GMKA
Підтримати

Догоспітальне переливання крові – настанови Surgical CCC

Військова медицина
Хірургія
Гематологія
JOINT TRAUMA SYSTEM – КЕРІВНИЦТВО З КЛІНІЧНОЇ ПРАКТИКИ ( JTS CPG)
(ідентифікатор CPG: 82)
Surgical Combat Casualty Care — клінічні рекомендації від Deployed Medicine (проєкт Defence Health Agency, USA) щодо алгоритмів надання хірургічної допомоги та оперативного лікування травм, отриманих внаслідок бойових дій.
Команда GMKA планує перекласти українською мовою близько 60 посібників з настановами. Вони містять інформацію про проведення рідинної ресусцитації, лікування травм кінцівок і черепно-мозкових травм, застосування тактики «Damage Control» та інші важливі для військової хірургії теми.

Мета

Ці настанови з клінічної практики (CPG) містять стислий огляд наукової літератури щодо використання продуктів крові на догоспітальному етапі з основною увагою на наданні допомоги під час транспортування. Оновлення включають важливість введення кальцію для протидії шкідливим наслідкам гіпокальціємії, мінімальне використання кристалоїдних розчинів або повна відмова від них, а також наголошують на важливості залучення відповідальних керівників медичної служби, які пройшли відповідну підготовку, разом із компетентними медичними працівниками, які надають кваліфіковану медичну допомогу на догоспітальному етапі та під час транспортування (див. таблицю 1).
У зв’язку зі зміною парадигми щодо використання схваленої FDA охолодженої цільної крові групи І з низьким титром антитіл (CS-LTOWB) разом із операційною необхідністю подальшого залучення «живих банків крові» (WBB) і переливання за місцем отримання поранення, необхідно зосередити зусилля на спеціальному цілеспрямованому навчанні, що враховуватиме різні варіанти використання цільної крові. Відповідний нагляд за навчанням з переливання аутологічної крові є важливим для реалізації цього завдання під час бойових дій у місці дислокації, а також інших військових завдань, під час яких можливі травми.
Наголос командування на важливості цих зусиль, а також відповідна матеріально-технічна підтримка є важливими елементами програми догоспітального використання продуктів крові як частини системи надання допомоги пораненим у бою на догоспітальному етапі/під час транспортування.
Таблиця 1. П’ять рівнів клінічної компетентності
Рівень навичокОписПриклад, пов’язаний із травмою
НовачокНовачок не має досвіду роботи в середовищі, в якому він має працювати.Адміністратор або технічний працівник, який ніколи не працював в центрі надання допомоги при травмі.
Кваліфікований початківецьКваліфікований початківець демонструє гранично прийнятні результати роботи і має достатній досвід, щоб помічати повторювані важливі ситуаційні компоненти.Бойовий медик, який пройшов дидактичну підготовку роботи з травмами, але не має досвіду роботи з клінічною травмою.
 КомпетентнийКомпетентність досягається, коли особа починає розглядати свої дії з точки зору довгострокових цілей або планів. Така особа демонструє ефективність, злагодженість і впевненість у своїх діях.Кваліфікований лікар, медсестра невдовзі після завершення навчання, які нещодавно були прийняті в центр надання допомоги при травмі і проходять підготовку.
ПрофесіоналПрофесійна особа сприймає ситуації цілісно і має досвід, щоб зрозуміти, чого очікувати в тій чи іншій ситуації.Кваліфікований лікар або новопризначена медсестра, які мають обмежений, але нещодавній попередній досвід роботи з травмою, і починають свою кар’єру в травматологічному центрі закладу I рівня з великим обсягом пацієнтів і найвищою якістю матеріально-технічного забезпечення.
  ЕкспертЕксперт має інтуїтивне та глибоке розуміння загальної ситуації та здатний надати комплексну медичну допомогу в умовах високого стресу.Медсестра-координатор центру надання допомоги при травмі, сертифікований лікар невідкладної допомоги або хірург/реаніматолог з багаторічним досвідом роботи у травматологічному центрі закладу I рівня з великим обсягом пацієнтів і найвищою якістю матеріально-технічного забезпечення.
Джерела: Adapted from Benner, 1982; Dreyfus, 1981; Dreyfus and Dreyfus, 1980.

Вступ

Раннє введення продуктів крові пацієнту з травмою в передсмертному стані є стандартом у наданні допомоги пораненим в умовах бойових дій і стає все більш поширеним як частина стратегії цивільної догоспітальної невідкладної допомоги.[1-7]
Хоча існують певні розбіжності щодо рівня доказів та переваг догоспітального переливання крові в цивільній літературі, більшість даних, на які спирається ця полеміка, були опубліковані до початку застосування продуктів крові в цьому контексті та стосуються популяції пацієнтів, відмінної від військових.[8,9]
Заклади в цивільній системі екстреної медичної допомоги на міжнародному рівні[10,11] , а також в Техасі, Північній Кароліні та кількох інших штатах започаткували переливання цільної крові на догоспітальному етапі. Принаймні одна цивільна тактична група правоохоронних органів впровадила програму використання свіжої цільної крові групи O(I) з низьким титром антитіл.[12]
Основні військові публікації, що висвітлюють цю тему, підсумовані в таблиці 2 нижче.
Таблиця 2. Військові публікації щодо догоспітального переливання крові
СтаттяСередовищеВключенняРезультатиКоментарі
Shackelford SA, Del Junco DJ, Powell- Dunford N, et al. Association of Prehospital Blood Product Transfusion During Medical Evacuation of Combat Casualties in Afghanistan With Acute and 30-Day Survival. JAMA. 2017;318(16):1581-91.Переважно аеромедична евакуаціяТравматична ампутація кінцівки на рівні або вище коліна, ліктя абоШок, що визначається як систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт. ст. або частота серцевих скорочень більше 120 ударів на хвилину.Скоригований коефіцієнт ризику для смертності, пов’язаної з догоспітальним переливанням крові, становив 0,26 (95% ДІ, від 0,08 до 0,84, P = 0,02) протягом 24 годин (3 смерті серед 54 реципієнтів проти 67 смертей серед 332 відповідних нереципієнтів) і 0,39 (95% ДІ, 0,16) до 0,92, P=0,03) протягом 30 днів (6 проти 76 смертей, відповідно) 
Malsby RF, 3rd, Quesada J, Powell- Dunford N, et al. Prehospital blood product transfusion by U.S. army MEDEVAC during combat operations in Afghanistan: a process improvement initiative. Mil Med. 2013;178(7):785-91.Аеромедична евакуація в АфганістаніТравма (грудної клітки/черевної порожнини та ампутації однієї або декількох кінцівок) із

