fbpx

UK

Головна > Для медиків / ATLS > ATLS Розділ 11: Геріатрична травма

ATLS Розділ 11: Геріатрична травма

Березень 28, 2022 - читати ≈ 22 хвилин

Поділитися

Зміст

При наданні допомоги пацієнтам похилого віку з травмою не можна недооцінювати вплив старіння на фізіологічні функції організму, а також потрібно брати до уваги стан їхнього здоров’я та прийом медичних препаратів до травмування.

Цілі

Після прочитання цього розділу та засвоєння викладеного матеріалу курсу ATLS ви зможете:

  1. Пояснювати фізіологічні зміни, які відбуваються у процесі старіння, їхній вплив на геріатричні травми та на реакцію пацієнта на травму.
  2. Встановлювати механізми травми, які зустрічаються у пацієнтів похилого віку найчастіше.
  3. Описувати первинне обстеження, реанімаційні заходи і лікування тяжких травм у пацієнтів похилого віку, використовуючи алгоритм ABCDE ATLS.
  4. Визначати особливості конкретних видів травм, що трапляються у літніх людей, наприклад, переломи ребер, травми головного мозку, травми та переломи тазових кісток.
  5. Виявляти загальні причини та ознаки жорстокого поводження з літніми людьми, а також формулювати стратегію вирішення таких ситуацій.

Вступ

Майже у кожній країні світу наразі спостерігається зростання серед населення частки літніх людей. Дорослі старшого віку складають найшвидше поповнюваний сегмент населення Сполучених Штатів.

Фактично, до 2050 року майже пів світу буде жити в країнах, де старшими 60 років будуть до 20 % населення, а чверть житиме в країнах, де люди похилого віку становитимуть понад 30 % населення. 

Очікується, що старіння населення буде одним із найбільш суттєвих соціальних змін у ХХІ столітті. Це покоління проживе довше, ніж попереднє, і матиме доступ до більш якісної системи охорони здоров’я. Крім того, мобільність літніх людей постійно зростає, а спосіб життя стає дедалі активнішим, що створює для них підвищений ризик серйозних травм. Зараз травми є п’ятою за поширеністю причиною смерті серед людей похилого віку.

Пацієнти з геріатричною травмою — це особливий виклик для травматологічних бригад. Хоча механізми травмування можуть бути подібними до тих, що трапляються у молодшого населення, достовірні дані засвідчують підвищену смертність з подібними за тяжкістю травмами у літніх людей. Такі показники можуть бути спричинені неналежним медичним сортуванням літніх пацієнтів із критичними травмами.

Звісно, ​​це є лише одним із факторів, що впливає на смертність від геріатричних травм. Старіння систем органів, як анатомічно, так і фізіологічно, попередній стан здоров’я та загальна кволість — все це підвищує ризик травм у людей старшого віку.

Як додаткові фактори ризику травм можна розглянути депресію, зловживання шкідливими речовинами та факти насилля над літніми людьми. В таких випадках обстеження може бути проведене за допомогою кількох різних методів.

Прийнятні результати лікування залежать від правильного виявлення тих літніх людей, які мають загрозливі для життя травми, а також від добре скоординованого, часто мультидисциплінарного, інтенсивного терапевтичного підходу. З огляду на це ретельна оцінка геріатричних хворих у травмпункті покращує результати їхнього лікування.

Наслідки старіння і вплив попереднього стану здоров’я

Зниження клітинної функції, що в кінцевому підсумку призводить до органічної недостатності, є частиною процесу старіння. Тому старіння характеризується порушенням адаптивних та гомеостатичних механізмів, що викликають підвищену сприйнятливість до стресу від травми. Цей стан часто описується як зниження фізіологічного резерву. Напади, що їх зазвичай легко переносять молодші пацієнти, у старших пацієнтів можуть призвести до руйнівних наслідків. 

Чимала кількість доказів підтверджує, що попередній стан здоров’я (ПСЗ) впливає на захворюваність і смертність. У недавньому дослідженні вчені виявили п’ять попередніх станів, що впливають на результат лікування пацієнтів з травмами, а саме: цироз, коагулопатія, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), ішемічна хвороба серця і цукровий діабет.

