Що потрібно знати про вагітність: підготовка, обов’язкові обстеження, ризики та сучасні рішення
Автори
Планування і перебіг вагітності — надзвичайно відповідальний і важливий період. Щоби зменшити ризики для мами й дитини, важливо заздалегідь підготуватися до зачаття, пройти необхідні обстеження, знати, як змінюється тіло протягом трьох триместрів, і чому деякі процедури обов’язкові, навіть якщо здається, що все добре.
Ця стаття є текстовою версією GMKA Podcasts «Від двох смужок до пологів: все, що треба знати майбутнім батькам». Дізнайтеся, коли і навіщо робити УЗД, які скринінги потрібні вагітній, що таке прееклампсія, ІЦН, прогестеронова підтримка, і чому кесарів розтин не можна обирати за власним бажанням. Матеріал допоможе зорієнтуватися в сучасному підході до ведення вагітності й ухвалювати зважені рішення разом із лікарем.
Які обстеження варто пройти парі, яка планує стати батьками?
Найперше, що потрібно зробити — це здати базові аналізи на критичні інфекції: ВІЛ, гепатити, сифіліс. Також рекомендується оглядова рентгенографія органів грудної клітки, адже Україна належить до країн із високим рівнем захворюваності на туберкульоз.
Для жінки важливими є аналізи на рівень вітаміну D та феритину. Це потрібно для оцінки загального стану здоров’я та розуміння, чи організм готовий до вагітності. Слід виключити або скоригувати можливі дефіцити ще до настання вагітності.
Окрім стандартних аналізів, гінеколог також може направити пару на консультацію до лікаря-генетика. Генетик розповідає про можливі дослідження на носійство генетичних захворювань, зокрема таких, що передаються за аутосомно-рецесивним типом. У таких випадках батьки є клінічно здоровими носіями мутацій, але якщо обидва передають одну й ту саму змінену копію гена дитині, у неї може розвинутись захворювання. До прикладу, такими захворюваннями є спінальна м’язова атрофія (СМА) та муковісцидоз — у контексті України обидва є досить поширеними. Саме тому бажано пройти генетичне тестування на носійство ще до настання вагітності.
Втім, важливо враховувати, що такі аналізи коштують недешево. Комплексний тест на носійство 300–400 захворювань для однієї особи може вартувати близько 15 000 гривень, а для пари — від 30 000 до 35 000 гривень. Існує можливість перевірити лише окремі захворювання, особливо якщо є насторожувальні фактори в родинному анамнезі. Саме тому лікар проводить бесіду з пацієнтами, щоб з’ясувати, чи були у родині випадки генетичних хвороб або симптоми, які можуть на них вказувати.
У разі виявлення носійства тяжких генетичних захворювань, парі можуть бути рекомендовані допоміжні репродуктивні технології, зокрема предімплантаційна генетична діагностика (ПГД). У межах процедури екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) проводиться пункція ембріона, після чого визначається наявність мутацій. Якщо ембріон є носієм захворювання, яке може призвести до серйозної інвалідності, його не підсаджують. Якщо ж ембріон здоровий — його використовують для імплантації.
Плановий медичний огляд допоможе оцінити загальний стан здоров’я майбутньої мами, виявити можливі ризики та своєчасно їх скоригувати. До стандартного чекапу жінки входять:
- ультразвукове обстеження (УЗД) органів малого таза;
- оцінка функції щитоподібної залози;
- УЗД органів черевної порожнини (ОЧП) та нирок;
- загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі;
- рівень вітаміну D;
- рівень феритину (показник запасів заліза в організмі).
Це — базовий перелік, який допомагає оцінити, чи готовий жіночий організм до вагітності.
Також не варто забувати про чоловіка: майбутньому татові теж варто пройти базовий чекап. Під час планування вагітності ми не призначаємо специфічних обстежень для чоловіка (наприклад, спермограму), адже за замовчуванням вважаємо пару здоровою. Лише у випадку, коли вагітність не настає протягом року, розпочинається глибше обстеження обох партнерів.
Окрему увагу слід приділити щепленням. Ми рекомендуємо перевірити титри антитіл до вітряної віспи (вітрянки) та краснухи. Це дві критично важливі вірусні інфекції, які можуть завдати шкоди плоду, якщо жінка захворіє під час вагітності.
Також бажано зробити щеплення від:
- гепатиту А;
- гепатиту B;
- пневмококової інфекції;
- менінгокока.
