, а дитина є гемодинамічно стабільною, треба зробити КТ.

ДІАГНОСТИЧНИЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНИЙ ЛЕВАЖ

Діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ) можна використати для визначення внутрішньочеревної кровотечі в дітей із гемодинамічними відхиленнями, яких не можна безпечно транспортувати для отримання КТ, або коли КТ і сонографія не доступні, а наявність крові визначатиме негайне оперативне втручання. Такі випадки є нечастими, позаяк більшість травмованих дітей мають самообмежені пошкодження черевної порожнини без гемодинамічних відхилень. Таким чином, кров, знайдена під час ДПЛ, не має бути абсолютним показом до діагностичної операції дитині в стабільному стані.
Для лаважу використовується підігрітий розчин кристалоїдів з розрахунку 10 мл/кг. Через те, що дитяча черевна стінка дуже ніжна, може відбутися неконтрольована пенетрація черевної порожнини, спричиняючи ятрогенне пошкодження, навіть при застосуванні техніки відкритого доступу. ДПЛ є корисним лише для діагностики ушкоджень внутрішньочеревних органів; заочеревинні органи не можна достовірно оцінити за допомогою цієї методики. Оцінювання промивних вод при ДПЛ проводиться так само, як і в дорослих.
Тільки хірург, що буде лікувати дитину, повинен проводити ДПЛ, тому що ця процедура може вплинути на подальші фізикальні й інструментальні дослідження живота, на результати яких може частково опиратися лікар, обґрунтовуючи своє рішення щодо хірургічного втручання.

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

Селективне, консервативне лікування пошкоджень органів черевної порожнини в гемодинамічно стабільних дітей здійснюється в більшості травматологічних центрів, особливо тих, які мають належні засоби для надання медичної допомоги дітям. Наявність внутрішньочеревної кровотечі на КТ чи сонографії, ступінь травматизації, та/або наявність ознаки «васкулярного рум’янцю/гіперемії» («vascular blush») на КТ черевної порожнини не обов’язково вимагає лапаротомії.
Часто кровотечі із селезінки, печінки чи нирок взагалі припиняються самі. Таким чином, КТ або сонографія, які підтверджують наявність крові, самі по собі не є показаннями до лапаротомії в дитини з непорушеною гемодинамікою, чи дитини, що швидко стабілізувалася на інфузійній терапії. Якщо гемодинаміку дитини не можна нормалізувати й діагностична процедура виявила кров у черевній порожнині, виконується невідкладна лапаротомія для контролю над кровотечею.
За умови консервативної тактики лікування дитина має перебувати під наглядом кваліфікованого хірурга в закладі, де є дитяче відділення інтенсивної терапії. Якщо ресурси лікарні обмежені, розглядається можливість оперативного лікування пошкодження паренхіматозних органів.
Ангіоемболізація при пошкодженнях паренхіматозних органів у дітей — бажаний варіант вибору, але вона мусить бути виконана лише в центрах, де є досвід виконання таких процедур у дітей і де доступна готова операційна. Щодо доцільності ангіоемболізації вирішує хірург, який лікує дитину.
Консервативне лікування підтверджених ушкоджень паренхіматозних органів — це хірургічне рішення саме хірургів, як і рішення про оперативне втручання. Таким чином, лікар-хірург мусить контролювати ведення травмованої дитини.