У дослідженні понад 3 тис пацієнтів, чверть яких становили особи старше 65 років, мали один з цих п’яти ПСЗ. Імовірність смерті у пацієнтів з одним або більше таких станів була майже вдвічі більша, ніж у тих, хто їх не мав. Ті ж дослідники повідомили про взаємозв’язок між травмами та віком, статтю та попереднім станом здоров’я. І хоча головним визначальним критерієм смертності є саме тяжкість травми, стан здоров’я до травми також відіграє важливу роль.

Зобр. 11-1. Ризик ускладнень, асоційованих зі смертю або смерть в залежності від віку і кількості станів початкового здоров’я. Зверніть увагу, що ризик смерті зростає зі збільшенням віку та кількістю станів початкового здоров’я.
Джерело: Adapted with permission from Min L, Burruss, S, Morley E, et al. A simple clinical risk nomogram to predict mortality-associated geriatric complications in severely injured geriatric patients. J Trauma Acute Care Surg 2013;74(4):1125–1132. Copyright © 2013 Lippincott Williams & Wilkins.

Механізм травмування

Розповсюджені механізми травмування, що спостерігаються у літніх пацієнтів, включають: падіння, дорожньо-транспортні пригоди, опіки та проникні поранення.

ПАДІННЯ

Ризик падіння зростає з віком, і це найбільш розповсюджений механізм фатальних травм у людей похилого віку. При цьому, нефатальні падіння стаються частіше з жінками, ніж з чоловіками, а найпоширенішим наслідком падіння у жінок є переломи.

Падіння — найбільш часта причина черепно-мозкової травми (ЧМТ) у літніх людей. Приблизно половина смертей, пов’язаних з падінням з висоти власного зросту, є результатом ЧМТ. Половина літніх пацієнтів, що отримують переломи стегна, втрачають можливість надалі вести незалежний спосіб життя.

Фактори ризику для падіння включають в себе похилий вік, фізичні вади, наявність падінь в анамнезі, прийом медикаментів, деменцію, нестійкість ходи, порушення зору, когнітивні та неврологічні порушення. Фактори навколишнього середовища, такі як завелике взуття, слизька або нерівна підлога, мають додаткове значення для ризику падінь.

ДОРОЖНЬО-ТРАНСПОРТНІ ПРИГОДИ

В цілому, літні люди проїжджають меншу відстань в кілометрах, подорожують більш знайомими дорогами та на нижчій швидкості, ніж молодші водії. Окрім того, вони зазвичай перебувають за кермом в світлий час доби. Таким чином, більшість дорожньо-транспортних пригод з людьми похилого віку трапляється в денний час і на вихідних та, як правило, за участі інших транспортних засобів.

Факторами ризику, що роблять внесок у частотність дорожньо-транспортних пригод, є сповільнена реакція, більша сліпа зона, обмежена рухливість шиї, порушення слуху і когнітивні порушення. Окрім того, медичні проблеми, такі як інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу та порушення серцевого ритму, можуть призводити до станів, що провокують зіткнення.

ОПІКИ

Опікові травми можуть бути особливо небезпечними для літніх пацієнтів. Вплив віку на зумовлену опіками смертність є давно і загальновизнаним фактом; тим не менше, на відміну від суттєвого зниження смертності в молодших вікових групах, смертність, пов’язана з опіками малого та середнього розміру, у старших осіб залишається високою.

При аналізі смертей від пожеж будівельних конструкцій, дослідники з’ясували, що літні люди наражаються на більший ризик через уповільнення реакцій, порушення слуху і зору, а також через неспроможність самостійно покинути палаючу будівлю. Опік гарячою рідиною, пролитою, наприклад, на ногу, який у молодої особи може швидко затягнутись завдяки достатній кількості волосяних фолікулів, у літньої людини призведе до глибокого опіку у зв’язку з їхнім дефіцитом.

Старіючі системи органів мають вагомий вплив на прогноз хвороби у літніх пацієнтів з опіками; зміни шкірного покрову є очевидними, але зумовлена опіками неспроможність пацієнтів задовольнити їхні фізіологічні потреби, ймовірно, має найбільший вплив на виживання.

ПРОНИКНІ ТРАВМИ

На даний момент травми внаслідок ударів тупими предметами є найпоширенішим за механізмом виникнення у літніх людей. Однак значна кількість осіб старше 65 років є жертвами проникних травм. Фактично, проникні ураження є четвертою за частотністю причиною смерті серед осіб старше 65 років. Численні травми пов’язані з вогнепальними пораненнями через навмисне самоушкодження або суїцид.

