ATLS Додаток C: Допомога при травмуванні в умовах масових людських жертв, обмежених ресурсів та бойових дій
Цілі
- Описати, як події з масовими людськими жертвами створюють стандарт медичної допомоги, орієнтований на населення.
- Описати інструменти для ефективної допомоги пацієнтам в умовах масових людських жертв.
- Надати перелік пріоритетів догляду за постраждалим в умовах масових людських жертв.
- Обговорити проблеми, пов’язані з наданням допомоги в умовах масових людських жертв.
- Визначити проблеми, пов’язані з наданням травматологічної допомоги в умовах бойових дій та в середовищах з обмеженими ресурсами.
- Ознайомитися з принципами тактичної допомоги постраждалим в умовах бойових дій.
- Окреслити концепцію додаткової навчальної програми Advanced Trauma Life Support® в операційному середовищі (ATLS–OE).
- Визначити принципи управління подіями навмисних масових жертв та активних обстрілів із вогнепальної зброї.
Можливості надання якісної допомоги при травмах у будь-якому середовищі з обмеженими ресурсами, а це, зокрема, зони конфліктів, катастроф та інших суворих умов, дуже різні. У найгіршому разі належна допомога може бути доступна лише через доставку зовнішніх ресурсів до місця бою чи місця катастрофи.
Численні проблеми, пов’язані з функціонуванням в умовах стихійного лиха або середовища з обмеженими ресурсами, вплинуть на кожний етап або рівень допомоги: від місця виникнення травми до евакуації постраждалого в сучасний центр третинної допомоги (якщо це можливо). Усі надавачі медичних послуг у цих умовах повинні розуміти ці обмеження і те, наскільки критично вони вплинуть на лікування пацієнтів із травмою, а також правильно оцінювати доступні стратегії для зменшення цих обмежень. Підвищена ситуаційна обізнаність має першорядне значення в цих умовах.
Катастрофи відбуваються в усьому світі через природні та технологічні явища, а також через людські конфлікти. Жодна громада не застрахована. Навіть найрозвинутіші лікарні можуть перетворитися після катастрофи на заклади з обмеженими ресурсами через вичерпування доступних ресурсів та/або величезну кількість жертв. Ефективна боротьба із стихійними лихами — це нестандартне завдання; воно вимагає унікального мислення і застосування популяційних стандартів догляду та безпеки медичних працівників. «Пристосуйся і подолай» — гасло до готовності.
Удосконалена підтримка життєдіяльності при травмах (ATLS) сформувалася на кукурудзяному полі в штаті Небраска після авіакатастрофи, під час якої поранені отримали невідповідну допомогу в суворих умовах. Хоч зазвичай ATLS розглядають через призму численних ресурсів, вона забезпечує початкову структуру для всіх пацієнтів із травмою і застосовується в подіях із масовими жертвами та в умовах суворого або конфліктного середовища з обмеженими ресурсами.
Додаткову інформацію можна знайти в курсі Американського коледжу хірургів з управління катастрофами та готовності до надзвичайних ситуацій (DMEP) і Advanced Trauma Life Support® для операційного середовища (ATLS–OE) військових формувань США.
Надання допомоги в умовах масових людських жертв
Подія з масовими людськими жертвами виникає тоді, коли кількість постраждалих перевищує наявні ресурси для надання повної індивідуальної допомоги, як правило, в умовах обмеженої інформації та невизначеності щодо розвитку подій. Під час подій з масовими травмами парадигма допомоги змінюється від найбільшого блага для окремого постраждалого до найбільшого блага для найбільшої кількості постраждалих. Цей стандарт медичної допомоги, орієнтований на населення, відрізняється від повсякденної допомоги при травмах, коли всі ресурси мобілізують на благо окремого постраждалого пацієнта.
В умовах катастрофи рішення, ухвалені для однієї жертви, можуть вплинути на рішення щодо інших постраждалих через обмеження ресурсів та реальні обставини. Результатом неправильного ухвалення рішень є підвищений рівень смертності.