1) систолічним артеріальним тиском (САТ), 90 мм рт. ст.
2) частота серцевих скорочень (ЧСС) > 120 уд./хв
3) Насичення киснем (SaO2) < 90 %.		Дослідження доцільності продемонструвало такі результати: 15 пацієнтам було введено 19 одиниць відсутність побічних реакцій і випадків, коли температура продукту крові виходить за межі прийнятного діапазону 
O’Reilly DJ, Morrison JJ, Jansen JO, et al. Prehospital blood transfusion in the en route management of severe combat trauma: a matched cohort study. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77 (3 Suppl 2):S114-20.Регіональне командування «Південь», Афганістан, MERT (Medical Emergency Response Team)Алгоритм дій лікаря MERT на основі ступеня тяжкості травми і доступності продуктів кровіВибіркове когортне дослідження 1592 пацієнтів в Афганістані, транспортування яких забезпечувала бригада інтенсивної допомоги, виявило значно нижчу смертність у тих пацієнтів, яким переливали кров на догоспітальному етапі, ніж у тих, кому переливання не виконували (8,2% проти 19,6%, p<0,001)Результати спотворені різною частотою інвазивних процедур
Були розглянуті випадки догоспітального переливання крові протягом восьмимісячного періоду в одному із закладів; в результаті вони були визначені як логістично складні, але практично можливі за умови повторного навчання.[13]
В іншому дослідженні 15 пацієнтів безпечно отримали загалом 19 одиниць продуктів крові відповідно до попередньо встановлених рекомендацій для переливання продуктів крові в підрозділах медичної евакуації армії США (MEDEVAC) в Афганістані.[14]
Критеріями включення для початку догоспітального переливання крові були: поранення із систолічним артеріальним тиском (САТ) <90 мм рт. ст. або частотою серцевих скорочень (ЧСС) > 120 уд./хв або насичення киснем (SaO2) <90%.
Після переливання п’ятої одиниці насичення киснем було виключено як тригер трансфузії, а ампутації більш як однієї кінцівки (з принаймні однією проксимальною ампутацією) були включені як тригери трансфузії. Побічні реакції і випадки, коли температура продукту крові виходила за межі прийнятного діапазону, не спостерігалися.
Розширений клінічний догляд під час транспортування пацієнтів продемонстрував покращення результатів.[15-17] Все більше доказів свідчать про те, що раннє переливання крові, як у місці отримання поранення, так і під час транспортування до закладу із надання хірургічної допомоги, покращує виживаність тяжко травмованих пацієнтів із гострою крововтратою. Швидкий початок переливання крові серед поранених в Афганістані було оцінено серед 502 пацієнтів.[18]
Пацієнти, які були транспортовані через систему MEDEVAC; які перенесли травматичну ампутацію на рівні/вище коліна/ліктя; мали САТ <90 мм рт.ст. або ЧСС >120 уд./хв; і які отримували продукти крові під час транспортування або незабаром після прибуття в лікарню порівнювали з пацієнтами, яким не виконували переливання крові.
Імовірність померти була значно нижчою в пацієнтів, яким було виконано переливання крові, через 24 години (скоригований коефіцієнт ризику для смертності 0,26 [95% ДІ 0,08-0,84, p=0,02]), а також через 30 днів (скоригований коефіцієнт ризику для смертності 0,39 [95% ДІ) 0,16-0,92, p=0,03]).
Це дослідження підкреслює важливість раннього переливання крові. Евакуаційні медичні бригади повинні продовжити (або в деяких випадках розпочати) переливання, щойно пораненого буде доставлено в літак. Продукти крові, переливання яких розпочато в місці отримання поранення, можна продовжити під час медичної евакуації.
Вибіркове когортне дослідження 1592 пацієнтів в Афганістані, транспортування яких забезпечувала бригада інтенсивної допомоги, виявило значно нижчу смертність у тих пацієнтів, яким переливали кров на догоспітальному етапі, ніж у тих, кому переливання не виконували (8,2% проти 19,6%, p<0,001). Декілька спотворювальних факторів ускладнюють інтерпретацію цих даних (наприклад, різна швидкість швидкої послідовної індукції на догоспітальному етапі, введення фармакологічних допоміжних засобів і різний час транспортування).
Тим не менш, імовірно, що агресивний підхід до догоспітальної інтенсивної медичної допомоги, включаючи переливання крові, був частиною загальної стратегії реанімаційних заходів із контролем пошкоджень, яка покращила виживаність пацієнтів із тяжкими пораненнями.

Принципи ресусцитації і переливання крові на догоспітальному етапі

  • Швидке виявлення геморагічного шоку, що становить загрозу для життя
    • Обладнання для надання допомоги в закладі, якщо є: міжнародне нормалізоване відношення; корисним може бути визначення рівня лактату.
  • Запобігання гіпотермії
  • Зупинка кровотечі за допомогою механічних гемостатичних засобів:
    • Джгут / суглобовий джгут
    • Стискальна пов’язка / бинт, просочений тромбіном і фібрином
  • Гемостатична реанімація
    • Оптимальною є цільна кров
      1. CS-LTOWB, схвалені FDA
      2. Цільна кров 0(І) групи з низьким титром антитіл (LTOWB)
      3. Цільна кров 0(І) групи (не титрована)
      4. Компонентна терапія плазмою (висушеною, рідкою або розмороженою), еритроцитами і тромбоцитами у співвідношенні 1:1:1.
  • Уникайте гіпокальціємії / заміщення кальцію
    • Під час тривалої евакуації емпіричне введення кальцію на кожні 4–6 одиниць еритроцитів або цільної крові
  • Уникайте ресусцитації кристалоїдними розчинами
  • Введення транексамової кислоти, якщо від моменту поранення минуло менше 3 годин
  • Розгляньте можливість використання ліофілізованої плазми, якщо вона доступна
ПРИМІТКА. Загальноприйнятою метою є систолічний артеріальний тиск > 90 мм рт.ст. Останні підходи вказують на вищий цільовий показник 90–110 мм рт. ст. з огляду на перехід до ресусцитації з використанням продуктів крові та занепокоєння щодо тривалої гіпоперфузії, особливо у пацієнтів із тривалим транспортуванням.

Критерії переливання

Догоспітальне переливання крові ґрунтується на чітко визначених критеріях використання цього цінного ресурсу. Декілька високоефективних військових і цивільних догоспітальних медичних бригад використовують догоспітальне переливання крові відповідно до протокольних інструкцій.
Полк рейнджерів армії США був одним з перших, хто застосував догоспітальне переливання крові та використовує такі критерії для переливання: ознаки та симптоми геморагічного шоку; АБО 1+ ампутація; тупа/проникаюча травма (суглобова/черевна/грудна); АБО перелом кісток тазу; АБО САТ <100; АБО лактат >5; пульс >100.[20]
В Австралії вертолітна медична служба Великого Сіднея (GSA-HEMS) є догоспітальною інтенсивною реанімаційною службою, яка має великий досвід догоспітального переливання крові. У догоспітальному середовищі вони переливають кров, якщо є «постійний геморагічний шок, незважаючи на заходи із зупинки кровотечі після інфузії кристалоїдних розчинів».[21]
Під час міжлікарняного транспортування GSA-HEMS переливає кров, якщо є «постійний геморагічний шок, де обмежений або відсутній доступ до крові сумісної групи і є постійна потреба в переливанні». Реанімаційна бригада служби швидкої допомоги Австралії в Квінсленді вводить продукти крові на догоспітальному етапі, і в 2014 році було опубліковано ретроспективний огляд випадків, який демонструє переваги у відповідних клінічних ситуаціях.[22]
У 2014 році запропоновані критерії для препаратів крові на догоспітальному етапі для постраждалих в умовах бойових дій були уточнені на основі даних з Афганістану[23] та оновлені у 2020 році з використанням більшого набору даних із усього Реєстру травм Міністерства оборони (DoDTR).[24] У 2016 році було опубліковано серію клінічних випадків, у яких розглядаються переваги раннього введення цільної крові пораненим військовослужбовцям.[25]
Розробка критеріїв переливання є важливим фактором при створенні програми догоспітального переливання крові. У цивільному травматологічному центрі було оцінено 596 травмованих пацієнтів на основі шкали споживання крові (ABC).[26] Пацієнти отримували один бал за будь-який із таких чинників: механізм проникнення; позитивна фокусована сонографічна оцінка при травмах (FAST); систолічний тиск менше 90 мм рт.ст.; частота серцевих скорочень більше або дорівнює 120 уд./хв.
Оцінка за шкалою ABC два або більше вказувала на необхідність масивної трансфузії з 75% чутливістю та 86% специфічністю. Це дослідження продемонструвало корисність швидкого нелабораторного інструмента для прогнозування потреби в переливанні крові.
Належна увага до тригерів переливання крові може обмежити нераціональне використання цього важливого ресурсу в середовищі з потенційно обмеженим забезпеченням. Крім того, важливо відзначити, що використання продуктів крові можна оптимізувати, якщо одночасно виконувати зупинку кровотечі.[5,7]
Переконайтеся, що заходи щодо зупинки кровотечі використовуються належним чином відповідно до настанов з надання допомоги пораненим в умовах бойових дій. Виконуючи переливання крові, обов’язково повідомте цільову установу про те, що пацієнт потребує переливання крові, зазначивши потенційну потребу у масивній трансфузії.

