ATLS Розділ 13: Переведення до відповідного відділення для надання остаточної допомоги
На рішення щодо переведення пацієнта до іншого закладу для надання остаточної допомоги впливають виявлені та підозрювані ушкодження, очікуване прогресування цих ушкоджень травм і наявність можливостей для їх оперативної діагностики та лікування, особливо травм, які потенційно загрожують життю.
Цілі
Після прочитання цього розділу та засвоєння викладеного матеріалу від автора курсу ATLS ви зможете:
- Визначати травмованих пацієнтів, які потребують переведення з місцевої приймаючої лікарні до медичного закладу, здатного забезпечити необхідний рівень травматологічної допомоги.
- Описувати обов’язки направляючого та приймаючого лікарів під час своєчасного переведення до медичного закладу вищого рівня допомоги, включно із забезпеченням комунікації між лікарями, веденням документації та визначенням виду необхідного транспорту.
- Ідентифікувати пацієнтів, які потребують подальшої своєчасної візуалізації та/або стабілізації перед переведенням.
- Усвідомити необхідність забезпечення постійного догляду під час переведення з тим, щоби пацієнт прибув у до приймаючої лікарні у щонайкращому стані.
Курс із розширеної системи підтримки життя при травмах (курс ATLS) призначений для навчання клініцистів навичкам оцінювання, стабілізації та підготовки травмованих пацієнтів з для надання остаточної медичної допомоги. Повна травматологічна допомога, підтримка та контроль життєдіяльності у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), як і госпіталізація у терапевтичне відділення чи оперативне втручання вимагає присутності та активної участі команди медичних працівників з навичками і знаннями, необхідними для лікування пацієнтів з травматичними пошкодженнями.
Якщо необхідну медичну допомогу місцева лікарня не може надати, пацієнта слід перевести в найближчу лікарню, яка має ресурси і можливості для догляду за пацієнтом. В ідеалі це повинен бути перевірений травматологічний центр такого рівня, що відповідає потребам пацієнта.
Рішення про переведення пацієнта в іншу установу залежить від травм пацієнта і місцевих ресурсів. Рішення про те, яких пацієнтів необхідно перевести, а також коли і як відбудеться переведення, ґрунтуються на медичних висновках.
Як показує практика, стан пацієнтів з травмами покращується, якщо медичну допомогу критично травмованим пацієнтам надає спеціалізований травматологічний центр.
Див. Комітет з травм Американської асоціації хірургів (ААХ), Ресурси для оптимального догляду за травмованими пацієнтами; Керівництво щодо розробки системи травматологічної системи та процесів і стандартів верифікації травматологічного центру.
Див. Комітет з травм Американської асоціації хірургів (ААХ), Ресурси для оптимального догляду за травмованими пацієнтами; Керівництво щодо розробки системи травматологічної системи та процесів і стандартів верифікації травматологічного центру.
Головний принцип лікування травми — не завдати додаткової шкоди. Безумовно, рівень допомоги травмованим пацієнтам повинен покращуватись з кожним кроком – від місця пригоди до закладу, де пацієнту можна надати необхідне та належне остаточне лікування.
ВИЗНАЧЕННЯ ПОТРЕБИ У ПЕРЕВЕДЕННІ ПАЦІЄНТА
Переважна більшість пацієнтів отримують необхідну медичну допомогу в місцевих лікарнях і не потребують переведення до іншого закладу. Дуже важливо, щоби клініцисти правильно оцінювали свої можливості й обмеження, а також можливості їхньої установи, щоби забезпечити щонайшвидшу диференціацію пацієнтів на тих, яким можна безпечно надавати допомогу в місцевій лікарні, і тих, хто потребує переведення у спеціалізовані центри.
ФАКТОРИ ПЕРЕВЕДЕННЯ
Пацієнтів, які потребують негайного переведення, можна виявити на підставі фізіологічних показників, ідентифікованих травм і механізму травм. Пацієнти з тяжкими черепно-мозковими травмами (8 або менше балів за шкалою Глазго (ШКГ) і гіпотензією легко розпізнаються і потребують термінового переведення. Однак необхідність переведення пацієнтів з множинними травмами без явних порушень гемодинаміки може бути менш очевидною.
