fbpx

UK

Головна > Для медиків / ATLS > ATLS РОЗДІЛ 12: Травма під час вагітності та внаслідок насильства з боку інтимного партнера

ATLS РОЗДІЛ 12: Травма під час вагітності та внаслідок насильства з боку інтимного партнера

Червень 6, 2022 - читати ≈ 23 хвилин

Поділитися

Зміст

Хоча вагітність викликає зміни в нормальній фізіології та впливає на реакції на травму і реанімування, послідовність первинного огляду та супровід вагітних залишаються такими ж, як і для всіх пацієнтів із травмою.

Цілі

Після прочитання цього розділу та засвоєння викладеного матеріалу курсу ATLS ви зможете:

  1. Описувати анатомо-фізіологічні зміни під час вагітності та їхній вплив на супровід пацієнтки.
  2. Визначати загальні механізми травми вагітної та плоду.
  3. Окреслювати пріоритети лікування та методи оцінки стану вагітної та плоду під час первинного та вторинного оглядів, включаючи використання додаткових методів.
  4. Визначати специфічні для травмованих вагітних показання до оперативного втручання.
  5. Обґрунтовувати перспективи ізоімунізації та необхідність імуноглобулінової терапії у вагітних із травмою.
  6. Визначати ознаки насильства з боку інтимного партнера.

Вагітність викликає значні фізіологічні та анатомічні зміни, що охоплюють майже кожну систему організму. Ці зміни можуть вплинути на оцінку стану травмованих вагітних, змінюючи ознаки та симптоми травми, підхід та відповідь на реанімування, а також на результати діагностичних обстежень. Вагітність також може вплинути на характер і тяжкість травми.

Медичні працівники, які лікують вагітних з травмами, повинні пам’ятати, що перед ними завжди два пацієнти: мати і плід.

Тим не менш, пріоритети первинної допомоги вагітним з травмою залишаються такими ж, як і для невагітних. Найкращим початковим лікуванням для плоду є забезпечення оптимального реанімування матері.

Кожну жінку репродуктивного віку зі значними травмами слід вважати вагітною, поки протилежне не буде доведено тестом на вагітність або УЗД органів малого таза. Обстеження та визначення стану матері та плоду можуть бути проведені різноманітними методами. Якщо під час лікування вагітної є показання до проведення рентгенологічного обстеження, не слід відмовлятися від нього через вагітність. При обстеженні вагітних із травмою слід якнайшвидше проконсультуватися з кваліфікованим хірургом та акушером; якщо це не є можливим, варто розглянути можливість невідкладного переведення пацієнтки до травматологічного центру.

АНАТОМІЧНІ ТА ФІЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Розуміння анатомічних і фізіологічних змін при вагітності та фізіологічних зв’язків між вагітною та плодом є важливою умовою надання належної та ефективної допомоги обом пацієнтам. Такі зміни включають відмінності в анатомії, об’ємі та складі крові, гемодинаміці, а також зміни дихальної, шлунково-кишкової, сечовидільної, опорно-рухової та неврологічної систем.

АНАТОМІЧНІ ВІДМІННОСТІ

Матка залишається внутрішньотазовим органом приблизно до 12-го тижня вагітності, далі вона починає виходити з малого тазу. На 20-му тижні матка знаходиться біля пупка, а на 34–36-му тижні вона досягає краю реберної дуги (Зобр. 12-1; також див. Зміни висоти дна матки під час вагітності в мобільному додатку MyATLS). Протягом останніх 2 тижнів вагітності дно матки часто опускається, оскільки голівка плоду розташовується в малому тазі.

Зобр. 12-1. Зміни висоти стояння дна матки під час вагітності.
Коли матка збільшується, кишківник витісняється каудально. Він розташовується у верхньому відділі черевної порожнини. В результаті при тупих травмах живота кишківник є більш-менш захищеним, тоді як матка та її вміст (плід і плацента) стають більш вразливими.

Коли матка збільшується, кишківник зміщується каудально (тобто у напрямку вниз). Він розташовується у верхньому відділі черевної порожнини.

Як наслідок, у разі тупої травми живота кишківник є більш-менш захищеним, тоді як матка та її вміст (плід і плацента) стають більш вразливими. Однак проникна травма верхньої частини живота на пізніх термінах вагітності за рахунок цього каудального зміщення може призвести до складної травми кишечника. Клінічні ознаки ушкодження очеревини у вагітних виражені не явно — фізикальне обстеження може бути менш інформативним. У разі підозри на тяжкі травми необхідно застосувати додаткові методи дослідження.

