fbpx

UK

Головна > Для медиків / ATLS > ATLS Розділ 4: Травма грудної клітки

ATLS Розділ 4: Травма грудної клітки

Березень 27, 2022 - читати ≈ 37 хвилин

Поділитися

Зміст

Цілі

Після прочитання цього розділу та засвоєння викладеного матеріалу від автора курсу ATLS ви зможете:

  1. Під час первинного огляду виявляти та описувати лікування наступних життєво небезпечних ушкоджень: обструкцію верхніх дихальних шляхів, пошкодження трахебронхіального дерева, напружений пневмоторакс, масивний гемоторакс, тампонаду серця.
  2. Під час вторинного огляду виявляти та описуати лікування наступних життєво небезпечних ушкоджень: простий пневмоторакс, гемоторакс, множинні переломи ребер, контузію легень, тупу травму серця, травматичний розрив аорти, ушкодження діафрагми, тупий розрив стравоходу.
  3. Усвідомлювати значимість та описувати лікування підшкірної емфіземи, переломів грудної клітки, а також переломи груднини, ребер та ключиць.

Вступ

Травма грудної клітки є одною з основних причин смертності пацієнтів. Багато пацієнтів помирає до моменту поступлення у лікарню. Проте багато з цих смертей можуть бути попереджені завдяки вчасному діагнозу та відповідному лікуванню. Менше ніж 10% тупих травм грудної клітки і лише 15-30% проникаючих травм вимагають невідкладного хірургічного втручання.

Більшість травмованих пацієнтів можуть бути врятовані за допомогою заходів невідкладної медичної допомоги, яку може надати тренований в ATLS спеціаліст. Багато з принципів, які перераховані у цьому розділі, також можуть бути застосовані до ятрогенних торакальних травм, таких як гемоторакс чи пневмоторакс після постановки центральної вени та травм стравоходу під час ендоскопії.

Фізіологічними наслідками травми грудної клітки є гіпоксія, гіперкапнія та ацидоз. Забій, гематома, ателектаз чи зміни внутрішньогрудного тиску (наприклад напружений пневмоторакс чи відкритий пневмоторакс) призводять до гіпоксії та метаболічного ацидозу. Гіперкапнія викликає респіраторний ацидоз та найчастіше супроводжується неповноцінною вентиляцією через зміни інтерторакального тиску і порушення свідомості.

Допомога пацієнтам з травмою грудної клітки складається з первинного огляду та ресусцитації, детального вторинного огляду і кінцевої допомоги. Оскільки гіпоксія є найбільш серйозним ускладненням травми грудної клітки, метою раннього медичного втручання є попередження чи зменшення рівня гіпоксії. Пошкодження, які становлять безпосередню загрозу життю, мають лікуватися максимально швидко і просто.

Більшість таких травм лікують за допомогою забезпечення прохідності дихальних шляхів та декомпресії грудної клітки голкою, пальцем чи трубкою. Під час вторинного огляду особливу увагу приділяють визначенню історії травми та можливості інших специфічних пошкоджень.

Первинний огляд: загрожуючі життю травми грудної клітки

Як і у всіх травмованих пацієнтів, первинний огляд пацієнтів з торакальними травмами починається з огляду верхніх дихальних шляхів, дихання і кровообігу. Серйозні проблеми повинні бути скориговані якнайшвидше після виявлення.

ПРОБЛЕМИ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Дуже важливо під час первинного огляду розпізнати та скоригувати серйозні травми, які перешкоджають вільному проходженню повітря по верхніх дихальних шляхах.

ОБСТРУКЦІЯ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Обструкція дихальних шляхів перешкоджає ефективному газообміну і є результатом набряку, кровотечі та аспірації блювотних мас. Є кілька патологічних станів, які можуть спровокувати цю проблему. Ушкодження гортані часто супроводжують серйозні травми грудної клітки або є результатом прямого удару у шию чи зміщення паска безпеки в район шиї.

Заднє зміщення головки ключиці інколи може бути причиною обструкції дихальних шляхів. В деяких випадках проникаюча травма шиї та грудної клітки може призвести до ушкодження та кровотечі, яка провокує обструкцію. Незважаючи на те, що клінічна картина є часто не чіткою, гостра блокада дихальних шляхів після травми гортані є життєво-небезпечною травмою. (Див. Розділ 2: Дихальні шляхи та вентиляція)

Під час первинного огляду зверніть увагу на такі прояви нестачі повітря, як скорочення міжреберних та надключичних м’язів. Огляньте глотку на наявність сторонніх предметів. Прослухайте рух повітря біля носа, рота пацієнта та оцініть наявність дихальних рухів грудини. Перевірте чи немає часткової обструкції дихальних шляхів (стридор) або значної зміни голосу у пацієнтів, у яких збережена здатність говорити. Перевірте наявність крепітації в передній області поверхні шиї.

Пацієнтів з обструкцією дихальних шляхів лікують за допомогою аспірції крові чи блювотинних мас з дихальних шляхів. Зачасту цей маневр дає лише тимчасове полегшення, інколи необхідно виконати повне забезпечення прохідності дихальних шляхів. Пропальпуйте район грудинноключичного з’єднання на наявність травми у цьому районі.

Попередити обстукцію дихальних шляхів можливо завдяки зменшенню задньої дислокації чи впливу перелому ключиці за рахунок розведення плечей пацієнта або відведення ключиці хірургічним тримачем наперед. Ці методи є  дієвими за умови, якщо пацієнт знаходиться у положенні лежачи на спині.

ТРАВМА ТРАХЕОБРОНХІАЛЬНОГО ДЕРЕВА

Травми трахеї чи великих бронхів є рідкісним, але потенційно загрожуючим життю станом. Більшість травм трахеобронхіального дерева виникають у проміжку 2.54 см від розгалуження трахеї (carina). Ці травми часто є несумісними з життям, більшість пацієнтів помирає на місці пригоди. Ті, що поступають до лікарні живими, мають вищий рівень смертності від супутніх травм, неадекватної вентиляції чи розвитку напруженого пневмотораксу/пневмоперикарду.

Швидке сповільнення після тупої травми створює пошкодження в області, де місце прикріплення зустрічається з рухомою частиною. Травми внаслідок вибухів найчастіше спричинюють серйозні ушкодження на межі повітря-рідина. Проникаюча травма зумовлює пошкодження через розриви, руйнацію тканин чи перехід кінетичної енергії у кавітацію. Інтубація може потенційно викликати чи погіршити ушкодження трахеї чи бронхіального дерева.

Клінічна картина виглядає як кашель з кров’ю, підшкірна емфізема шиї, напружений пневмоторакс та/чи ціаноз. Неповне розправлення легені та безперервний вихід повітря в значних об’ємах після деомпресії є показниками пошкодження бронхіального дерева і можуть потребувати встановлення кількох трубок для регуляції надмірного виходу повітря. (Див Chest Tube animation у мобільному додатку MyATLS)

Бронхоскопія використовується для підтвердження діагнозу. Якщо є підозра на ушкодження трахеобронхіального дерева, необхідна негайна консультація хірурга.

