fbpx

UK

Головна > Для медиків / ATLS > ATLS Розділ 2: Дихальні шляхи та вентиляція

ATLS Розділ 2: Дихальні шляхи та вентиляція

Березень 27, 2022 - читати ≈ 36 хвилин

Поділитися

Зміст

Цілі

Опрацювавши цей розділ та засвоївши викладений матеріал від авторів курсу ATLS, ви зможете:

  1. Визначати клінічні ситуації з імовірністю порушення прохідності дихальних шляхів. 
  2. Розпізнавати ознаки та симптоми гострої обструкції дихальних шляхів. 
  3. Розрізняти порушення вентиляції та ознаки невідповідної вентиляції.
  4. Описувати методики підтримки та забезпечення прохідності дихальних шляхів. 
  5. Пояснювати методи підтвердження правильної вентиляції та оксигенації, зокрема пульсоксиметрію та моніторинг концентрації CO2 на видиху.
  6. Точно визначати поняття «остаточне забезпечення прохідності дихальних шляхів».
  7. Надавати перелік показань до медикаментозної інтубації.8. Окреслювати алгоритм необхідних кроків для підтримки оксигенації до, під час та після остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів

Недостатнє кровопостачання мозку та інших життєво важливих органів найшвидше спричиняє смерть травмованих пацієнтів. Захищені, без ознак обструкції дихальні шляхи та відповідна вентиляція є визначальними для попередження гіпоксемії. Забезпечення прохідності дихальних шляхів, постачання кисню та підтримка вентиляції мають першочергове значення у лікуванні усіх станів. Усім пацієнтам із важкими травмами необхідно проводити кисневу терапію.

Випадки передчасної смерті внаслідок проблем із дихальними шляхами після травми, які можна попередити, часто виникають у зв’язку з:

  • Неможливістю адекватної оцінки дихальних шляхів;
  • Неспроможністю визначити необхідність забезпечення прохідності шляхів;
  • Невдалою спробою забезпечення прохідності дихальних шляхів;
  • Неспроможністю визначити необхідність альтернативного методу забезпечення прохідності дихальних шляхів у разі повторних невдалих спроб інтубації;
  • Неспроможністю визначити неправильне розміщення ендотрахеальної трубки або використати відповідні методи для забезпечення правильного розміщення трубки;
  • Зміщенням раніше встановленого пристрою для забезпечення прохідності дихальних шляхів;
  • Неспроможністю визначити необхідність вентиляції.

Існує великий вибір стратегій та видів обладнання для забезпечення прохідності дихальних шляхів у пацієнтів із травмою. Принципово важливо враховувати умови, в яких здійснюють лікування пацієнта. Обладнання та стратегії, які зарекомендували себе як найуспішніші, добре відомі та регулярно використовуються у відповідних умовах. Однак нове обладнання може бути неефективним, якщо нема практики його використання.

ДИХАЛЬНІ ШЛЯХИ

Перші кроки до виявлення та лікування потенційно небезпечних для життя скомпрометованих дихальних функцій — це розпізнавання об’єктивних ознак обструкції дихальних шляхів і виявлення будь-якої травми чи опіку обличчя, шиї та гортані.

ВИЯВЛЕННЯ ПРОБЛЕМИ

Порушення прохідності дихальних шляхів може бути раптовим і повним, поступовим, без явних ознак на початку і частковим, та/або прогресуючим і повторюваним. Часто воно пов’язане з болем або тривогою. Тахіпное може бути вірогідною ранньою ознакою порушення прохідності дихальних шляхів та/або вентиляції. Тому первинна оцінка та регулярність повторної оцінки прохідності дихальних шляхів і відповідності вентиляції є визначальними.

Під час первинної оцінки дихальних шляхів «пацієнт, що розмовляє» дає змогу миттєво впевнитись у тому, що дихальні шляхи відкриті та не порушені. Тому найважливішим прийомом ранньої оцінки є розмова з пацієнтом і стимулювання вербальної реакції. Позитивна вербальна відповідь чітким голосом вказує на те, що дихальні шляхи пацієнта відкриті, вентиляція не порушена і перфузія мозку достатня.

Відмова або невідповідна реакція свідчить про змінений рівень свідомості, що може бути наслідком порушення прохідності дихальних шляхів або вентиляції чи й обох станів одночасно. Пацієнти зі зміненою  свідомістю  — особлива група ризику щодо порушення прохідності дихальних шляхів, часто вони потребують остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Під остаточним забезпеченням прохідності дихальних шляхів мають на увазі ендотрахеальну трубку, розміщену в трахеї з роздутою за голосовими зв’язками манжетою, закріплену відповідним чином для запобігання зміщенню та приєднану до апарата штучної вентиляції легень із доступом до кисню. Пацієнти без свідомості з травмою голови, пацієнти із порушеною свідомістю внаслідок вживання алкоголю та/або інших наркотичних речовин, а також пацієнти з травмою грудної клітки можуть мати утруднене дихання.

У цих пацієнтів ендотрахеальна інтубація слугує для забезпечення прохідності дихальних шляхів, постачання додаткового кисню, підтримання вентиляції та запобігання аспірації. Підтримка оксигенації та запобігання гіперкапнії мають вирішальне значення при лікуванні пацієнтів із травмою, особливо з травмами голови.

Крім того, пацієнти з опіками обличчя та пацієнти з потенційною інгаляційною травмою наражені на ризик раптового порушення прохідності дихальних шляхів (зобр. 2-1). Тому слід розглянути доцільність превентивної інтубації.

Зобр. 21. Пацієнти з опіками обличчя та/або потенційними інгаляційними травмами наражені на ризик раптового порушення прохідності дихальних шляхів, тому слід розглянути доцільність превентивної інтубації

Важливо попередити можливість блювання у всіх постраждалих і бути готовими вжити необхідних заходів для його зупинки. Наявність шлункового вмісту в ротоглотці створює значний ризик аспірації при наступному вдиху пацієнта.

Якщо не вдалося запобігти потраплянню шлункового вмісту в ротоглотку, потрібно провести негайну аспірацію та повернути пацієнта на бік, забезпечивши обмеження рухів шийного відділу хребта під час цього маневру.

Приховані загрозиЗапобігання
Аспірація внаслідок блювання• Переконайтеся, що обладнання для аспірації у робочому стані
• Будьте готові повернути пацієнта на бік та забезпечити обмеження рухів шийного відділу хребта під час цього маневру

ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВА ТРАВМА

Травма обличчя вимагає інтенсивного, але обережного забезпечення прохідності дихальних шляхів (Зобр. 2-2). Ця травма часто виникає тоді, коли непристебнутого пасажира викидає на лобове скло або на панель приладів під час автомобільної аварії.

Зобр. 2-2. Травма обличчя вимагає інтенсивного, але обережного забезпечення прохідності дихальних шляхів

Травма середньої частини обличчя може спричинити переломи та вивихи, які загрожують носоглотці та ротоглотці. Переломи кісток обличчя можуть бути пов’язані з крововиливом, набряком, посиленням секреції і зміщенням зубів, що спричиняє додаткові труднощі у збереженні прохідності дихальних шляхів. Переломи кісток нижньої щелепи, особливо двосторонні переломи кісток нижньої щелепи, можуть спричинити втрату нормальної структурної підтримки дихальних шляхів, а також стати причиною їх обструкції, якщо пацієнт перебуває у положенні лежачи.