Первинний огляд і реанімація

Для оцінки та супроводу травм у літніх людей застосовуються ті ж самі принципи протоколу ATLS, як і для всіх інших пацієнтів з травмами, з дотриманням алгоритму ABCDE. Медичні працівники мають брати до уваги вплив старіння на органи і системи та практичні наслідки, що наводяться в таблиці 11-1 (також див. у мобільному додатку Effects of aging on myATLS)

Таблиця 11-1. Вплив старіння на органи і системи та практичне значення вікових змін

Система органівФункціональні зміниПрактичне значення
Серцево-судинна• Погіршення функції
• Зниження чутливості до катехоламінів
• Зменшення маси міоцитів
• Атеросклероз коронарних судин
• Збільшення постнавантаження
• Фіксований серцевий викид
• Фіксована частота серцевих скорочень (b-блокатори)
• Недостатність класичної відповіді на гіповолемію
• Ризик ішемії міокарда
• Підвищений ризик аритмій
• Підвищений базовий рівень артеріального тиску
Дихальна• Грудний кіфосколіоз
• Зменшений поперечний розмір грудної клітки
• Зниження еластичної віддачі
• Зменшення функціональної залишкової ємності легень
• Зниження газообміну
• Зниження кашльового рефлексу
• Зменшення мукоциліарного кліренсу
• Збільшення орофарингеальної колонізації
• Збільшення ризику дихальної недостатності
• Збільшення ризику пневмонії
• Погана переносимість переломів ребер
Нирки• Зменшення маси нирок
• Зниження швидкості клубочкової фільтрації
• Зниження чутливості до антидіуретичного гормону (АДГ) та альдостерону
• Рутинні лабораторні ниркові аналізи показуватимуть норму (не відображатимуть дисфункцію)
• Дозування ліків має враховувати ниркову недостатність
• Знижена здатність концентрувати сечу
• Відтік сечі при гіповолемії може бути нормальним
• Підвищений ризик гострого пошкодження нирок
Шкіра / М’які тканини / Опорно-рухова система• Втрата м’язової маси
• Остеопороз
• Зміни суглобів та хрящів
• Дегенеративні зміни (враховуючи шийні хребці)
• Втрата шкірної еластичності та підшкірного жиру
• Підвищений ризик переломів
• Зниження мобільності
• Складнощі при оротрахеальній інтубації
• Ризик ушкоджень шкіри у зв’язку з обмеженням мобільності
• Підвищений ризик гіпотермії6. Ускладнена реабілітація
Ендокринна• Знижена продукція та відповідь на тироксин
• Зниження дегідроепіандростерону (ДГЕА)
• Прихований гіпотиреоїдизм
• Відносний гіперкортикоїдний стан
• Підвищений ризик інфекцій

ДИХАЛЬНІ ШЛЯХИ

Дихальні шляхи літньої людини становлять специфічний виклик для працівника невідкладної допомоги. Беручи до уваги, що особи похилого віку мають значну втрату захисних дихальних рефлексів, оперативне встановлення стану і прохідності дихальних шляхів може бути життєво важливим.

У пацієнтів можуть бути зубні протези, які можуть становити перешкоду та звужувати дихальні шляхи. Але, якщо зубні протези диханню не перешкоджають, необхідно залишити їх на місці на період вентиляції за допомогою мішка Амбу, оскільки це покращує прилягання.

Деякі пацієнти можуть бути беззубими, що полегшує інтубацію, але ускладнює вентиляцію за допомогою мішка Амбу. Артричні зміни можуть ускладнювати відкриття рота та рухомість шийного відділу хребта (зобр. 11-2).

Зобр. 11-2. Артритичні зміни можуть ускладнювати контроль дихальних шляхів та рухливість шийного відділу хребта.
Дане зображення в сагітальному розрізі демонструє тяжкі багаторівневі дегенеративні зміни, що уражують міждисковий простір і задні частини, що викликає тяжкий стеноз каналу хребта, компресію спинного мозку та малі вогнища мієломаляції на рівні C4-C5.

При виконанні швидкої послідовної інтубації слід зменшити дозу барбітуратів, бензодіазепінів та інших седативних засобів на 20–40%, щоб мінімізувати ризик пригнічення серцево-судинної системи.