Невідкладне лікування включає заходи із забезпечення остаточної прохідності дихальних шляхів. Інтубація таких пацієнтів часто є проблематичною через анатомічні зміни, зумовлені паратрахеальною гематомою, асоційованою з орофарингеальними травмами та/або трахеобронхіальними ураженнями.

Можуть бути необхідними високоспеціалізовані навички для проведення фіброоптичної інтубації через місце ушкодження чи селективної інтубація у неуражений бронх. Таким пацієнтам показане невідкладне хірургічне втручання. Для більш стабільних пацієнтів, хірургічне лікування трахеобронхіальних травм може бути відстроченим, допоки гостре запалення та набряк не зникнуть.

ПРОБЛЕМИ ВЕНТИЛЯЦІЇ

Повністю оголіть грудну клітку та шию пацієнта для повноцінного огляду вен шиї та оцінки дихальних рухів. Це може вимагати тимчасового розкриття передньої частини шийного стабілізуючого коміру, у цьому випадку обмежіть рухи шиї за допомогою стабілізації голови поки комір послаблений. Огляньте грудну клітку, оцініть її рухи та симетричність. Проаналізуйте відповідність дихання. Проведіть аускультацію легень, щоб визначити чи дихальні шуми нормальні з обох боків, та чи присутні додаткові шуми, які можуть вказувати на забій чи «витікання» повітря з легень. Пропальпуйте для визначення болючості, крепітації чи дефектів.

Важливими, проте інколи не чіткими, симптомами ураження грудної клітки та/чи гіпоксії є тахіпное та зміни дихального циклу, які часто проявляються у вигляді поверхневого дихання. Памʼятайте, що ціаноз є симптомом гіпоксії на пізній стадії у пацієнтів з травмами та його важко розпізнати у пацієнтів з темною шкірою; відсутність ціанозу не є відповідником належної оксигенації чи правильного дихання.

Напружений пневмоторакс, відкритий пневмоторакс і масивний гемоторакс є основними травмами грудної клітки, які впливають на вентиляцію. Основним завданням лікарів-клініцистів є розпізнати та стабілізувати ці ушкодження під час первинного огляду.

НАПРУЖЕНИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Напружений пневмоторакс розвивається при витоку повітря через «односторонній клапан» з легенів або через грудну стінку. (Зобр. 4-1).

Зобр. 4-1. Напружений пневмоторакс. Витік повітря через «односторонній клапан» відбувається з легень або через грудну стінку, таким чином повітря нагнітається в плевральну порожнину, спричинюючи колапс легені по  з боку ураження.

Повітря потрапляє у плевральну порожнину без можливості її покинути – відбувається спадання легеневої тканини. Середостіння зміщується у протилежну сторону, зменшуючи венозне повернення і стискаючи сусідню легеню. Шок (часто класифікується як обструктивний шок) виникає через значне пригнічення венозного повернення і, в результаті, зменшення серцевого викиду.

Найбільш поширеною причиною напруженого пневмотораксу є механічна вентиляція з позитивним тиском у пацієнтів з травмою вісцеральної плеври. Простий пневмоторакс може трансформуватися в напружений пневмоторакс внаслідок проникаючої чи тупої травми грудної клітки (ушкодження паренхіми легені не може герметично закритись) чи після невдалої спроби встановити підключичний чи яремний катетер. Інколи дефекти грудної клітки є причиною напруженого пневмоторакса за умови коли герметичні пов‘язки спаяні з чотирьох боків чи дефект сам по собі створює клапанний механізм.

Рідко напружений пневмоторакс виникає від зміщених переломів грудного відділу хребта. Напружений пневмоторакс є клінічним діагнозом, який відображує накопичення повітря під тиском в ураженій плевральній порожнині. Не відкладайте необхідне лікування заради отримання радіологічного підтвердження діагнозу.

Пацієнти на спонтанному диханні часто мають виражене тахіпное та прояви нестачі повітря, тоді як стан пацієнтів на механічній вентиляції проявляється гострою серцевою недостатністю.

Напружений невмоторакс характеризується деякими чи всіма з перелічених симптомів:

  • Біль в грудній клітці
  • Відчуття нестачі повітря
  • Тахіпное
  • Респіраторний дистрес
  • Тахікардія
  • Гіпотензія
  • Відхилення трахеї від місця ураження
  • Відсутність дихальних рухів з одного боку
  • Підвищення частини грудної клітки з відсутністю дихальних рухів
  • Набухання шийних вен
  • Ціаноз (на пізніх етапах)

Проведіть оцінку дихальних рухів як описано вище. Тимпаніт при перкусії, відхилення трахеї, набухлі шийні вени та відсутні дихальні рухи є симптомами напруженого пневмотораксу. Оцініть сатурацію (пульсоксиметр); за наявності напруженого пневмотораксу вона може бути знижена. Коли ультразвукове обстеження є можливим, напружений пневмоторакс може бути діагностований за допомогою еFAST.

Напружений пневмоторакс вимагає негайної декомпресії наприклад за допомогою введення у плевральну порожнину венозного катетеру великого калібру (за голкою).

Голкова декомпресія може бути не успішною через різну товщину грудної стінки, перегин катетеру та через інші технічні чи анатомічні особливості. У цьому випадку, пальцева торакостомія є альтернативним підходом (Зобр. 4-2, також див. Додаток G: Дихальні навички).

Зобр. 4-2. Пальцева декомпресія. При напруженому пневмотораксі можна розпочати лікування зі швидкого використання техніки пальцевої декомпресії.

Товщина грудної клітки впливає на успіх голкової декомпресії. Докази стверджують що 5-ти сантиметровий венозний катетер може досягнути плевральної порожнини у >50% випадків, тоді як 8-ми сантиметровий досягає плевральної порожнини у 90% випадків. Дослідження також показали що постановка венозного катетеру у передній частині грудної клітки парамедиками виявився занадно медіальним у 44% пацієнтів.

Останні докази свідчать про перевагу постановки венозних катетерів великого діаметру у 5-й міжреберний простір, дещо попереду від середньої пахвової лінії. Проте навіть з достатньо великими катетером цей маневр не завжди буває успішним.

Успішна голкова декомпресія перетворює напружений пневмоторакс у простий. Тим не менш, існує можливість утворення пневмотораксу як наслідок цієї процедури, тому пацієнт потребує постійного нагляду та переоцінки його стану. Трубкова торакостомія є обовʼязковою після голкової чи пальцевої декомпресії грудної клітки.

ВІДКРИТИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Значні відкриті травми грудної стінки можуть бути причиною відкритого пневмотораксу (Зобр. 4-3).

Зобр. 4-3. Відкритий пневмоторакс. Великі дефекти грудної стінки, які залишаються відкритими, можуть призвести до відкритого пневмотораксу, або «засмоктувальної» рани грудної клітки.

Невідкладним є стабілізація внутрішньогрудного до атмосферного тисків. Через те, що повітря завжди прямує у напрямку меншого опору: якщо отвір у грудній стінці відповідає 2/3 діаметру трахеї чи більше, з кожним вдихом повітря проходитиме з більшою швидкістю через дефект у грудній клітці. Ефективна вентиляція порушується, що веде до гіпоксії та гіперкапнії.