Тому вкрай важливо ретельно розпізнавати необхідність у переведенні на ранніх етапах. Щоби допомогти клініцистам визначити, які пацієнти потребують лікування у закладах вищого рівня, комітет з травм Американської асоціації хірургів рекомендує використовувати певні фізіологічні показники, механізми та моделі травм, а також анамнестичні дані. Ці фактори також допомагають клініцистам вирішити, яким стабільним пацієнтам буде корисним переведення.
Запропоновані рекомендації щодо міжлікарняного переведення, коли потреби пацієнта перевищують наявні ресурси, наведені в Таблиці 13-1. Важливо зазначити, що ці рекомендації не є догмою і повинні враховувати місцеві обставини.
Таблиця 13-1. Рекомендації для швидкого діагностування і переведення
| Первинний огляд | Виявлені проблеми | Втручання та можлива допомога на місцевому рівні | Ухвалення рішення щодо переведення |
| Верхні дихальні шляхи | Утруднені дихальні шляхи | Інтубація, CO₂ в кінці видиху, пульсоксиметрія, ЕКГ, рентген грудної клітки | Так |
| Високий ризик втрати прохідності дихальних шляхів | Моніторинг ЕКГ, пульсоксиметрія, газометрія | Так | |
| Дихання | Напружений пневмоторакс | Декомпресія (голка, палець), ендотрахеальна трубка | Так |
| Гемоторакс, відкритий пневмоторакс | Рентген грудної клітки, ендотрахеальна трубка | Так | |
| Гіпоксія/гіповентиляція | Інтубація | Так | |
| Циркуляція | Гіпотензія | Надійний внутрішньовенний/внутрішньокістковий доступ, теплі внутрішньовенні рідини, контроль зовнішніх кровотеч за допомогою тиску, застосування місцевих кровоспинних засобів або турнікетів | Так |
| Перелом кісток тазу | Рентген тазу, тазове кільце або простирадло | Так | |
| Ураження судин (важкі ознаки, наприклад розширювальна гематома чи активна кровотеча) | Надійний внутрішньовенний/внутрішньокістковий доступ, теплі внутрішньовенні рідини, контроль зовнішніх кровотеч за допомогою тиску, застосування місцевих кровоспинних засобів або турнікетів | Так | |
| Відкритий перелом | Вправлення, шина, перев’язка | Так | |
| Роздутість живота/перитоніт | FAST * | Так | |
| Недієздатність | ШКГ < 13 | Інтубація при ШКГ < 9 ** | Так |
| Пацієнти у стані інтоксикації, що не піддається оцінюванню | Заспокоїти, інтубувати | Так | |
| Ознаки паралічу | Обмеження рухливості хребта; контроль нейрогенного шоку | Так | |
| Ускладнюючі фактори | Важка гіпотермія | Зовнішнє зігрівання | Так |
Таблиця 13-1 (продовження)
Рекомендації для швидкого діагностування і переведення
Рекомендації для швидкого діагностування і переведення
| Вторинний огляд | Виявлені проблеми | Втручання та на місцевому рівні | Ухвалення рішення щодо переведення |
| Голова і череп | Втиснутий перелом черепа або проникаюче поранення | КТ сканування *** | Так |
| Щелепно-лицьовий відділ | Травма очей, відкриті переломи, складна рвана рана, безперервна носоглоткова кровотеча | КТ сканування *** | Так |
| Шия | Гематома, крепітація, болючість або деформація по серединній лінії | КТ сканування * | Так |
| Грудна клітка | Множинні переломи ребер, забій легені, розширення середостіння, повітря в середостінні | Рентген грудної клітки, FAST***, КТ*** | Так |
| Живіт | Напруження м’язів передньої черевної стінки | FAST, ДПЛ*, КT *** | Так |
| Промежина/ Пряма кишка/піхва | Розрив | Ректосигмоїдоскопія, огляд дзеркалом | Так |
| Неврологічний стан | Неврологічний розлад | КТ***, МРТ***, рентгенографія*** | Так |
| Опорно-руховий апарат | Складні або множинні переломи і вивихи або травми хребта | Рентгенівські знімки кінцівок***, рентген хребта***, або КТ*** | Так |
| Інші фактори | Вік, численні супутні захворювання, вагітність, опік |
* Виконувати за умови, якщо це впливає на рішення про переведення.