Ключові фізіологічні зміни та зауваження щодо організації доступу до дихальних шляхів і надання медичної допомоги перераховані в таблиці 11-2.

Таблиця 11-2. Фізіологічні зміни та особливості надання допомоги: дихальні шляхи

Фізіологічні вікові зміниОсобливості надання медичної допомоги
• Артритичні зміни  ротової порожнини і шийному відділі хребта
• Макроглосія
• Зниження захисних рефлексів
• Приберіть зубний протез, якщо він заважає інтубації
• Використовуйте ларингоскопи і трубки відповідного розміру
• Розташуйте марлю між яснами та щокою щоб досягти герметичності при вентиляції мішком Амбу
• Переконайтесь у використанні відповідних дозувань медикаментів, які необхідні для швидкої послідовної інтубації

ДИХАННЯ

Зміни пропорційності між легенями та грудною кліткою з віком призводять до збільшення навантаження на дихальну систему. Це, своєю чергою, збільшує ризик дихальної недостатності у літнього пацієнта з травмою.

Оскільки старіння зумовлює пригнічення зміни частоти серцевих скорочень у відповідь на гіпоксію, у пацієнтів похилого віку може виникнути дихальна недостатність. Інтерпретація клінічних та лабораторних даних може ускладнюватися у зв’язку з наявною респіраторною патологією або через непатологічні зміни у вентиляції, що пов’язані з віком.

Рішення убезпечити дихальні шляхи пацієнта і вдатися до механічної вентиляції часто може бути прийнято до моменту оцінки супутньої респіраторної патології, що існувала до травми.

Ключові фізіологічні зміни та зауваження щодо організації доступу та забезпечення дихання і вентиляції перераховані в таблиці 11-3.

Таблиця 11-3. Фізіологічні зміни та особливості надання допомоги: дихання

Фізіологічні вікові зміниОсобливості надання медичної допомоги
• Грудний кіфосколіоз
• Зменшення функціональної залишкової ємності легень
• Зниження газообміну
• Зниження кашльового рефлексу
• Зменшення мукоциліарного кліренса
• Обмежені резерви дихальної системи: важливо виявити дихальну недостатність на ранньому етапі
• Забезпечте своєчасне лікування переломів ребер
• Переконайтесь у належному застосуванні механічної вентиляції

КРОВООБІГ

Вікові зміни серцево-судинної системи зумовлюють значні ризики для літнього пацієнта з травмою, і його стан може бути помилково розцінений як гемодинамічно нормальний. Оскільки пацієнт похилого віку може мати фіксовану частоту серцевих скорочень та серцевий викид, відповіддю на гіповолемію буде збільшення системного судинного опору.

Більше того, оскільки чимало осіб похилого віку мають артеріальну гіпертензію, рівень артеріального тиску, який здається нормальним, насправді може відображати відносно гіпотензивний стан. Нещодавні дослідження визначили рівень систолічного артеріального тиску 110 мм рт. ст. як межовий для діагностики гіпотензії у людей старше 65 років.

Критично важливо виявляти пацієнтів зі значною тканинною гіпоперфузією. Для встановлення даного діагнозу використовуються кілька методологій. Вони включать у себе дефіцит лугів, сироватковий лактат, шоковий індекс і тканинно-специфічні кінцеві точки. Реанімаційні заходи для геріартричних пацієнтів з гіпоперфузією не відрізняються від використовуваних для всіх інших пацієнтів і базуються на інфузії необхідної кількості рідини та крові.

Літній пацієнт з травмою з ознаками недостатності кровообігу має бути розцінений як особа з кровотечею. Розгляньте раннє використання розширеного моніторингу (наприклад, контроль центрального венозного тиску (ЦВТ), ехокардіографію та ультрасонографію для оптимального проведення реанімації, беручи до уваги ймовірність серцево-судинного захворювання, яке існувало до травми).

Окрім того, при визначенні діагнозу потрібно враховувати, що аварію, яка призвела до травми, могли спровокувати фізіологічні події (наприклад, інсульт, інфаркт міокарда, дизритмія). 

Ключові фізіологічні зміни та зауваження щодо організації оцінки та відновлення кровообігу перераховані в таблиці 11-4.