Надання допомоги постраждалим внаслідок катастрофи пов’язане з перехресним міркуванням щодо кількості жертв, ресурсів та особливостей події. Характеристики постраждалих включають травми, що загрожують життю, складність втручань для подолання загрози життю, тяжкість поранень та виживання. Несприятливий прогноз щодо виживання буває як абсолютним (наприклад, 100% опіки поверхні тіла третього ступеня), так і відносним (наприклад, великі травми споживають ресурси для одного постраждалого, які можна використати для порятунку кількох постраждалих).
Ресурси включають те, що є у доступі (наприклад, простір, персонал, запаси, системи) для догляду та евакуації (транспорт, дороги), а також терміни для поповнення запасів та евакуації постраждалих.
Ситуація включає розвиток подій, вторинні події (тобто додаткові події, що стосуються основної, такі як вторинні вибухи, руйнування конструкції після вибуху, затоплення після прориву дамб) та умови навколишнього середовища (час доби, погода та географія).
| Приховані загрози | Запобігання |
| Основні ресурси вичерпуються під час надання допомоги лише кільком постраждалим | • Визначте пріоритети надання допомоги та повідомте всіх членів команди • Підтримуйте ситуаційну обізнаність шляхом спілкування через командну структуру, щоб знати кількість потенційних жертв та доступні ресурси |
Інструменти ефективного надання допомоги в умовах подій із масовими людськими жертвами
Належне управління та сортування є важливим інструментом для ефективного надання допомоги в умовах подій із масовими людськими жертвами. Система ухвалення рішень у наздвичайних ситуаціях (СУР) — це інструмент управління, який змінює наявні варіанти планування, виконання завдань, логістики та фінансів/адміністрування для комплексного та скоординованого реагування.
Керівник ліквідації наслідків інциденту відповідає за загальне реагування, щоб подбати про безпеку персоналу, врятувати життя, стабілізувати інцидент і зберегти майно та навколишнє середовище. Медична допомога входить у сферу управління СУР.
Постраждалі під час катастроф потребують радше базової, ніж спеціалізованої допомоги; таким чином, медична допомога відіграє більш загальну роль у реагуванні на катастрофи. Лікарі-спеціалісти, наприклад, можуть бути частиною кадрового резерву для логістики та транспортування постраждалих.
Сортування — це системний інструмент ухвалення рішень, який використовують для розподілу постраждалих за пріоритетом лікування, з огляду на їхні потреби, ресурси та ситуацію. Мета сортування — зробити найкраще для більшості, а не все для всіх. Ефективне сортування – це повторюваний процес, який здійснюється в усіх умовах надання допомоги постраждалим. У кожному закладі лідером сортування має бути досвідчений фахівець із невідкладної допомоги, знайомий із системою охорони здоров’я.
Сортування не є одноразовим рішенням, це динамічна послідовність рішень. Змінюються жертви, ресурси та події, що призводить до ухвалення нових рішень стосовно сортування. СУР може надавати інформацію про очікувану кількість, типи пацієнтів та ресурси, щоб зробити можливим ухвалення рішень щодо сортування. Рішення про сортування на місці інциденту, яке ухвалюють оперативні служби, визначає живих постраждалих і переміщує їх у безпечну зону подалі від місця події до пункту збору постраждалих. Наступне рішення щодо сортування визначає, хто отримав тяжкі поранення (тобто хто має травми, які загрожують життю).
Варто використовувати систему сортування, наприклад SALT (Sort — сортування, Assess — доступ, Lifesaving Interventions — втручання, що зберігають життя, Treatment/Transport — лікування і транспортування). Вона швидко розгруповує поранених за критеріями реакції на словесну команду, наявності дихання та неконтрольованої кровотечі.
Початкове сортування дає змогу розподілити поранених осіб за кольоровою категорією, яка визначає необхідність невідкладної допомоги (Вставка С-1). Такий підхід допомагає швидко відокремити тяжкопоранених.