** У пацієнтів з оцінкою за ШКГ 9–13 може виникнути необхідність інтубації, залежно від клінічних обставин та обговорення з приймаючим лікарем.
*** Виконуйте лише у гемодинамічно стабільних пацієнтів, для яких отримані внаслідок обстеження результати вплинуть на рішення про переведення або надання допомоги до переведення.
Певні клінічні показники фізіологічного стану є корисними для визначення необхідності переведення до установи, яка надає вищий рівень допомоги. Пацієнти, у яких проявляються ознаки шоку, значне погіршення фізіологічних показників або прогресуюче погіршення неврологічного стану, потребують найвищого рівня допомоги і, найвірогідніше, отримають найбільшу користь від своєчасного переведення (Зобр. 13-1).
Стабільні пацієнти з тупою травмою живота та задокументованими ушкодженнями печінки або селезінки можуть бути кандидатами на терапевтичне лікування, що передбачає швидкий доступ до операційної та кваліфікованої хірургічної бригади. Хірург загального профілю або хірург-травматолог повинен контролювати терапевтичне лікування, незалежно від віку пацієнта. Якщо заклад не підготовлений до невідкладного оперативного втручання, цих пацієнтів необхідно перевести до травматологічного центру.
У пацієнтів зі специфічними травмами, комбінованими травмами (особливо з ураженням мозку) та/або високоенергетичною травмою в анамнезі значно більша ймовірність померти, тож їх слід першочергово переводити у травматологічний центр. Слід продумати і переведення пацієнтів похилого віку з менш важкими травмами (наприклад, із множинними переломами ребер чи пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію) через їхній обмежений фізіологічний резерв і можливість супутніх захворювань.
Пацієнти з ожирінням рідко потребують переведення саме через їхню вагу, хіба що у виняткових випадках, коли через розміри пацієнта неможливо зробити КТ або коли для оперативної процедури потрібне спеціальне обладнання. Утруднене дихання, яке часто пов’язане з ожирінням, може вимагати ранньої інтубації перед переведенням, оскільки існує ризик погіршення психічного стану або дихання під час транспортування.
Зловживання алкоголем та/або іншими наркотичними речовинами можливе в усіх травмованих, і його особливо важливо виявити, оскільки ці речовини можуть змінити больове сприйняття та маскують важливі фізичні симптоми. Зміни в реакції пацієнта можуть бути пов’язані з алкоголем та/або наркотиками, але церебральна травма ніколи не повинна бути вилучена як потенційна причина зміни психічного стану, навіть за наявності в організмі алкоголю чи наркотиків.
Якщо лікар, що робить обстеження, має сумніви, може бути доцільним переведення пацієнта у заклад вищого рівня. Смерть іншої людини, причетної до травматичного інциденту, свідчить про можливість тяжких прихованих травм у тих, хто вижив. У таких випадках ретельне й уважне обстеження пацієнта є обов’язковим, навіть якщо явні ознаки важкої травми відсутні.
СВОЄЧАСНІСТЬ ПЕРЕВЕДЕННЯ
Стан пацієнта безпосередньо залежить від часу, що минув між травмою та належним чином наданою кінцевою медичною допомогою. В установах, в яких немає цілодобових відділень невідкладної допомоги (ВНД), своєчасність переведення частково залежить від того, наскільки швидко на виклик прибуде черговий лікар.
Отже, слід встановити ефективну комунікацію з догоспітальною системою для виявлення пацієнтів, яким на момент прибуття у ВНД потрібен буде лікар (Зобр. 13-2). Крім того, профільний лікар повинен бути у ВНД до прибуття тяжко травмованих пацієнтів.
Терміни міжлікарняного переведення варіюються залежно від відстані транспортування, належного рівня кваліфікації транспортуючого персоналу, умов місцевої установи та втручань, необхідних перед безпечним переведенням пацієнта.
За наявності ресурсів і можливості швидкого виконання необхідних процедур небезпечні для життя травми слід лікувати перед транспортуванням пацієнта. Для лікування може знадобитися оперативне втручання, щоби гарантувати, що пацієнт перебуває у щонайкращому для транспортування стані. Втручання перед переведенням потребує обговорення.