Вакцинація від гепатиту B, до речі, може продовжуватися навіть під час вагітності. Особливо її рекомендують представникам груп ризику — медикам, майстрам манікюру, військовослужбовцям, людям, які працюють з кров’ю.
Фолієва кислота або метилфолат: що обрати під час підготовки до вагітності?
Фолієва кислота — одна з найважливіших добавок у період планування вагітності. Вона необхідна для профілактики дефектів нервової трубки у плода, найвідоміший з яких — спіна біфіда (спинномозкова кила). Це серйозна вада розвитку, яку в багатьох випадках можна попередити завдяки вчасному та правильному прийому фолієвої кислоти.
Популярне запитання: чи можна замінити фолієву кислоту на метилфолат, особливо якщо у жінки виявлено мутації фолатного циклу? Відповідь — ні. Навіть носії цих мутацій мають приймати саме фолієву кислоту, адже ефективність у профілактиці вад розвитку доведена саме для неї. Дослідження з використанням метилфолату у цій сфері або відсутні, або не дають достатньої доказової бази.
Так, метилфолат краще засвоюється, і його можна вживати як добавку для покращення стану шкіри, волосся, нігтів, але в контексті планування вагітності — пріоритет має саме фолієва кислота.
Дозування фолієвої кислоти залежить від індивідуальних факторів:
- 400 мкг/добу — стандартна доза для всіх жінок, які планують вагітність.
- 800 мкг/добу — рекомендовано, якщо жінка приймає аспірин.
- 5 мг/добу — максимальна доза, яку призначають, якщо в анамнезі жінки або родини вже були випадки дефектів нервової трубки.
Точне дозування має визначити лікар-гінеколог після збору анамнезу та оцінки факторів ризику. Саме тому так важливо завчасно звернутися за консультацією.
Під час підготовки до вагітності прийом фолієвої кислоти рекомендований обом партнерам. Якщо фолієву кислоту вживає лише жінка — це вже знижує ризики дефектів, але якщо її приймають обоє — профілактичний ефект посилюється. Це також є хорошим способом залучити майбутнього тата до спільної відповідальності за здоров’я дитини ще до її зачаття.
Що робити після настання вагітності та коли йти до гінеколога?
Я рекомендую перший візит до лікаря з метою УЗД робити через 2–3 тижні від першого дня затримки.
Усі сучасні рекомендації вказують, що для проведення надто раннього УЗД (до 7 тижнів) мають бути чіткі показання — наприклад, історія ектопічної (позаматкової) вагітності. Такі випадки трапляються приблизно 1 на 2,5 тисячі вагітностей. І чим раніше ми її виявимо, тим краще.
Наша основна задача в цьому випадку — зрозуміти, де прикріпилася вагітність.
Показаннями для дуже раннього УЗД (на 5–6 тижні) є:
- рубець на матці (наприклад, після кесаревого розтину);
- попередня ектопічна вагітність;
- декілька втрат вагітності в анамнезі.
Якщо це перша вагітність, немає сильного болю в животі або кровотечі — можна спокійно чекати 2–3 тижні від початку затримки і тоді приходити на прийом.
Чи правда, що УЗД шкодить ембріону?
Сам по собі ультразвук ембріону не шкодить. Але є таке поняття, як термічний і механічний індекси — це параметри, які вказують на певний вплив ультразвуку на тканини. Наприклад, термічний індекс означає, що під час дослідження може підвищуватись температура в зоні сканування.
Найбільше термічне навантаження створює пульсовий доплер — режим, у якому ми слухаємо серцебиття дитини. Саме тому на ранньому УЗД серце не слухають: його й так видно на зображенні.
Рекомендації щодо проведення раннього УЗД кажуть: доплерівський режим (кольоровий і звуковий) можна використовувати лише тоді, коли це має діагностичне значення. Просто «для прослуховування» — не потрібно. У нормі серцебиття слухають за показами — з 12 тижнів вагітності.
При нормальному перебігу вагітності рекомендовано чотири обов’язкові УЗД:
- Перший скринінг — на 11–13 тижні.
- Анатомічне сканування — у 18–20 тижнів.
- УЗД у 28 тижнів — для оцінки росту та ваги плода.
- УЗД у 36 тижнів — для оцінки передпологової ситуації.
Іноді додається п’яте УЗД — раннє, на 8–10 тижні, щоб визначити, де прикріпилася вагітність.
Чому в першому триместрі відбувається найбільше втрат вагітностей?