Пацієнти, які відмовляються зайняти лежаче положення, можуть відчувати труднощі дихання та утримання секреції. Загальна анестезія, седація або міорелаксація може призвести до повної втрати прохідності дихальних шляхів через зниження або відсутність м’язового тонусу. Розуміння типу травми є обов’язковим для забезпечення  контролю стану дихальних шляхів із правильною оцінкою ризиків. Для підтримання прохідності дихальних шляхів може виникнути необхідність у ендотрахеальній інтубації.

ТРАВМИ ШИЇ

Проникаюче поранення шиї може призвести до пошкодження судин зі значною гематомою і як результат — до зміщення та обструкції дихальних шляхів. Може виникнути потреба в екстреному хірургічному забезпеченні прохідності дихальних шляхів, якщо це зміщення та обструкція заважають успішній ендотрахеальній інтубації. Крововилив із сусідніх судинних ушкоджень може бути масивним та потребувати хірургічного втручання.

Як тупа, так і проникаюча травма шиї може призвести до пошкодження гортані або трахеї, що викличе обструкцію дихальних шляхів та/або сильну кровотечу в трахеобронхіальне дерево. Ця ситуація є невідкладною та вимагає термінового інвазивного забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Пошкодження шиї, пов’язані з розривом гортані та трахеї або здавленням дихальних шляхів від крововиливу в м’які тканини, можуть спричинити часткову обструкцію дихальних шляхів. Спочатку пацієнти з цим типом серйозної травми продовжують підтримувати прохідність дихальних шляхів і вентиляцію.

Однак якщо є підозра на порушення прохідності дихальних шляхів, потрібне остаточне забезпечення прохідності дихальних шляхів. Щоб запобігти загостренню наявної травми дихальних шляхів, ендотрахеальну трубку слід вводити обережно і бажано в умовах прямого візуального огляду. Втрата прохідності дихальних шляхів може бути швидкою і зазвичай вимагає хірургічного забезпечення прохідності дихальних шляхів.

ТРАВМА ГОРТАНІ

Хоча переломи гортані трапляються рідко, вони можуть супроводжуватися гострою обструкцією дихальних шляхів. На цю травму вказує тріада клінічних ознак:

  • Охриплість голосу.
  • Підшкірна емфізема.
  • Перелом, що пальпується.

Повна обструкція дихальних шляхів або важкий респіраторний дистрес через часткову обструкцію вимагають інтубації. Корисною в цій ситуації може бути інтубація з допомогою гнучкого ендоскопа, але лише в тому випадку, якщо її можна виконати швидко. У разі невдалої інтубації показана екстрена трахеостомія з подальшим хірургічним відновленням. Однак трахеостомію важко виконати в екстрених умовах, вона може викликати сильну кровотечу та зайняти багато часу. Крікотиреоїдотомія не є методом вибору у цій ситуації, але її можна розглядати як метод порятунку життя.

Проникаюча травма гортані або трахеї може бути очевидною і вимагає негайного лікування. Повний розріз трахеї або оклюзія дихальних шляхів кров’ю чи м’якими тканинами може призвести до гострої втрати прохідності дихальних шляхів та потребує негайної корекції. Ці ушкодження часто пов’язані з травмою стравоходу, сонної артерії або яремної вени, а також зі забоєм або набряком м’яких тканин.

Шумне дихання вказує на часткову обструкцію дихальних шляхів, яка може раптово стати повною. Відсутність дихальних звуків свідчить про повну обструкцію. Коли свідомість пацієнта пригнічена, виявлення значної обструкції дихальних шляхів є ускладненим; утруднене дихання може бути єдиною ознакою обструкції дихальних шляхів або трахеобронхіальної травми.

Якщо є підозра на перелом гортані, виходячи з механізму травми та результатів фізикального обстеження, для встановлення діагнозу можна виконати комп’ютерну томографію (КТ).

ОБʼЄКТИВНІ ОЗНАКИ ОБСТРУКЦІЇ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Пацієнти з об’єктивними ознаками утрудненого дихання або обмеженими фізіологічними резервами потребують особливо обережного лікування. Це насамперед стосується пацієнтів із ожирінням, педіатричних пацієнтів, пацієнтів похилого віку та пацієнтів, які зазнали травм обличчя.

Ці кроки допоможуть медичним працівникам визначити об’єктивні ознаки обструкції дихальних шляхів:

  1. Спостерігайте за пацієнтом, щоб виявити збудження (свідчить про гіпоксію) або оглушення (свідчить про гіперкапнію). Ціаноз вказує на гіпоксемію, викликану недостатньою оксигенацією, і виявляється при огляді нігтьового ложа та шкіри навколо нього. Однак ціаноз є проявом гіпоксії на пізніх етапах, і його важко виявити на пігментованій шкірі. Шукайте скорочення та ознаки роботи додаткових дихальних м’язів, що є додатковим показником порушення прохідності дихальних шляхів. Пульсоксиметрія, що використовується на початку оцінки дихальних шляхів, може виявити недостатню оксигенацію до розвитку ціанозу.
  2. Прислухайтеся до нетипових шумів. Шумне дихання є проявом утрудненого дихання. Хропіння, булькання і стридор можуть бути пов’язані з частковою оклюзією глотки або гортані. Охриплість голосу (дисфонія) вказує на функціональну непрохідність гортані.
  3. Оцініть поведінку пацієнта. Агресивно налаштовані пацієнти насправді можуть страждати на гіпоксію; не завжди така поведінка свідчить про стан алкогольного сп’яніння.

ВЕНТИЛЯЦІЯ

Гарантування прохідності дихальних шляхів є важливим кроком у забезпеченні пацієнтів киснем, але це лише перший крок. Прохідні дихальні шляхи сприяють пацієнту лише тоді, коли вентиляція також є достатньою. Тому медичні працівники повинні шукати будь-які об’єктивні ознаки незадовільної вентиляції.

ВИЯВЛЕННЯ ПРОБЛЕМ

Вентиляція може бути порушена через обструкцію дихальних шляхів, зміну вентиляційного механізму та/або пригнічення центральної нервової системи (ЦНС). Якщо очищення дихальних шляхів не покращує дихання пацієнта, необхідно виявити й усунути інші причини проблеми. Пряма травма грудної клітки, особливо при переломах ребер, викликає біль при диханні й призводить до швидкого неглибокого дихання та гіпоксемії. Пацієнти похилого віку та особи з наявною легеневою дисфункцією за цих обставин наражені на значний ризик дихальної недостатності. Пацієнти дитячого віку можуть отримати значні травми грудної клітки без переломів ребер.

Внутрішньочерепна травма може бути причиною нехарактерної моделі дихання та поставити під загрозу ефективність вентиляції. Пошкодження шийного відділу спинного мозку може призвести до парезу або паралічу дихальних м’язів. Що проксимальніша травма, то імовірнішим буде порушення дихання. Наслідком пошкодження нижче рівня С3 є втрата участі міжреберних та черевних мʼязів у процесі дихання; діафрагми це не стосується.