Визнавши необхідність переведення, прискорте підготовчі заходи. Не виконуйте діагностичні процедури (наприклад, діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ) або КТ), які не змінять план лікування. Однак процедури, які лікують чи стабілізують загрозливий для життя стан, слід виконувати швидко. Незважаючи на принцип, що переведення не повинно затримуватися через діагностичні процедури, значна частина пацієнтів з травмами, які переведені в обласні травматологічні центри, проходять комп’ютерну томографію в первинній лікарні, що призводить до затримки транспортування.
Насправді дослідження підтверджують, що значна частина затримки між травмою та транспортуванням пов’язана з діагностичними дослідженнями, які проводяться незважаючи на відсутність хірурга, який міг би надати реальну допомогу.
Часто КТ, зроблені перед переведенням на остаточне лікування, повторюються після прибуття до травматологічного центру, що ставить під сумнів необхідність проведення КТ перед переведенням. Багаторазове сканування призводить до збільшення радіаційного опромінення та додаткових витрат у лікарні, а також до затримки переведення на остаточне лікування.
| Приховані загрози | Профілактика |
| Затримка у транспортуванні пацієнта до закладу для остаточного лікування | • Прийміть рішення щодо трансферу на ранньому етапі огляду. • Швидко визначте потреби пацієнта і можливості установи для переведення. • Замовляйте лише ті обстеження, які виявлять життєво загрожуючі ураження, які можна вилікувати чи стабілізувати перед транспортуванням. |
ЛІКУВАННЯ ПЕРЕД ПЕРЕВЕДЕННЯМ
Пацієнтів слід реанімувати та намагатися якомога повніше стабілізувати їхній стан за допомогою наступної запропонованої процедури:
- Дихальні шляхи
а. За потреби вставте ендотрахеальну трубку. Встановіть низький поріг для інтубації пацієнтів зі зміненою ШКГ, навіть вище 8, якщо є підозри щодо потенційного погіршення стану, та обговоріть це рішення з лікарем, який прийматиме пацієнта.
б. Забезпечте відсмоктування.
в. Встановіть шлунковий зонд всім інтубованим пацієнтам і неінтубованим пацієнтам з ознаками розтягнення шлунка. Будьте обережні коли пацієнти збуджені або в стані алкогольного сп’яніння, оскільки ця процедура може спричинити блювоту, що загрожує аспірацієюї. - Дихання
а. Визначте частоту дихальних рухів і введіть додатковий кисень.
б. За потреби забезпечте механічну вентиляцію.
в. При необхідності встановіть ендотрахеальну трубку. Пацієнтам з наявним або підозрюваним пневмотораксом ендотрахеальну трубку слід встановлювати, коли вони транспортуються повітряним транспортом. - Циркуляція
а. Контролюйте зовнішню кровотечу, задокументуйте час накладання джгута.
б. Встановіть два великокаліберні внутрішньовенні доступи та розпочніть інфузію кристалоїдного розчину.
в. Відновіть втрати об’єму крові за допомогою кристалоїдного інфузійного розчину та крові, щоб досягти збалансованої реанімації (див. Розділ 3: Шок) і продовжуйте заміщення під час транспортування.
г. Встановіть постійний катетер для контролю виділення сечі.
д. Слідкуйте за серцевим ритмом і частотою серцевих скорочень пацієнта.
е. Транспортуйте пацієнток на пізніх термінах вагітності з нахилом на лівий бік для покращення венозного повернення. Обмежте рухи хребта, якщо є зазначення. Переконайтесь, що приймаюча установа здатна надати медичну допомогу як матері, так і дитині. - Центральна нервова система.
а. Респіраторна підтримка у непритомних пацієнтів.
б. При потребі за вказівкою приймаючого лікаря введіть манітол або гіпертонічний фізіологічний розчин.
в. Обмежте рухи хребта у пацієнтів, у яких виявлені або підозрюють травми хребта. - Проведіть відповідні діагностичні дослідження (складні діагностичні дослідження, такі як КТ й аортографія, зазвичай не проводять; якщо є покази, проведення цих досліджень не повинно затримувати переведення).
а. Зробіть рентген грудної клітки, тазу та кінцівок.
б. Зробіть необхідні аналізи крові.
в. Визначте серцевий ритм і сатурацію (ЕКГ та пульсоксиметрія). - Рани (Примітка: не відкладайте переміщення задля виконання цих процедур.)
a. Очистіть і перев’яжіть рани після зупинки зовнішньої кровотечі.