Процедура

Певні особливі міркування щодо переливання крові були включені в інші алгоритми переливання крові Міністерства оборони.[27] Швидке переливання крові може спричинити пошкодження еритроцитів, і його за можливості слід уникати.
Продуктом крові першого вибору є цільна кров 0(І) групи з низьким титром антитіл (LTOWB). Для LTOWB було виконано скринінг на анти-A та анти-B антитіла. Титр цих антитіл достатньо низький, щоб становити мінімальний ризик клінічних наслідків, і їх можна вважати універсальним донором. LTOWB буде взято виключно з центрів, схвалених Програмою крові збройних сил (ASBP), доставлено в зоні бойових дій через систему розподілу крові ASBP і повністю перевірено відповідно до вказівок FDA.
Продукти крові слід переливати у співвідношенні плазма:тромбоцити:еритроцити 1:1:1. Якщо тромбоцитів немає, слід переливати плазму та еритроцити у співвідношенні 1:1. Якщо це неможливо, слід переливати відновлену висушену плазму, рідку плазму або розморожену плазму або лише еритроцити.
За наявності еритроцити 0(І) групи з негативним резус-фактором слід використовувати переважно для жінок дітородного віку. Якщо необхідно ввести кров 0(І) групи з позитивним резус-фактором жінці дітородного віку з негативним резус-фактором, розгляньте можливість застосування препарату RhoGAM, щоб зменшити ризики для подальших вагітностей.
Враховуйте, що реанімаційні заходи і запобігання знекровленню є важливішими, ніж профілактика потенційних ускладнень вагітності в майбутньому. Переливання крові у дітей має ґрунтуватися на клінічних ознаках шоку, а не на попередньо визначених показниках життєдіяльності, оскільки основні показники життєдіяльності можуть значно відрізнятися у дітей різного віку.
Плазма крові містить важливі фактори згортання крові, і її можна переливати швидко. Розморожена плазма має термін придатності 5 днів і може бути недоступною для бригад, що надають допомогу на догоспітальному етапі. «Ніколи не заморожувана» рідка плазма має термін придатності 26 днів і може бути більш доступною. Уточніть у пункті видачі продуктів крові наявність розмороженої або рідкої (тобто «ніколи не заморожуваної») плазми.
Всі продукти крові слід переливати відразу після вилучення з контейнера для зберігання. Якщо переливання затримується, продукти крові, які були вилучені з місця зберігання та перевищили належну температуру, слід повернути до пункту видачі відповідно до місцевих правил.
До всіх продуктів крові слід під’єднати та активувати прилад Safe-T-VUE (NSN 6515-08-T00-3056) для моніторингу температури.
(Див. Додаток E).

Контроль якості

Належне зберігання, транспортування та застосування крові та продуктів крові розглядається в таких настановах CPG: Damage Control Resuscitation,[28] Frozen and Deglycerolized Red Blood Cells[29] та Whole Blood Transfusions.[30]
Перед завантаженням продуктів крові переконайтеся, що контейнер для препаратів крові (NSN 6530-01-505-530I; OCP/5306; Desert) підготовлено належним чином. До всіх продуктів крові слід під’єднати та активувати прилад Safe-T-NSN для моніторингу температури. Переконайтеся, що розморожена плазма має температуру охолодження (1–6 градусів C) перед приєднанням приладу Safe-T-VUE. Належним чином задокументуйте видачу та використання продуктів крові відповідно до місцевого протоколу, включаючи документацію в Базі медичних даних з театру бойових дій (TMDS).
Продукти крові, що вивозяться за межі медичного закладу та (або) лабораторії, слід зберігати в затвердженому контейнері для зберігання максимум 48 годин. Після заповнення та запечатування контейнер має залишатися закритим і неушкодженим, доки не буде використаний для лікуванням пацієнта або його не буде повернуто до пункту видачі.
Підрозділи повинні кожні 24 години перевіряти контейнери з продуктами крові та документувати відповідні показники якості (наприклад, відсутність пошкоджень, відсутність протікань).

Трансфузійна реакція

Частота неінфекційних трансфузійних реакцій є низькою.[31] У нещодавній оцінці 4857 епізодів переливання приблизно 1 % був пов’язаний із серйозною реакцією.[32] Nрансфузійне перевантаження кровообігу було найпоширенішою реакцією (~1 %), тоді як трансфузійне гостре ураження легенів, анафілактична реакція та гіпотензивні реакції виникали менш ніж після 0,1% трансфузій. Інші дослідники оцінили екстрене переливання 5203 одиниць еритроцитів 0(І) групи 480 пацієнтам із пораненнями та виявили, що гострих гемолітичних реакцій при переливанні не виникло.[33]
У малоймовірному випадку реакції на догоспітальне переливання крові негайно припиніть переливання. У разі анафілаксії введіть 0,3 мл епінефрину 1:1000 внутрішньом’язово (в/м), введіть дифенгідрамін 25 мг в/в або в/м і розгляньте можливість застосування метилпреднізолону (доза метилпреднізолону, затверджена FDA, становить 10–40 мг в/в протягом кількох хвилин, наступні дози визначаються на основі клінічної відповіді). За потреби підтримуйте прохідність дихальних шляхів пацієнта та вводьте внутрішньовенно рідини у випадках гіпотензії.
У випадках гострої гемолітичної реакції уведіть дифенгідрамін 25 мг в/в або в/м та розгляньте можливість виконання осмотичного діурезу з 20% манітолом 20 г або 3% хлоридом натрію 250 мл.