Зазвичай у цих пацієнтів спостерігається парадоксальний тип дихання, при якому живіт висувається на вдиху, а нижня частина грудної клітки втягується. Таке дихання називають «черевним», або «діафрагмальним». Ця модель дихання є неефективною, характеризується швидким поверхневим вдихом та призводить до ателектазу і порушення  вентиляційно-перфузійного співвідношення і врешті  — до дихальної недостатності.

ОБ’ЄКТИВНІ ОЗНАКИ НЕЕФЕКТИВНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ

Ці кроки допоможуть медичним працівникам визначити об’єктивні ознаки неефективної вентиляції:

  1. Оцініть симетричність підйому і опускання грудної клітки, її адекватну екскурсію. Асиметрія може бути наслідком пневмотораксу, перелому ребер і флотуючої грудної клітки. Утруднене дихання може свідчити про безпосередню загрозу вентиляції пацієнта.
  2. Прислухайтеся до руху повітря з обох боків грудної клітки. Ослаблене дихання або відсутність дихальних шумів над частиною або всією грудною кліткою може бути свідченням наявності травми грудної клітки (див. Розділ IV. Травма грудної клітки). Небезпечною ознакою слід вважати прискорене дихання, оскільки тахіпное може свідчити про респіраторний дистрес.
  3. Використовуйте пульсоксиметр для вимірювання сатурації і оцінки периферичної перфузії. Однак зауважте, що цей пристрій не дає відомостей про адекватність вентиляції. Крім того, низька сатурація може бути ознакою гіпоперфузії або шоку.
  4. Використовуйте капнографію у заінтубованих пацієнтів та пацієнтів на спонтанному диханні, щоб оцінити ефективність вентиляції. Капнографію у заінтубованих пацієнтів варто використовувати для підтвердження розташування трубки в дихальних шляхах.
Приховані загрозиЗапобігання
Неможливість розпізнати неефективну вентиляцію• Стежте за частотою дихання пацієнта та вентиляцією
• Проведіть газометрію артеріальної або венозної крові.
• Виконуйте безперервну капнографію

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Медичні працівники повинні швидко і точно оцінити прохідність дихальних шляхів пацієнтів і відповідність вентиляції. Пульсоксиметрія та вимірювання CO2 на видиху є основними методами оцінки. Якщо виявлено або або є підозра на проблеми, потрібно негайно вжити заходів для покращення оксигенації та зниження ризику подальшого порушення вентиляції.

Цими заходами є методи підтримання прохідності дихальних шляхів, інвазивне забезпечення прохідності дихальних шляхів (зокрема хірургічні методи) та методи проведення додаткової вентиляції. Оскільки всі ці дії потенційно передбачають маніпуляції в ділянці шиї, обмеження рухів шийного відділу хребта є необхідним у всіх пацієнтів із травмою з ризиком ушкодження хребта доти, поки відповідні ренгенографічні допоміжні засоби та клінічна оцінка не виключать травму шийного відділу хребта.

Кисень, який постачають із високою швидкістю, необхідний як до, так і відразу після заходів щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів. Потрібен реанімаційний аспіратор, який має бути легкодоступним. Пацієнти з травмами обличчя можуть мати супутні переломи решітчастої кістки, і введення будь-якої трубки через ніс може призвести до її потрапляння у порожнину черепа.

Якщо пацієнту, одягненому в шолом, потрібно забезпечити прохідність дихальних шляхів, його голову та шию  підтримують у нейтральному положенні, знімаючи шолом (зобр. 2-3; також див. відео про зняття шолома в мобільному додатку MyATLS).

Зобр. 2-3. Зняття шолома. Правильне зняття шолома мають виконувати два медичні працівники. Тимчасом як одна особа знерухомлює шийний відділ хребта (А), друга розкриває шолом збоку. Потім друга особа знімає шолом (B), переконавшись, що шолом не зачіпає ніс і потилицю. Після зняття шолома перша особа підтримує голову пацієнта (С), а друга обмежує рухи шийного відділу хребта (D).

Маневр виконують дві особи: одна обмежує рухи шийного відділу хребта знизу, а друга розкриває шолом збоку і знімає його зверху. Потім медичні працівники забезпечують обмеження руху шийного відділу хребта зверху та закріплюють голову і шию пацієнта під час проведення маніпуляцій із забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Використання медичної циркулярної пилки для того, щоб зняти шолом під час стабілізації положення голови та шиї, також може мінімізувати рух шийного відділу хребта у пацієнтів із очевидною травмою шийного відділу.

ОЦІНКА НАЯВНОСТІ СКЛАДНИХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Перед спробою інтубації оцініть стан дихальних шляхів пацієнта, щоб передбачити потенційну складність процедури. Ось чинники, які вказують на можливі труднощі із забезпеченням прохідності дихальних шляхів:

  • Травма шийного відділу хребта;
  • Важкий артрит шийного відділу;
  • Значна щелепно-лицева або нижньощелепна травма;
  • Обмежена здатність відкривати рот;
  • Ожиріння;
  • Анатомічні особливості (наприклад, мале підборіддя, дистальний прикус і коротка мускулиста шия);
  • Дитячий вік пацієнта.

Якщо виявлено якісь із перелічених чинників, забезпечення прохідності дихальних шляхів має здійснювати найбільш досвідчений медичний працівник.

Мнемонічне правило LEMON є корисним інструментом для оцінки потенційної важкої інтубації (вставка 2-1; також див. LEMON Assessment у мобільному додатку MyATLS).

Використання абревіатури LEMON спрощує процедуру передопераційної оцінки, і деякі її компоненти є особливо актуальними у випадку травм (наприклад, при травмах шийного відділу хребта та обмеженні можливості відкривати рот). Шукайте ознаки складних дихальних шляхів (наприклад, маленький рот або щелепу, дистальний прикус або травму обличчя). Будь-яка очевидна непрохідність дихальних шляхів створює невідкладну проблему, і оскільки обмеження руху шийного відділу хребта є необхідним для більшості пацієнтів після тупої травми, це ще більше ускладнює забезпечення прохідності дихальних шляхів. Покладайтеся на клінічне мислення та досвід, щоб визначити, чи слід негайно переходити до інтубації.

Вставка 2-1 LEMON: оцінка ймовірності складної інтубації
Класифікація Малампаті. Її використовують для візуалізації глотки.
Клас I: повністю візуалізується м’яке піднебіння, піднебінний язичок, зів, піднебінні дужки.
Клас II: частково візуалізується м’яке піднебіння, язичок, зів.
Клас III: візуалізується м’яке піднебіння, основа язичка.
Клас IV: візуалізується тільки тверде піднебіння

СХЕМА УХВАЛЕННЯ РІШЕННЯ ЩОДО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Зобр. 2-4 демонструє схему для визначення порядку дій під час забезпечення прохідності дихальних шляхів. Цей алгоритм застосовують лише стосовно пацієнтів, які перебувають у стані гострого респіраторного дистресу або мають апное, потребують негайного забезпечення прохідності дихальних шляхів і потенційно мають ушкодження шийного відділу хребта, виходячи з механізму травми або результатів фізикального обстеження. (Також див. функціональну схему ухвалення рішень щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів у мобільному додатку MyATLS.)