б. Проведіть профілактику правця.
в. Призначте антибіотики, якщо є покази. - Переломи
а. Накладіть відповідну шину та застосуйте витягування.
Сплеск активності, пов’язаний із первинною оцінкою, реанімацією та підготовкою до переміщення травмованого пацієнта часто призводить до того, що нехтують іншими логістичними деталями. Ця ситуація може спричинити втрату певної супровідної інформації, наприклад рентгенівських плівок, лабораторних звітів та описів процесу оцінки та лікування у місцевій лікарні.
Щоб забезпечити виконання всіх важливих компонентів, використовуйте контрольний список. Контрольні списки можна роздрукувати або відштампувати на обкладинку ренгенівських знімків або на медичну карту пацієнта, щоб нагадати направляючому лікарю включити всю відповідну інформацію. (Див. Контрольний список переведення у мобільному додатку MyATLS.)
Лікування агресивно налаштованих і неконтактних пацієнтів зі зміненим рівнем свідомості є складним і потенційно небезпечним. Цим пацієнтам часто потрібно обмежувати рухи хребта і розміщувати їх у положенні лежачи з фіксуванням зап’ясть/ніг. Якщо потрібна седація, пацієнта слід інтубувати.
Але перед застосуванням будь-яких седативних засобів лікуючий лікар повинен переконатися, що ABCDE у пацієнта належним чином контролюються, і по можливості полегшити біль пацієнта (наприклад, накласти шину та внутрішньовенно ввести невеликі дози наркотичних анальгетиків), намагатися заспокоїти і підбадьорити його.
Пам’ятайте, що бензодіазепіни, фентаніл, пропофол і кетамін небезпечні для пацієнтів з гіповолемією, для пацієнтів в стані інтоксикації та пацієнтів з травмами голови. Знеболювання, седація та інтубація повинні виконуватися найкваліфікованішими у цих процедурах особами. (Див. Розділ 2: Дихальні шляхи та вентиляція.)
| Приховані загрози | Профілактика |
| Неповна передача даних між лікуючою і транспортуючою командами | • Щоб переконатись, що всі ключові аспекти наданої допомоги належним чином повідомлені транспортуючій команді, використовуйте контрольний список для транспортування. • Переконайтеся, що копії медичних записів та рентгенівських знімків підготовлені та надані транспортуючій команді. |
| Неналежна підготовка для транспортування, яка збільшує ймовірність погіршення стану пацієнта під час переведення | • Визначте та розпочніть реанімаційні заходи у всіх загрозливих для життя випадках. • Переконайтесь, що згода відповідного приймального закладу отримана на швидке переведення пацієнта з врахуванням його травм • Переконайтесь, що все обладнання, необхідне для транспортування, попередньо встановлене і готове до використання. |
ОБОВ’ЯЗКИ В ПРОЦЕСІ ПЕРЕВЕДЕННЯ
Направляючий лікар і приймаючий лікар мають конкретні обов’язки щодо процесу переведення.
Направляючий лікар
Направляючий лікар відповідає за ініціювання переведення хворого до приймаючого закладу і вибір відповідного виду транспорту та рівня догляду, необхідного для оптимального стану пацієнта в дорозі.
Направляючий лікар повинен проконсультуватися з приймаючим лікарем і бути добре обізнаним з транспортними агентствами, їхніми можливостями та заходами щодо лікування пацієнтів під час перевезення. В межах можливостей свого закладу направляючий лікар повинен стабілізувати стан пацієнта перед переведенням до іншого закладу.
Процес переведення ініціюється під час реанімаційного процесу. Переведення між лікарнями прискорюється шляхом укладення договорів про передачу. Вони забезпечують послідовне, ефективне переміщення пацієнтів між установами. Крім того, ці угоди уможливлюють зворотній зв’язок з направляючою лікарнею та покращення ефективності і якості лікування пацієнта під час переведення.
Надання повного і стислого резюме стану пацієнта за допомогою стандартизованого шаблону є корисним для передачі життєво важливої інформації. Відсутність інформації може затримати виявлення травм та надання допомоги, а це своєю чергою може вплинути на стан пацієнта.