Вставка С-1 Сортування за принципом SALT
| Негайні: ураження, що загрожують життю |
| Відкладені: ураження, що потребують допомоги протягом 6 годин |
| Мінімальні: поранені, що можуть ходити |
| Ті, що очікують: тяжкі поранення з низькою вірогідністю вижити |
| Мертві |
Постраждалі, які можуть піти до іншого пункту збору або мають можливість виконувати довільні рухи, ймовірно, не отримали небезпечних для життя травм, тоді як ті, хто не рухається, ймовірно, мають тяжкі травми або загинуть. Серед тяжкопоранених деякі можуть вижити, а деякі — ні. Сортування є динамічним процесом, і його необхідно повторювати цілеспрямовано та завбачливо, щоб постраждалих можна було перемістити з місця події до інших місць та медичних закладів.
Кожна категорія постраждалих повинна мати певну зону для збору та надання допомоги. Постраждалі, що потребуть негайної уваги, мають отримати доступ до відділення невідкладної допомоги. Відкладені ураження, ті, що мають уповільнену дію, можна спочатку лікувати в амбулаторних умовах. Мінімально постраждалі можуть залишатися поза межами основних лікувальних зон лікарні в сусідніх будівлях.
Пацієнти, які очікують на допомогу, повинні мати власну зону. Пацієнтів із низькою ймовірністю виживання не визнають мертвими, оскільки ресурси та ситуації можуть покращитися і уможливити пізніші спроби порятунку без шкоди для інших пацієнтів.
ПРІОРИТЕТИ НАДАННЯ ДОПОМОГИ
Первинне опитування ATLS створює основу для первинної оцінки постраждалих та втручання лікарів швидкої медичної допомоги. Прості клінічні оцінки та втручання мають першорядне значення в умовах бойових дій та ситуаціях із обмеженими ресурсами. Креативні рішення передбачають імпровізоване використання засобів для того, щоб упоратися зі станами, які загрожують життю.
Наприклад, початкове втручання на дихальних шляхах може обмежитися розміщенням непритомного постраждалого на боці та використанням орофарингеального повітроводу, якщо ендотрахеальні трубки та ресурси для ведення постраждалого після інтубації недоступні. Можна розглянути доцільність хірургії дихальних шляхів, використовуючи доступні трубчасті предмети, наприклад, корпус кулькової ручки.
Обмеження рухів шийного відділу хребта можна досягти за допомогою згорнутих ковдр або взуття пацієнта. Додатковий кисень, ймовірно, буде недоступний. Якщо нема стетоскопів і приладів для вимірювання тиску, наявність напруженого пневмотораксу можна перевірити, приклавши вухо до грудей, а кров’яний тиск оцінюють за допомогою перевірки пульсу (сонна артерія — 60 тор; стегнова — 70 тор*; променева — 80 тор).
* Тор (Torr) – позасистемна одиниця вимірювання тиску, близька до 1 мм рт.ст.
Названа на честь Е. Торрічеллі.
Названа на честь Е. Торрічеллі.
Для декомпресії голкою потрібно обирати довші голки для мʼязистих пацієнтів або пацієнтів з ожирінням. В польових умовах для дренажу плевральної порожнини можна використовувати «клапан Геймліха», сконструйований у вигляді відрізаного пальця ґумової рукавички над трубкою.
Кровообіг можна забезпечити шляхом зупинки кровотечі. Комерційні джгути є корисною інвестицією у постачання лікарень та служб швидкої медичної допомоги (ШМД). Хоча пристосовані джгути дещо менш ефективні, ніж комерційні пристрої, замість них також можна використовувати ремені, одяг або кабелі для зупинки кровотечі з пошкоджених або ампутованих кінцівок. Це звільняє руки рятувальникам для надання допомоги іншим постраждалим.
Судинний доступ та інфузійна терапія є другорядними чинниками швидкої зупинки кровотечі. У постраждалих при свідомості для лікування гіповолемії можуть бути доречні пероральні рідини. Розриви шкіри голови можна швидко зашити. На переломи довгих кісток можна накласти імпровізовану шину, щоб зменшити крововилив та біль.
Типова допомога пацієнтам із травмами швидко переходить від первинного огляду з реанімацією до вторинного огляду та остаточної допомоги. Однак може виникнути потреба відкласти вторинний огляд та остаточну допомогу на користь виявлення та лікування якомога більшої кількості постраждалих із травмами, що загрожують життю. Тобто вторинне обстеження та остаточна допомога можуть бути значно віддалені від первинного огляду та реанімації.