Зобр. 2-4. Схема ухвалення рішень щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Медичні працівники використовують цей алгоритм для визначення відповідного способу забезпечення прохідності дихальних шляхів. Увага! Ця схема ATLS є загальним підходом до поводження з дихальними шляхами при травмі. Багато центрів розробили інші детальні алгоритми. Обов’язково ознайомтеся та вивчіть стандарт, який використовують у вашій травма-системі.

Першочерговим завданням забезпечення прохідності дихальних шляхів є необхідність постійної оксигенації з одночасним обмеженням рухів шийного відділу хребта. Клініцисти виконують це завдання перш за все правильним позиціонуванням (підняття підборіддя та висування нижньої щелепи) та інших первинних заходів. Потім один із членів команди проводить ендотрахеальну інтубацію, тимчасом як інший вручну обмежує рухи шийного відділу хребта.

Якщо провести інтубацію немає можливості й респіраторний стан пацієнта під загрозою, медичні працівники можуть спробувати провести вентиляцію через ларингеальну маску або інший надгортанний дихальний пристрій у ролі рятувального містка у переході до забезпечення повної прохідності дихальних шляхів. Якщо такий метод не дає результатів, необхідно виконати крікотиреоїдотомію.. Ці методи докладно описано в наступних розділах. (Також див. відео «Поради щодо управління дихальними шляхами» у мобільному додатку MyATLS.)

ТЕХНІКИ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХІЛЬНИХ ШЛЯХІВ

У пацієнтів зі зниженим рівнем свідомості язик може западати і чинити обструкцію на відділи нижньої частини глотки (гортані). Щоб запобігти цьому, медичні працівники використовують прийоми підняття підборіддя та висування нижньої щелепи. Надалі прохідність дихальних шляхів можна підтримувати за допомогою назофарингеальних або орофарингеальних трубок. Прийоми, які використовуються для забезпечення прохідності дихальних шляхів, можуть спричинити або збільшити травму шийного відділу хребта, тому обмеження руху шийного відділу хребта є обов’язковим під час цих процедур.

Підйом підборіддя

Маневр підняття підборіддя виконують шляхом розміщення пальців однієї руки під нижньою щелепою, а потім плавного підняття її вгору, щоб вивести підборіддя вперед. Великим пальцем тієї ж руки потрібно злегка притиснути нижню губу, щоб відкрити рот (зобр. 2-5). Також можна покласти великий палець позаду нижніх різців, одночасно обережно піднімаючи підборіддя. Не розгинайте шию, застосовуючи прийом підняття підборіддя.

Зобр. 2-5. Маневр підняття підборіддя.
Медичним працівникам слід уникати надмірного розгинання шиї під час цього маневру

Виведення щелепи

Щоб виконати маневр висування щелепи, потрібно взятися за кути нижньої щелепи руками з кожного боку, а потім перемістити нижню щелепу вперед (зобр. 2-6). Якщо одночасно використовувати лицьову маску або самонадувний реанімаційний апарат (дихальний мішок AMBU), цей прийом може забезпечити добру герметизацію та належну вентиляцію. Як і під час підйому підборіддя, будьте обережні, щоб не занадто зігнути шию пацієнта.

Зобр. 2-6. Маневр виведення нижньої щелепи. Уникайте розгинання шиї пацієнта

Назофарингеальна трубка

Назофарингеальну трубку вводять через ніздрю і обережно  просувають до задньої стінки ротоглотки. Її слід добре змастити і вставити в ту ніздрю, яка видається незакладеною. Якщо під час введення трубки є труднощі (відчуття перешкоди), зупиніться і спробуйте іншу ніздрю. Не встановлюйте назофарингеальну трубку пацієнтам з підозрою або потенційним переломом решітчастої кістки. (Див. Додаток G. Навички дихальних шляхів та відео введення носоглоткового повітроводу у мобільному додатку MyATLS.)

Орофарингеальна (трубка Гведела)

Орофарингеальну трубку вводять у рот за язиком. Техніка така: оберніть трубку вигнутою частиною у напрямку до маківки, вводьте, поки вона не торкнеться м’якого піднебіння. У цей момент поверніть її на 180°, щоб крива була звернена у напрямку вниз, і проштовхніть далі. (Зобр. 2-7; також див. відео «Введення орофарингеальної трубки» у мобільному додатку MyATLS.)

Зобр. 2-7. Метод встановлення орофарингеальної трубки.
А.
Введіть трубку вигнутою частиною у напрямку до маківки, поки вона не торкнеться м’якого піднебіння.
В. Потім поверніть трубку на 180° і вводьте по язику. Не використовуйте цей метод у дітей. Увага! Рухи шийного відділу хребта повинні бути обмежені, але цей маневр не показаний, щоб підкреслити техніку введення трубки

Не можна використовувати цей метод у дітей, оскільки обертання трубки може пошкодити ротову порожнину та глотку. Натомість потрібно скористатися шпателем, щоб притиснути язик, а потім вставити пристрій вигнутою стороною вниз, обережно, не відштовхуючи язик назад (щоб попередити обструкцію дихальних шляхів).

Обидва методи можуть викликати блювотні рефлекси, блювоту та аспірацію, тому застосовуйте їх з обережністю у пацієнтів при свідомості. Пацієнти, які толерують процедуру введення рото-горлових трубок, з великою імовірністю потребують інтубації. (Див. Додаток G. Навички щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів.)

Позагортанні та надгортанні пристрої

Позагортанні або надгортанні пристрої відіграють важливу роль у веденні пацієнтів, які потребують забезпечення прохідності дихальних шляхів, але у яких інтубація не вдалася або навряд чи буде успішною. До них належать ларингеальні маски, ларингеальні трубки, ларингеальні маски другого покоління, що дозволяють провести інтубацію трахеї, та стравохідно трахеальні дихальні трубки з подвійним просвітом (combitube).

Ларингеальні маски та ларингеальні маски що дозволяють провести інтубацію трахеї

Доведено, що ларингеальні маски (ЛМ) та ларингеальні маски, що дозволяють провести інтубацію трахеї (ІЛМ), є ефективними у забезпеченні прохідності дихальних шляхів, особливо якщо спроби ендотрахеальної інтубації або вентиляції дихальним мішком AMBU були невдалими. ЛМ зображено на зобр. 2-8. Зауважте, що ЛМ є пристроєм, який не забезпечує остаточної прохідності дихальних шляхів, і  без відповідної підготовки буде складно розмістити її правильно.

Зобр. 28. Приклад ларингеальної маски.

ІЛМ — це вдосконалений пристрій, що дозволяє проводити інтубацію через ЛМ (див. відео Laryngeal Mask Airway у мобільному додатку MyATLS). Якщо пацієнт має ЛМ або ІЛМ після прибуття у приймальне відділення, медичні працівники повинні спланувати остаточне забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Інші методики, які не вимагають роздування манжети, наприклад I-gel®, можна використовувати як альтернативу ЛМ (зобр. 2-9).