Таблиця 11-4. Фізіологічні зміни та особливості контролю: кровообіг

Фізіологічні вікові зміниОсобливості надання медичної допомоги
• Захворювання серця або гіпертензія, які існували до травми
• Недостатність «класичної» відповіді на гіповолемію
• Ймовірність прийому пацієнтом кардіологічних препаратів
• Шукайте причину для тканинної гіпоперфузії
• При явному шоці — виконуйте реанімацію та переливання крові якомога раніше
• За необхідності своєчасно використовуйте розширений моніторинг
Приховані загрозиПрофілактика 
Неможливість діагностувати шок• Не ототожнюйте артеріальний тиск із шоком.
• Допускайте ймовірність артеріальної гіпертензії в анамнезі, і, за можливості, отримайте доступ до медичної документації.
• Використовуйте сироваткові маркери, такі як дефіцит лактату та основи (лугу), для оцінки наявності шоку.
• Застосовуйте неінвазивні методи досліджень, такі як ехокардіографія, для оцінки глобального функціонального статусу та волемії.
• Оцініть ймовірність підвищеної крововтрати у зв’язку з пошкодженням м’яких тканин, переломів таза і довгих кісток.

ФІЗИЧНІ ВАДИ

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — проблема епідемічного масштабу в категорії людей похилого віку. У зв’язку зі старінням тверда мозкова оболонка прилягає до кісток черепа більш щільно, що у разі травми збільшує ризик епідуральної гематоми.

Окрім того, літні пацієнти частіше отримують антикоагулянтну та антитромбоцитарну терапію через наявність інших захворювань на момент травми. У зв’язку з цими двома чинниками особи похилого віку мають високий ризик внутрішньочерепних кровотеч.

Атеросклероз частіше зустрічається з віком і може обтяжувати первинну або вторинну травму. Неврологічні тести під час виникнення внутрішньочерепної патології можуть бути нормальними у зв’язку з помірною церебральною атрофією.

Дегенеративне захворювання хребта літніх пацієнтів зумовлює високий ризик переломів та низькокінетичних травм спинного мозку, отриманих внаслідок падіння з висоти власного зросту. Рання діагностика і вчасна, належна допомога, включно з корекцією доз терапевтичних антикоагулянтів, може покращити прогноз у літніх пацієнтів. 

Ключові фізіологічні зміни та особливості оцінки та менеджменту фізичних вад перераховані в таблиці 11-5.

Таблиця 11-5. Фізіологічні зміни та особливості надання допомоги: фізичні вади

Фізіологічні вікові зміниОсобливості надання медичної допомоги
• Церебральна атрофія
• Дегенеративні захворювання хребта
• Наявність неврологічного або психіатричного захворювання на момент травми
• Регулярне використання КТ для діагностики травм головного та спинного мозку
• Забезпечення ранньої відміни антикоагулянтних та антитромбоцитарних препаратів

ЗОВНІШНІЙ ВПЛИВ І НАВКОЛИШНЄ СЕРЕДОВИЩЕ

М’язово-скелетні зміни, пов’язані з процесом старіння, являють собою унікальну проблему в аспекті первинної оцінки травмованого пацієнта похилого віку. Втрата підшкірної жирової клітковини, дефіцит поживних речовин, хронічні захворювання та медикаменти, які пацієнт отримував на момент травми, збільшують ризик гіпотермії та ускладнень іммобілізації (таких як пролежні та делірій). Швидка оцінка і, за можливості, рання мобілізація, зняття спінальних шин та шийних комірців мінімізують ускладнення.

Ключові фізіологічні зміни та особливості оцінки та контролю зовнішнього впливу і навколишнього середовища перераховані в таблиці 11-6.

Таблиця 11-6. Фізіологічні зміни та особливості надання допомоги: зовнішній вплив і навколишнє середовище

Фізіологічні вікові зміниОсобливості надання медичної допомоги
• Втрата підшкірної жирової клітковини
• Втрата еластичності шкіри
• Артритичні зміни скелетних тканин
• Дефіцит поживних речовин
• Здійснюйте ранню оцінку і якомога раніше мобілізуйте пацієнта шляхом зняття спінальних шин та шийних комірців.
• Використовуйте м’які прокладки для кісткового рельєфу
• Запобігайте гіпотермії

Види травм

Найбільш розповсюдженими травмами серед людей похилого віку є переломи ребер, черепно-мозкові травми та переломи кісток таза.