СПЕЦИФІЧНІ ВІСЦЕРАЛЬНІ ТРАВМИ

Певна кількість вісцеральних травм живота частіше зустрічається в дітей, ніж у дорослих. Такі травми, як удар кермом велосипеда, удар ліктем у праве підребер’я, ушкодження від дитячих пасків безпеки, є досить поширеними й стаються, коли органи черевної порожнини спереду затиснуті між передньою черевною стінкою, по якій завдається удар, а ззаду — хребтом. Такі типи травм також можуть бути наслідком жорстокого поводження з дітьми.
Тупі травми підшлункової залози походять від аналогічних механізмів, їх лікування проводиться залежно від ступеня пошкодження. Перфорації тонкої кишки біля зв’язки Трейца або поблизу неї а також ушкодження брижі та відрив тонкої кишки зустрічаються частіше у дітей, ніж у дорослих. Ці специфічні травми часто діагностуються надто пізно через нечіткі ранні симптоми. Розрив сечового міхура, через малу глибину таза дитини, також частіше зустрічається в дітей, ніж у дорослих.
Діти, пристебнуті дитячим паском безпеки (лише в ділянці пояса), мають особливий ризик розриву кишківника, особливо якщо вони мають відбитки паска на передній черевній стінці чи отримали згинально-дистракційний перелом (перелом Шанса) поперекового відділу хребта. Будь-який пацієнт із таким механізмом травми й такими ознаками має високу ймовірність пошкодження шлунково-кишкового тракту, поки не буде доведено протилежне.
Проникні поранення промежини, або «сідлові» травми, можуть виникнути при падінні на виступаючий торчкуватий предмет і призводять до внутрішньочеревних травм через близькість очеревини до промежини. Розрив порожнистого органу вимагає раннього оперативного втручання. (Також див. Розділ 5 «Абдомінальна та тазова травма».)
Приховані загрозиЗапобігання
Зволікання з переведенням пацієнта до спеціалізованого відділення через очікування на проведення КТ• Визнайте, що діти, які будуть переведені до травматологічного центру, навряд чи отримають користь від візуалізації у відділенні екстреної медичної допомоги.
Несвоєчасне виявлення травми порожнистого органу• Пам’ятайте, що ймовірність виникнення травми порожнистого органу залежить від механізму травмування.
• Регулярно оцінюйте стан пацієнта, щоб розпізнати зміни. Робіть це так часто, як можете.
• Пам’ятайте, що необхідним є раннє залучення хірурга.
Відкладена лапаротомія• Пам’ятайте, що стійка гемодинамічна нестабільність у дитини з травмою живота вимагає лапаротомії.

Травми голови

Інформація в Розділі 6 «Травма голови» стосується й педіатричних хворих. У цьому розділі наголошується на характеристиках, специфічних саме для дітей. 
Більшість травм голови серед педіатричних пацієнтів виникає в результаті дорожньо-транспортних пригод, жорстокого поводження з дітьми, аварій на велосипедах і падінь з висоти. Вивчення інформації про травми серед педіатричних пацієнтів показує, що дуже важливим є розуміння взаємодії між ЦНС і екстракраніальними травмами, тому що гіпотензія та гіпоксія внаслідок супутніх пошкоджень може негативно вплинути на результати лікування пацієнтів із внутрішньочерепними травмами. Неналежна увага до ABCDE в поєднанні із супутніми пошкодженнями значно збільшує показники смертності від травми голови. Як і в дорослих, гіпотензія рідко спричинена лише травмою голови, тому потрібно інтенсивно шукати й інші пояснення цього симптому.
Мозок дитини анатомічно відрізняється від мозку дорослого. Він подвоюється в розмірі протягом перших 6 місяців життя і досягає 80% від розміру мозку дорослої людини у віці до 2 років. Субарахноїдальний простір є відносно меншим і забезпечує менше захисту для мозку через його  меншу рухливість. Таким чином, є більша ймовірність того, що кінетична енергія від удару по голові спричинить структурні ушкодження паренхіми. Нормальний мозковий кровообіг поступово збільшується майже вдвічі, до дорослого рівня, у віці до 5 років, а потім зменшується. Це почасти пояснює значну схильність дітей до гіпоксії та гіперкапнії мозку.