Статистика свідчить, що від 10 до 20% усіх діагностованих вагітностей перериваються до 12 тижнів. Причин цьому багато, але найбільш поширені — це хромосомні патології.
Часто це стосується патологій навколоплідних структур або плаценти, яка може передчасно відшаровуватися. Інколи йдеться про патологію закладки — коли ембріон з самого початку має множинні анатомічні вади, і природа сама перериває цю вагітність.
Також причинами можуть бути:
- інфекційні фактори;
- гормональні порушення;
- імунні захворювання.
Що робити після втрати вагітності в першому триместрі?
Основна рекомендація — зробити генетичне дослідження абортивного матеріалу, щоб виключити або підтвердити хромосомну патологію. Це допомагає зрозуміти, чому сталася втрата, і надалі грамотно консультувати пару.
Які є покази для підтримувальної терапії прогестероном?
Для призначення прогестерону завжди мають бути чіткі покази. Серед них:
- наявне відшарування плідного яйця;
- видима гематома або кровотеча;
- екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ);
- повторні втрати вагітності в анамнезі;
- діагностована до вагітності недостатність лютеїнової фази.
Варто знати, що високі дози прогестерону можуть потенційно негативно впливати на плід. Але це стосується саме надвисоких доз, які в стандартному веденні вагітності не застосовуються.
Якщо ж у вагітної є гіпертонус матки, вона відчуває біль, є ознаки загрози переривання вагітності, і ситуація не підлягає амбулаторному лікуванню — потрібні релаксанти та госпіталізація.
Якщо гіпертонусу немає, але виявлена гематома — тактика залежатиме від клінічної картини.
Перший скринінг: чи обов’язково його робити і що він дає?
Існує «золотий стандарт» — комбінований пренатальний скринінг першого триместру за алгоритмом Fetal Medicine Foundation. Це поєднання ультразвукового дослідження та біохімічного аналізу крові матері, результати яких оцінюються з урахуванням клінічних параметрів вагітної.
До уваги беруться:
- вік, вага, зріст матері — ці дані впливають на інтерпретацію біохімічних показників;
- біохімічні маркери: плацентарний білок A (PAPP-A) та вільна бета-субодиниця хоріонічного гонадотропіну людини (β-ХГЛ);
- додатково може використовуватись плацентарний фактор росту (PlGF).
На УЗД оцінюються:
- куприково-тім’яний розмір (CRL);
- товщина комірцевого простору (NT) — ділянки ззаду шиї плода, яка містить лімфатичну рідину;
- наявність носової кісточки;
- маткові артерії (можуть оцінюватися за допомогою доплера).
Додаткові (експертні) маркери:
- доплер венозної протоки — судини, яка з’єднує систему кровообігу плода з пуповиною;
- трикуспідальна регургітація — зворотній кровотік через правий передсердно-шлуночковий клапан.
Усі ці параметри вводяться в програму Astraia, яка розраховує індивідуальні ризики таких станів, як:
- хромосомні аномалії (зокрема, синдром Дауна);
- прееклампсія;
- передчасні пологи;
- затримка внутрішньоутробного росту плода (ЗВУР).
Чутливість комбінованого скринінгу становить 85–88%. Це важливе, але не абсолютне обстеження — воно не дає діагнозу, а лише оцінює ризики.
Що таке НІПТ і коли він потрібен?
Неінвазивний пренатальний тест (НІПТ) — це сучасний метод пренатального скринінгу, що дозволяє з високою точністю оцінити ризики хромосомних аномалій.
- Чутливість для виявлення синдрому Дауна — близько 99%.
- Для інших аномалій — 95–97%.
НІПТ аналізує фрагменти ДНК плаценти, зокрема клітини трофобласту, які циркулюють у крові матері. І хоча генетичний матеріал плода та плаценти зазвичай збігається, можливе явище, яке називається плацентарним мозаїцизмом — коли в частини плаценти є хромосомна аномалія, а в плода — ні. Тому навіть високий ризик за НІПТ не є діагнозом.
У таких випадках рекомендовано інвазивну діагностику — зокрема, амніоцентез. Під контролем УЗД тонка голка проходить через передню черевну стінку до матки й забирає невелику кількість амніотичної рідини, яка містить клітини плода. Після цього проводиться каріотипування — точне вивчення набору хромосом.
- Скринінг — це не діагноз. Ані негативний, ані позитивний результат скринінгу не є остаточним висновком.
- Амніоцентез — діагностичне дослідження, а не скринінг. Його точність — 100%, але це інвазивна процедура з ризиком ускладнень (приблизно 1% — ризик загрози переривання вагітності).