У першому триместрі матка являє собою товстостінну структуру визначеного розміру, що знаходиться в межах кісткового каркасу малого таза. Протягом другого триместру вона збільшується і виходить за межі захищеного кістками малого таза, але маленький плід зберігає рухомість і обгорнутий значним об’ємом амніотичної рідини.

При потраплянні у кровоносні судини матері, амніотична рідина може викликати емболію навколоплідними водами та синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. У третьому триместрі матка стає більшою, її стінки — тоншими. У верхньому передлежанні головка плоду зазвичай знаходиться в малому тазі, а решта плоду — вище краю таза.

Переломи тазових кісток на пізніх термінах вагітності можуть призвести до перелому черепа або серйозного внутрішньочерепного ураження плоду. На відміну від еластичного міометрію, плацента має невелику еластичність. Відсутність еластичної тканини плаценти призводить до підвищеної чутливості до впливу сил зміщення на межі матка–плацента, що може призвести до відшарування плаценти (Зобр. 12-2).

Зобр. 12-2. Доношений плід, головне передлежання. Органи черевної порожнини зміщені і стиснуті у верхній частині живота. Це призводить до їх відносного захисту від тупих поранень, але підвищує ризик тяжких ушкоджень кишечника при проникаючому пораненні верхньої ділянки живота. Високе стояння діафрагми може потребувати постановки грудної трубки вище, ніж зазвичай.

Плацентарна судинна мережа максимально розширена протягом усього терміну вагітності, але надзвичайно чутлива до стимуляції катехоламінами. Різке зниження внутрішньосудинного об’єму матері може призвести до значного підвищення опору судин матки та зниження насиченості киснем плоду при нормальних показниках життєво важливих функцій матері.

СКЛАД ТА ОБʼЄМ ОЦК

Об’єм плазми неухильно збільшується протягом всієї вагітності та досягає максимуму на 34-му тижні. Збільшення об’єму еритроцитів не відповідає збільшенню об’єму плазми, що призводить до зниження рівня гематокриту (тобто фізіологічної анемії вагітних). На пізніх термінах вагітності рівень гематокриту від 31% до 35% вважається нормальним. Здорові вагітні можуть втратити від 1200 до 1500 мл крові до появи ознак і симптомів гіповолемії, однак такий об’єм крововиливу може супроводжуватися ураженням плоду, про що буде свідчити аномальна частота серцевих скорочень плода.

Під час вагітності кількість лейкоцитів збільшується. Нерідко спостерігаються показники від 12 000/мм³ під час вагітності до 25 000/мм³ під час пологів. Рівні сироваткового фібриногену та інших факторів згортання крові незначно підвищені. Протромбіновий і частковий тромбопластиновий час можуть бути скорочені, але тривалість кровотечі та час згортання не змінюється. У таблиці 12-1 порівнюються нормальні лабораторні показники під час вагітності з показниками для невагітних пацієнтів. (Також див. Нормальні лабораторні значення під час вагітності в мобільному додатку MyATLS.)

Таблиця 12-1. Нормальні лабораторні показники: вагітні та невагітні

ПоказникВагітніНевагітні
Гематокрит32 %–42 %36 %–47 %
Лейкоцити5,000–12,000 μL4,000–10,000 μL
pH артеріальної крові7.40–7.45*7.35–7.45
Бікарбонати12–22 mEq/L22–28 mEq/L
PaCO225–30 mm Hg (3.3–4.0 kPa)30–40 mm Hg (4.0–5.33 kPa)
Фібриноген4–4,5 Г/л(3-й триместр)1,5–4,0 Г/л
PaO2100–108 mm Hg95–100 mm Hg
* Компенсований респіраторний алкалоз і зниження легеневого резерву

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА

Важливими параметрами серцево-судинної системи, які слід враховувати у вагітних з травмами, є серцевий викид, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, венозний тиск та електрокардіографічні зміни.

Серцевий викид

Після 10-го тижня вагітності серцевий викид може збільшуватися на 1,0–1,5 л/хв через збільшення об’єму плазми та зниження судинного опору матки та плаценти, які отримують 20% серцевого викиду пацієнтки протягом третього триместру. На цей викид може значно вплинути положення матері під час другої половини вагітності. У положенні лежачи стискання порожнистої вени може зменшити серцевий викид на 30% через зниження венозного повернення з нижніх кінцівок.