Гіпокальціємія

Застосування кальцію слід розглядати у всіх пацієнтів, яким виконують переливання крові під час транспортування. Цитратний консервант у продуктах крові може хелатувати кальцій і сприяти гіпотензії у пацієнтів, яким було введено продукти крові.[34]
Дослідники виявили, що гіпокальціємія погіршила показник смертності у 352 пацієнтів, які мали серйозну кровотечу та потребували масивної трансфузії. У пацієнтів загалом була низька концентрація іонізованого кальцію (середнє значення = 0,88 ммоль/л), а імовірність смертності у них була високою (співвідношення шансів = 1,25; 95 % довірчий інтервал 1,04–1,52; P = 0,02).
Зі смертністю також пов’язана гіпокальціємія на момент госпіталізації.[35]
Концентрацію кальцію вимірювали у 591 пацієнта з пораненням перед введенням продуктів крові. Пацієнти з рівнем іонізованого кальцію < 1 зазнали вищої смертності (15,5%) порівняно з тими, у кого рівень іонізованого кальцію становив > 1 (смертність = 8,7%; p = 0,036).
У пацієнтів із пораненнями гіпокальціємія часто спостерігається незалежно від статусу переливання, що додатково свідчить про те, що введення кальцію може бути корисним.[36,37] У 212 пацієнтів із пораненнями із середнім показником тяжкості травми (ISS) 34 у 64% було виявлено гіпокальціємію (з показником кальцію < 1,15 ммоль/л), а у 10% спостерігалась тяжка гіпокальціємія (<0,9 ммоль/л). Гіпокальціємія часто спостерігається при масивних трансфузіях і пов’язана з підвищенням смертності.[38,39]
Хоча механізм цього ефекту не повністю зрозумілий, вважається, що певну роль може відігравати ацидемія, пов’язана з гіпоперфузією тканин.[40]
Введіть один грам кальцію (30 мл 10 % глюконату кальцію або 10 мл 10 % хлориду кальцію) в/в або в/к до, під час (за допомогою вторинної точки доступу) або відразу після введення першої одиниці продукту крові. Повторно введіть один грам кальцію в/в або в/к після кожних 4 одиниць продуктів крові.

Навчання

Переливання крові на догоспітальному етапі та під час транспортування вимагає належної підготовки і навчання. Доведено, що проведення максимально реалістичних тренувань підвищує професійність травматологічної бригади, що стосується і військової підготовки в цілому. Навчання щодо переливання цільної крові слід розглядати подібним чином.[41]
Скоординовані та цілеспрямовані заходи з використанням аутологічної крові в лабораторіях під належним наглядом можуть забезпечити найвищий ступінь реалізації з відносно низькими витратами.[42,43]
Політика банків крові збройних сил щодо заохочення донорів, залучених у лабораторні аналізи аутологічної крові, все ще потребує подальшого обговорення.

Моніторинг покращення показників (ПП)

Цільова популяція
  1. Усі пацієнти, яким виконується переливання продуктів крові не пізніше 3 годин після поранення
  2. Усі пацієнти, які відповідають критеріям для переливання крові (тяжка травма (ISS ≥16 та ≥ 2 уражених ділянок тіла зі ступенем тяжкості ≥ 2 за AIS > ТА САТ < 100 АБО ЧСС > 100 АБО гематокритом < 32 % АБО pH <7,25) не пізніше 3 годин після поранення.
Мета (результати)
  1. Для догоспітальної реанімації поранених із травмами, що становлять загрозу для життя, та гемодинамічною нестабільністю (ЧСС > 100 або САТ < 100) використовується LTOWB.
  2. Для цільової популяції першою реанімаційною рідиною, що вводиться після поранення, має бути продукт крові, в ідеалі — LTOWB, що зберігається в холодильнику.
  3. Введення цільної крові та продуктів крові відповідним пораненим військовослужбовцям на догоспітальному етапі та під час транспортування.
Кількісні показники результативності / дотримання рекомендацій
  1. Кількість і відсоток пацієнтів із цільової популяції, яким виконують переливання цільної крові перед прибуттям у заклад I рівня.
  2. Кількість і відсоток пацієнтів із цільової популяції, які отримали продукт крові як першу реанімаційну рідину.
  3. Кількість і відсоток пацієнтів із цільової популяції, які отримали LTOWB, що зберігається в холодильнику, як першу реанімаційну рідину.
  4. Підтверджено показання.
  5. Виконано вимірювання основних показників життєдіяльності до і після переливання.
  6. Задокументовано застосування кальцію.
  7. Отримано відповідну інформацію для моніторингу за впливом різноманітних чинників на донора та реципієнта.
Джерела даних
  • Карта пацієнта (DD1380/DA4700 OP7)
  • DoDTR
Системна звітність і частота звітування
Згідно з цими Настановами, вказане вище становить мінімальні критерії моніторингу ПП. Системна звітність виконуватиметься щороку; додатковий моніторинг ПП та заходи із системної звітності можна виконувати залежно від потреб.
Системний перегляд та аналіз даних виконуватиме керівник JTS та Відділ вдосконалення ПП JTS.
Обов’язки
Керівник медичної служби підрозділу відповідає за ознайомлення з цими настановами, навчання, належне дотримання вказаних вимог та моніторинг ПП на місцевому рівні.
Координація з керівником медичної служби регіону і керівником служби з лікування поранених також є важливою для забезпечення повної відповідності та моніторингу ПП разом із чітким зв’язком із системою бойового командування у справах поранених (Combatant Command Trauma System) та спільною системою лікування поранених військолужбовців (Joint Trauma System).