НІПТ можна запропонувати будь-якій вагітній після 10 тижнів, але перед цим обов’язково слід пройти предтестове консультування. Найчастіше НІПТ рекомендують:
- жінкам із помірним ризиком за результатами комбінованого скринінгу;
- жінкам віком 35 років і старше — з 9–10 тижня вагітності.
Важливо: навіть якщо ви робите НІПТ — це не виключає комбінованого скринінгу першого триместру, адже останній дає інформацію і про ризики прееклампсії, ЗВУР та інші ускладнення, які НІПТ не виявляє.
Що таке істміко-цервікальна недостатність?
Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) — це стан, при якому шийка матки передчасно вкорочується та розкривається у другому триместрі вагітності, зазвичай на терміні 18–24 тижнів. Такий стан може призводити до загрози передчасних пологів.
На розвиток ІЦН можуть вплинути:
- інвазивні втручання на шийці матки, зокрема конізація (видалення частини шийки), електрокоагуляція (припікання) при дисплазії;
- аномалії розвитку сполучної тканини, наприклад, хондродисплазії.
Гістероскопічні втручання (в порожнині матки) не є фактором ризику.
Щоб виявити ІЦН, під час УЗД другого триместру обов’язково слід оцінювати довжину шийки матки. Золотий стандарт — це трансвагінальна цервікометрія (вимірювання довжини шийки через піхву). Негативна динаміка, наприклад, коли у 18 тижнів довжина шийки 33 мм, а у 21 тиждень — вже 23 мм, — це вже привід для госпіталізації та початку лікування.
Що робити при виявленні ІЦН?
- Перш за все — госпіталізація.
- Призначається токолітична терапія (зниження тонусу матки).
- Подальші варіанти ведення:
- встановлення акушерського песарію — силіконового кільця, яке підтримує шийку матки;
- накладання шва на шийку матки (цервікальний серкляж).
Підбір методу залежить від конкретного клінічного випадку: є жінки, яким достатньо песарію, а є ті, кому необхідне хірургічне втручання.
Не варто боятися — головне вчасно звертатися до лікаря і контролювати стан шийки матки за допомогою цервікометрії.
Що визначається на УЗД другого триместру?
Ультразвукове дослідження другого триместру, або анатомічне сканування, проводиться на 18–22 тижнів вагітності. Його мета — детальне обстеження анатомії плода для виявлення можливих вроджених вад розвитку.
На цьому етапі оцінюються:
- Голова і мозок: контури черепа, структури головного мозку, очниці, розташування очей, носогубний трикутник.
- Обличчя: наявність носа, губ.
- Хребет: форма, цілісність, закриття дуг хребців.
- Грудна клітка: серце (камери, перегородки, відходження магістральних судин), легені.
- Живіт: діафрагма, шлунок, печінка, жовчний міхур, передня черевна стінка (виключення дефектів, як-от омфалоцеле або гастрошизис).
- Сечова система: нирок, сечовий міхур.
- Кінцівки: наявність і довжина стегнових, гомілкових кісток, плечових, кісток передпліччя, стоп, кистей, пальців.
- Стать дитини — за бажанням батьків, її можна визначити на цьому терміні з високою точністю.
Якщо на УЗД виявляються вади розвитку або особливості анатомії, лікар проводить бесіду з батьками, пояснює значення знахідок і скеровує на додаткові дослідження або консультації (наприклад, до пренатального кардіолога при вадах серця).
У випадку серйозної патології, згідно з чинним законодавством України, переривання вагітності за медичними показами можливе до 22 тижнів. В деяких інших країнах, як-от Ізраїль, ці межі ширші — аж до 40 тижнів, але це залежить від локального законодавства та етичних норм.
Мета скринінгу — не просто виявити патологію, а надати батькам можливість зробити свідомий, обґрунтований вибір щодо подальшого ведення вагітності та підготовки до можливих викликів після народження дитини.
Що таке прееклампсія і чому вона виникає?
Існує три стани, пов’язані з артеріальною гіпертензією у вагітних:
- Гестаційна гіпертензія — це підвищення артеріального тиску (АТ) після 20 тижнів вагітності без інших симптомів (немає білка в сечі, набряків тощо).
- Прееклампсія — синдром, який виникає після 20 тижнів і включає:
- артеріальну гіпертензію (АТ ≥140/90 мм рт. ст.),
- протеїнурію (наявність білка в сечі),
- інші прояви ураження (головний біль, зниження зору, набряки рук, обличчя, порушення роботи печінки, нирок, зміни з боку крові).