Частота серцевих скорочень

Під час вагітності частота серцевих скорочень поступово зростає до 10–15 ударів на хвилину в порівнянні з вихідним рівнем до третього триместру. Цю зміну частоти серцевих скорочень необхідно враховувати при аналізі тахікардічної реакції на гіповолемію.

Артеріальний тиск

Вагітність призводить до зниження систолічного та діастолічного тиску на 5–15 мм рт.ст. протягом другого триместру, хоча ближче до пологів артеріальний тиск повертається до майже нормальних рівнів. У деяких вагітних у положенні лежачи спостерігається гіпотензія через компресію нижньої порожнистої вени. Її можна усунути, зменшивши тиск матки на нижню порожнисту вену, як описано далі в цьому розділі. Артеріальна гіпертензія у вагітної, що супроводжується протеїнурією, може бути проявом прееклампсії.

Венозний тиск

Центральний венозний тиск (ЦВТ) у стані спокою змінюється залежно від терміну вагітності, але реакція на об’єм крові є такою ж, як і в невагітному стані. Протягом третього триместру спостерігається підвищення венозного тиску в нижніх кінцівках.

Електрокардіографічні зміни

Вісь може зміщуватися вліво приблизно на 15°. Приплюснуті або перевернені зубці Т у відведеннях III і AVF і прекардіальних відведеннях можуть бути варіантом норми. Під час вагітності збільшується кількість ектопічних скорочень.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА

Хвилинна вентиляція збільшується насамперед за рахунок збільшення дихального об’єму. Таким чином, гіпокапнія (PaCO2 30 мм рт.ст.) є поширеним явищем на пізніх термінах вагітності. PaCO2 від 35 до 40 мм рт.ст. може свідчити про загрозу дихальної недостатності. Анатомічні зміни в грудній порожнині, ймовірно, пояснюють зменшення залишкового об’єму, пов’язаного з підйомом діафрагми, а рентгенографія грудної клітки виявляє посилення легеневого малюнка та розширення коренів легень. Під час вагітності збільшується споживання кисню. Важливо підтримувати та забезпечувати відповідну артеріальну оксигенацію під час реанімування постраждалих вагітних.

У вагітних у передпологовому періоді грудну трубку (дренаж) варто встановлювати вище, щоб уникнути внутрішньочеревного розміщення з огляду на високе стояння діафрагми. Проведіть інсуфляцію кисню для підтримки сатурації на рівні 95%. Плід дуже чутливий до гіпоксії матері; базовий рівень споживання кисню матері підвищений від початку вагітності.

Приховані загрозиПрофілактика
Не враховано анатомо-фізіологічні зміни, які відбуваються під час вагітностіОбговоріть фізіологію вагітності всередині травматологічної команди

ТРАВНА СИСТЕМА

Спорожнення шлунка сповільнюється під час вагітності, тому рання декомпресія шлунку може бути особливо важливою для запобігання аспірації шлункового вмісту. Кишечник матері зміщений у верхню частину живота і може бути закритий маткою. Паренхіматозні органи залишаються у своїх звичних анатомічних положеннях.

СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА

Швидкість клубочкової фільтрації та нирковий кровотік підвищуються під час вагітності, тоді як рівні сироваткового креатиніну та сечовини падають приблизно до половини нормальних рівнів до вагітності. Поширеним явищем під час вагітності є глюкозурія.

ОПОРНО-РУХОВА СИСТЕМА

Лобковий симфіз розширюється на 4–8 мм, а крижово-клубові суглобові щілини збільшуються до 7-го місяця вагітності. Ці фактори необхідно враховувати під час інтерпретації рентгенівських знімків малого таза (Зобр. 12-3).

Зобр. 12-3. Рентгенограма, що демонструє головку плоду в області малого тазу з нормальним лобковим симфізом і помірно розширеним правим крижово-клубовим суглобом.

Великі, наповнені тазові судини, що оточують вагітну матку, можуть сприяти масивній заочеревинній кровотечі після тупої травми з супутніми переломами тазу.

НЕВРОЛОГІЧНА СИСТЕМА

Еклампсія є ускладненням пізніх термінів вагітності, яке може імітувати травму голови. Про еклампсію варто згадати, якщо судоми супроводжуються гіпертензією, гіперрефлексією, протеїнурією та периферичними набряками. Консультація фахівця невролога та акушера часто допомагає диференціювати еклампсію та інші причини судом.

Приховані загрозиПрофілактика
Помилково діагностована еклампсія замість травми голови• Зробіть КТ голови з метою виключення внутрішньочерепної кровотечі.
• Пам’ятайте про високу вірогідність еклампсії, якщо судоми супроводжуються гіпертензією, протеїнурією, гіперрефлексією та периферичними набряками у вагітних з травмою.