ОБСТЕЖЕННЯ

Діти й дорослі можуть по-різному реагувати на травму голови, що в підсумку впливає на оцінювання пошкодження в дитини. Нижче наведено принципові відмінності.
  1. Результати лікування дітей, які страждають від тяжкої травми мозку, ліпші, ніж у дорослих. З усім тим, результати лікування дітей, молодших за 3 роки, — гірші, ніж результати лікування аналогічної травми в старшої дитини. Діти є особливо чутливими до негативного впливу вторинного пошкодження головного мозку, що може бути спричинено гіповолемією із супутнім зменшенням перфузії мозку, гіпоксією, судомами та/або гіпертермією. Поєднання гіповолемії та гіпоксії завдає руйнівного впливу на мозок потерпілого, але гіпотензія від гіповолемії — найсерйозніший фактор ризику. Критичними є забезпечення адекватного та швидкого відновлення відповідного об’єму крові, що циркулює, і запобігання гіпоксії.
  2. У поодиноких випадках гіпотензія може виникнути в немовлят через значну втрату крові та її потрапляння в субгалеальний, внутрішньошлуночковий або епідуральний простір. Така гіповолемія, у зв’язку з внутрішньочерепними пошкодженнями, відбувається внаслідок незакритих черепних швів і тім’ячка у немовлят. Лікування спрямоване на відновлення відповідного об’єму крові.
  3. Немовлята з відкритими тім’ячками та мобільністю черепних швів мають більше толерантності до збільшення внутрішньочерепного об’єму або набряку мозку. Ознаки цих пошкоджень можуть бути прихованими, поки не відбувається декомпенсація. Таким чином, дитина, яка не перебуває в комі, але має опукле тім’ячко або зміщення швів, може мати тяжчу травму, тому дуже важлива нейрохірургічна консультація на ранніх етапах.
  4. Блювота й амнезія є частим явищем після черепно-мозкової травми в дітей і не обов’язково свідчить про підвищення внутрішньочерепного тиску. Однак постійна блювота або блювота, яка стає частішою, викликає занепокоєння і вимагає проведення КТ голови.
  5. Судоми, які виникли відразу або незадовго після травми головного мозку, частіше зустрічаються в дітей і здебільшого припиняються самі. Усі судомні випадки вимагають проведення КТ голови.
  6. Діти, як правило, мають менше фокальних масивних травм, ніж дорослі, але підвищений внутрішньочерепний тиск через набряк мозку спостерігається частіше, ніж у дорослих. Критичним для підтримки церебрального перфузійного тиску (ЦПТ) є швидке відновлення нормального кровообігу. Якщо гіповолемію швидко не відкоригувати, первинна травма голови посилюється через вторинні пошкодження мозку. Невідкладна КТ є життєво важливою для виявлення тих дітей, які вимагають екстреної операції.
  7. Шкала коми Глазго (ШКГ) є корисною в дитячій віковій групі. Однак пункт вербального оцінювання повинен бути модифікованим для дітей віком до 4 років (див. Табл. 10-6).
  8. Через підвищений внутрішньочерепний тиск, який часто розвивається в дітей, треба провести ранню нейрохірургічну консультацію щодо встановлення контролю внутрішньочерепного тиску на початку курсу реанімації для дітей із:
    • показником балів за ШКГ 8 чи менше, або рухових балів 1 чи 2;
    • множинними травмами, пов’язаними з ушкодженнями головного мозку, які вимагають великого обсягу реанімації, термінового торакального чи абдомінального оперативного втручання або стабілізація яких забирає багато часу, або
    • КТ мозку, який підтверджує крововиливи, церебральний набряк або транстенторіальну чи мозочкову грижу.
    Ведення пацієнтів із підвищеним внутрішньочерепним тиском є інтегрованим для оптимізації ЦПП.
  9. Дозування ліків потрібно коригувати відповідно до величини дитини та проконсультувавшись з нейрохірургом. Препарати, які часто використовуються для дітей із черепно-мозковими травмами, містять 3% гіпертонічний розчин натрію хлориду та манітол для зменшення внутрішньочерепного тиску, леветирацетам (Levetiracetam) і фенітоїн (Phenytoin) при судомах.
Таблиця 10-6. Педіатрична шкала вербальних функцій
Вербальна відповідьБали
Говорить зв’язно або є соціальна посмішка,
концентрація уваги на темі та підтримка розмови		5
Плач, але дитину можна заспокоїти4
Постійна роздратованість3
Тривожність, збудження2
Реакція відсутня1
Наявні критерії для визначення пацієнтів, які мають низький ризик щодо ушкоджень голови, шийного відділу спинного мозку та травм живота й тому не потребують КТ (Зобр. 10-7).
Зобр. 10-7. Критерії для виконання КТ голови, розроблені Мережею прикладних наук з невідкладної допомоги в педіатрії (Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN).
Запропонований алгоритм для дітей, молодших за 2 роки (А), віком 2 роки й старших (В) з травмою голови*, із кількістю балів 14–15 за Шкалою коми Глазго.
Скорочення в таблиці:
GCS = Glasgow Coma Scale (Шкала ком Глазго — ШКГ);
ciTBI = clinically-important traumatic brain injury (клінічно значуща ЧМТ);
LOC = loss of consciousness (втрата свідомості непритомність).
Дані отримані з комбінованих джерел і в перевірених груп населення.
Інші ознаки зміненого стану свідомості: збудження, сонливість, повторення питань або повільна відповідь на словесне звернення.
‡ Тяжка травма: ДТП з викиданням постраждалого потерпілого з машини, смертю іншого пасажира, наїзд; пішохід чи велосипедист без шолома, збитий моторним транспортним засобом; падіння з висоти, більшої як 0,9 м (чи більшої за 1,5 м для групи В); удар по голові, нанесений із великою силою.
§ Пацієнти зі специфічними ізольованими симптомами (наприклад за відсутності тобто, без інших ознак, що вказують на ЧМТ), як-от ізольоване знепритомнення, ізольований біль голови, ізольована блювота та певні типи ізольованих гематом черепа в немовлят, старших за 3 місяці, у таких пацієнтів ризик клінічно значущої ЧМТє меншим за 1%.
Ризик клінічно значущої ЧМТ дуже низький, переважно нижчий за ризик КТ-індукованої мальформації ризик злоякісних новоутворень, спричинених КТ. Тому КТ не показане більшості пацієнтів у цій групі.
(Передруковано з дозволу Kuperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 374: 2009; 1160–1170.)