Відкритий пневмоторакс часто діагностується та коригується на місці пригоди парамедиками. Клінічними симптомами є біль, ускладнене дихання, тахіпное, ослаблення дихання зі сторони ушкодження та звук повітря, що «витікає» через травму у грудній клітці.

Для первинної корекції відкритого пневмотораксу закрийте дефект стерильною пов’язкою, достатньо великою, щоб перекрити краї рани. Будь-яка оклюзивна пов’язка (наприклад поліетиленова плівка чи вазелінова пов’язка) може бути використана для тимчасової стабілізації пацієнта та продовження огляду. Закріпіть її надійно лише з трьох боків для створення ефекту одностороннього клапана (Зобр. 4-4).

Зобр. 4-4. Пов’язка для лікування відкритого пневмотораксу. Негайно закрийте дефект стерильною оклюзійною пов’язкою, яка достатньо велика, щоб перекривати краї рани. Закріпіть його скотчем з трьох боків, щоб створити ефект одностороннього клапана.

На вдиху пов’язка закриватиме дефект, попереджаючи проникнення повітря ззовні. Під час видоху відкрита сторона пов‘язки дає змогу повітрю виходити з плевральної порожнини. Якщо прикріпити пов’язку з усіх чотирьох боків, це може призвести до накопичення повітря у плервальній порожнині і викликати напружений пневмоторакс (за винятком ситуацій, коли у плевральній порожнині встановлена декомпресійна трубка).

Терміново встановіть трубку у грудну порожнину віддалено від рани. Також часто є необхідним хірургічне ушивання рани та корекція дефекту (див. Додаток G: Дихальні навики).

Приховані загрозиПопередження
Розвиток напруженого пневмотраксу після накладання оклюзивної пов’язки на відкриту рану грудної клітки• Впевніться, що пов’язка зафіксована лише з трьох боків
• Встановіть декомпресійну трубку у плевральну порожнину для відтоку повітря (в протилежному від рани місці)  

МАСИВНИЙ ГЕМОТОРАКС

Накопичення >1500 мл крові в одній частині грудної клітки при масивному гемотораксі може значно ускладнити дихальні рухи, стискаючи легені та запобігаючи адекватній оксигенації та вентиляції. Встановіть плевральний дренаж, щоб покращити вентиляцію та оксигенацію, попросіть невідкладну хірургічну консультацію та розпочніть відповідну реанімацію. Масивне швидке накопичення крові викликає гіпотензію та шок, що буде обговорюватися розділі нижче.

У Таблиці 4-1 наведено різні форми напруженого пневмотораксу та масивного гемотораксу

ПРОБЛЕМИ КРОВООБІГУ

Значні травми грудної клітки, що впливають на кровообіг, повинні бути діагностовані та кориговані під час первинного огляду. До них відносяться масивний гемоторакс, тампонада серця та травматична зупинка кровообігу.

Безпульсова електрична активність (БЕА) визначається на кардіограмі яка показує ритм серця при відсутності пульсу. БЕА може супроводжувати серцеву тампонаду, напружений пневмоторакс та значну гіповолемію. Серйозні тупі ушкодження можуть спричинити тупий розрив шлуночків серця чи передсердь і єдиним клінічним симптомом буде БЕА.

Іншими причинами БЕА можуть бути гіповеолемія, гіпоксія, ацидоз, гіпокалемія/гіперкалемія, гіпоглікемія, гіпотермія, токсини, тампонада серця, напружений пневмоторакс і тромбоз (коронарних або легеневих артерій).

Огляньте шкіру на наявність плям, ціанозу чи блідості. Шийні вени слід оглянути на наявність розширення, проте вони можуть бути в нормі у пацієнтів з супутньою гіповолемією. Прослухайте серцевий ритм на регулярність та якісь.

Проаналізуйте центральний пульс на ритм, якість, регулярність. У пацієнтів з гіповолемією дистальний пульс може бути відсутній через брак об’єму крові. Пропальпуйте шкіру, щоб оцінити температуру, сухість/вологість. Поміряйте кров’яний тиск і пульсовий тиск, спостерігайте за станом пацієнта за допомогою ЕКГ та пульсоксиметра.

Пацієнти з тупою травмою грудної клітки мають ризик міокардіальної дисфункції, яка підвищена за наявності гіпоксії та ацидозу. Стани аритмії можуть бути контрольовані відповідно до стандартних протоколів.

МАСИВНИЙ ГЕМОТОРАКС

Масивний гемоторакс виникає в результаті акумуляції більше ніж 1500 мл крові або 1/3 чи більше об’єму крові у грудній порожнині (Зобр. 4-5). Найчастіше він зумовлений проникаючим пораненням, яке пошкоджує системні чи лімфатичні судини. Також гемоторакс може бути спричинений тупими травмами.

Зобр. 4-5. Масивний гемоторакс. Цей стан виникає при накопиченні більш ніж 1500 мл крові або 1/3 чи більше об’єму крові, що циркулює в грудній порожнині.

У пацієнтів з масивним гемотораксом шийні вени можуть бути як сплющені через значну гіповолемію, так і розширені через напружений пневмоторакс. Рідко механічний ефект від масивного внутрішньогрудного заповнення кров’ю зміщує середостіння настільки, щоб зумовити розширення шийних вен. Масивний гемоторакс варто запідозрити у випадку, коли шок супроводжується відсутністю дихальних звуків, тупим звуком при перкусії з однієї сторони грудної клітки.

Менеджмент масивного гемотораксу починається з відновлення об’єму крові та декомпресії грудної порожнини. Установіть великокаліберні внутрішньовенні катетери, розпочніть введення кристалоїдів та переливання відповідного типу крові якомога швидше. Коли доцільно, кров з декомпресійної трубки можна зібрати у спеціальний резервуар та в подальшому – використати для автотрансфузії.

Окрема декомпресійна трубка (28-32 French) встановлюється у 5-й міжреберний простір, трохи попереду від середньої пахвової лінії. Відразу після її постановки, продовжується швидке відновлення об’єму крові. Повторне накопичення крові в об’ємі 1500 мл і більше є показанням до невідкладної торакотомії.

Таблиця 4-1. Диференційна діагностика пневмотораксу і масивного гемотораксу

Фізичні ознаки
Стан
Дихальні шумиПеркусіяРозташування трахеїВени шиїРухи грудної клітки
Напружений пневмотораксОслаблені або відсутніТимпанічний звукВідхилення від сторони ураженняРозширеніРозширена, не рухається
Масивний гемотораксОслабленіТупий звукПо центруКолабованіРухається

Пацієнти в яких об’єм накопиченої крові менший ніж 1500 мл, але з неперервною кровотечею, також потребують негайної торакотомії. Це рішення приймається на підставі контролю рівня постійної втрати крові (200 мл/ на 2-4 години), а також – фізіологічного стану пацієнта та повноті  виведення крові з грудної порожнини.

Запам’ятайте, що постійна потреба у трансфузії крові є показанням до торакотомії. Під час ресусцитації пацієнта повинні бути враховані об’єм крові, який був дренований з декомпресійної трубки, і рівень постійної втрати крові. Колір крові (який вказує на артеріальну чи венозну кровотечу) є не значним фактором необхідності торакотомії.