МЕХАНІЗМ ТРАВМУВАННЯ

У таблиці 12-2 наведено розподіл механізмів травми під час вагітності. Більшість механізмів ураження подібні до тих, які отримують невагітні пацієнтки, але наявні певні особливості у вагітних, які отримали тупі або проникні поранення. Розподіл тупих і проникних поранень живота при вагітності наведено в Таб. 12-3.

Таблиця 12-2 Розподіл механізмів травмування під час вагітності

МеханізмВідсоток
Автомобільна пригода49
Падіння25
Насилля18
Вогнепальні поранення4
Опіки1

Джерело: Chames M.C., Pearlman M.D. Trauma during pregnancy: outcomes and clinical management. Clin Obstet Gynecol, 2008; 51:398.

Таблиця 12-3 розподіл тупої та проникної травми під час вагітності

МеханізмВідсоток
Тупа91
Проникна9
Вогнепальні поранення73
Ножові (колоті) поранення23
Постріл із дробовика 4

Джерело: Data from Petrone P., Talving P., Browder T., et al. Abdominal injuries in pregnancy: a 155-month study at two level 1 trauma centers. Injury, 2011; 42(1): 47–49.

ТУПА ТРАВМА

Черевна стінка, міометрій матки та амніотична рідина захищають плід від наслідків тупої травми. Наявність зовнішніх забоїв та саден черевної стінки, як показано на зобр. 12-4, є ознаками можливого тупого пошкодження матки.

Зобр. 12-4. Зовнішні забої та садна черевної стінки є ознаками можливої тупої травми матки.

Тим не менш, плід може травмуватися при зіткненні черевної стінки з предметом, наприклад, панеллю приладів або кермом, або при ударі в живіт тупим предметом. Непряме пошкодження плоду може виникнути внаслідок швидкого стискання, гальмування, ефекту спротиву або сили зсуву, що призводить до відшарування плаценти.

Порівняно з пристібнутими вагітними, непристібнуті вагітні жінки наражаються на вищий ризик передчасних пологів і загибелі плоду. Тип утримувальної системи впливає на частоту розривів матки та загибелі плоду. Використання лише поясного паска безпеки робить можливим згинання вперед і стискання матки з можливим розривом або відшаруванням плаценти. Пасок, надягнутий занадто високо над маткою, може спричинити розрив матки, оскільки він передає пряму силу на матку при ударі.

Використання плечових фіксаторів у поєднанні з поясним паском безпеки зменшує ймовірність прямого та непрямого ушкодження плоду, ймовірно, тому, що плечовий фіксатор розсіює силу гальмування на більшу площу поверхні та допомагає запобігти згинанню жінки вперед, на вагітну матку. Тому під час загальної оцінки важливо визначити тип утримувального пристрою, якщо такий використовувався. Активація подушок безпеки в транспортних засобах, схоже, не збільшує ризики, пов’язані з вагітністю.

ПРОНИКНА ТРАВМА

Оскільки вагітна матка збільшується, інші органи відносно захищені від проникних поранень, однак збільшується ймовірність травмування самої матки. Щільна мускулатура матки на ранніх термінах вагітності може поглинати значну кількість енергії від проникаючих предметів, зменшуючи їхню швидкість і знижуючи ризик травмування інших органів.

Амніотична рідина і плід також поглинають енергію і сприяють уповільненню проникаючого об’єкта. Низька частота асоційованих вісцеральних ушкоджень матері пояснює загалом хороший результат для матері у випадках проникних поранень вагітної матки. Однак, у разі проникного поранення матки прогнози для плоду, як правило, вкрай несприятливі.

ТЯЖКІСТЬ ТРАВМИ

Тяжкість ушкоджень вагітної визначає її стан та стан плоду. Тому методи лікування також залежать від тяжкості ушкоджень матері. Усі вагітні з серйозними травмами потребують госпіталізації до травматологічного центру з акушерськими можливостями. Уважно спостерігайте за вагітними навіть з незначними травмами, оскільки іноді незначні травми можуть спричинити відшарування плаценти та втрату плоду.

ОГЛЯД ТА ЛІКУВАННЯ

Щоб оптимізувати результати для матері та плоду, медичні працівники повинні спочатку оцінити та стабілізувати стан матері, а потім оцінити стан плоду, перш ніж проводити вторинний огляд матері.

ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД ТА РЕАНІМУВАННЯ

Мати

Забезпечте прохідність дихальних шляхів, адекватну вентиляцію та оксигенацію, а також ефективний об’єм кровообігу. Якщо необхідна вентиляційна підтримка, проведіть інтубацію і розгляньте можливість підтримки відповідного PCO2 для  терміну вагітності пацієнтки (наприклад, приблизно 30 мм рт.ст. на пізніх термінах вагітності).

Здавлення порожнистої вени маткою може зменшити повернення венозної крові до серця, таким чином зменшуючи серцевий викид і посилюючи шоковий стан. Вручну змістіть матку в лівий бік, щоб зменшити тиск на нижню порожнисту вену. Якщо пацієнтка потребує обмеження руху хребта в положенні лежачи, поверніть її вліво на 15–30° (тобто підніміть правий бік на 10–15 см) і закріпіть підтримуючим пристроєм, таким чином зберігаючи обмеження руху хребта та проводячи декомпресію нижньої порожнистої вени (Зобр. 12-5; також див. Правила іммобілізації вагітної пацієнтки в мобільному додатку MyATLS).

Зобр. 12-5. Правильна іммобілізація вагітної пацієнтки. Якщо пацієнтка потребує іммобілізації в положенні лежачи на спині, пацієнтку або щит поверніть на 10–15 см ліворуч і встановіть кріплення, таким чином зберігаючи обмеження руху хребта та забезпечуючи декомпресію нижньої порожнистої вени.

Через збільшення внутрішньосудинного об’єму, вагітні пацієнтки можуть втратити значну кількість крові до того, як з’являться тахікардія, гіпотензія та інші ознаки гіповолемії. Таким чином, плід може страждати, а плацента буде позбавлена життєво важливої перфузії, водночас стан матері та її життєві показники виглядатимуть стабільними.

Проведіть інфузійну терапію кристалоїдними розчинами та ранню трансфузію суміщеної крові для підтримки фізіологічної гіперволемії вагітності. Вазопресори повинні бути крайнім заходом у відновленні артеріального тиску матері, оскільки ці засоби ще більше зменшують матковий кровотік, що призводить до гіпоксії плоду.

Вихідна лабораторна оцінка у пацієнтки з травмою повинна включати рівень фібриногену, оскільки він може подвоїтися на пізніх термінах вагітності; нормальний рівень фібриногену може свідчити про ранній синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

Приховані загрозиПрофілактика
Неможливість зміщення матки вліво у вагітної з гіпотонією• Поверніть вліво на 15–30° (тобто підніміть правий бік на 10–15 см) усіх пацієнток із травмою на другому або третьому триместрі

Плід

Обстеження черевної порожнини під час вагітності має вирішальне значення для швидкого виявлення серйозних травм матері та оцінки самопочуття плоду. Основною причиною загибелі плоду є шок і смерть матері. Другою за поширеністю причиною загибелі плоду є відшарування плаценти.

Про відшарування плаценти свідчать вагінальна кровотеча (70% випадків), чутливість матки, часті маткові скорочення, тетанія матки та подразливість матки (матка скорочується при дотику; Зобр. 12-6A). 30% відшарувань внаслідок травми можуть не супроводжуватися вагінальною кровотечею.

УЗД матки може бути корисним у діагностиці, але воно не є остаточним методом постановки діагнозу. КТ також може продемонструвати відшарування плаценти (Зобр. 12-6A і C). На пізніх термінах вагітності відшарування може статися внаслідок відносно незначних травм.

Зобр. 12-6 Відшарування плаценти.
A. У випадку abruption placentae плацента відривається від матки. B. Аксіальний та C. Вінцевий зріз черевної порожнини і таза, що демонструє відшарування плаценти.

Розрив матки, рідкісне ушкодження, підозрюється за наявності чутливості, неправильної форми живота, ригідності або симптому Щоткіна-Блюмберга, особливо якщо супроводжується глибоким шоком. Часто ознаки ураження очеревини важко оцінити на пізніх термінах вагітності через розходження та ослаблення мускулатури черевної стінки.

Інші відхилення від норми, що свідчать про розрив матки, включають положення плоду (наприклад, косе або поперечне положення), легку пальпацію частин плода через їхнє позаматкове розташування та неможливість легко пропальпувати дно матки при його розриві. Рентгенологічні ознаки розриву включають широко розведені кінцівки плоду, аномальне положення плоду та вільне внутрішньочеревне повітря. Для діагностики розриву матки може знадобитися оперативне втручання.

У більшості випадків при відшаруванні плаценти та розриву матки пацієнтка скаржиться на біль у животі або судоми. Кожне з цих ушкоджень можуть супроводжувати ознаки гіповолемії.