Розрізняють ранню прееклампсію (до 34 тижнів) і пізню прееклампсію (після 34 тижнів).
Чому виникає прееклампсія?
На ранніх етапах вагітності, коли ембріон імплантується в ендометрій, судини плаценти повинні "вростати" в материнські судини. Щоб забезпечити адекватний кровотік, артеріальні стінки матері мають втратити свою щільну структуру ("каркас"), стати м’якими і розширеними. Це дозволяє системі впоратися зі збільшеним об’ємом крові (на 30–50% більше, ніж у невагітної жінки).
У жінок із прееклампсією цей фізіологічний процес порушений — судини залишаються щільними, не адаптуються. Це призводить до високого судинного опору, порушення кровопостачання плаценти і матері, розвитку гіпоксії плода, затримки внутрішньоутробного росту, порушення функцій органів у жінки.
Якщо не компенсувати тиск і не контролювати стан, це може призвести до погіршення стану матері і плода. У тяжких випадках прееклампсія переходить в еклампсію — це стан, за якого на фоні високого тиску і ураження органів виникають судомні напади. Це небезпечне ускладнення, яке вимагає термінового розродження (кесарів розтин) і інтенсивної терапії.
Для діагностики необхідно регулярно проводити моніторинг артеріального тиску, здавати загальний аналіз сечі кожні 4 тижні (для виявлення білка).
При підозрі або діагнозі прееклампсії показана госпіталізація, медикаментозна компенсація тиску (гіпотензивна терапія), моніторинг стану плода, вирішення питання про розродження, якщо стан матері або дитини погіршується.
Єдине ефективне “лікування” прееклампсії — це пологи. Мета — витримати вагітність до безпечного терміну для розродження, підтримуючи стан матері і дитини.
Пренатальний скринінг у І триместрі дозволяє оцінити ризик розвитку прееклампсії. Прийом ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) в низьких дозах з 12 до 36 тижнів знижує ризик розвитку прееклампсії у жінок групи ризику.
Чому жінка не може обрати кесарів розтин лише за власним бажанням?
Кесарів розтин — це хірургічна операція, яка має чіткі медичні показання. Втручання проводиться лише тоді, коли ризики для матері або плода вищі при природних пологах, ніж при операції.
Кесарів розтин — це не "легший" спосіб народити. За даними ВООЗ, кесарів розтин підвищує ризики ускладнень у коротко- та довгостроковій перспективі, тому він не рекомендований за виключно особистим бажанням, без медичних підстав.
Після розтину на матці формується рубець, який може ускладнити перебіг наступних вагітностей, підвищити ризик вростання плаценти, збільшити ризик розриву матки під час наступних пологів.
Можливі ускладнення під час операції: перфорація сусідніх органів (сечовий міхур, кишківник), втрата великої кількості крові, іноді з потребою переливання, ушкодження матки, через яке може виникнути потреба в її видаленні (гістеректомія).
Кесарів розтин має свої чіткі показання — як планові, так і ургентні. Вони поділяються на показання з боку матері (наприклад, вузький таз, прееклампсія, ускладнення рубця на матці після попередніх операцій) та з боку плода (неправильне положення, затримка росту, дистрес плода тощо). Тому кесарів розтин не виконується лише за бажанням жінки, без об’єктивних клінічних підстав.
Щоб дізнатися більше, дивіться повний випуск GMKA Podcasts «Від двох смужок до пологів: все, що треба знати майбутнім батькам».
Схожі статті
47
Які регулярні чекапи має проходити кожна жінка
Які обстеження потрібно регулярно проходити жінкам залежно від віку. Гінекологиня Елені Чолоса розповіла, як часто слід проходити огляд у гінеколога, здавати ПАП-тест і тест на ВПЛ, робити мамографію та колоноскопію.
5232
Як грудне вигодовування захищає жінок від раку молочної залози та інших захворювань
Як грудне вигодовування захищає жінок від раку молочної залози та інших захворювань: Щороку з 1 по 7 серпня проводиться Всесвітній тиждень грудного вигодовування — глобальна кампанія, спрямована на підвищення обізнаності про користь грудного вигодовування для дітей та матерів.
1130
Скринінг новонароджених: як його проводять і які захворювання допомагає виявити
Програма розширеного скринінгу новонароджених в Україні включає 21 захворювання - це рідкісні генетичні і спадкові стани, які важливо діагностувати до появи симптомів.