Зобр. 29. І-gel® надгортанна трубка. Кінчик повинен бути розташований у верхньому отворі стравоходу. Манжета повинна розташовуватися біля каркаса гортані, а різці повинні спиратися на блок проти прикусування

Ларингеальні трубки та ларингеальні трубки що дозволяють провести інтубацію трахеї

Ларингеальна трубка (ЛТ) — це позагортанний пристрій з характеристиками, подібними до ЛМ, що дозволяє забезпечити успішну вентиляцію пацієнта (зобр. 2.10). Ларингельна трубка, що дозволяє провести інтубацію трахеї.  (ІЛТ) — це вдосконалена ЛТ, яка дозволяє проводити інтубацію через її просвіт. ЛТ не придатна для остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів, тому необхідно розглянути інші варіанти контролю прохідності дихальних шляхів. Як і у випадку з ЛМ, ЛТ встановлюють без безпосередньої візуалізації голосової щілини, і це не вимагає якихось особливих маніпуляцій з головою та шиєю.

Зобр. 2-10. Приклад ларингеальної трубки.

Стравохідно трахеальна дихальна трубка з подвійним просвітом (combitube)

Деякі медичні працівники, які надають допомогу на догоспітальному етапі, використовують стравохідно трахеальні дихальні трубки з подвійним просвітом (combitube), щоб забезпечити оксигенацію та вентиляцію, коли остаточне забезпечення прохідності дихальних шляхів не є можливим (зобр. 2-11).

Зобр. 2-11. Приклад стравохідно трахеальної дихальної трубки з подвійним просвітом (combitube)

Один з отворів з’єднується зі стравоходом, а інший — з дихальними шляхами. Персонал, що використовує цей пристрій, повинен бути навчений розпізнавати, який порт перекриває стравохід, а який подає повітря в трахею. Потім стравохідний порт закривають балоном, а інший порт використовують для вентиляції. Використання капнографії допомагає оцінити вентиляцію. Після відповідної оцінки необхідно видалити багатопросвітну стравохідну трубку та/або виконати остаточне забезпечення прохідності дихальних шляхів. Слід контролювати показники капнографії, оскільки вони добре інформують про вентиляцію та перфузію.

ЗАСОБИ І МЕТОДИ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Нагадуємо, що для остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів необхідна розміщена в трахеї трубка з роздутою за голосовими звʼязками манжетою, закріплена відповідним чином (для запобігання зміщенню) та приєднана до апарата штучної вентиляції легень із доступом до кисню.

Існує три види остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів: оротрахеальна інтубація, назотрахеальна інтубація та хірургічні маніпуляції (крикотиреоїдотомія та трахеостомія). Критерії застосування методів забезпечення прохідності дихальних шляхів базуються на клінічному обстеженні. Цими критеріями є:

  • A — неможливість підтримувати прохідність дихальних шляхів іншими способами, з можливим або потенційним порушенням прохідності дихальних шляхів (наприклад, ризик аспірації, переломи кісток обличчя або ретрофарингеальна гематома).
  • B — неможливість підтримувати відповідну оксигенацію за допомогою подавання кисню через маску або наявність апное.
  • C — оглушення або агресивна поведінка внаслідок гіпоперфузії мозку.
  • D — оглушення, що вказує на наявність травми голови та потребує штучної вентиляції легень (за шкалою коми Глазго [ШКГ] 8 або менше), тривалий судомний напад та необхідність захисту нижніх дихальних шляхів від аспірації крові або блювоти.

У таблиці 2-1 наведено показання до остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів.

З МЕТОЮ ЗАХИСТУ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВЗ МЕТОЮ ВЕНТИЛЯЦІЇ АБО ОКСИГЕНАЦІЇ
Тяжкі щелепно-лицеві переломи
• Ризик аспірації внаслідок кровотечі і/або блювання
Недостатність дихання
• Тахіпное
• Гіпоксія
• Гіперкапнія
• Ціаноз
• Агресивність пацієнта
Травма шиї
• Гематома шиї
• Ушкодження гортані чи трахеї
• Опіки дихальних шляхів та обличчя
• Стридор
• Зміна голосу
• Прогресуючі зміни
• Участь додаткових м’язів в акті дихання
• Параліч дихальних м’язів
• Абдомінальний тип дихання
Травма голови
• Відсутність свідомості
• Агресивність
• Гостре порушення нервової системи або вклинення
• Апное внаслідок втрати свідомості або нервово-м’язовий параліч
Табл. 2-1. Показання для остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Тяжкість стану пацієнта та показання до втручання на дихальних шляхах диктують відповідні методи і засоби для забезпечення остаточної прохідності дихальних шляхів. Підтримка безперервної вентиляції легень може бути підсилена додатковою седацією, застосуванням знеболювальних та міорелаксантів.

Оцінка клінічного стану пацієнта та використання пульсоксиметра допомагають визначити потребу в остаточному забезпеченні прохідності дихальних шляхів, терміновість виконання та опісля — ефективність забезпечення прохідності дихальних шляхів. Можливість супутньої травми шийного відділу хребта викликає серйозне занепокоєння при веденні пацієнтів, що потребують забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Ендотрахеальна інтубація

Хоча важливо визначити наявність або відсутність перелому шийного відділу хребта, не проводьте рентгенологічні дослідження, такі як КТ або рентгенівські знімки шийного відділу, до остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів (якщо є показання). Пацієнти з показником ШКГ 8 та нижче потребують негайної інтубації. Якщо немає негайної потреби в інтубації, зробіть рентгенологічну оцінку шийного відділу хребта. Зауважте, навіть якщо знімок у боковій проєкції показує норму, це не виключає наявності травми шийного відділу.

Оротрахеальну інтубацію вважають пріоритетним методом вибору. У деяких конкретних ситуаціях і залежно від досвіду клініциста назотрахеальна інтубація може бути альтернативою для пацієнтів зі спонтанним диханням. Обидві методики безпечні та ефективні, якщо їх правильно виконувати, хоча оротрахеальний спосіб використовується частіше і призводить до меншої кількості ускладнень у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) (наприклад, синусити чи пролежні). Наявність апное є показанням до оротрахеальної інтубації.

Відносними протипоказаннями до назотрахеальної інтубації є переломи кісток обличчя, лобної пазухи, основи черепа та решітчастої кістки. Ознаки перелому носа, «очі єнота» (двосторонній екхімоз в периорбітальній ділянці), симптом Баттла (постаурикулярний екхімоз або крововилив над соскоподібним відростком скроневої кістки) і можливе витікання спинномозкової рідини (СМР) (ринорея або оторея) є ознаками цих ушкоджень. Як і у випадку оротрахеальної інтубації, вживайте запобіжних заходів, щоб обмежити рухи шийного відділу хребта.

Якщо медичні працівники вирішують провести оротрахеальну інтубацію, рекомендуємо техніку за участі трьох осіб з обмеженням рухів шийного відділу хребта. (Див. відео Advanced Airway у мобільному додатку MyATLS.)