Література

  1. Donham BP, Barbee GA, Deaton TG et al. Risk associated with autologous fresh whole blood training. J Spec Oper Med.. 2019;19(3);24-25.
  2. Butler FK, Holcomb JB, Schreiber MA, Kotwal RS, Jenkins DA, Champion HR et al. Fluid Resuscitation for Hemorrhagic Shock in Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 14-01–2 June 2014. J Spec Oper Med. 2014;14(3):13-38.
  3. Strandenes G, Hervig TA, Bjerkvig CK, et al. The lost art of whole blood transfusion in austere environments. Curr sports med rep. 2015;14(2):129-34.
  4. Cap AP, Pidcoke HF, DePasquale M, et al. Blood far forward: Time to get moving! J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(6 Suppl 1):S2-6.
  5. Fisher AD, Miles EA, Cap AP, Strandenes G, Kane SF. Tactical damage control resuscitation. Mil med. 2015;180(8):869-75.
  6. Butler FK, Jr. Fluid resuscitation in tactical combat casualty care: yesterday and today. Wilderness Environ med. 2017;28(2S):S74-S81.
  7. Chang R, Eastridge BJ, Holcomb JB. Remote damage control resuscitation in austere environments. Wilderness environ med. 2017;28(2S):S124-S34.
  8. Smith IM, James RH, Dretzke J, Midwinter MJ. Prehospital blood product resuscitation for trauma: a systematic review. Shock (Augusta, Ga.). 2016 Jul;46(1):3.
  9. Shand S, Curtis K, Dinh M, Burns B. What is the impact of prehospital blood product administration for patients with catastrophic haemorrhage: an integrative review. Injury. 2019 Feb 1;50(2):226-34.
  10. Yazer MH, Spinella PC. An international survey on the use of low titer group O whole blood for the resuscitation of civilian trauma patients in 2020. Transfusion. 2020;60:S176-179.
  11. Nadler R, Tsur A, Yazer MH et al. Early experience with transfusing low titer group O whole blood in the pre- hospital setting in Israel. Transfusion. 2020;60:S10-S16.
  12. Fisher AD, Dunn J, Pickett JR et al. Implementation of a low titer group O whole blood program for a law enforcement team. Transfusion. 2020;60:S36-S44.
  13. Powell-Dunford N, Quesada JF, Gross KR, Shackelford SA. Army Air Ambulance Blood Product Program in the combat zone and challenges to best practices. Aerospace med hum perform. 2016;87 (8):728-34.
  14. Malsby RF, 3rd, Quesada J, Powell-Dunford N, et al. Prehospital blood product transfusion by U.S. army MEDEVAC during combat operations in Afghanistan: a process improvement initiative. Mil med. 2013;178(7):785-91.
  15. Mabry RL, Apodaca A, Penrod J, Orman JA, Gerhardt RT, Dorlac WC. Impact of critical care-trained flight paramedics on casualty survival during helicopter evacuation in the current war in Afghanistan. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73 (2 Suppl 1):S32-7.
  16. Morrison JJ, Oh J, DuBose JJ, et al. En-route care capability from point of injury impacts mortality after severe wartime injury. Ann surg. 2013;257 (2):330-4.
  17. Apodaca A, Olson CM, Jr., Bailey J, et al. Performance improvement evaluation of forward aeromedical evacuation platforms in Operation Enduring Freedom. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75 (2 Suppl 2):S157-63.
  18. Shackelford SA, Del Junco DJ, Powell-Dunford N, et al. Association of Prehospital Blood Product Transfusion During Medical Evacuation of Combat Casualties in Afghanistan With Acute and 30-Day Survival. JAMA. 2017;318 (16):1581-91.
  19. O’Reilly DJ, Morrison JJ, Jansen JO, et al. Prehospital blood transfusion in the en route management of severe combat trauma: a matched cohort study. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77 (3 Suppl 2):S114-20.
  20. Donovan W. Ranger Medic Handbook. 4th ed. North American Rescue 2012.
  21. Reid C. Blood Management. In: Greater Sydney Area Helicopter Emergency Medical Service. Sydney. 2015. https://nswhems.files.wordpress.com/2015/12/heli-cli-11-blood-management-v2.pdf.
  22. Bodnar D, Rashford S, Hurn C, et al. Characteristics and outcomes of patients administered blood in the prehospital environment by a road based trauma response team. Emerg med J. 2014;31 (7):583-8.
  23. Le Clerc S, McLennan J, Kyle A, Mann-Salinas E, Russell R. Predicting when to administer blood products during tactical aeromedical evacuation: evaluation of a U.S. model. J Spec Oper Med. 2014;14(4):48-52.
  24. Wheeler, AR, Cuenca C, Fisher AD et al. Development of prehospital assessment findings associated with massive transfusion. Transfusion. 2020;60:S70-S76.
  25. Bassett AK, Auten JD, Zieber TJ, Lunceford NL. Early, prehospital activation of the walking blood bank based on mechanism of injury improves time to fresh whole blood transfusion. J Spec Oper Med. 2016;16(2):5-8.
  26. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, Shinall R, Dutton WD, Cotton BA. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma. 2009;66(2):346-52.
  27. Via DK. Urgent resuscitation using blood products during tactical evacuation from point of injury. CENTCOM Clinical Operating Protocols 2016;CCOP-01.
  28. JTS, Damage Control Resuscitation CPG, 12 Jul 2019. https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs. Accessed Oct 2020.
  29. JTS, Frozen and Deglycerolized Red Blood Cells CPG, 11 Jul 2016 https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs. Accessed Oct 2020.
  30. JTS, Whole Blood Transfusions CPG, 15 May 2018. https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs. Accessed Oct 2020.
  31. Hendrickson JE, Hillyer CD. Noninfectious serious hazards of transfusion. Anesth analg. 2009;108(3):759-69.
  32. Hendrickson JE, Roubinian NH, Chowdhury D, et al. Incidence of transfusion reactions: a multicenter study utilizing systematic active surveillance and expert adjudication. Transfusion. 2016;56(10):2587-96.
  33. Dutton RP, Shih D, Edelman BB, Hess J, Scalea TM. Safety of uncrossmatched type-O red cells for resuscitation from hemorrhagic shock. J Trauma. 2005;59(6):1445-9.
  34. Ho KM, Leonard AD. Concentration-dependent effect of hypocalcaemia on mortality of patients with critical bleeding requiring massive transfusion: a cohort study. Anaesth Intensive Care. 2011;39(1):46-54.
  35. Magnotti LJ, Bradburn EH, Webb DL, et al. Admission ionized calcium levels predict the need for multiple transfusions: a prospective study of 591 critically ill trauma patients. J Trauma. 2011;70(2):391-5; discussion 5-7.
  36. Vivien B, Langeron O, Morell E, et al. Early hypocalcemia in severe trauma. Crit Care Med. 2005;33(9):1946- 52.
  37. Moore HB, Tessmer MT, Moore EE et al. Forgot calcium? Admission ionized-calcium in two civilian randomized controlled trials of prehospital plasma for traumatic hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 2020;88:588-596)
  38. Giancarelli A, Birrer KL, Alban RF, Hobbs BP, Liu-DeRyke X. Hypocalcemia in trauma patients receiving massive transfusion. J surg res. 2016;202(1):182-7.
  39. MacKay EJ, Stubna MD, Holena DN, et al. Abnormal calcium levels during trauma resuscitation are associated with increased mortality, increased blood product use, and greater hospital resource consumption: a pilot investigation. Anesth Analg. 2017;125(3):895-901.
  40. Cherry RA, Bradburn E, Carney DE, et al. Do early ionized calcium levels really matter in trauma patients? J Trauma. 2006;61(4):774-9. doi:10.1097/01.ta.0000239516.49799.63.
  41. Long AM, Lefebvre CM, Masneri DA, et al. The golden opportunity: multidisciplinary simulation training improves trauma team efficiency. Journal of Surgical Education. 2019 Jul 1;76(4):1116-21.
  42. Fisher AD, Carius BM, Corley JB, et al. Conducting fresh whole blood transfusion training. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Jul 1;87(1S):S184-90.
  43. Miles EA, Maitha JC. Optimal methods of teaching and training DCR/RDCR. Damage Control Resuscitation 2020 (pp. 339-354). Springer, Cham.