SBAR (Situation, Background, Assessment, and Recommendation – ситуація – довідкова інформація – оцінка – рекомендація) – це широко використовуваний інструмент, розроблений для підвищення безпеки хворих шляхом полегшення передачі специфічної інформації про пацієнта.
У таблиці 13-2 наведено зразок шаблону ABC-SBAR для транспортування пацієнтів із травмою. Якщо немає достатньо підготовленого персоналу швидкої допомоги, переконайтеся, що пацієнта супроводжує медсестра або лікар. Весь моніторинг та здійснювані в дорозі процедури повинні ретельно документуватися.
Таблиця 13-2. Зразок шаблону ABC-SBAR для переведення травмованих хворих
| Акронім | Значення | Інформація |
| A — B — C | Airway (Верхні дихальні шляхи) — Breathing (Дихання) — Circulation (Циркуляція) | Всі виявлені проблеми з дихальними шляхами, диханням та кровообігом та проведені втручання |
| S | Situation (Ситуація) | Ім’я пацієнта; Вік; Направляюча установа; Прізвище направляючого лікаря; Прізвище медсестри, яка заповнює шаблон; Покази для переведення; Внутрішньовенний доступ; В/в введення рідини і швидкість введення; Інші проведені втручання. |
| B | Background (Передумови) | Анамнез події; Оцінка AMPLE; Продукти крові; Введені препарати (дата і час); Виконані візуалізаційні обстеження; Накладання шини |
| A | Assessment (Оцінка) | Життєво важливі ознаки; Результати фізикального обстеження; Реакція пацієнта на лікування |
| R | Recommendation (Рекомендації) | Вид транспорту; Рівень допомоги під час транспортування; Медичні втручання під час транспортування; Необхідні оцінки та втручання. |
Для педіатричних пацієнтів потрібні спеціальні знання, відтак їх часто направляють у спеціалізований педіатричний лікарняний заклад. Залежно від регіональних факторів це може бути травматологічний центр для дорослих з можливістю лікування педіатричних пацієнтів.
Транспортні бригади повинні бути обізнані щодо безпечного транспортування педіатричних пацієнтів, включно із забезпеченням прохідності дихальних шляхів, дозуванням ліків та допоміжними реанімаційними засобами.
| Приховані загрози | Профілактика |
| Неповноцінне або неналежне спілкування між направляючими і приймаючими медичними працівниками, що призводить до втрати інформації, критичної для догляду за пацієнтом | • Телефонувати на початку лікувального процесу, тобто після виявлення необхідності переведення до іншого медичного закладу для остаточного лікування. • Вказати всі виявлені травми, наголошуючи на загрозливих для життя. • Надати всю необхідну інформацію про травми пацієнта, надану допомогу, реакцію на лікування і причини переведення |
Приймаючий лікар
Необхідно проконсультуватися з приймаючим лікарем, щоби переконатися, що запропонована приймаюча установа кваліфікована, має змогу та бажання прийняти пацієнта та згодна з переведенням. Приймаючий лікар допомагає направляючому в організації відповідного режиму та рівня догляду під час транспортування.
Якщо потенційна установа або приймаючий лікар не в змозі прийняти хворого, вони можуть допомогти в пошуку альтернативного відділення для пацієнта. Якість медичної допомоги під час транспортування має життєво важливе значення для стану пацієнта. Тільки за допомогою тісної співпраці між направляючим і приймаючим лікарем можна чітко окреслити деталі переведення пацієнта.
ВИДИ ТРАНСПОРТУВУАННЯ
При виборі способу транспортування пацієнта найважливішим принципом є не завдати більшої шкоди. Наземний, водний і повітряний транспорт може бути безпечним та ефективним для виконання цього принципу, і жодний вид не є кращим за інший (Зобр. 13-3).
Місцеві фактори, такі як доступність, географія, вартість і погода, є основними для визначення, який вид використовувати в певних обставинах. У вставці 13-1 наведено загальні запитання, які слід поставити під час визначення відповідного способу транспортування.