Надавлювання на перстнеподібний хрящ (прийом Селіка) може зменшити ризик аспірації, але утруднити візуалізацію. Маніпуляції з гортанню шляхом тиску на щитоподібний хрящ назад, вгору і вправо (BURP) можуть допомогти у візуалізації голосових зв’язок. Якщо прийом Селіка погіршує огляд гортані, його слід припинити або відкоригувати. Для введення ліків і виконання маневру НВП потрібні додаткові руки.

Протягом багатьох років тривала розробка альтернативних пристроїв для інтубації, щоб долучити відео та оптичні методи візуалізації. Їх використання з участю досвідчених операторів за певних обставин може дати значну користь у веденні пацієнтів з травмами. Обов’язковою є ретельна оцінка ситуації, обладнання та наявного персоналу, а також має бути доступний інший план у разі невдачі.

Зобр. 2-12 ілюструє інтубацію через ларингіальну маску. Як тільки маску встановлено, проводять відповідну ендотрахеальну трубку, що дозволяє застосовувати «сліпу» інтубаційну техніку.

Зобр. 2-12. Інтубація через ларингеальну маску.
Після введення ларингеальної маски (А) в неї вводиться спеціальна ендотрахеальна трубка, що дозволяє використовувати техніку «сліпої» інтубації (В)

Провідник Ешманна для трахеальної трубки, також відомий як ґумовий еластичний буж (ҐЕБ), може бути застосований під час складної інтубації (зобр. 2-13). Клініцисти використовують ҐЕБ, коли голосові зв’язки пацієнта неможливо візуалізувати під час прямої ларингоскопії. Насправді застосування ҐЕБ дозволило виконати швидку інтубацію на догоспітальному етапі приблизно у 80% пацієнтів, у яких пряма ларингоскопія була утрудненою

Зобр. 2-13. Провідник Ешманна для трахеальної трубки, також відомий як ґумовий еластичний буж

Після встановлення ларингоскопа проведіть буж наосліп за межі надгортанника, розташувавши кінець направленням вгору. (Див. відео Gum Elastic Bougie у мобільному додатку MyATLS.) Відчувши клацання (кінець торкається хрящових кілець трахеї; наявне при розміщенні бужа на 65–90%), закріпіть положення у трахеї; буж, вставлений у стравохід, пройде всю його довжину без опору (зобр. 2-14).

Зобр. 214. Використання гумово-еластичного бужа (GEB) для складної інтубації.
A. Буж змащують і розміщують у задній частині надгортанника так, щоб кінчик був спрямований до передньої частини шиї.
B. Він ковзає під надгортанник і напівсліпим або сліпим способом заводиться в трахею.
C. Розміщення бужа в трахеї може бути підтверджено «клацаннями», коли кінчик проходить  хрящовими кільцями трахеї

Закріпивши положення бужа, проведіть змащену лубрикантом ендотрахеальну трубку по бужу за голосові зв’язки. Якщо ендотрахеальна трубка не проходить на рівні черпаловидних хрящів або черпало-надгортанних складок, злегка відтягніть трубку і поверніть її проти годинникової стрілки на 90°, щоб полегшити просування за місце обструкції. Потім вийміть буж і підтвердіть положення трубки аускультацією та капнографією.

Після прямої ларингоскопії та введення оротрахеальної трубки роздуйте манжету та почніть штучну вентиляцію легень. Наявність симетричного дихання з обох боків при аускультації та відсутність звуків булькання в епігастрії може свідчити про правильне розташування трубки (але не дає повної впевненості). Наявність булькання в епігастрії при вдиху свідчить про інтубацію стравоходу та вимагає видалення трубки.

Капнографія є золотим стандартом підтвердження положення трубки. Наявність CO2 у видихуваному повітрі вказує на те, що дихальні шляхи було успішно заінтубовано, але не підтверджує правильного положення ендотрахеальної трубки в трахеї (наприклад, інтубацію головного бронха). Якщо CO2 не виявлено, відбулася інтубація стравоходу. Правильне розташування трубки в трахеї найкраще підтверджується рентгенівським знімком грудної клітки (за умови, що виключена можливість інтубації стравоходу).

Колориметричні індикатори CO2 не є корисними під час фізіологічного моніторингу або оцінки відповідності вентиляції. Для цього слід використовувати або аналіз газометрії артеріальної крові, або капнографію.

Визначивши правильне положення трубки, закріпіть її. Якщо пацієнта переміщують, переоцініть розташування трубки шляхом аускультації обох половин грудної клітки, також повторіть капнограму.

Якщо оротрахеальна інтубація невдала з першої спроби або якщо голосові звʼязки важко візуалізувати, використайте буж та розпочніть подальшу підготовку до забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Приховані загрозиЗапобігання
Неможливість інтубації• Використовуйте додаткові пристрої для контролю дихальних шляхів
• Виконайте голкову крікотиротомію з подальшим хірургічним забезпеченням прохідності дихальних шляхів
• Виконайте хірургічне забезпечення прохідності дихальних шляхів
Несправність обладнання• Виконуйте часті перевірки обладнання.
• Забезпечте наявність резервного обладнання.

Інтубація з використанням медичних препаратів

У деяких випадках безпечну інтубацію можна провести без  медичних препаратів. Застосування анестезуючих і седативних препаратів та міорелаксантів  для ендотрахеальної інтубації у пацієнтів із травмою є потенційно небезпечним.

Проте іноді потреба в забезпеченні прохідності дихальних шляхів виправдовує ризик введення цих препаратів; тому важливо розуміти їх фармакологію, володіти техніками ендотрахеальної інтубації та володіти хірургічними методами забезпечення прохідності дихальних шляхів за необхідності. Інтубація із застосуванням медичних препаратів показана пацієнтам, які потребують контролю прохідності дихальних шляхів, але у них зберігаються блювотні рефлекси, особливо у пацієнтів із травмами голови.

Техніка медикаментозної інтубації така:

  1. Підготуйте план, який передбачає можливість хірургічного забезпечення прохідності дихальних шляхів. Потрібно володіти інформацією про місце зберігання рятувального обладнання для забезпечення прохідності дихальних шляхів.
  2. Переконайтеся, що аспірація та можливість забезпечення вентиляції з позитивним тиском готові.
  3. Проведіть преоксигенацію пацієнта 100%  киснем.
  4. Виконайте прийом надавлювання на перснеподібний хрящ.
  5. Введіть індукційний препарат (наприклад етомідат, 0,3 мг/кг) або інший седативний препарат відповідно до місцевого протоколу.
  6. Введіть 1–2 мг/кг сукцинілхоліну внутрішньовенно (зазвичай доза становить 100 мг).
    Після того як пацієнт досягне розслабленого стану:
  7. Проведіть оротрахеальну інтубацію.
  8. Надуйте манжету та підтвердіть розміщення трубки (аускультація та капнографія).
  9. Зупиніть надавлювання на перстнеподібний хрящ. 
  10. Розпочніть вентиляцію.