Крім оцінки за протоколом FAST, масштабні рентгенологічні та лабораторні дослідження відіграють незначну роль на перших етапах реагування в умовах подій з масовими людськими жертвами — один радіолог та рентгенівський апарат можуть забезпечити дослідження лише шести пацієнтам на годину.
ТРУДНОЩІ
Комунікація — одна з головних проблем у реагуванні на катастрофи в усіх середовищах. Звичайні комунікаційні системи часто є нефункціональними, і кілька агенцій та організацій, кожна зі своїми процедурами та систематиками, об’єднані в стресовому стані через обладнання та протоколи, мають обмежену сумісність. Навіть сама травматологічна команда може складатися з членів, які зазвичай не працюють разом. Застосування національної системи управління інцидентами — згаданої вже СУР — може покращити відповідь та реагування. Плани комунікації слід регулярно відпрацьовувати під час симуляцій. Хороша комунікація також надасть цінну інформацію про зовнішні події, наявні плани та ресурси, допоможе послабити страх і чутки.
Можливості транспортування часто обмежені; будь-який транспортний засіб можна використовувати для переміщення постраждалих, зокрема автобуси, автомобілі та катери. На безпечність надання допомоги впливають екологічні та конфліктні умови. Потрібно оцінити ці умови, створити обґрунтований алгоритм дій та відпрацювати його під час тренувань. Захист медичного закладу є головною функцією оперативного керівника СУР.
Проблеми з логістикою викликані потребами «тут і зараз» багатьох лікарень, і підвищений попит можна компенсувати використанням регіональних запасів постачання та заздалегідь узгодженими альтернативними шляхами постачання. Державні та федеральні урядові установи можуть надавати ресурси; однак у минулих інцидентах спостерігалися затримки на 96 або більше годин.
Масове волонтерство та самозалучення можуть переповнити об’єкт або місце події добровільними помічниками, які мають невизначені повноваження та навички. Доступ до місця події має бути контрольованим. Приєднання до бригад медичної допомоги напередодні подій попереджує ці труднощі.
Особливі та вразливі групи населення — це діти, літні люди, люди з ожирінням, психіатричними захворюваннями та пацієнти, які перебувають на домашньому діалізі чи на апаратах вентиляції легень.
Оголошення катастрофи чи надзвичайної ситуації призупиняє роботу багатьох сфер охорони здоров’я. Заклади повинні планувати прийом пацієнтів із травмами під час катастроф, навіть якщо вони не є травматологічними центрами. Опікових або педіатричних пацієнтів, можливо, доведеться спочатку лікувати в неспеціалізованих центрах.
Втрата комунальних послуг або евакуація можуть створювати додаткові труднощі у забезпеченні діалізу, апаратної вентиляції легень та доступу до лікарських засобів. Евакуаційні сани для аварійних ситуацій та аварійні носилки допоможуть впоратися з пацієнтами з ожирінням.
Множинні травми — це складні травми, які зазвичай не трапляються у повсякденній практиці, але можуть виникнути під час катастроф. Таких поранень може завдати вогнепальна зброя високої кінетичної енергії та вибухові речовини високої кінетичної енергії.
Вогнепальні поранення високої кінетичної енергії, наприклад, від штурмових гвинтівок, викликані лінійною і кавітаційною (радіальною) енергією кулі та призводять до девіталізації і руйнування тканин поза межами фактичного шляху кулі. Вибухові речовини високої енергії, наприклад, вибухові речовини військового чи комерційного призначення в саморобних вибухових пристроях (СВП), спричиняють множинні вибухові ушкодження за чотирма механізмами: первинні ушкодження від хвилі надзвукового тиску; вторинні ушкодження від уламків; третинні ушкодження від тупого або проникаючого впливу предметами навколишнього середовища; четвертинні ушкодження – опіки, розтрощення або інфекція.