Блок запитань 13-1, які можуть допомогти визначити відповідний вид транспорту
| • Чи вимагає клінічний стан пацієнта мінімізації часу перебування поза стаціонаром під час транспортування? |
| • Чи потребує пацієнт специфічної оцінки чи лікування, які недоступні в направляючому закладі? |
| • Чи знаходиться пацієнт у недоступному для наземного транспорту місці? |
| • Які поточні та прогнозовані погодні умови на шляху транспортування? |
| • Чи є маса пацієнта (плюс вага необхідного обладнання та транспортуючого персоналу) у допустимих межах для перевезення повітряним транспортом? |
| • Чи є вертолітний майданчик та/або аеропорт поруч із лікарнею для міжлікарняних перевезень? |
| • Чи потребує пацієнт невідкладної терапії (наприклад моніторингового персоналу, специфічних ліків, спеціального обладнання) під час транспортування, яка недоступна у наземному транспорті? |
| • Чи використання місцевого наземного транспорту не залишить місцевість без адекватної швидкої медичної допомоги? |
| • Якщо місцевий наземний транспорт не є варіантом, чи будуть задоволені потреби пацієнта (і системи) за допомогою регіональних наземних транспортних служб невідкладної допомоги (тобто спеціалізовані наземні транспортні системи, якими керують лікарні та/або повітряні медичні програми)? |
Міжлікарняне переведення пацієнта у критичному стані потенційно небезпечне, тому оптимальними кроками є стабілізація стану пацієнта перед транспортуванням, забезпечення належно навченим персоналом для перевезення та вжиття заходів для подолання несподіваних кризових ситуацій під час транспортування.
Щоб гарантувати безпечне переведення, хірурги-травматологи повинні бути залучені до навчання, постійної освіти та програм підвищення кваліфікації, призначених для транспортуючого персоналу. Хірурги також повинні брати активну участь у розробці та підтримці систем травматологічної допомоги. Див. «Належне використання вертолітних служб екстреної медичної допомоги для транспортування пацієнтів із травмами: настанови підкомітету системи екстреної медичної допомоги, Комітету з травм, Американського коледжу хірургів».
ПРОТОКОЛИ ТРАНСПОРТУВАННЯ
За відсутності протоколів переведення пацієнтів пропонується дотримуватися наступних настанов щодо інформації від направляючого лікаря, інформації для транспортуючого персоналу, документації і лікування під час транспортування.
Інформація від направляючого лікаря
Лікар, який вирішує про необхідність переведення пацієнта, повинен безпосередньо сконтактувати з хірургом у приймаючій лікарні. ABC-SBAR (див. таблицю 13-2) може слугувати контрольним списком для телефонного звіту між лікарями та усного звіту транспортуючому персоналу.
Інформація для транспортуючого персоналу
Інформацію про стан і потреби пацієнта під час перевезення слід повідомити транспортуючому персоналу (див. шаблон ABC-SBAR в таблиці 13-2).
Документація
Пацієнта повинен супроводжувати письмовий запис про діагноз, призначене лікування та стан хворого на момент переведення, а також певні фізичні дані (наприклад, диски з результатами рентгенологічного обстеження) (Зобр. 13-4).
Ця форма містить всю інформацію, яку слід надіслати разом із пацієнтом приймаючому лікарю та закладу.
Цифрові дані, передані направляючому закладу, можуть пришвидшити отримання інформації і зробити зображення доступним для перегляду на відстані; коли електронна передача неможлива, щоб уникнути затримки переведення можна використовувати факсимільну передачу звітів. Для уникнення затримки передачі найбільш прийнятним є використання покращених засобів зв’язку (інформаційних технологій).
ЛІКУВАННЯ ПІД ЧАС ТРАНСПОРТУВАННЯ
Підготовлений персонал повинен перевезти пацієнта, виходячи з його стану та потенційних загроз. Лікування під час транспортування зазвичай включає:
- Моніторинг життєво важливих показників та пульсоксиметрію
- Постійну підтримку серцево-легеневої системи
- Постійну підтримку балансу рідини
- Використання ліків за призначенням лікаря або згідно з письмовим протоколом.
- Підтримку зв’язку з лікарем чи установою під час перевезення
- Ведення точних записів під час транспортування.
Готуючись до перевезення та під час нього слід пам’ятати, що у випадку використання повітряного транспорту зміна висоти призводить до змін тиску повітря. Оскільки це може збільшити розмір пневмотораксу та посилити розтягнення шлунка, клініцисти повинні розглянути можливість встановлення ендотрахеальної трубки або шлункового зонду. Подібні запобіжні заходи стосуються будь-якого пристрою, наповненого повітрям.