ДОДАТОК A. Процедури догоспітального переливання крові

ДО
Критерії переливання крові:
  • ЧСС > 100 уд./хв; або
  • САТ < 100 мм рт. ст. або відсутність радіального пульсу; або
  • Змінений психічний статус з ознаками/симптомами геморагічного шоку; або
  • Проникаюча травма грудної клітки/черевної порожнини, поранення суглобів; або
  • Перелом таза; або
  • Будь-яка травматична ампутація вище коліна або більше однієї ампутації (незалежно від основних показників життєдіяльності)
ПІД ЧАС
  1. Забезпечте в/в або в/к доступ
    • Перевірте ідентифікаційний номер продукту крові
    • Приєднайте в/в трубку з фільтром до пакета з продуктом крові
    • Виконуйте переливання з максимальною швидкістю, яку переносить пацієнт
  2. Слідкуйте за ознаками трансфузійної реакції:
    Артеріальна гіпотензія, почервоніння обличчя, хрипи, лихоманка, озноб, біль у боці
    • Анафілаксія = епінефрин 0,3 мл 1:1000 в/м; дифенгідрамін 25 мг в/м; підтримуйте прохідність дихальних шляхів; вводьте в/в рідини за потреби; розгляньте можливість введення метилпреднізолону
    • Гостра гемолітична реакція = дифенгідрамін 25 мг в/м; розгляньте можливість виконання осмотичного діурезу з використанням 20 г 20 % манітолу або 250 мл 3 % NaCl
ПІСЛЯ
Поповнення запасів із заздалегідь визначеного джерела: Розгляньте можливість введення 1 г CaCl2 в/в
Скорочення. Частота серцевих скорочень (ЧСС), ударів на хвилину (уд./хв), систолічний артеріальний тиск (САТ), внутрішньовенно (в/в), внутрішньокістково (в/к), внутрішньом’язово (в/м), грам (г), хлорид натрію (NaCl), хлорид кальцію (CaCl2)