ЛІКУВАННЯ

Лікування черепно-мозкових травм у дітей передбачає швидке раннє обстеження та лікування за алгоритмом ABCDE, а також відповідне нейрохірургічне обстеження на початковій стадії лікування. Відповідне послідовне оцінювання та лікування ЧМТ, спрямоване на профілактику вторинного пошкодження головного мозку, тобто гіпоксію та гіпоперфузію, теж є критично важливим.
Щоб уникнути пошкодження ЦНС, на початковій стадії треба провести ендотрахеальну інтубацію з адекватною оксигенацією і вентиляцією. Спроби оральної інтубації трахеї в дитини із черепно-мозковою травмою без її співпраці можуть бути важкими та, фактично, збільшити внутрішньочерепний тиск. Лікарі, які розглянули ризики та переваги інтубації для таких дітей, можуть застосувати седацію та фармакологічну нервово-м’язову блокаду для полегшення процесу інтубації.
Гіпертонічний розчин натрію хлориду та манітол створюють гіперосмолярність і збільшують рівень натрію в мозку, зменшуючи набряк і тиск всередині пошкодженого склепіння черепа. Ці речовини мають додаткові переваги, оскільки є реостатичними агентами, які поліпшують кровотік і знижують запальну відповідь.
Як і в усіх пацієнтів з травмами, важливим є постійна повторне оцінювання всіх параметрів. (Див. Розділ 6 «Травма голови» та Додаток G «Навички при інвалідності».)

Травми спинного мозку

Інформація, надана в Розділі 7 «Травми хребта і спинного мозку», також стосується педіатричних хворих. У цьому розділі наголошено на специфічних характеристиках травм спинного мозку в дітей.
Травма спинного мозку в дітей, на щастя, трапляється рідко — тільки 5% ушкоджень спинного мозку відбуваються в дитячій віковій групі. Діти віком до 10 років найчастіше отримують такі травми в результаті дорожньо-транспортних пригод. Діти у віці від 10 до 14 років отримують такі пошкодження в однаковій мірі в результаті травм під час занять спортом і в результаті дорожньо-транспортних пригод.

АНАТОМІЧНІ ВІДМІННОСТІ

Анатомічні відмінності, які треба врахувати при лікуванні травми спинного мозку в дітей, такі:
  1. Гнучкіші міжхребцеві зв’язки та суглобові капсули.
  2. Тіла хребців вклинюються вперед і, як правило, сповзають вперед при згинанні.
  3. Фасеткові суглоби є пласкими.
  4. Дитина має відносно велику голову в порівнянні із шиєю. Таким чином, кутове навантаження є більшим, і точка опори шийного відділу хребта розміщена вище, що призводить до більшої кількості ушкоджень на рівні від потилиці до хребця С3.
  5. Епіфізарні пластинки не закриті, і ростові центри до кінця не сформовані.
  6. На верхню ділянку шиї діє відносно більше навантаження, ніж у дорослих.

РАДІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Псевдопідвивих часто ускладнює рентгенографічне обстеження шийного відділу хребта дитини. Близько 40% дітей у віці до 7 років мають переднє зміщення С2 до рівня C3, і 20% дітей у віці до 16 років теж мають таке явище. Така рентгенографічна знахідка рідше трапляється в ділянці С3–С4.
Можна побачити мобільність, аж до 3 мм, при згинанні та розгинанні суглобів. Якщо наявний підвивих, який видно на знімку при оглядовій рентгенографії шийного відділу хребта в бічній проєкції, лікар повинен встановити, чи є це псевдопідвивих, чи істинна травма шийного відділу хребта. Псевдопідвивих шийних хребців стає більш вираженим під час згинання шийного відділу хребта, що відбувається, коли дитина лежить на спині на твердій поверхні.
Щоб виправити цю рентгенографічну аномалію, треба розмістити голову дитини в нейтральному положенні, підставивши 1-дюймову (приблизно 2,5 см) підкладку під усе тіло від плечей до стегон, але не під голову, і повторити рентген (див. Зобр. 10-2). Справжній підвивих не зникне після цього маневру та потребуватиме подальшого оцінювання.
Травми шийного відділу хребта зазвичай можна діагностувати на основі результатів неврологічного обстеження та виявленням набряку м’яких тканин, спазмів м’язів чи східчастої деформації при обережній пальпації задньої частини шийного відділу хребта.
Збільшення відстані між суглобовою ямкою та поверхнею передньої дуги атланту (С1) відбувається в приблизно 20% дітей. Серед дорослого населення часто спостерігаються западини, що перевищують допустиму межу.
Скелетні центри росту на знімку можуть нагадувати переломи. Базилярний зубоподібний синхондроз має вигляд прозорої на рентгені області в основі ямки, особливо в дітей, молодших за 5 років. Апікальні епіфізи зубоподібного відростка на рентгені мають вигляд розділень, і як правило, спостерігаються у віці від 5 до 11 років. Центр росту остистого відростка може нагадувати перелом вершини остистого відростка.
Діти зазнають «пошкодження спинного мозку без рентгенологічних відхилень» (SCIWORA) частіше, ніж дорослі. Нормальний шийний відділ хребта може візуалізуватися у двох третин дітей, які мають травму спинного мозку. Таким чином, якщо підозрюється пошкодження спинного мозку на основі анамнезу або на основі результатів неврологічного огляду, рентгенологічне обстеження хребта без патологічних змін не виключає значного пошкодження спинного мозку.
У разі сумнівів щодо цілісності шийного відділу хребта чи спинного мозку, варто припустити, що наявна нестабільна травма, тому треба здійснити іммобілізацію голови та шиї дитини й отримати відповідну консультацію.
КТ і МРТ непотрібно регулярно використовувати для оцінювання шийного відділу хребта в дітей; натомість треба виконувати оглядову рентгенографію як початковий діагностичний метод.
Показами для призначення КТ чи МРТ є:
  • неможливість до кінця оцінити шийний відділ спинного мозку та хребет за допомогою рентгенографії;
  • уточнення відхилень, виявлених за допомогою рентгенографії, неврологічного обстеження та фізикального огляду;
  • а також оцінювання спинного мозку в дітей із ЧМТ, яким зробили КТ, і, можливо, не виявили ураження зв’язок, яке є більш поширеним у дитячому віці.
Травми спинного мозку в дітей лікуються так само, як і травми спинного мозку в дорослих. Потрібно якомога раніше проконсультуватися з нейрохірургом. (Див. Розділ 7 «Травма хребта та спинного мозку», Практичні навички X «Рентгенологічна ідентифікація ушкоджень хребта» та Практичні навички XI «Травма спинного мозку».)

Травми опорно-рухового апарату

Першочергові завдання в лікуванні травми опорно-рухового апарату в дитини такі самі, як і для дорослих. Особливу увагу потрібно приділяти потенційному пошкодженню епіфізарної пластинки.