Проникаючі рани передньої стінки грудної клітки медіальніше середньогрудинної лінії та задньої стінки ближче до лопатки (медіастинальна «коробка») повинні насторожити медичного працівника щодо потреби торакотомії через потенційну травму великий судин, лімфатичних проток та серця, що асоційоване з можливістю тампонади серця. Не проводьте торакотомію, якщо ви не є хірургом, який має відповідні навички та досвід.

ТАМПОНАДА СЕРЦЯ

Тампонада серця це компресія серця внаслідок накопичення рідини у перикардіальній сумці. Як наслідок, виникає зменшення серцевого викиду через зменшений приплив крові до серця. Людська перикардіальна сумка є фіксованою фіброзною структурою і навіть найменша кількість крові у ній обмежує скорочення серця і перешкоджає заповненню його кров’ю. Тампонада серця найчастіше виникає як результат проникаючих поранень, хоча і тупа травма може викликати заповнення перикарду кров’ю з серця, великих судин та епікардіальних судин.

Тампонада серця може розвиватись повільно, даючи спеціалісту більше часу для діагностики, або стрімко, відповідно змінюючи ситуацію на невідкладну. Класичною клінічною тріадою тампонади, такі як приглушені серцеві звуки, гіпотензія та розширені вени не є притаманними для всіх випадків пацієнтів з тампонадою серця.

Приглушені серцеві тони важко оцінити у шумній реанімаційній кімнаті, а розширені вени можуть бути відсутні через гіповолемію. Симптом Куссмауля (підвищення венозного тиску під час вдиху, коли дихання є спонтанним) являється парадоксальною аномалією венозного тиску, яка асоційована з тампонадою. БЕА може виникати під час тампонади серця, але також може мати і інші причини.

Напружений пневмоторакс, особливо з лівого боку, може імітувати тампонаду серця. Через схожість симптомів, напружений пневмоторакс на початковому етапі можна сплутати з тампонадою. Наявність тимпаніту при перкусії вказує на пневмоторакс, тоді як наявність дихальних звуків з обох боків грудини веде до постановки діагнозу тампонада.

FAST є швидким та точним методом знімку серця та перикарду і може використовуватись для діагностики тампонади. FAST дозволяє виявити рідину в перикарді у 90-95% випадків, якщо виконується досвідченим фахівцем (див FAST video у мобільному додатку MyATLS).

Супутній гемоторакс може призвести до фальшиво позитивних чи негативних діагнозів. Пам’ятайте, що тампонада може розвинутись у будь-який момент ресусцитації, тому виникає необхідність в повторному обстеженнї FAST. Спеціалісти з досвідом у проведенні  ультразвукових обстежень також можуть оцінити міокардіальну дисфункцію та заповнення шлуночків.

Додатковими методами діагностики тампонади серця є ехокардіографія та/чи перикардіальне вікно, які можуть бути корисними у випадку коли виконати FAST неможливо або його результати сумнівні.

Коли перикарідальна рідина чи тампонада є діагностовані, досвідченому фахівцю якомога швидше потрібно провести невідкладну торакотомію чи стернотомію. Інфузійна терапія дасть змогу підняти венозний тиск пацієнта та покращити серцевий викид в той час як готується операційна. Якщо хірургічне втручання не є можливим, є показання до перикардіоцентезу, хоча він не є засобом лікування тампонади, це радше тимчасовий метод симптоматичного лікування.

Під час перікардіоцентезу встановлення гнучкого катетеру під мечеподібним відростком для дренування за Сельдінгером є найкращим вибором, проте варто памʼятати, що невідкладним завданням є аспірація крові з перикардіальної сумки. Через часті ускладнення під час «сліпої» постановки катетеру, перикардіоцентез є останньою мірою заходів по збереженню життя пацієнта, коли поблизу немає хірурга для проведення торако-/стернотомії. Застосування ультразвуку може допомогти встановити катетер у перикардіальний простір з більшою точністю.

Зобр. 4-6. Тампонада серця.
A. Нормальне серце. B. Тампонада серця може бути наслідком проникних або тупих поранень, які призводять до наповнення перикарда кров’ю із серця, магістральних або коронарних судин. C. Ультразвукове зображення, що показує тампонаду серця.

ТРАВМАТИЧНА ЗУПИНКА СЕРЦЯ

Пацієнти з травмою без свідомості та без пульсу (включаючи БЕА при екстремальній гіповолемії), з шлуночковою фібриляцією, асистолією (справжня зупинка серця) відносяться до категорії пацієнтів з зупинкою кровообігу. Причиною такого стану буває значна гіпоксія, напружений пневмоторакс, гіповолемія, тампонада серця, кардіальна грижа, міокардіальна контузія. Важливо також пам’ятати, що загальній травмі могла передувати серцева травма.

Зупинка кровообігу діагностується на основі клінічних симптомів (відсутність свідомості та пульсу) та вимагає негайного втручання. В такій ситуації цінною є кожна секунда, ЕКГ моніторинг чи ехокардіографія не повинні відкладатися. За даними останніх досліджень пацієнти з травматичною зупинкою кровообігу мають шансна виживання (1.9%) якщо виконуються закритий масаж серця та відповідні реанімаційні заходи. У центрах з досвідом у реанімаційній торакотомії 10% і більше пацієнтів виживали після зупинки кровообігу внаслідок проникаючої чи тупої травми.

Закритий масаж серця розпочинають з оцінки АВС. Прохідність дихальних шляхів забеспечується шляхом оротрахеальної інтубації (без швидкої індукції). Потрібно розпочати механічну вентиляцію 100% киснем. Щоб полегшити потенційний напружений пневмоторакс, проведіть пальцеву чи трубкову торакостомію.

Місцева анестезія не потрібна, оскільки пацієнт – без свідомості. Постійно контролюйте ЕКГ та оксигенацію крові і почніть швидку рідинну ресусцитацію через висококаліберний внутрішньовенний катетер чи внутрішньокісткий доступ. Введіть адреналін (1 мг) і якщо присутня шлуночкова фібриляція, лікуйте її відповідно до ACLS протоколу.

Відповідно до локального протоколу та наявності хірургічної команди з досвідом у таких травмах, може виникнути необхідність в реанімаційній торакотомії, якщо відсутнє відновлення спонтанної циркуляції. Якщо залучення хірурга для проведення торакотомії не є можливим, і є підозра на тампонаду серця,виконайте декомпресивний голковий перикардіоцентез, бажано з ультразвуковим супроводом. Зобр. 4-7 зображує алгоритм менеджменту травматичної зупинки кровообігу.

Зобр. 4-7. Алгоритм дій під час лікування травматичної зупинки кровообігу. ECM = external cardiac massage — зовнішній масаж серця; OTI = intravenous line — оротрахеальна інтубація; IVL = intravenous line — внутрішньовенний доступ; IOL = intraosseous line — внутрішньокістковий доступ.

Вторинний огляд

Вторинний огляд пацієнтів з торакальною травмою включає подальший більш детальний фізикальний огляд, постійний моніторинг ЕКГ та сатурації, показників АГАК, рентгенографію грудної клітки у пацієнтів з підозрою на нестабільність хребта, КТ грудної порожнини у деяких пацієнтів з підозрою на пошкодження аорти чи хребта.