ДОДАТОК B. Ресусцитація з використанням продуктів крові під час TACEVAC

Джерело: Vampire Program: CENTCOM Clinical Operations Protocol-01: Urgent Resuscitation using Blood Products during Tactical Evacuation from Point of Injury (Невідкладна ресусцитація з використанням препаратів крові під час тактичної евакуації з місця отримання поранення)
Мета
Надати основні інструкції щодо невідкладних/таких, що рятують життя процедур ресусцитації з використанням продуктів крові під час тактичної евакуації (стосується як евакуації поранених, так і медичної евакуації) з місця отримання поранення для поранених, у яких спостерігається масивна крововтрата / масивна кровотеча. Відомі як Vampire Program (програма «Вампір»). Ці настанови узгоджені з настановами JTS Damage Control Resuscitation Clinical Practice Guideline (CPG), Whole Blood Transfusion CPG та Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines.
Настанови призначені для медичного та немедичного персоналу (наприклад, льотного медика, керівника екіпажу, дипломованої медсестри, рядового медичного персоналу, лікаря, практикуючої медсестри або асистента лікаря), яким доручено надання тактичної медичної допомоги (TCCC) та виконання евакуації (CASEVAC і MEDEVAC), що передбачає пряме або опосередковане надання медичної допомоги пацієнтам.
Польові показання для переливання крові під час тактичної евакуації
Показаннями для переливання крові при тяжкому пораненні є:
  • Систолічний АТ <100 або відсутність радіального пульсу; або
  • частота серцевих скорочень > 100; або
  • Будь-яка ампутація вище коліна або ампутація двох/трьох/чотирьох кінцівок (незалежно від основних показників життєдіяльності).
ЗАСТЕРЕЖЕННЯ Наведені вище варіанти травматичної ампутації є єдиними пораненнями, які самі собою становлять безпосереднє польове показання для переливання крові, що не потребує підтвердження з боку основних показників життєдіяльності.
УВАГА! Зупиніть зовнішню кровотечу до або одночасно з початком переливання продуктів крові.
Травматична зупинка серця. Пацієнту зі знекровленням, який мав ознаки життя під час передачі наземною евакуаційною бригадою і відтоді втратив пульс, слід негайно виконати переливання крові (переливання є важливішим, ніж компресії грудної клітки у випадках знекровлення, і має виконуватися першочергово).
Поранення, при яких швидше за все знадобиться раннє переливання крові.
  • Проникаючі поранення грудної клітки/черевної порожнини/суглобів (поранення суглобів включають пахвову/пахову/шийну ділянки).
  • Перелом таза.
  • Численні травми.
  • Проксимальні ампутації (вище коліна або ліктя). Ампутація визначається як будь-яка тяжка травма кінцівки, яка включає повну або часткову втрату кінцівки (це включає кінцівки, які сильно понівечені, але не повністю відокремлені).
Розпочніть переливання з 1 одиниці продукту крові. Якщо є клінічні показання, вводьте додаткові одиниці. Уникайте ресусцитації кристалоїдними розчинами, які можуть посилити кровотечу, особливо внаслідок кровотечі в ділянці тулуба, що не підлягає притисканню.
Перелік клінічних показників геморагічного шоку наведено в Додатку C.
Процедура
Терапія компонентами крові, схвалена для переливання під час тактичної евакуації
Еритроцити збільшують здатність організму реципієнта переносити кисень за рахунок збільшення маси циркулюючих еритроцитів. Плазма і тромбоцити співпрацюють, щоб покращити згортання крові і забезпечити стабільність згустків крові.
Середній об’єм одиниці цільної крові становить 500–600 мл, а одиниці еритроцитів — 300–400 мл. Пацієнту зі знекровленням одиницю крові можна вводити швидко. Забезпечте належний потік крові через в/в або в/к доступ перед початком переливання. Процедури переливання крові представлені в Додатку D, тоді як Додаток F містить важливі моменти щодо переливання.
УВАГА! Швидка інфузія із подоланням наявного опору може призвести до механічного пошкодження еритроцитів, тому її слід уникати.
  1. Продукти крові слід вводити з дотриманням такої пріоритетності залежно від наявності продукту та відповідно до рекомендацій TCCC:
    • цільна кров 0(І) групи з низьким титром антитіл (LTOWB), що зберігається в холодильнику, або, якщо її немає
    • свіжа цільна кров 0(І) групи з низьким титром антитіл (LTOWB), або, якщо її немає
    • Плазма, еритроцити та тромбоцити у співвідношенні 1:1:1 або, якщо їх немає
    • Плазма та еритроцити у співвідношенні 1:1:1 або, якщо їх немає
    • Відновлена висушена плазма, рідка плазма або окремо розморожена плазма або лише еритроцити, або, якщо їх немає
    • Свіжа цільна кров 0(І) групи (відібрана за допомогою картки Eldon Card або її еквіваленту) з невідомим титром, взята у «живого банку крові»
ПРИМІТКА. LTOWB перевіряється на наявність анти-А та анти-В антитіл; ці одиниці містять низький титр анти-А та анти-В антитіл і, отже, вважаються універсальним донорським продуктом, який можна давати реципієнтам будь-якої групи крові з мінімальним ризиком незначної несумісності (як правило, незначні та найчастіше субклінічні клінічні наслідки). Цільну кров, що надходить до відділень MEDEVAC, отримують виключно зі Сполучених Штатів Америки зі схвалених центрів ASBP і розподіляють у театрі бойових дій за допомогою системи розподілу крові ASBP. Одиниці LTOWB мають пройти повне тестування на основі поточних рекомендацій FDA.
  1. POS (низький титр лейкоцитів 0(І) групи або еритроцитів 0(І) групи) є стандартом для переливання під час евакуації.
ПРИМІТКА. Пацієнту, для якого вимагається переливання крові, можна безпечно вводити цільну кров 0(І) групи або еритроцити 0(І) групи з низькими титрами, не підібрані за групою крові, поки не будуть доступні продукти крові, сумісної з групою пацієнта.
  1. Якщо можливо, у жінок з дітородним потенціалом віком до 50 років слід застосовувати кров 0(І) групи з негативним резус-фактором. Закладу, який приймає пацієнтку, слід повідомити про виконане переливання крові 0(І) групи з позитивним резус-фактором для внесення в медичну документацію. Якщо переливається мінімальна кількість (лише кілька мілілітрів), розгляньте можливість введення препарату RhoGAM. Імунологічні наслідки введення цілої одиниці цільної крові або еритроцитів 0(І) групи з позитивним резус-фактором жінці дітородного віку неможливо безпечно усунути за допомогою препарату RhoGAM. Порятунок знекровленої пацієнтки є важливішим за потенційні майбутні наслідки для вагітності.
УВАГА! Цільна кров, що збирається в зоні бойових дій, НЕ буде постачатися для використання на борту повітряного судна MEDEVAC.
Плазма визнана важливим компонентом профілактики та лікування коагулопатії при травмі. Об’єм середньої одиниці становить 200–250 мл і переливається швидко.
  1. Розморожена плазма А(ІІ) або АВ(ІV) групи є поточним стандартом для переливання під час евакуації.
  2. Розморожена плазма має термін придатності лише 5 днів і може бути недоступною для бригад, що надають допомогу на догоспітальному етапі. Рідка плазма («ніколи не заморожувана») має термін придатності 26 днів. Перевірте наявність в пункті видачі або підрозділі з постачання продуктів крові.
Рекомендований оперативний запас для тактичної евакуації залежить від інтенсивності бойових дій та визначається головним хірургом дислокованих підрозділів або Об’єднаної оперативної групи. Для певних місій можуть знадобитися додаткові продукти крові; відповідні підрозділи повинні звертатися до Регіонального об’єднання спільного доступу до продуктів крові.
  1. Контейнер Golden Hour (GHC) містить максимум 4 одиниці еритроцитів / свіжозамороженої плазми або 2 одиниці цільної крові.
  2. Якщо цільної крові або плазми немає, евакуаційні бригади виконуватимуть вильоти виключно із запасом еритроцитів.
  3. Переливання слід обов’язково завершити не пізніше 4 годин після проколювання мішка. Якщо переливання не завершено, його слід зупинити, а залишок продукту утилізувати. Якщо початок переливання (проколювання мішка) затримується, кров можна повернути до місця зберігання, якщо вона не перевищила відповідну температуру транспортування, що становить максимум 10 C. Єдиний спосіб визначити це — використати наклейку Safe-T-Vue на оригінальному мішку для крові.
  4. Невикористані продукти крові (тобто цільна кров та ліофілізована плазма), що належать дислокованим підрозділам США або коаліційних сил, евакуаційні бригади не використовують. Рекомендується залишати такі продукти за місцем дислокації. Переливання продуктів крові (цільна кров і ліофілізована плазма), відкритих дислокованими підрозділами, буде продовжуватися під час евакуації.
Пацієнти дитячого віку.
  1. Екстрене переливання крові пацієнтам дитячого віку залежить від клінічної оцінки, а не від конкретних показників життєво важливих функцій, оскільки нормальна частота серцевих скорочень і артеріальний тиск залежать від віку.
  2. Клінічні ознаки шоку є такими ж, як у дорослих (холод на дотик, блідість, слабкий або відсутній радіальний пульс, уповільнене наповнення капілярів, порушення притомності).
  3. Рідинна реанімація у дітей внаслідок травми починається х 10 мл/кг першого продукту крові, потім повторюється з урахуванням клінічної відповіді.
Отримання компонентів крові в пункті видачі (США і сил коаліції).
Персонал пункту видачі крові із донорського центру збройних сил США (заклади II або III рівня) або лабораторії:
  1. якщо отримано відповідний запит, розморозьте заморожену плазму згідно з місцевими процедурами та вказівками на етикетці продукту (А(ІІ) або АВ(ІV)) із терміном придатності 5 днів.
  2. Переконайтесь, що контейнер GHC належним чином заряджено і вийнято із морозильної камери за 25–30 хвилин до його заповнення продуктами крові.
  3. Переконайтесь, що до всіх продуктів крові як слід під’єднано та активовано прилад Safe-T-VUE (NSN 6515-08-T00-3056) для моніторингу температури (Додаток E). Переконайтеся, що розморожена плазма має відповідну температуру охолодження (1–6°C), перш ніж під’єднувати прилад Safe-T-VUE до контейнеру.
  4. Евакуаційна бригада дотримуватиметься процедур Safe-T-VUE (Додаток E), якщо виникне така потреба.
  5. Задокументуйте в TMDS (База медичних даних з театру бойових дій) видачу продуктів крові евакуаційній бригаді (наприклад, DUSTOFF; Pararescue; Tactical Critical Care Evacuation Team).
  6. Заповніть відповідні розділи форми SF 518 П Blood or Blood Component Transfusion Record для видачі продуктів крові; помістіть її в кишеню контейнера GHC або прикріпіть форму до кожної одиниці виданого продукту крові.
  7. Перевірте інформацію про кров на формі SF 518 з інформацією на етикетці продукту крові разом з представниками евакуаційної бригади.
Пункт видачі, що не належить до структури збройних сил США. Якщо продукти крові походження зі США видаються із пункту видачі сил Коаліції, зв’яжіться з Регіональним об’єднанням спільного доступу до продуктів крові, щоб узгодити вимоги до видачі та документацію отриманих одиниць.
Підрозділ, що отримує (евакуаційна бригада):
  1. Перед запечатуванням контейнера GHC переконайтесь, що для кожного продукту крові, перелитого в контейнер GHC, є активований прилад Safe-T-VUE (Додаток E) і форма SF 518.
  2. Внесіть продукти крові в базу даних підрозділу, який їх отримує.
    Якщо підрозділ, який отримує продукти крові, не має доступу до бази TMDS, персонал пункту видачі увійде в обліковий запис і відмітить продукти як такі, що передані підрозділу.
Зберігання, транспортування та моніторинг продуктів крові
  1. Уся кров і її компоненти мають зберігатися в контрольованому середовищі та у відповідних умовах.
  2. Продукти крові, що вивозяться за межі донорського центру / медичного закладу / лабораторії, мають транспортуватися лише в схваленому контейнері для зберігання (наприклад, контейнер Golden Hour NSN 6530-01-505-5301; OCP/5306; Desert) протягом максимум 48 годин.
  3. Підрозділи повинні перевіряти контейнери та статус документації (наприклад, сухий/витоків немає) щонайменше кожні 24 години.
  4. Після заповнення та запечатування контейнер має залишатися закритим і неушкодженим увесь час, доки продукт крові не знадобиться для надання допомоги пацієнту.
  5. Якнайшвидше повідомте пункт видачі про використання отриманих продуктів крові.
  6. Контейнер GHC схвалений лише для використання протягом 48 годин; до закінчення терміну дії кінцеві користувачі повинні зв’язатися з пунктом видачі, щоб узгодити повернення та обмін контейнера та продуктів крові відповідно до вимог бойового завдання.
ЗАСТЕРЕЖЕННЯ
• Контейнер або його вміст (продукти крові) забороняється поміщати в холодильник або інший охолоджувальний прилад за межами банку крові.
• Забороняється використовувати продукти крові, якщо контейнер протікає, або індикатор температури (Safe-T-VUE) на продукті крові не відповідає стандартам (див. Додаток Е).
• Сповістіть пункт видачі та поверніть контейнер і продукти для заміни.
Вимоги до навчання окремих осіб і підрозділів
  1. Медичний персонал, залучений до введення продуктів крові під час евакуації, має пройти підготовку як мінімум за такими темами:
    • Показання для переливання (Додаток C)
    • Процедури переливання (Додаток D)
    • Документація (Додаток G)
    • Важливі моменти щодо переливання (Додаток F)
    • Подання звіту про безпеку пацієнта, якщо це необхідно
  2. Допоміжний немедичний персонал має пройти підготовку як мінімум за такими темами:
    • Трансфузійні процедури
    • Обладнання / витратні матеріали
    • Вимоги до документації за формою SF 518
  3. Підрозділи, які впроваджують ці настанови CPG, повинні навчати відповідний персонал за такими темами:
    • Невідкладні процедури при ускладненнях під час польоту.
    • Вимоги до обміну контейнера для зберігання / продуктів крові.
Основні засоби, необхідні для реалізації програми Vampire
  1. Схвалений контейнер для транспортування компонентів крові.
    • Для програми Vampire рекомендується використовувати 4–6 контейнерів GHC (NSN 6530-01-505-5301 (OCP)/5306 (Desert)).
    • Hemacool (NSN 4110-01-506-0895) або іншу морозильну камеру з перевіркою температури, щоб забезпечити температуру ≤ до (-) 18°C для забезпечення відновлення контейнера GHC.
  2. Прилад Safe-T-VUE (NSN 6515-08-T00-3056) для моніторингу температури. (Див. Додаток E.)
  3. Створення облікових записів у Базі медичних даних з театру бойових дій (TMDS) для пункту видачі та евакуаційного підрозділу.
Нагрівальні прилади для переливання крові
Наполегливо рекомендується використовувати нагрівальні прилади для підігріву інфузійних рідин. Вони мають бути схвалені FDA для фактичного використання під час переливання продуктів крові (приклади приладів включають: Belmont® Buddy-lite™, EnFlow® або Thermal Angel).
ЗАСТЕРЕЖЕННЯ Прилади мають бути оснащені запобіжними механізмами, які запобігають перевищенню температури на виході вище 42 °C. Представники підрозділу повинні ознайомитися із запобіжними механізмами безпеки використовуваного приладу.
Транексамова кислота (TXA)
Пацієнтам, яким переливали кров протягом трьох годин після отримання поранення, також слід ввести ТХА. Застосування TXA представлено в настановах TCCC.
Вимоги до ведення записів і документації
  1. Евакуаційний персонал або пункт видачі повинні ввести інформацію про переливання крові в базу TMDS.
  2. Персонал повинен ознайомитися з посібником Theater Blood Application Training Guide, 02 Jun 2014, в якому містяться рекомендації щодо управління запасами та продуктами для переливання.
  3. Заповнити форму SF 518 і здати її в цільовому медичному закладі для включення в медичну карту пацієнта.
Література
  1. Armed Services Blood Program (ASBP), Joint Blood Program Handbook, HQ Departments of the Army, Navy and Air Force (Army Technical Manual 8-227-12, NAVMED P-6530, AFH 44-152-IP), 01 Dec 2011.
  2. Central Command Regulation (CCR) 40-1, Quality Management (QM) Programs in Healthcare Operations, 19 Feb 2016.
  3. CCR 40-4, Clinical Operations (CLINOPS) Program, Jan 2016.