АНАМНЕЗ

Анамнез травми має життєво важливе значення. У дітей молодшого віку рентгенологічна діагностика переломів і вивихів ускладнюється через відсутність мінералізації навколо епіфіза та через наявність хрящової пластинки росту. Інформація про величину, механізм і час травми сприяє ліпшій кореляції між фізичними та рентгенівськими показниками.
Рентгенологічні підтвердження переломів різної давності, а також переломи нижніх кінцівок у дітей, які занадто малі, щоб ходити, повинні насторожити лікаря щодо можливого жорстокого поводження з дітьми.

КРОВОВТРАТА

Втрата крові, пов’язана з переломами довгих кісток і кісток тазу, у дітей трапляється відносно рідше, ніж у дорослих. Втрата крові через ізольований закритий перелом стегна, який лікується відповідним чином, пов’язана зі зменшенням гематокриту в середньому на 4% та є недостатньою, щоб спричиняти шоковий стан. Тому нестабільність гемодинаміки при ізольованому переломі стегна повинна підштовхнути до негайного пошуку інших джерел крововтрати, які, як правило, розташовані в черевній порожнині.

ОСОБЛИВОСТІ ТРАВМИ НЕЗРІЛОГО СКЕЛЕТА

Кістки подовжуються зоною росту хрящової пластинки поблизу суглобових поверхонь. Травми цієї ділянки в той час, коли зони росту незакриті, можуть сповільнити темпи нормального росту або змінити розвиток кісток. Травми від роздавлення зони росту, які часто важко розпізнати рентгенологічно, мають найгірший прогноз.
Через недозрілі, гнучкі кістки в дітей стаються переломи за зразком «зеленої гілки», які є неповними переломами з кутом, що підтримується осколками окістя на увігнутій поверхні. Перелом торуса або «пряжки» який спостерігається у маленьких дітей з утворенням кутів з обох боків кістки внаслідок компресії окістя з рентген-прозорою лінією перелому. Обидва типи переломів можуть наводити на думку про жорстоке поводження з дитиною, особливо коли анамнез незрозумілий або суперечливий.  
Перелом надвиростка кістки в ділянці ліктя чи коліна має високу схильність до пошкодження судин, а також травми пластинки росту.

ПРИНЦИПИ ІММОБІЛІЗАЦІЇ

Зазвичай достатньо накласти шину на кінцівку з переломом у дітей, поки не можна провести остаточне ортопедичне обстеження. Пошкодження кінцівок з ознаками порушення кровообігу вимагає невідкладного ретельного обстеження, щоб запобігти негативним ускладненням, спричиненим ішемією. Бажано зафіксувати перелом і відновити кровообіг з першої спроби, з подальшим простим шинуванням або шинуванням на витяжці кінцівки. (Див. Розділ 8 «Травми опорно-рухового апарату» та Практичні навички XII «Кістково-м’язові травми».)
Приховані загрозиЗапобігання
Труднощі в діагностиці перелому• Пам’ятайте про обмежені можливості рентгенографії при виявленні пошкоджень, особливо в епіфізарних зонах росту.
• Скористайтеся анамнезом, поведінкою, механізмом травмування та даними фізикального огляду для поліпшення діагностичного пошуку.  
Відсутність настороженості щодо насилля над дитиноюУ вас має виникнути підозра, коли дані про механізм травмування та саме пошкодження не збігаються між собою.