Тони серця плоду можна прослуховувати за допомогою ультразвукового доплера на 10-му тижні вагітності. Здійснюйте безперервний моніторинг стану плоду за допомогою токодинамометра після 20-го–24-го тижнів вагітності. Пацієнтки без факторів ризику втрати плоду повинні спостерігатися протягом 6 годин, тоді як пацієнтки з факторами ризику втрати плоду або відшарування плаценти повинні перебувати під наглядом протягом 24 годин.

Факторами ризику є частота серцевих скорочень матері >110, оцінка тяжкості травми (Injury Severity score – ISS) >9, ознаки відшарування плаценти, частота серцевих скорочень плоду >160 або <120, травмування внаслідок випадіння з транспортного засобу під час автомобільної пригоди, зіткнення з мотоциклом або наїзду на пішохода.

ДОДАТКОВІ ЗАУВАГИ ДО ПЕРВИННОГО ОГЛЯДУ ТА РЕАНІМУВАННЯ

Мати

За можливості, після фізикального огляду, обстеження пацієнтки має відбуватися в  положенні на лівому боці. Контролюйте ОЦК пацієнтки для підтримки відносної гіперволемії, необхідної під час вагітності; проведіть пульсоксиметрію та газометрію артеріальної крові (АГАК). Пам’ятайте, що рівень бікарбонату зазвичай низький під час вагітності (через компенсаціію респіраторного алкалозу).

Плід

Проконсультуйтеся з акушером, оскільки ушкодження плоду може проявитися в будь-який момент. Серцебиття плоду є чутливим індикатором як ОЦК матері, так і самопочуття плоду. У кожної постраждалої вагітної необхідно контролювати серцебиття плоду.

Нормальний діапазон частоти серцевих скорочень плоду становить від 120 до 160 ударів на хвилину. Неправильна частота серцевих скорочень плоду, повторювані сповільнення, відсутність прискорень або мінливість від удару до удару, а також часта маткова активність можуть бути ознаками майбутньої декомпенсації у матері та/або плоду (наприклад, гіпоксія та/або ацидоз) і потребують негайної консультації акушера. Якщо консультація не доступна, організуйте переведення пацієнтки до травматологічного центру з акушерськими можливостями.

Проведіть будь-які показані рентгенографічні дослідження, оскільки їхня користь безсумнівно перевищує потенційний ризик для плоду.

ВТОРИННИЙ ОГЛЯД

Під час вторинного огляду матері дотримуйтесь тієї ж схеми, що й для невагітних пацієнток, як зазначено в Розділі 1: Первинний огляд та надання допомоги. Показання до КТ черевної порожнини, виконання FAST-протоколу та діагностичного перитонеального лаважу (ДПЛ) також тотожні. Однак, при проведенні ДПЛ, помістіть катетер над пупком, використовуючи відкриту техніку. Слідкуйте за наявністю скорочень матки, які свідчать про ранні пологи, і тетанічних скорочень, які свідчать про відшарування плаценти.

Оцінка промежини включає формальний огляд органів малого таза, який в ідеалі виконує медичний працівник із кваліфікацією в акушерстві. Наявність навколоплідних вод у піхві (рН більше 4,5) свідчить про розрив хоріоамніотичних оболонок. Зверніть увагу на згладжування та розширення шийки матки, передлежання плоду та зв’язок передлежачої частини плоду з трикутними виступами сідничної кістки.

Оскільки вагінальна кровотеча в третьому триместрі може свідчити про порушення роботи плаценти та загрозу смерті плоду, вагінальне дослідження є життєво важливим. Однак повторних вагінальних оглядів слід уникати. Рішення про екстрений кесарів розтин слід приймати після консультації з акушером.

У разі підозри на наявність внутрішньочеревної травми для вагітних пацієнтів із травмою можна використовувати КТ. Доза опромінення при КТ живота/таза наближається до 25 мГр, а дози опромінення плоду менше 50 мГр не пов’язані з аномаліями розвитку або підвищеним ризиком втрати плоду.

Госпіталізація є обов’язковою для вагітних із вагінальною кровотечею, чутливістю матки, болем або спазмами в животі, ознаками гіповолемії, змінами або відсутністю серцевих тонів плоду та/або підтіканням навколоплідних вод. Допомога має надаватись у закладі з відповідними можливостями моніторингу та лікування плоду та матері. Плід може опинитися під загрозою, навіть якщо травма матері на перший погляд незначна.