Додатково до ознак більшого наповнення легень повітрям та наявності у них рідини, варто звернути увагу на рентгенологічні прояви розширеного середостіння, зміщення середньої лінії та втрату анатомічних особливостей. Множинні переломи ребер та переломи першого та другого ребра вказують на значну силу, яка була прикладена до грудної клітки та м’яких тканин. Для розпізнавання пневмо- та гемотораксу застосовують eFAST. Проте інші життєво небезпечні травми не візуалізуються ультразвуком, тому рентген грудної клітки є необхідним при діагностиці травм грудини.

ПОТЕНЦІЙНІ ЗАГРОЖУЮЧІ ЖИТТЮ ТРАВМИ

На відміну від невідкладних життєво небезпечних станів, які виявляють під час первинного огляду, деякі небезпечні травми важко помітити. Діагноз вимагає високого рівня настороженості та знань у галузі травм та їх ускладнень. Якщо ці деталі будуть знехтувані, такі травми можуть призвести до більшої кількості ускладнень та смертності.

Наступних 8 потенційних загрожуючих життю травм необхідно діагностувати та лікувати під час вторинного огляду:

  • Простий пневмоторакс
  • Гемоторакс
  • Забій легень
  • Тупа травма серця
  • Травматичний розрив аорти
  • Травма діафрагми
  • Тупа травма стравоходу

ПРОСТИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс є результатом проникнення повітря у простір між вісцеральною та парієнтальною плеврою (Зобр. 4-8).

Зобр. 4-8. Неускладнений пневмоторакс. Пневмоторакс виникає внаслідок потрапляння повітря в простір між вісцеральною та парієтальною плеврою.

Грудна клітка зазвичай повністю заповнена легеневою тканиною, яка втримується грудною стінкою за допомогою поверхневого натягу між плевральними поверхнями. Повітря у грудній порожнині руйнує поверхневий натяг між вісцеральною та парієтальною плеврою та зумовлює колапс легені. Вентиляційно-перфузійний дефект виникає в результаті кровопостачання частини легень, яка не вентилюється – оксигенації не відбувається.

Проникаючі та тупі травми можуть вести до пневмотораксу. Розрив легені з виходом повітря є найбільш поширеною причиною пневмотораксу від тупої травми.

Проведіть повний фізикальний огляд грудної клітки, включаючи наявність синців, розривів, та забоїв. Проаналізуйте рухи грудної клітки та рівномірність дихальних рухів з обох сторін. Коли присутній пневмоторакс, дихальні рухи часто є послаблені з боку ураження. Перкусія може виявити тимпаніт, проте його дуже важко почути у шумній реанімаційній кімнаті.

Встановити діагноз допомагає рентген грудної клітки в положенні на видоху. Цей вид обстеження не проводять у пацієнти з тупою політравмою, на відміну від пацієнтів з проникаючою травмою.

Будь-який пневмоторакс лікують за допомогою встановлення трубки у грудну порожнину у п’ятий міжреберний простір, трохи спереду від середньої пахвової лінії. Спостереження та аспірація при малому асимпотматичному пневмотораксі можуть бути доцільні, але рішення про їх проведення приймається кваліфікованим лікарем.

Після встановлення грудної трубки і під’єднанням її до водного вакуумного апарату з чи без відсмоктувального механізму, для підтвердження правильної постановки та розправлення легені проводиться рентген грудної клітки. В ідеальному варіанті, пацієнт з пневмотораксом не повинен піддаватись загальній анестезії чи отримувати вентиляцію з позитивним тиском за відсутності грудної трубки. У окремих випадках, таких як «субклінічний пневмоторакс», травматологічна команда може прийняти вичікувальну тактику, спостерігаючи чи пневматоракс не має тенденції до розширення. Найбезпечніший підхід – це встановити грудну трубку до того, як розвинеться напружений пневмоторакс.

Декомпресію грудної клітки також варто провести пацієнтам перед транспортуванням шляхом повітряної швидкої допомоги через потенційний ризик розширення пневмотораксу на висоті, навіть у герметизованій кабіні.

ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс – це заповнення плеврвальної порожнини кров‘ю (> 1500 мл). Первинною причиною гемотораксу є розрив легені, великих судин, міжреберних судин чи внутрішньої грудної артерії від проникаючої чи тупої травми. Переломи грудних відділів хребта також можуть провокувати гемоторакс. Кровотеча зазвичай закінчується сама по собі і не вимагає хірургічного втручання.

Оголіть грудну клітку та шию, проаналізуйте природу рухів грудної клітки. Огляньте грудну клітку на наявність проникаючих поранень грудної стінки, включаючи задню частину грудної клітки. Проаналізуйте і порівняйте дихальні рухи в обох частинах грудної клітки. Зазвичай спостерігається тупий звук при перкусії ураженої частини. Потрібно провести рентген грудної клітки пацієнта у положенні лежачи на спині. Невелика кількість крові може бути виявлена як однорідне затемнення на ураженій частині.

Якщо гострий гемоторакс достатньо великий щоб проявитись на рентгені, то лікувати його можна за допомогою грудної трубки 28-32 Fr. Трубка сприяє виведенню крові, зменшує ризик утворення згустку та дозволяє контролювати постійну втрату крові.

Виведення крові та рідини також дає змогу медичним працівникам повністю оцінити ймовірність діафрагмального ушкодження у пацієнта.

Незважаючи на те, що багато факторів впливають на прийняття рішення щодо операції пацієнта з гемотораксом, його фізичний стан та об’єм здренованої крові є одними з найважливіших факторів. Більше ніж 1500 мл крові, отримані одразу після постановки трубки вказують на масивний гемоторакс і вимагають негайного хірургічного втручання. Також, якщо обʼєм крововтрати перевищує 200 мл/год протягом 2-4 годин, або пацієнт потребує гемототрансфузії, то травматологічна команда повинна розглянути варіант оперативного втручання. Основне рішення залежить від гемодинамічного стану пацієнта.

Застереження:

Приховані загрозиПопередження
Згорнутий гемоторакс• забезпечте правильну постановку грудної трубки
• отримайте консультацію хірурга  

ФЛОТУЮЧА ГРУДНА КЛІТКА ТА ЗАБІЙ ЛЕГЕНЬ

Флотуюча грудна клітка визначається як сегмент грудної клітки, котрий втратив кісткову підтримку від решти кісткового каркасу грудної клітки. Цей стан зазвичай виникає, коли є перелом кількох ребер (два і більше ребра зламані у кількох місцях) або внаслідок відділення реберного хряща від груднини (Зобр. 4-9)

Зобр. 4-9. Рухлива грудна клітка. Наявність рухливого сегмента ребер призводить до порушення нормального руху грудної стінки. A. Рухлива грудна клітка від множинних переломів ребер. B. Рухлива грудна клітка внаслідок відділення реберного хряща від груднини. C. Звичайна рентгенограма, що показує травму грудної клітки, пов’язану з множинними переломами ребер. Сегмент грудної стінки не має кісткової цілісності з іншою частиною грудної клітки.