Наприклад, під час тривалих польотів може виникнути потреба знизити тиск у повітряних шинах або балонах ендотрахеальних трубок. При транспортуванні педіатричних пацієнтів зверніть особливу увагу на розміри обладнання та досвід персоналу перед транспортуванням.
| Приховані загрози | Профілактика |
| Зміщені або неправильно розташовані ендотрахеальна трубка та внутрішньовенні катетери під час транспортування | • Переконайтеся, що пацієнта супроводжує необхідне обладнання для реінтубації і забезпечення судинного доступу. • Переконайтеся, що транспортуючий персонал здатен виконати процедуру та лікувати будь-які потенційні ускладнення. • Переконайтеся, що трубки та катетери належним чином захищені |
| Нездатність передбачити погіршення неврологічного або гемодинамічного стану пацієнта під час транспортування | • У літніх пацієнтів, хворих у стані інтоксикації і пацієнтів з черепно-мозковою травмою часто неможливо передбачити зміни неврологічного стану; таким чином, іноді показаний захист дихальних шляхів під час транспортування може бути вказаний пацієнтам з балами за GCS >8. • Транспортуючому лікарю слід розглянути можливість потенційних неврологічних змін і порушення прохідності дихальних шляхів, щоб ухвалити рішення про інтубацію перед транспортуванням. • Приймаючому хірургу слід допомогти в ухваленні рішення стосовно інтубації, якщо воно не є очевидним на основі характеристики уражень і часу транспортування |
ПЕРЕДАЧА ДАНИХ
Інформація, що супроводжує пацієнта, повинна включати в себе демографічні та анамнестичні дані щодо травми пацієнта. Відповідна передача даних забезпечується за рахунок використання встановленої форми передачі, такої як, наприклад, на зобр. 13-4.
На додаток до вже викладеної інформації, забезпечте місце для запису даних у організованому, послідовному порядку: життєво важливі показники, функції центральної нервової системи та виділення сечі — під час початкового періоду реанімації та транспортування.
КОМАНДНА РОБОТА
- Коли необхідний рівень надання медичної допомоги перевищує можливості лікарняного закладу, керівник травматологічної бригади повинен діяти швидко та ефективно, щоб розпочати та завершити переведення пацієнта до закладу остаточної допомоги.
- Інші члени команди можуть допомагати керівнику, спілкуючись із приймаючим закладом, поки керівник травматологічної команди продовжує опікуватися пацієнтом.
- Керівник забезпечує швидку підготовку до переведення, обмежуючи кількість обстежень (зокрема КТ) тими, які необхідні для лікування небезпечних станів наявними спеціалістами у даному закладі.
- Після прийняття пацієнта для транспортування до закладу остаточного лікування члени команди повинні співпрацювати, щоб підготувати записи для переведення, включно із документацією про діагнози, лікування, призначені ліки та проведені рентгенівські обстеження.
ПІДСУМКИ РОЗДІЛУ
- Пацієнти, чиї травми перевищують можливості установи для остаточного лікування, повинні бути визначені на ранньому етапі під час оцінки і реанімації. Повинні бути відомі індивідуальні можливості лікаря-куратора, можливості закладу та рекомендації щодо переведення. Договори і протоколи переведення можуть прискорити процес.
- Слід виявити травми, що загрожують життю і лікувати, наскільки це можливо, в умовах місцевого закладу. Процедури та тести, які не є потрібними для стабілізації стану пацієнта, не повинні виконуватися.
- Необхідна чітка комунікація між направляючим і приймаючими лікарями та транспортуючим персоналом. ABC-SBAR — корисний шаблон для повідомлення ключової інформації про пацієнта.
- Транспортуючий персонал повинен бути достатньо кваліфікованим для надання необхідної медичної допомоги пацієнту у дорозі, щоби рівень допомоги, яку отримує пацієнт, не знижувався.
- Вирішуючи питання про переведення, слід враховувати особливі групи пацієнтів. Попередньо укладені угоди про переведення пацієнтів можуть пришвидшити процес.
GMKA та American College of Surgeons (ACS) підписали меморандум про взаєморозуміння, який дозволив GMKA перекласти українською мовою 10-е видання посібника ATLS та розповсюдити його на нашому веб-сайті у відкритому доступі для українських лікарів.