ПЕРЕЛОМИ РЕБЕР

Літні пацієнти мають підвищений ризик переломів ребер у зв’язку з анатомічними змінами грудної клітки та втратою щільності кісткової тканини. Найбільш розповсюдженими причинами переломів ребер є падіння з висоти власного зросту, на другому місці серед причин — дорожньо-транспортні пригоди. Первинним ускладненням, яке розвивається у пацієнтів похилого віку з переломами ребер, є пневмонія.

У літніх людей розповсюдженість пневмонії сягає 30 %. Ризик смерті зростає пропорційно кількості зламаних ребер. Головною метою лікування є контроль болю та бронхолегенева гігієна. Контроль болю може відбуватись за допомогою оральних, внутрішньовенних, трансдермальних лікарських форм та місцевих анестетиків.

Наркотичні анальгетики у пацієнтів похилого віку мають призначатися з обережністю і тільки в умовах ретельного контролю стану пацієнта. Надзвичайно важливим є запобігання небажаних ефектів, таких як пригнічення дихання або делірій.

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА

Існує велика кількість доказів, що свідчать про надзвичайно високий рівень захворюваності та смертності серед людей похилого віку, що пов’язані з ЧМТ. При цьому показник смертності пов’язаний не стільки з об’ємом травми, скільки з  обмеженими можливостями організму пацієнта одужати. Наразі існує кілька рекомендацій щодо супроводу ЧМТ залежно від віку пацієнта. Симптоми пошкодження мозку може бути важко відрізнити від проявів делірію, деменції і депресії.

Надання медичної допомоги  пацієнтам похилого віку з ЧМТ, які отримують антикоагулянтну та/або антитромбоцитарну терапію, може бути особливо складним, і у таких пацієнтів смертність є вищою.

Регулярне використання КТ для діагностики є надзвичайно важливим у літніх пацієнтів, оскільки наявні на момент події церебральна атрофія, деменція і функціональні порушення судин головного мозку ускладнюють клінічну діагностику черепно-мозкових травм.

Окрім того, агресивна і рання відміна антикоагулянтної терапії може покращити прогноз. Цей результат може бути досягнутий за допомогою використання концентратів протромбінового комплексу, плазми і вітаміну К.

Стандартна коагулограма може залишатись незміненою у пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти. На жаль, специфічні реверсивні препарати для новітніх прямих інгібіторів тромбіна та інгібітора фактора ХА відсутні, що ускладнює досягнення нормального рівня згортання крові (дивись таблицю 6-5 Менеджмент Антикоагулянтів, розділ 6.)

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК ТАЗА

Найчастішою причиною переломів кісток таза у літніх пацієнтів є падіння з висоти власного зросту. Впродовж старіння пацієнта, частотність остеопорозу зростає експоненціально; більшість осіб старше 60 років тією чи іншою мірою страждають на остеопороз.

Рівень смертності, пов’язаної з переломами тазових кісток, серед літніх пацієнтів порівняно з молодими людьми вищий у 4 рази. Значно вищою є необхідність переливання крові порівняно з загальною групою населення, навіть при відносно стабільних переломах.

Особи старшого віку також залишаються в лікарнях на довший період часу і з меншою ймовірністю повертаються до незалежного способу життя після виписки. Основним засобом зниження рівня смертності, пов’язаної з переломами тазових кісток, є профілактика падінь.

Приховані загрозиЯк запобігти
Після падіння з переломами ребер розвивається дихальна недостатність• Вчасно розпізнати можливість погіршення респіраторної функції у літніх пацієнтів з переломами ребер.
• Забезпечити ефективне знеболення.
• Переконатися в прохідності дихальних шляхів
• Розпізнати супутні захворювання пацієнта та їх вплив на реакцію пацієнта на травму та ліки.
Після призначення наркотичних анальгетиків у пацієнта розвивається делірій• Зібрати анамнез або отримати медичну документацію та звернути увагу на потенційні взаємодії ліків.
• У разі необхідності застосування наркотичних анальгетиків використовувати невеликі дози препаратів короткої дії.
• Розглянути альтернативні ненаркотичні знеболювальні засоби.
• За можливості, використовувати трансдермальні місцеві анестетики, блокади або епідуральну анестезію.