Забій легень – це пошкодження легень, зумовлене травмою грудної клітки. Кров та інші рідини накопичуються у легеневій тканині, що перешкоджує нормальній вентиляції та призводить до гіпоксії. Забій легень може також виникнути без переломів ребер чи забитої грудної клітки, зазвичай так відбувається у молодших пацієнтів з не повною осифікацією ребер. У дітей грудна клітка є більш гнучкою, тому вони отримують забої та внутрішні травми грудної клітки без переломів ребер.

У дорослих забій легень найчастіше трапляється разом з переломами ребер і є потенційним небезпечним для життя ускладненням. Розвиток респіраторного розладу скоріше є не значним. Обмежений респіраторний резерв у пацієнтів похилого віку може призвести до швидкого розвитку дихальної недостатності.

Флотуючий сегмент грудної клітки може бути виявлений під час огляду не одразу, особливо, якщо травма – дуже свіжа. Слабкість дихання, разом з забоєм та ателектазом можуть обмежувати рухомість грудної клітки. М’язи грудної клітки також заважають повній візуалізації нетипових рухів грудної клітки. Якщо травма викликає забій легень, то є ризик виникнення тяжкої гіпоксії. Обмеження рухів грудної клітки асоціюється з болем і супутнім забоєм легень та призводить до дихальної недостатності.

Спостереження нетипових рухів грудної клітки і крепітація ребер чи хрящових структур можуть спростити постановку діагнозу. Скоріш за все, рентген грудної клітки вкаже на наявність перелому ребер, але може не показати кістковохондральну сепарацію.

Первинне лікування флотуючої грудної клітки та забою легень включає інсуфляцію зволоженого кисню, забезпечення належної вентиляції та обмежуючу інфузійну терапію. При відсутності системної гіпотензії введення кристалоїдних розчинів повинно здійснюватись з обачливістю та бути під постійним контролем для попередження зайвого збільшення об’єму, що може призвести до погіршення стану пацієнта.

Пацієнти з серйозною гіпоксією (PaO2 < 60 mm Hg [8.6 kPa] or SaO2 < 90%) можуть потребувати інтубації та штучної вентиляції протягом першої години після травми. Супутні стани, такі як хронічна обструктивна хвороба легень чи ниркова недостатність збільшують ймовірність необхідності ранньої інтубаціі та механічної вентиляції.

Лікування флотуючої грудної клітки та забою легень включає адекватну оксигенацію, виважену інфузійну терапію та знеболення для покращення вентиляції. План лікування може змінюватись в прцесі терапії та у відповідності з реакцією пацієнта, тому є необхідним постійне спостереження та переоцінка стану пацієнта.

Анальгезія може бути досягнута за допомогою внутрішньовенних наркотичних та місцевих знеболюючих препаратів, які дають змогу уникнути пригнічення дихання, що виникає при використанні системних наркотичних знеболюючих препаратів. Варіанти введення місцевих анестетиків включають перемінні міжреберні нервові блоки та трансдермальну інтраплевральну, екстраплевральну чи епідуральну анестезію.

При правильнову застосуванні місцеві анестетики дають необхідне знеболення та попереджають необхідність інтубації. Попередження гіпоксії є надважливим завданням у пацієнтів з травмами і короткострокова інтубація та штучна вентиляція можуть бути потрібні, допоки клініцист зможе діагностувати повну картину ураження. Уважна оцінка частоти дихання, оксигенації крові та глибини дихання визначають час виконання інтубації та проведення штучної вентиляції.

Приховані загрозиПопередження
Визначення тяжкості забою легень не в повній мірі  • Моніторинг артеріальної сатураціі
• Моніторинг СО2 на видоху
• Кореляція з даними АГАК
• Контроль дихання
• Інтубація за необхідності
• Введення кристалоїдів  

ТУПА ТРАВМА СЕРЦЯ

Дані останніх наукових праць демонструють, що 50% тупих травм серця виникає по причині дорожньо-транспортних пригод, збиття пішохода машиною, та падіння з висоти (більше 6 метрів). Тупа травма серця може виникнути внаслідок забою міокарду, розриву серця, диссекції коронарної артерії чи її тромбозу, пошкодження клапану. Розрив серця клінічно проявляється як тампонада серця і може бути діагностований під час первинного огляду. Проте, у випадку розриву передсердь, симптоми тампонади можуть розвиватися доволі повільно. Раннє виконання FAST протоколу може допомогти у діагностиці.

У пацієнтів з тупою серцевою травмою спостерігається дискомфорт у грудній клітці, але цей симптом також часто супроводжує забой грудної клітки або переломи груднини/ребер. Справжній діагноз тупої травми серця може бути встановлений лише після прямого огляду ураженого міокарду. Клінічно важливою послідовністю подій є гіпотензія, аритмія та/або нетиповий рух стінок серця на ехокардіографії.

Зміни на ехокардіографії варіабельні і можуть навіть вказувати на справжній інфаркт міокарда. Численні передчасні скорочення шлуночків, незрозуміла синусова тахікардія, фібриляція передсердь та блокада ніжки (зазвичай правої) пучка Гіса, зміни ST сегменту є частими знахідками на ЕКГ. Підвищений центральний венозний тиск без жодної явної причини вказує на дисфункцію правого шлуночку внаслідок забою. Медичні працівники також повинні пам’ятати, що епізод порушення кровообігу міокарду міг передувати травматичній події.

Позитивні серцеві тропоніни можуть свідчити про наявність інфаркту міокарда. Проте їхнє застосування при діагностиці тупої травми серця не є визначальними та не додає додаткової інформації до результатів ЕКГ. Пацієнти з тупою травмою серця, в яких є аномалія проведення імпульсу (абнормальна ЕКГ) мають ризик розвитку раптових аритмій та повинні перебувати під наглядом перші 24 години. Після цього ризик розвитку аритмій значно знижується. Пацієнти без аномалій на ЕКГ не вимагають додаткового моніторингу.

ТРАВМАТИЧНИЙ РОЗРИВ АОРТИ

Травматичний розрив аорти є частою причиною смертності після зіткнення авто чи падіння з екстремальних висот. Пацієнти після таких нещасних випадків мають шанс на виживання тільки, якщо вчасно діагностували та почали лікувати розрив аорти. Найбільше шансів на виживання мають пацієнти з неповним розривом біля ligamentum arteriosum. Цілісність аорти зберігається завдяки неушкодженій зовнішній оболонці аорти чи обмеженій медіастинальній гематомі, яка попереджує негайний вилив крові та смерть (Зобр. 4-10).

Зобр. 4-10. Розрив аорти. Травматичний розрив аорти є частою причиною раптової смерті після зіткнення автомобілів або падіння з великої висоти. Підтримуйте високий рівень готовності, пов’язаний з анамнезом різкого гальмування та характерними висновками на рентгенівських знімках грудної клітки.

Кров може витікати у середостіння; наявність обмеженої гематоми – спільна ознака для всіх виживших пацієнтів. Постійна чи повторювана гіпотензія може виникнути через окреме невиявлене місце кровотечі. Вільний розрив аорти у ліву половину грудної клітки викликає гіпотензію та є фатальним, за винятком рідкісних випадків коли команда може виправити його протягом кількох хвилин.