Жорстоке поводження з дітьми

Будь-яка дитина, яка зазнає умисного травмування з боку батьків або опікунів, вважається травмованою внаслідок жорстокого поводження. Убивство є основною причиною умисної смерті на першому році життя. Діти, які страждають від навмисного травмування, мають значно тяжчі ураження й у шість разів вищу смертність, ніж діти, які зазнають випадкових травм.
Таким чином, детальний анамнез і ретельне обстеження дитини в разі підозри на дитяче насилля, є ключовим моментом для запобігання можливій смерті, особливо в дітей, яким менше ніж 2 роки.
Лікар повинен запідозрити жорстоке поводження, якщо:
  1. Наявна невідповідність між анамнезом виникнення травми та ступенем важкості фізичної травми — наприклад, мала дитина непритомніє або отримує значні ушкодження після падіння з ліжка чи дивана та має перелом кінцівки під час гри з братами й сестрами чи іншими дітьми, або має перелом нижніх кінцівок, хоча дитина занадто мала, щоб ходити.
  2. Якщо між часом травми та доправленням до лікарні для медичної допомоги пройшло багато часу.
  3. Анамнез свідчить про численні травми в минулому, ліковані в тих самих або різних медичних установах.
  4. Анамнез травмування змінюється або батьки/опікуни дають різні версії травмування.
  5. Наявна практика відвідувати декількох лікарень чи лікарів.
  6. Батьки неналежним чином реагують на поради лікарів — наприклад, залишаючи дитину без догляду у відділенні невідкладної допомоги.
  7. Механізм травми є неправдоподібним, виходячи зі стадії розвитку дитини (Табл. 10-7).
Таблиця 10-7  Етапи розвитку дитини
ВікТипові навички
1 місяць• піднімає голову в положенні на спині
• реагує на звуки
• фокусується на обличчях
2 місяці• агукає
• стежить за об’єктами в полі зору
• підводить голову на короткий час
3 місяці• упізнає знайомі обличчя
• стійко тримає голову
• стежить поглядом за рухомими об’єктами
4 місяці• посміхається
• сміється
• може спиратися на ноги, якщо її поставити
• видає агукання, якщо до неї звернутися
5 місяців• розрізняє основні кольори
• грається зі своїми ручками й ніжками
6 місяців• повертається в бік голосів і звуків
• наслідує звуки
• повертається в обидва боки зі спини на живіт і навпаки
7 місяців• сидить без підтримки
• тягне предмети до себе
8 місяців• каже батькам «мама» або «тата»
• перекладає предмети з руки в руку
9 місяців• стоїть, тримаючись за опору
10 місяців• піднімає речі, взявши їх пучками пальців
• повзає впевнено, живіт над підлогою
11 місяців• грається в прості ігри, наприклад «тосі-тосі» або «є-нема»
• стоїть без підтримки декілька секунд
12 місяців• наслідує дії оточення
• виражає бажання за допомогою жестів
Нижче наведено критерії, які при детальному фізикальному огляді можуть свідчити про жорстоке поводження з дітьми та бути причиною детальнішого обстеження:
  1. Різноколірні синці (синці на різній стадії заживання)
  2. Докази частих травм у минулому — рубці чи вилікувані переломи, видимі при рентгенологічному обстеженні
  3. Періоральні травми
  4. Травми статевих органів або перианальної зони
  5. Переломи довгих кісток у дітей, молодших за 3 роки
  6. Розрив внутрішніх органів за відсутності анамнезу значної тупої травми
  7. Численні субдуральні гематоми, особливо за відсутності нещодавнього перелому черепа
  8. Ретинальні крововиливи
  9. Дивні травми, як-от укуси, опіки від сигарет, сліди від мотузок
  10. Опіки другого та третього ступеня із чіткими контурами
  11. Переломи черепа або ребер у дітей, молодших за 24 місяці
У багатьох країнах згідно із законом лікарі зобов’язані повідомляти про випадки жорстокого поводження з дітьми в урядові установи, навіть якщо таке поводження є тільки підозрою. Діти, з якими жорстоко поводяться, перебувають у зоні підвищеного ризику смертельних травм, тому доповідати про такі випадки критично важливо. Система захищає лікарів від юридичної відповідальності за виявлення підтверджених або навіть підозрілих випадків жорстокого поводження. 
У різних країнах для цього наявні різні процедури, однак найчастіше вони виконуються місцевими соціальними службами, службою охорони здоров’я чи відповідними урядовими інституціями. Повідомлення про факти жорстокого поводження з дітьми є надзвичайно відповідальним кроком, особливо коли взяти до уваги той факт, що 33% дітей, які зазнали насилля і померли від цього в США та Великій Британії, зазнавали насилля й попередньо.                           ‘

Профілактика

Найбільшою проблемою, пов’язаною з дитячими травмами, є насамперед неспроможність їм запобігти. До 80% дитячих травм можна було б уникнути при застосуванні простих методів вдома та в громадських місцях. Є розроблена покрокова інструкція, як запобігти травмам, вона заслуговує на особливу увагу в групах населення, де довготривалі переваги успішної профілактики травматизації є очевидними. (Вставка 10-1).
Вставка 10-1. АБВГД для профілактики травмування
Аналіз даних із травматизації
• Місцева статистика травматизації
Створення місцевих об’єднань
• Партнерство в лікарняній громаді
Інформування людей
• Запобігання травмам
Громадська профілактична діяльність
• Створення безпечнішого середовища
Оцінювання втручання
• Поточна статистика травматизації
Профілактика запобігає не лише соціальним і родинним негараздам, до яких веде дитяча травматизація, також потрібно взяти до уваги, що, інвестуючи незначну суму на користь профілактики травмування дітей, ми економимо в 4 рази більше на госпітальних витратах.