Особливі обставини

Особливі обставини, які мають бути враховані під час лікування травм у літніх пацієнтів, включають у себе медикаментозну допомогу, факт насилля та постановку цілей у догляді за пацієнтом.

ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ

Бета-блокатори приймають приблизно 20% хворих на ішемічну хворобу серця та 10% хворих на артеріальну гіпертензію. Фізіологічна блокада очікуваної відповіді на гіповолемію може призводити до перешкод у медичному сортуванні та лікуванні пацієнтів.

Антикоагулянтна та антитромбоцитарна терапія, використання прямих інгібіторів тромбіну створюють значні проблеми для пацієнтів з кровотечами. Швидка ідентифікація типу препарату та подальше введення реверсивного препарату (за наявності) може врятувати пацієнту життя.

ЖОРСТОКЕ ПОВОДЖЕННЯ З ЛЮДЬМИ ПОХИЛОГО ВІКУ

При оцінці травмованого літнього пацієнта члени медичної бригади мають розглянути ймовірність факту жорстокого поводження з пацієнтом. Жорстоке поводження визначається як будь-яке навмисне заподіяння травми, безпідставне ув’язнення, залякування або жорстоке покарання, які призводять до фізичної шкоди, болю, ментальних страждань або будь-яке інше позбавлення опікуном товарів або послуг, які є необхідними для запобігання фізичній шкоді, ментальним стражданням або розвитку психічних захворювань. Насилля над літніми пацієнтами не менш розповсюджене, ніж  насилля по відношенню до дітей. 

Жорстоке ставлення до пацієнтів похилого віку можна розділити на 6 груп:

  1. Фізичне насильство
  2. Сексуальне насильство
  3. Нехтування потребами пацієнта
  4. Психологічне насильство
  5. Фінансова або матеріальна експлуатація
  6. Порушення прав

Часто мова може йти про поєднання декількох типів жорстокого поводження. Багатогранне у своїх причинах, жорстоке поводження з літніми пацієнтами часто є недіагностованим і незареєстрованим. Ознаки насильства можуть бути ледь помітними (наприклад, низький рівень гігієни або зневоднення) і залишатись непоміченими.

До 14% пацієнтів, які надходять до лікарні з геріатричною травмою, страждають від фізичного насильства, що призводить до вищого рівня смертності у цій групі пацієнтів порівняно з молодими людьми. 

Об’єктивні ознаки, які дозволяють запідозрити жорстоке поводження, перераховані в схемі 11-1.

Схема 11-1. Об’єктивні ознаки, які дозволяють запідозрити жорстоке поводження з літніми пацієнтами: 

Забої на внутрішніх поверхнях плечей, стегон, долонь, підошов, шкіри голови, вуха (зовнішнього вуха), зони соскоподібного відростка, сідниць
• Численні або згруповані синці
Садна під пахвами (як від зв’язування), на зап’ястях і кісточках (як від мотузок)
Травми перенісся або скронь (від ударів пацієнта в окулярах в)
• Периорбітальні кровотечі
Ушкодження губ та ротової порожнини
• Незвичайні зразки алопеції
Неліковані пролежні або виразки в зонах, відмінних від попереково-куприкової
Неліковані переломи
Переломи, що не зачіпають стегна, плечі або хребет
Пошкодження різної давності
Травми ока або носа
Контактні опіки або обшпарювання
Геморагії або гематоми шкіри голови

У разі наявності об’єктивних ознак, які дозволяють припустити можливість жорстокого поводження з пацієнтом, має бути терміново зібраний більш детальний анамнез. Якщо дані анамнезу суперечать об’єктивним ознакам або булa виявлена навмисна затримка в наданні медичної допомоги, ця інформація має бути негайно надана правоохоронним органам для проведення подальшого розслідування. У разі виникнення підозри або підтвердження факту жорстокого поводження, відповідні заходи, включно з переміщенням літньої особи з небезпечного місця, мають бути вжиті невідкладно.

Згідно з даними Національного центру жорстокого поводження з літніми особами, більше ніж 1 з 10 осіб похилого віку можуть потерпати від того чи іншого виду насильства, проте реєструється лише 1 з 5 випадків або й менше. Для забезпечення допомоги особам, що зазнали насилля, необхідний мультидисциплінарний підхід.