Специфічні ознаки та симптоми травматичного розриву аорти є часто відсутніми. Завжди зберігайте особливу підозрілість відносно цього діагнозу за умови уповільненої травми та специфічних знахідок на рентгенограмі. Прояви розриву аорти на рентгені грудної клітки включають:

  • Розширене середостіння
  • Відсутність тіні дуги аорти
  • Відхилення трахеї вправо
  • Стискання лівого головного бронху
  • Підняття правого головного бронху.
  • Облітерація місця між легеневою артерією та аортою (затемнення аортолегеневого вікна)
  • Відхилення стравоходу (чи назогастральної трубки) вправо
  • Розширення паратрахеального простору
  • Розширення паравертебрального простору
  • Наявність апікальної плевральної «чаші»
  • Лівобічний гемоторакс
  • Перелом першого чи другого ребра чи лопатки

Помилково негативні та помилково позитивні характеристики можуть проявитись на будь-якій рентгенограмі та зрідка (1-13%) можуть бути взагалі відсутніми у пацієнтів з травмами великих судин. Навіть найменша підозра на травму аорти вимагає обстеження пацієнта у медичному закладі, що має можливості лікувати такі травми.

Спіральна КТ грудної клітки з контрастом є точним скринінговим методом для пацієнтів з підозрою на тупу травму аорти. КТ обстеження є обов’язковим тому, що дані рентгену, особливо в положенні лежачи, не є надійними. Коли результати сумнівні, необхідно виконати аортографію. Загалом, пацієнтів, які мають нестабільну гемодинаміку можна поміщати у КТ сканер.

Чутливість та специфічність спіральної КТ з контрастом показує результати близькі до 100%, але вони залежать від технології. Якщо дане дослідження показує відсутність медіатсинальної гематоми та розриву аорти, ніяких додаткових методів обстеження виконувати не потрібно, навіть якщо хірург, що консультує, їх потребуватиме. Трансезофагальна ехокардіографія (ТЕЕ) є корисним, менш інвазивним методом обстеження. Хірург, який веде пацієнта, повинен визначити який саме з діагностичних тестів є виправданими в тому чи іншому випадку.

Контроль частоти серцебиття та артеріального тиску можуть знизити ризик розриву аорти. Біль варто контролювати за допомогою знеболюючих. Якщо не існує жодних протипоказань, цільовими є серцебиття 80 ударів за хвилину (використання короткодіючих бетаблокаторів) та середній артеріальний тиск 60-70 мм рт ст.

Коли використанням  бетаблокаторів (есмолол) неможливо досягнути бажаного ефекту або вони протипоказані, використовуйте блокатори кальцієвих каналів (нікардіпін) з додаванням нітратів за необхідності (нітрогліцерин або нітропрусид). Гіпотензія є безпосереднім протипоказанням до використання цих препаратів.

Кваліфікований хірург може бути задіяний для лікування пацієнтів з тупою травмою аорти та у асистуванні з діагностикою. Відкрита корекція вимагає резекції та репарації ураженого сегменту. Ендоваскулярна корекція є найбільш поширеною опцією для лікування травми аорти та має чудові короткострокові результати. Контроль стану пацієнта після виписки є важливим для виявленнята запобігання довгострокових ускладнень.

Медичні заклади, які не мають достатньо ресурсів для лікування таких травмувань, повинні забезпечити швидке транспортування пацієнта без проведення додаткових обстежень розширеного середостіння через ризик прориву гематоми та передчасної смерті. Всі пацієнти з відповідними ознаками на рентгенографії грудної клітки та механізмом ушкодження, що можуть вказувати на потенційний розрив аорти повинні бути переведені до лікарні, яка має ресурси для швидкої постановки остаточного діагнозу та лікування цього життєво загрожуючого стану.

ТРАВМАТИЧНЕ УШКОДЖЕННЯ ДІАФРАГМИ

Травматичні діафграгмальні розриви здебільшого діагностують з лівої сторони, оскільки печінка облітерує ефект чи захищає з правої сторони тоді як картина зміщеного кишечника, шлунка та/чи назогастральної трубки спостерігаються з лівого боку. Тупа травма спричиняє великі радіальні розриви, які призводять до герніації (Зобр. 4-11), тоді як проникаюча травма спричиняє малі отвори, які можуть роками лишатись безсимптомними.

Зобр. 4-11. Розрив діафрагми. A. Тупа травма спричиняє великі радіальні розриви діафрагми, які призводять до діафрагмальної кили, тоді як проникна травма спричиняє невеликі перфорації, для яких може знадобитися час — іноді навіть роки — для розвитку діафрагмальної кили. B. Рентгенограма.

Часто є ймовірність пропустити ушкодження діафрагми при невірній інтерпретації ренгенограми, яка має такі ознаки як припіднята діафрагма, гостре розширення шлунка, часточковий гемопневмоторакс, підлегенева гематома. Припіднятість правої діафрагми на рентгенограмі грудної клітки може бути єдиним показнтком при травмі діафрагми справа.

Якщо підозрюється розрив діафрагми, можна поставити шлунковий зонд, якщо зонд виявляється у грудній порожнині на рентгені, то потреба в спеціальних методах діагностики зникає. Іноді цей стан не ідентифікується на первинній рентгенограмі або наступному КТ-скануванні; в такому випадку слід провести контрастне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Наявність перитонеальної рідини у ексудаті з грудної порожнини підтверджує діагноз. Мінімально інвазивні ендоскопічні процедури (лапаро- чи торакоскопія) є дієвими методами при оцінці діафрагми.

Розрив діафрагми часто виявляється під час оперативних втручань з приводу корекції інших внутрішніх пошкоджень. Лікування розривів відбувається за допомогою прямої репарації. Постановка грудної трубки вимагає обережності, оскільки трубка може безповоротно пошкодити внутрішні органи, які змістились у грудну порожнину через розрив діафрагми.

ТУПА ТРАВМА СТРАВОХОДУ

Травма стравоходу найчастіше виникає в результаті проникаючої травми. Доволі рідкісною є травма, що виникає через вихід вмісту шлунку під тиском у стравохід від сильного удару у живіт. Це ушкодження може бути несумісним з життям за умови невчасної діагностики. Викид рідини з шлунку під тиском створює лінійний розрив стравоходу, який супроводжується витіканням рідини у середостіння. В результаті медіастиніт та негайний чи відстрочений прорив у плевральну порожнину викликає емпієму.

Клінічна картина пацієнтів з травматичним розривом стравоходу є ідентичною до постблювотного розриву стравоходу. Клінічна картина ураження стравоходу, як правило, – це пацієнт з лівим пневмотораксом або гемотораксом без перелому ребер, який отримав сильний удар по нижній частині грудини або епігастрію і відчуває біль або шок, що не відповідає видимій травмі.

Тверді частинки можуть бути здреновані з грудної трубки, коли кров починає зникати з дренажу. Наявність повітря в середостінні також вказує на травму стравоходу, дані можуть бути підтверджені за допомогою контрастних обстежень та/чи езофагоскопії.

Лікування розриву стравоходу включає широкий дренаж плеврального простору та середостіння з безпосередньою корекцією пошкодження. Лікування, проведене протягом кількох годин після ураження, покращує прогноз для пацієнта.