Робота в команді

Догляд за важко ураженими дітьми несе багато викликів та вимагає злагодженого командного підходу. В ідеалі травмована дитина повинна лікуватися в закладі, де наявна педіатрична травматологічна команда, яка складається з лікаря-спеціаліста в галузі дитячої травматології (дитячого травматолога), різних спеціалістів — дитячих лікарів, педіатричних медичних сестер і допоміжного персоналу. 
Для упорядкованого надання медичної допомоги членам команди треба ставити конкретні завдання під час надання невідкладної допомоги.
Реальність показує, що більшість травмованих дітей отримує первинну медичну допомогу у закладах, де педіатричні ресурси обмежені. У таких випадках за медичну допомогу дитині може взятися доросла травматологічна команда. Вона має забезпечити такі пункти:
  • Досвідчений керівник травматологічної команди, знайомий з ресурсами цього закладу для надання допомоги травмованим дітям
  • Член команди з базовими навичками із забезпечення прохідності дихальних шляхів
  • Наявність спеціалістів-педіатрів, які мають відмінні навички із забезпечення та підтримки прохідності дихальних шляхів
  • Здатність отримати венозний доступ для дитини перкутанно або внутрішньокістково
  • Знання в галузі невідкладної інфузійної терапії в педіатрії
  • Набори інструментів різних розмірів, відповідно до віку дітей
  • Чітке дозування ліків
  • Залучення хірурга з досвідом лікування дітей, оптимально — дитячого хірурга
  • Знання та доступ до наявних джерел з педіатрії (педіатрія, сімейна медицина) для допомоги у веденні специфічних для дитячого віку супутніх хвороб чи станів
  • Залучення членів сім’ї малолітнього пацієнта під час надання невідкладної допомоги та всього процесу перебування в лікарні
  • Особливо важливим є обговорення випадку після його завершення. Члени команди та інші присутні в приміщенні реанімаційної палати можуть бути під сильними враженнями при несприятливому закінченні надання допомоги. Також мають бути доступними відповідні ресурси для надання психологічної допомоги.

Підсумки розділу

  1. Унікальні характеристики дитячого організму мають важливі відмінності в анатомічній будові, площі поверхні тіла, податливості грудної стінки та ступені зрілості скелетної тканини. Основні показники стану організму суттєво відрізняються залежно від віку. Початковий огляд та лікування дітей з важкими травмами описаний в ABCDE-підході. Категорично обов’язкове раннє залучення до лікування загального хірурга або дитячого хірурга.
  2. Неоперативне лікування вісцеральних ушкоджень черевної порожнини повинно виконуватися тільки хірургами в закладах, обладнаних для оперативного вирішення будь-яких непередбачених ситуацій.
  3. Варто запідозрити факт насилля над дитиною, якщо мають місце підозрілі аспекти анамнезу чи результату огляду. Це можуть бути неточності в анамнезі травми, несвоєчасна відкладена госпіталізація, часті травми в минулому, травми, які не характерні для дитини цього віку, і травми промежини.
  4. Більшість дитячих травм можна попередити. Лікарі, які опікуються травмованими пацієнтами дитячого віку, несуть особливу відповідальність щодо ініціювання впровадження ефективних профілактичних програм і заходів у своїх лікарнях та громадах.

GMKA та American College of Surgeons (ACS) підписали меморандум про взаєморозуміння, який дозволив GMKA перекласти українською мовою 10-е видання посібника ATLS та розповсюдити його на нашому веб-сайті у відкритому доступі для українських лікарів.

Читати наступний розділ:
ATLS Розділ 10: Дитячі травми ATLS – посібник по лікуванню травми - GMKA - Global Medical Knowledge Alliance