ДОДАТОК C. Клінічні показання геморагічного шоку

HГіпотензіяСистолічний артеріальний тиск < 100 мм рт.ст.
TТахікардія>100 уд./хв; не реагує на болюсне введення рідини об’ємом 250–5000 см3 (фізрозчин / лактат Рінгера)
RДиханняПрискорене / поверхневе
PПульс (погані ознаки)Слабкий і нитковидний (неефективний)
MПсихічний статусЗнижений (за винятком травм голови)
SКолір шкіриБлідий / ціанотичний
CПостійна кровотечаІз рани, що не підлягає притисканню

ДОДАТОК D. Трансфузійні процедури

ДОДАТОК E. Температурний індикатор Safe-T-Vue

ДОДАТОК F. Важливі моменти щодо переливання

ДОДАТОК G. Необхідна документація щодо переливання

ДОДАТОК H. Додаткова інформація щодо застосування за незатвердженими показаннями згідно з CPG

Мета
Мета цього Додатка — надати роз’яснення політики та практики Міноборони щодо включення в Настанови CPG «незатверджених» показань для продуктів, які були схвалені Управлінням з контролю якості продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA). Це стосується незатверджених показань при застосуванні у пацієнтів, які належать до збройних сил.
Вихідна інформація
Використання продуктів, схвалених FDA, за незатвердженими показаннями, надзвичайно поширене в медицині США і зазвичай не регулюється окремими нормативними актами. Проте, згідно з федеральним законодавством, у деяких обставинах застосування схвалених лікарських засобів за незатвердженими показаннями підлягає нормативним актам FDA, що регулюють використання «досліджуваних лікарських засобів». До цих обставин належить використання в рамках клінічних досліджень, а також, у військовому контексті, використання за незатвердженими показаннями згідно з вимогами командування.
Деякі види використання за незатвердженими показаннями також можуть підлягати окремим нормативним актам.
Додаткова інформація щодо застосування за незатвердженими показаннями згідно з CPG
Включення в Настанови CPG застосувань за незатвердженими показаннями не належить до клінічних випробувань і не є вимогою командування. Більше того, таке включення не передбачає, що армійська система охорони здоров’я вимагає, щоб лікарі, які працюють в структурах Міноборони, застосовували відповідні продукти за незатвердженими показаннями або розглядали їх як «стандарт лікування».
Натомість, включення в Настанови CPG застосувань за незатвердженими показаннями допомагає відповідальним медичним робітникам виконувати клінічну оцінку завдяки інформації про потенційні ризики та переваги альтернативних видів лікування. Рішення щодо клінічної оцінки належить відповідальному медичному працівнику в рамках відносин «лікар — пацієнт».
Додаткові процедури
Виважений розгляд
Відповідно до вказаної мети, при розгляді застосувань за незатвердженими показаннями в Настановах CPG окремо вказується, що такі показання не схвалені FDA. Крім того, розгляд підкріплений даними клінічних досліджень, в тому числі інформацією про обережне використання продукту та всі попередження, видані FDA.
Моніторинг забезпечення якості
Процедура Міноборони щодо застосувань за незатвердженими показаннями передбачає регулярний моніторинг забезпечення якості з реєстрацією результатів лікування та підтверджених потенційних побічних явищ. З огляду на це ще раз підкреслюється важливість ведення точних медичних записів.
Інформація для пацієнтів
Належна клінічна практика передбачає надання відповідної інформації пацієнтам. У кожних Настановах CPG, що передбачають застосування за незатвердженими показаннями, розглядається питання інформації для пацієнтів. За умови практичної доцільності, слід розглянути можливість включення додатка з інформаційним листком для пацієнтів, що видаватиметься до або після застосування продукту. Інформаційний листок має в доступній для пацієнтів формі містити такі відомості:
  • a) це застосування не схвалене FDA;
  • b) причини, чому медичний працівник зі структури Міноборони може прийняти рішення використати продукт з цією метою;
  • c) потенційні ризики, пов’язані з таким застосуванням.