Препарат етомідат (Амідат) не впливає на артеріальний або внутрішньочерепний тиск, але може пригнічувати функцію надниркових залоз і не є загальнодоступним. Застосовуйте етомідат та інші седативні засоби з великою обережністю — є ризик втрати прохідності дихальних шляхів у седованого пацієнта. Потім введіть сукцинілхолін, який є препаратом короткої дії. Він починає діяти швидко (<1 хвилини) і тривалість його дії — 5 хвилин або менше.

Найнебезпечнішим ускладненням застосування седативних засобів і міорелаксантів є ризик виникнення неспроможності забезпечення прохідності дихальних шляхів. Якщо ендотрахеальна інтубація виявилася невдалою, пацієнту необхідно провести маскову вентиляцію до відновлення нервово-мʼязової діяльності; саме тому під час швидкої послідовної інтубації (ШПІ) не застосовують препарати тривалої дії.

Через можливість розвитку тяжкої гіперкаліємії сукцинілхолін слід застосовувати обережно пацієнтам із тяжкими травмами, великими опіками та електричними травмами. Найретельніше оцінюють можливість його застосування у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, хронічним паралічем та хронічними нервово-м’язовими захворюваннями.

Індукційні речовини, такі як тіопентал  і седативні засоби, потенційно небезпечні для пацієнтів із травмами та гіповолемією. Медичні протоколи, вибір препаратів та процедур контролю роботи дихальних шляхів відрізняються залежно від установи. Важливим принципом є те, що особа, яка застосовує певні методи, має бути вправною у їх виконанні, знати приховані загрози, пов’язані зі швидкою послідовною індукцією, і вміти справлятися з потенційними ускладненнями.

ХІРУРГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Неможливість інтубації трахеї є чітким показом до виконання альтернативних методів забезпечення прохідності дихальних шляхів, зокрема використання ЛМ, ЛТ або хірургічних методів. Хірургічне забезпечення прохідності дихальних шляхів (тобто крікотиреоїдотомія або трахеостомія) проводять за наявності набряку голосової щілини, перелому гортані, сильного орофарингіеального крововиливу, що перекриває дихальні шляхи, або неможливості провести ендотрахеальну трубку через голосові зв’язки. Хірургічна крікотиреоїдотомія є кращим методом для більшості випадків, оскільки її легше та швидше виконати чим екстрену трахеостомію і вона асоціюється з меншою кровотечею.

Голкова конікотомія

Голкова крікотиреоїдотомія передбачає введення голки через перстнещитоподібну мембрану в трахею в екстреній ситуації для короткочасної оксигенації до моменту остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів. Голкова конікотомія може забезпечити тимчасову додаткову оксигенацію, щоб виграти час для інтубації.

Техніка черезшкірної транстрахеальної оксигенації (ЧТО) виконується шляхом розміщення пластикової канюлі великого калібру (від 12 до 14 для дорослих і від 16 до 18 для дітей) через перснещитоподібну мембрану в трахею нижче рівня обструкції (зобр. 2-15).

Зобр. 2-15. Голкова крикотиреоїдотомія.
Цю процедуру виконують шляхом розміщення катетера по голці або провіднику за технікою Сельдінгера.

Потім канюлю під’єднують до кисню, що подається зі швидкістю 15 л/хв за допомогою Y-подібного з’єднувача або бічного отвору, прорізаного в трубці між джерелом кисню та пластиковою канюлею. Переривчастої інсуфляції (1 секунда подачі й 4 секунди паузи) можна досягнути прикладанням великого пальця на відкритий кінець Y-подібного з’єднувача або на бічний отвір. (Див. відео про крикотиреоїдотомію у мобільному додатку MyATLS.)

За допомогою цієї техніки пацієнта  можна достатньо оксигенувати протягом 30–45 хвилин. Протягом 4 секунд, коли кисень не подають під тиском, відбувається частковий видих.

Через неадекватний видих CO2 повільно накопичується, що обмежує використання цієї техніки, особливо у пацієнтів із травмами голови.

З обережністю використовуйте ЧТО, якщо є підозра на повну обструкцію голосової щілини стороннім тілом. Може виникнути значна баротравма, зокрема розрив легені з напруженим пневмотораксом внаслідок ЧТО. Отож, необхідно надати особливу увагу ефективному притоку повітря.

Хірургічна крикотиреоїдотомія

Хірургічну крикотиреоїдотомію виконують шляхом розрізу шкіри через перстнещитоподібну мембрану (зобр. 2-16). Вставте вигнутий затискач або ручку скальпеля, щоб розширити отвір, а потім введіть невелику ендотрахеальну або трахеостомічну трубку (бажано 5–7 мм).

Зобр. 216. Хірургічна крікотиреоїдотомія.
A. Для орієнтації пропальпуйте заглибину щитоподібного хряща, перстнещитоподібну мембрану і заглибину грудини.
B. Зробіть надріз шкіри над перснещитоподібною мембраною і обережно розріжте мембрану поперечно.
C. Вставте затискач або скальпель у розріз і поверніть його на 90°, щоб відкрити дихальні шляхи.
D. Вставте ендотрахеальну трубку відповідного розміру або трахеостомічну трубку з манжетою в розріз перснещитоподібної мембрани, спрямовуючи трубку дистальніше в трахею

Потрібно бути обережними, особливо у випадку з дітьми, щоб уникнути пошкодження перстнеподібного хряща, який є єдиною опорою для верхньої частини трахеї. Тому хірургічну крикотиреоїдотомію не рекомендують проводити дітям до 12 років (див. Розділ X. Дитяча травма). Ендотрахеальну трубку слід належним чином закріпити, щоб запобігти неправильному положенню, наприклад, опущенню в бронхи або повному зміщенню.

Останніми роками повідомлялося про черезшкірну трахеостомію як альтернативу відкритій трахеостомії. Цю процедуру не рекомендують у разі гострої травми, оскільки для безпечного її виконання шию пацієнта необхідно перерозігнути.

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОКСИГЕНАЦІЇ

Інсуфляцію кисню найкраще проводити через щільно прилягаючу маску з резервуаром зі швидкістю потоку не менше 10 л/хв. Інші методи (наприклад, назальний катетер, носова канюля та маска без резервуара) можна використовувати як альтернативні засоби.

Оскільки зміни оксигенації відбуваються швидко і їх неможливо виявити клінічно, слід постійно використовувати пульсоксиметрію. Цей метод моніторингу є надзвичайно важливим, коли очікуються труднощі під час інтубації або вентиляції, зокрема під час транспортування пацієнтів із критичними травмами.

Пульсоксиметрія — це неінвазивний метод безперервного вимірювання насичення киснем (O2 сатурацію) артеріальної крові. Він не вимірює парціальний тиск кисню (PaO2), і залежно від положення кривої дисоціації оксигемоглобіну PaO2 може змінюватися в широких межах (табл. 2-2). Однак насичення 95% або більше є впевненим підтвердженням адекватної оксигенації крові в периферійних артеріях (PaO2 >70 мм рт.ст., або 9,3 кПа).

Рівень РaО2Рівень насичення гемоглобіну О2
90 мм рт ст100%
60 мм рт ст90%
30 мм рт ст60%
27 мм рт ст50%
Таблиця 2-2. Приблизні рівні РaО2 до насичення гемоглобіну О2.