СПЕЦІАЛІЗОВАНА ДОПОМОГА

У разі виявлення або виникнення підозр про специфічні проблеми з маткою, обов’язково проконсультуйтеся з акушером. При значному відшаруванні плаценти або емболії навколоплідними водами може розвинутися синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, що спричинить виснаження фібриногену, факторів згортання та тромбоцитів. Ця руйнівна коагулопатія може виникнути раптово і розвиватися стрімко.

У разі виникнення небезпечної для життя емболії навколоплідними водами та/або появи синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання слід негайно провести евакуацію матки та поповнення тромбоцитів, фібриногену та, за необхідності, інших факторів згортання.

Всього лише 0,01 мл Rh-позитивної крові може викликати сенсибілізацію у 70 % Rh-негативних пацієнтів. Хоча позитивний тест Клейхауера—Бетке (мазок крові матері, що дозволяє виявити еритроцити плоду в кровообігу матері) вказує на фетоматеринську кровотечу, негативний тест не виключає незначних ступенів внутрішньоутробного крововиливу, які здатні ізоімунізувати резус-негативну матір. Усі травмовані вагітні з негативним резусом повинні отримувати терапію Rh-імуноглобулінами, окрім випадків пошкоджень, що віддалені від матки (наприклад, ізольована травма дистального відділу кінцівки). Терапія імуноглобулінами повинна бути розпочата протягом 72 годин після травми.

У Таблиці 12-4 узагальнено надання допомоги постраждалим вагітним.

Приховані загрозиПрофілактика
Неспроможність розпізнати необхідність терапії резус-імуноглобуліном у матері з негативним резус-фактором• Призначайте терапію Rh-імуноглобулінами всім постраждалим резус-негативним вагітним, окрім випадків пошкоджень, що віддалені від матки (наприклад, ізольована травма дистального відділу кінцівки)

ЕКСТРЕНИЙ КЕСАРІВ РОЗТИН ПРИ ПЕРЕДСМЕРТНОМУ СТАНІ ПОРОДІЛЛІ

Невелика кількість даних свідчить про позивний результат екстреного кесаревого розтину у травмованих вагітних у передсмертному стані, при зупинці серця внаслідок гіповолемії. Пам’ятайте, що існує ймовірність ураження плоду, коли у матері немає порушень гемодинаміки, а прогресуюча нестабільність матері ставить під загрозу виживання плоду.

На момент гіповолемічної зупинки серця матері плід вже зазнає тривалої гіпоксії. При інших причинах зупинки серця матері передсмертний кесарів розтин може бути успішним, за умови проведення протягом 4–5 хвилин після зупинки.

НАСИЛЛЯ З БОКУ ІНТИМНОГО ПАРТНЕРА

Насильство з боку інтимного партнера є основною причиною травмування жінок під час спільного проживання, шлюбу та вагітності, незалежно від етнічного походження, культурних впливів чи соціально-економічного статусу. За статистикою, 17% постраждалих вагітних пацієнток отримують травми, завдані іншою людиною, і 60% цих пацієнток є жертвами повторних епізодів насильства з боку інтимного партнера.

За оцінками Міністерства юстиції США, щорічно трапляється від 2 до 4 мільйонів випадків насильства з боку інтимних партнерів, і майже половина всіх жінок протягом свого життя зазнає фізичного та/або психологічного насильства. У всьому світі від 10% до 69% жінок повідомляють, що зазнали нападу з боку інтимного партнера.

[Згідно з опитуванням, проведеним ОБСЄ, в Україні від домашнього насильства з боку партнера страждають 67 % жінок. За допомогою звертаються близько 10 % постраждалих. Джерело.]

Документуйте та повідомляйте про будь-які підозри щодо насильства з боку інтимного партнера. Такі епізоди (а їх  щороку фіксують у пунктах невідкладної допомоги дедалі частіше), можуть в майбутньому призвести до смерті чи інвалідності. Хоча більшість жертв насильства з боку інтимного партнера — жінки, приблизно 40 % усіх зареєстрованих випадків у Сполучених Штатах становлять чоловіки.