ІНШІ ПРОЯВИ ТРАВМ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Протягом вторинного огляду, травматологфчна команда повинна остерігатися відносно інших торакальних пошкоджень, таких як підшкірна емфізема, травматичне здавлення (травматична асфіксія), переломи ребер, груднини та лопаток. Хоча ці ураження не є життєво небезпечними, вони можуть погіршуватись з часом та збільшувати ризик смерті пацієнтів.

ПІДШКІРНА ЕМФІЗЕМА

Підшкірна емфізема може виникати через пошкодження верхніх дихальних шляхів, легень чи вибухової травми. Хоча цей діагноз не вимагає лікування, медичні працівники повинні вміти його розпізнати та лікувати супутні проблеми. Коли штучна вентиляція є необхідною, розгляньте необхідність дренування плевральної порожнини на стороні підшкірної емфіземи у випадку розвитку напруженого пневмотораксу.

ТРАВМАТИЧНЕ ЗДАВЛЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Клінічна картина травматичного здавлення включає петехіальні крововиливи на обличчі, руках та верхній частині грудної клітки внаслідок тимчасового передавлення верхньої порожнистої вени. Може супроводжуватись масивним набряком та набряком мозку. Також потрібно виявити та почати лікувати супутні ураження.

ПЕРЕЛОМИ РЕБЕР, ГРУДИНИ ТА ЛОПАТОК

Ребра є найбільш частою мішеню для переломів у грудній клітці та, як правило, є досить серйозними. Біль обмежує рухи грудної клітки, що погіршує вентиляцію, оксигенацію та продуктивний кашель. Ризик виникнення ателектазів і пневмонії значно зростає на фоні вже існуючих захворювань легенів. Лопатка, ключиця, разом з їхніми м’язовими прикріпленнями захищають верхні (1-3) ребра від пошкоджень. Переломи лопаток, першого і другого ребра чи груднини виникають за прикладання сили, достатньої для пошкодження голови, шиї, спинного мозку, легень, великих судин. У зв’язку з серйозністю таких уражень, рівень смертності може зростати до 35%.

Переломи груднини та лопаток виникають зазвичай в результаті прямого удару. Забій легень може супроводжувати перелом груднини; може бути наявна тупа травма серця. В деяких випадках є потреба оперативного лікування переломів лопаток та груднини. В поодиноких випадках заднє грудинноключичне зміщення викликає зміщення головок ключиць у середостіння та обструкцію верхньої порожнистої вени. Такий стан потребує негайної корекції.

Найсильнішого удару при пошкодженні зазнають середні ребра (4-9). Передньозадня компресія грудної клітки може вигнути ребра назовні і викликати зміщення кінців кісток у грудну порожнину, підвищуючи ризик пневмо- та гемомотораксу.

Загалом, переломи ребер виникають рідко у молодших пацієнтів, оскільки вони мають більш гнучку грудну клітку. Тому наявність переломів ребер у дітей свідчить про сильніший, ніж у дорослих, удар ураження при травмуванні.

Остеопенія частіше спостерігається у пацієнтів похилого віку, тому множинні кісткові ураження, включаючи переломи ребер, можуть виникати навіть від найменших травм. Ця група пацієнтів може мати ідтермінований розвиток клінічного гемотораксу і вимагає прицільного моніторингу. Присутність переломів ребер у пацієнтів похилого віку є серйозною проблемою, оскільки тоді ймовірність розвитку пневмонії та смерті є вдвічі вищою ніж у решти пацієнтів. (Розділ 11: Геріатрична травма)

Переломи нижніх ребер (10-12) вказують на можливу травму печінки і селезінки. У пацієнтів з ушкодженням ребер спостерігаються локалізований біль, біль при пальпації та крепітація. Видима чи відчутна при пальпації деформація також підтверджує переломи ребер. Таким пацієнтам слід провести рентген грудної клітки для виключення інших інтраторакальних травми, а не просто індентифікації переломів ребер.

Переломи передніх хрящів чи відокремлення кістковохрящових з’єднань мають таку ж клінічну важливість як і переломи ребер, хоча їх не видно на рентгені. Не є доцільною спеціальна техніка для ренгену ребер, оскільки вона не визначає усіх пошкоджень ребер і не допомагає прийняти рішенням відносно лікування; вона дороговартісна і потребує спеціального позиціонування пацієнта.

Накладання стрічки, реберних поясів та зовнішніх шин протипоказано. Полегшення болю є необхідним для забезпечення адекватної вентиляції. Можуть бути потрібні міжреберний блок, епідуральна анестезія, системні анальгетики. Ранній і агресивний контроль болю, включаючи системні опіати та місцеву, торакальну і регіональну анестезію покращують результати лікування пацієнтів з переломами ребер, лопаток чи груднини. Стандартне застосування КТ дало змогу діагностувати нові ушкодження, про які раніше не знали, такі як мінімальні пошкодження аорти чи субклінічний пневмо-/гемоторакс. Медичні працівники повинні обговорити належне лікування таких ушкоджень зі спеціалістами.

Командна робота

Керівник команди повинен:

  • Оперативно визначити компетеність членів команди у проведенні голкової декомпресії та техніках дренажу грудної порожнини
  • Виявити потенційну потребу у білатеральному дренуванні та оцінити ресурси команди
  • Розпізнати пацієнтів, які отримали догоспітальні втручання, такі як голкова декомпресія чи відкрите дренування грудної клітки, отримати відповідь пацієнта, визначити необхідність подальших втручань
  • Визначити випадки, коли відкрита торакотомія може допомогти пацієнту і забезпечити безпечне транспортування до хірургічної установи

Висновки розділу

  1. Торакальна травма спостерігається досить часто у пацієнтів з політравмою і може бути життєво небезпечною за умови невчасної діагностики та корекції. Стан таких пацієнтів стабілізують шляхом відносно легких процедур, таких як інтубація, вентиляція, трубкова торакостомія та інфузійна терапія. Медичні працівники, що мають змогу розпізнати ці важливі ушкодження та володіють навичками для проведення потрібних процедурмають шанси врятувати життя пацієнта. Первинний огляд включає менеджмент обструкції дихальних шляхів, травми гортані, верхньої грудної клітки, трахеобронхіального дерева, напруженого пневмотораксу, відкритого пневмотораксу, масивного гемотораксу, тампонади серця та травматичної зупинки кровообігу.
  2. Вторинний огляд включає діагностику за допомогою ренгенографії, лабораторних тестів, ЕКГ та первинне лікування наступних життєво небезпечних ушкоджень: простий пневмоторакс, гемоторакс, забій легень, флотуючої грудної клітки, тупої травми серця, травматичного пошкодження аорти, травми діафрагми та тупої травми стравоходу.
  3. Деякі прояви торакальної травми можуть вказувати на ризик супутніх пошкоджень, таких як підшкірна емфізема,  травматичне здавлення грудної клітки, переломи ребер, лопаток та груднини.


GMKA та American College of Surgeons (ACS) підписали меморандум про взаєморозуміння, який дозволив GMKA перекласти українською мовою 10-е видання посібника ATLS та розповсюдити його на нашому веб-сайті у відкритому доступі для українських лікарів.



Читати наступний розділ:

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!