Пульсоксиметрія вимагає непорушеної периферійної перфузії і не може відрізнити оксигемоглобін від карбоксигемоглобіну чи метгемоглобіну, що обмежує її корисність у пацієнтів із тяжкою вазоконстрикцією та при отруєнні чадним газом. Глибока анемія (гемоглобін <50 г/л) і гіпотермія (<30°C, або <86°F) знижують надійність методики. Однак у більшості пацієнтів із травмами пульсоксиметрія є корисною, оскільки постійний моніторинг сатурації киснем забезпечує негайну оцінку терапевтичних заходів.

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВЕНТИЛЯЦІЇ

У багатьох пацієнтів із травмою може знадобитися штучна вентиляція легенів перед інтубацією. Ефективної вентиляції можна досягти за допомогою дихального мішка AMBU. Така методика є більш ефективною, якщо її виконують дві особи, оскільки можна використовувати дві руки для забезпечення щільного прилягання маски до обличчя. Тому вентиляцію мішком AMBU мають, за можливості, виконувати дві особи. (Див. відео про вентиляцію за допомогою дихального мішка в мобільному додатку MyATLS.) 

Перша спроба інтубації пацієнтів із гіповентиляцією та/або апное може бути неуспішною і потребувати наступних. Під час тривалих спроб інтубації необхідно періодично проводити вентиляцію. Потрібно докласти всіх зусиль для оптимізації умов інтубації, щоб забезпечити успіх із першої спроби.

Після інтубації трахеї використовуйте техніку вентиляції з позитивним тиском для забезпечення штучної вентиляції легень. Залежно від наявності обладнання можна використовувати пристрої з регулюванням тиску або об’єму. Медичні працівники повинні проявляти уважність стосовно ускладнень, повʼязаних зі змінами внутрішньогрудного тиску, які можуть перетворити простий пневмоторакс на напружений або спричинити появу пневмотораксу внаслідок баротравми.

Підтримуйте оксигенацію та вентиляцію до, під час та одразу після завершення процедур остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів. Уникайте тривалих періодів відсутності чи невідповідної вентиляції та оксигенації.

Приховані загрозиЗапобігання
Нещільне прилягання маски у пацієнта з відсутністю зубів.• Заповніть простір між щоками та яснами марлею, щоб покращити прилягання маски.
Втрата прохідності дихальних шляхів у малозабезпеченому (сільському) центрі• Потрібно розглянути необхідність раннього переведення пацієнтів, які потребують повного забезпечення прохідності дихальних шляхів.
• Часто проводьте повторний огляд пацієнтів, яким загрожує погіршення стану.
Втрата прохідності дихальних шляхів під час переведення• Регулярно перевіряйте дихальні шляхи перед та під час переведення.
• Обговоріть необхідність контролю прохідності дихальних шляхів з приймаючим лікарем.
• Подумайте про необхідність ранньої інтубації перед переведенням

КОМАНДНА РОБОТА

  • Більшість постраждалих від травм потребує індивідуальної уваги найбільш досвідченого щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів працівника. Під час інструктажу команди до прибуття пацієнта керівник групи повинен встановити ступінь практичного досвіду учасників команди. Медичні працівники, які, наприклад, ще проходять навчання, можуть бути не найкращими кандидатами для забезпечення прохідності дихальних шляхів у пацієнтів з інгаляційними опіками. Керівник групи повинен визначити, в якому спеціалісті може виникнути потреба для допомоги команді та як із ним можна швидко зв’язатися.
  • Якщо догоспітальна інформація свідчить про те, що пацієнту може знадобитися остаточне забезпечення прохідності дихальних шляхів, раціональним буде підготувати відповідні препарати для седації та медикаментозної інтубації до прибуття пацієнта. Обладнання для контролю складних дихальних шляхів також має бути розміщене в межах легкої доступності до місця надання допомоги.
  • Рішення щодо термінів остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів у деяких випадках варто ухвалювати, враховуючи думку команди щодо лікування політравми. Наприклад, рішення щодо пацієнта з травмами голови, стан якого не є критичним,  ухвалюють після обговорення між керівником групи та нейрохірургом.
  • Пацієнтам може знадобитися КТ, переведення в операційну або реанімацію. Тому керівник групи повинен уточнити, хто відповідатиме за підтримання прохідності дихальних шляхів та вентиляцію пацієнта після інтубації.

ПІДСУМОК

  1. Клінічні ситуації, при яких прохідність дихальних шляхів може бути утрудненою, включають травму голови, щелепно-лицеву травму, травму шиї, травму гортані та обструкцію дихальних шляхів з інших причин.
  2. У всіх постраждалих слід підозрювати наявну або потенційну обструкцію дихальних шляхів. Об’єктивні ознаки обструкції дихальних шляхів — це збудження, ціаноз, нетипові звуки при диханні, хриплий голос, стридор, зміщення трахеї та оглушення.
  3. Розпізнавання порушень вентиляції та забезпечення ефективної вентиляції мають першочергове значення.
  4. Техніки забезпечення прохідності та підтримки дихальних шляхів передбачають маневри підняття підборіддя та виведення нижньої щелепи, використання назофарингіеальної та орофарингеальної трубок, позагортанних та надгортанних пристроїв та ендотрахеальну інтубацію. Хірургічне забезпечення прохідності дихальних шляхів є необхідним за умови невдалої інтубації.
  5. Під час будь-яких маніпуляцій на дихальних шляхах рух шийного відділу хребта має бути обмежений за наявності або підозри на травму.
  6. Оцінку прохідності дихальних шляхів та відповідності вентиляції необхідно виконувати швидко та точно. Необхідними є пульсоксиметрія та вимірювання рівня CO2 на видиху.
  7. Для остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів необхідна трубка, розміщена в трахеї з роздутою манжетою під голосовими зв’язками, закріплена у відповідним чином для запобігання зміщенню та приєднана до апарата штучної вентиляції легень із доступом до кисню. Прикладами остаточного забезпечення прохідності дихальних шляхів є оротрахеальна інтубація, назотрахеальна інтубація та хірургічні методи (крикотиреоїдотомія та трахеостомія). Якщо є сумніви щодо цілісності дихальних шляхів пацієнта, потрібно виконати остаточне забезпечення прохідності дихальних шляхів. Щоб запобігти виникненню тривалого періоду апное, остаточне забезпечення прохідності дихальних шляхів необхідно виконувати відразу після преоксигенації.
  8. Пацієнтам з активним блювотним рефлексом може знадобитися інтубація із застосуванням лікарських засобів.
  9. Інсуфляцію кисню найкраще проводити через щільно прилягаючу маску з резервуаром зі швидкістю потоку не менше 10 л/хв. Інші методи (наприклад, назальний катетер, носова канюля та маска без резервуара) можна використовувати як альтернативні.


GMKA та American College of Surgeons (ACS) підписали меморандум про взаєморозуміння, який дозволив GMKA перекласти українською мовою 10-е видання посібника ATLS та розповсюдити його на нашому веб-сайті у відкритому доступі для українських лікарів.



Читати наступний розділ:

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!