[За даними дослідження від Amnesty International у 2021 році, домашнього насильства зазнають 8% чоловіків в Україні. Джерело]

Ознаки, які вказують на наявність насильства з боку інтимного партнера, включають:

  • Травми, що не відповідають анамнезу
  • Самоприниження, депресія та/або спроби самогубства
  • Запевнення в тому, що пацієнтка сама винна в травмуванні
  • Часта потреба медичної допомоги або відвідування лікаря
  • Симптоми, що свідчать про зловживання психоактивними речовинами
  • Ізольовані травми живота вагітної
  • Партнер наполягає на присутності на консультації та огляді та не дозволяє постраждалій брати участь в обговоренні

Ці ознаки викликають підозру щодо можливого насильства з боку інтимного партнера і мають спонукати до початку подальшого розслідування. Перевірочні запитання, наведені у вставці 12-1, якщо їх поставити без осуду та без присутності партнера пацієнтки, допоможуть ідентифікувати багатьох жертв насильства з боку інтимного партнера. Підозрювані випадки насильства з боку інтимного партнера повинні розглядатися через місцеві соціальні служби або державний департамент охорони здоров’я та соціальних служб.

Вставка 12-1 Питання для негайної оцінки рівня безпеки постраждалої

1. Чи загрожує вам зараз безпосередня небезпека?
2. Ваш партнер зараз у медичному закладі?
3. Чи хочете ви (чи вас змушують?) піти додому зі своїм партнером?
4. Чи є у вас безпечне місце, куди ви можете зараз піти?
5. Чи вашим дітям загрожує пряма небезпека з боку партнера (якщо у пацієнта є діти)?
6. Чи ви боїтеся, що ваше життя може бути в небезпеці?
7. Прояви насильства стають жорстокішими з часом? Вони трапляються частіше?
8. Ваш партнер використовував зброю, приймав алкоголь чи наркотики?
9. Ваш партнер коли-небудь утримував вас або ваших дітей проти вашої волі?
10. Ваш партнер коли-небудь стежив за вами чи переслідував вас?
11. Ваш партнер коли-небудь погрожував вбити вас, себе чи ваших дітей?

КОМАНДНА РОБОТА

  • Керівник бригади лікарів повинен нагадати команді про основні анатомічні та фізіологічні зміни, пов’язані з вагітністю, які можуть вплинути на оцінку стану вагітної травмованої пацієнтки.
  • Члени бригади повинні пам’ятати, попри наявність двох пацієнтів, головна місія команди — передусім забезпечити оптимальне реанімування матері.
  • Керівник бригади повинен якнайшвидше повідомити чергового акушера та акушерське відділення про прибуття пораненої вагітної пацієнтки, продовжуючи керувати реанімацією.
  • Бригада повинна підтримувати високий індекс підозри щодо наявності насильства з боку інтимного партнера, ретельно документуючи всі травми.

ПІДСУМОК РОЗДІЛУ

  1. Важливі та передбачувані анатомо-фізіологічні зміни відбуваються під час вагітності і можуть вплинути на оцінку та лікування вагітних з травмами. Слід також звернути увагу на плід, другого пацієнта цього унікального дуету, після стабілізації його середовища. Під час оцінки вагітних пацієнтів із травмою слід проконсультуватися з кваліфікованим хірургом та акушером. Якщо акушерські послуги недоступні, розгляньте можливість нагального переведення до травматологічного центру, що надає акушерську допомогу.
  2. Черевна стінка, міометрій матки та амніотична рідина захищають плід від прямих пошкоджень під час тупої травми. Оскільки вагітна матка збільшується в розмірах, інші органи черевної порожнини відносно захищені від проникаючого поранення, тоді як ймовірність пошкодження матки зростає.
  3. Для усунення та запобігання гіповолемічного шоку матері та плоду необхідно провести відповідну інфузійну терапію. Спочатку оцініть і стабілізуйте матір, а потім оцініть плід перед проведенням вторинного огляду матері.
  4. Необхідно провести пошук умов, характерних для травмування вагітної пацієнтки, таких як тупа або проникна травма матки, відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами, ізоімунізація та передчасний розрив плодових оболонок.
  5. Незначні ступені внутрішньоутробного крововиливу здатні сенсибілізувати резус-негативну матір. Проводьте терапію Rh-імуноглобулінами всім постраждалим резус-негативним вагітним, окрім пошкоджень, що віддалені від матки (наприклад, ізольована травма дистального відділу кінцівки)
  6. Наявність ознак, які свідчать про насильство з боку інтимного партнера, має служити поштовхом для подальшого розслідування та захисту жертви.

Додаткові ресурси щодо насильства з боку інтимного партнера



GMKA та American College of Surgeons (ACS) підписали меморандум про взаєморозуміння, який дозволив GMKA перекласти українською мовою 10-е видання посібника ATLS та розповсюдити його на нашому веб-сайті у відкритому доступі для українських лікарів.



Читати наступний розділ:

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!