ПОСТАНОВКА ЦІЛЕЙ У ДОГЛЯДІ ЗА ПАЦІЄНТОМ

Травма — це п’ята за частотністю причина смерті серед осіб, старших 65 років. Серед пацієнтів з травмами особи старше 65 років становлять лише 12%, але вони складають 30% серед пацієнтів, які померли внаслідок травм.

Не викликає жодних сумнівів той факт, що похилий вік робить вагомий внесок у збільшення захворюваності і смертності. Хронічні захворювання, наявні на момент травми, можуть супроводжувати фізіологічне старіння. Підхід, зосереджений на пацієнті, має включати у себе раннє обговорення цілей лікування і способів терапії з пацієнтом та його родиною.

В умовах травми важливо вести своєчасний та відкритий діалог та заохочувати комунікацію між лікарями та пацієнтами. Багато пацієнтів вже мають сформовані побажання стосовно підтримуючого життя лікування до моменту, коли стався інцидент. Ранні консультації з центрами паліативної медицини можуть бути корисними у визначенні обмежень у лікуванні, а також ефективних паліативних підходів для полегшення симптомів та стану пацієнтів.

Командна робота

Травматологічні бригади все частіше беруть участь у лікуванні травм пацієнтів похилого віку. 

  • У зв’язку з попереднім станом здоров’я на момент травми і потенційними ускладненнями антикоагулянтної та антитромбоцитарної терапії, успішне лікування геріартричної травми залишається складним завданням. Травматологічна бригада, що розуміє унікальні анатомічні і фізіологічні зміни, які відбуваються при старінні, може мати позитивний вплив на результат лікування пацієнта. 
  • Залучення травматологічної бригади на ранньому етапі може бути необхідним для літніх пацієнтів, хоч вони й не відповідають традиційним критеріям для таких дій. Проста травма, така як відкритий перелом гомілки, у кволих осіб похилого віку може швидко стати небезпечною для життя.
  • Ефект від кардіологічних препаратів, таких як бета-блокатори, може притупляти типову фізіологічну відповідь на кровотечу, що ускладнює інтерпретацію традиційних життєвих ознак. Член бригади, який відповідає за контроль кровообігу, має переконатись, що керівник бригади обізнаний щодо мінімальних змін у фізіологічних параметрах і проводить оцінку перфузійного статусу, щоб ідентифікувати та лікувати катастрофічну кровотечу.
  • Прогноз для травмованих пацієнтів похилого віку часто є несприятливим. Керівник бригади має взяти до уваги прямі вказівки пацієнта та дізнатись його побажання щодо лікування. Крім того, варто прислухатися до думки колег: нерідко члени команди можуть озвучувати думки чи пропозиції, які можуть бути корисними для надання допомоги пацієнтам у цих складних ситуаціях.

Висновки до розділу

  1. Літні пацієнти — це суттєвий сегмент населення, що швидко збільшується. Вже найближчим часом травматологи зіткнуться зі зростаючою кількістю травм серед осіб похилого віку.
  2. Літні люди становлять унікальний виклик для травматологів. Анатомічні та фізіологічні зміни, а також попередній стан здоров’я на момент травми впливатимуть на прогноз одужання.
  3. Найпоширенішими механізмами травми є падіння, дорожньо-транспортні пригоди, черепно-мозкові травми, опіки та проникні пошкодження.
  4. Послідовність первинного огляду та реанімація не відрізняються від проведення цих маніпуляцій у молодших пацієнтів, але унікальна анатомія і фізіологія літніх людей впливатиме на час, масштаб і кінцеві точки допомоги. 
  5. Поширені травми серед осіб похилого віку включають у себе переломи ребер, черепно-мозкові травми і переломи тазових кісток. Розуміння впливу процесу старіння і знання прихованих загроз покращують прогноз.
  6. Вплив ліків, жорстокого поводження з літніми особами і розуміння цілей лікування — унікальні особливості лікування травм у пацієнтів похилого віку. Раннє виявлення цих факторів вплине на лікування та прогноз на одужання пацієнтів.


GMKA та American College of Surgeons (ACS) підписали меморандум про взаєморозуміння, який дозволив GMKA перекласти українською мовою 10-е видання посібника ATLS та розповсюдити його на нашому веб-сайті у відкритому доступі для українських лікарів.



Читати наступний розділ:

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!