Найбільш поширеними типами травми є численні травматичні ампутації та черепно-мозкові травми. Низькоенергетичні вибухові пристрої, такі як саморобні бомби або скороварки, зазвичай спричиняють вторинні вибухові ушкодження уламками у меншому радіусі, однак особи, що перебували поблизу таких вибухів, можуть отримати глибокі ураження та ампутації. Лікування рани передбачає контроль кровотечі та висікання ушкоджених тканин. Кінетична енергія поширюється вздовж площини ураження і відриває м’які тканини від кістки. Можуть бути пропущені ділянки нежиттєздатної тканини, розташовані більш проксимально від життєздатної.
Втрата інфраструктури та обмеження ресурсів може призвести до зневоднення, порушення регулювання температури тіла та теплових травм, зокрема термічних судом, виснаження та порушення мозкового кровообігу як у персоналу, так і у пацієнтів. Профілактика теплового удару передбачає акліматизацію протягом 3–5 днів, чергування циклів роботи та відпочинку, а також акцент на адекватній гідратації та поповненні електролітів (див. Розділ IX. Опікові травми). Команди із дезактивації та охорони є найбільш вразливими.
Психосоціальні проблеми домінують у довгостроковому відновленні після катастроф і можуть бути більш гострими в умовах конфліктного та обмеженого щодо ресурсів середовища. Медичні працівники наражені на ризик психосоціальних стресових розладів унаслідок катастрофи; такий стрес можна послабити за допомогою усвідомлення і сприйняття ситуації, хорошої комунікації та дебрифінгу. Адекватна поведінка та організація допоможуть покращити підготовку персоналу до умов катастрофи. Важливо контролювати свою команду та себе на наявність ознак гострих стресових реакцій; відповідний настрій, перерви в роботі та заспокоєння зміцнять моральний дух.
Труднощі в умовах бойових дій та обмежених ресурсів
ATLS сформувала важливу основу догляду за пораненим пацієнтом у сучасному цивільному та військовому середовищі. Своєю чергою досвід під час тривалих конфліктів в Іраку та Афганістані також продиктував специфічні для військових модифікації стандартних принципів та практик ATLS через численні унікальні та складні аспекти надання допомоги при травмах у цьому дуже обмеженому щодо ресурсів середовищі.
Додатковими чинниками є робота в середовищі з постійною загрозою ворожих дій, обмежене базове обладнання та можливості персоналу, обмеження в ланцюгах постачання та поповнення, брак повного спектру сучасних діагностичних та терапевтичних технологій (наприклад, КТ, МРТ, ангіографія), а також значно порушена або навіть відсутня місцева інфраструктура охорони здоров’я.
Умови бойових дій та обмежених ресурсів пов’язані з широкою різноманітністю загроз, травм, людських ресурсів та доступності медичних засобів. Усе це необхідно враховувати під час планування та надання медичної допомоги. Крім того, більшість із цих проблем можуть бути і у віддаленому місці надання допомоги, хоча зазвичай меншою мірою. У таблиці С-1 порівняно чинники, які впливають на допомогу при травмах у цивільних міських, цивільних сільських та в умовах бойових дій/катастроф.
Таблиця С-1. Порівняння факторів, що впливають на лікування травм у цивільних міських і сільських та бойових/аварійних середовищах
| Цивільних міських середовищах | Цивільних сільських середовищах | Бойових/аварійних середовищах | |
| Рівень загрози | відсутній | відсутній | високий |
| Ресурси | легко доступні | можуть бути обмежені | сильно обмежені |
| Персонал | у надлишку | обмежена кількість, але розширеного переліку | фіксована та обмежена кількість |
| Запаси майна та обладнання | повністю укомплектовані, поповнення легкодоступне | оснащені належним чином, затримка поповнення запасів | обмежені запаси, поповнення значно затримується |
| Доступність лікарів усіх спеціальностей | Доступні лікарі усіх спеціальностей | обмежена доступність лікарів усіх спеціальностей на місцевому рівні | відсутні негайно доступні послуги лікарів усіх спеціальностей |
| Доступність переведення | доступна негайно | доступна, але довший час транспортування | Доступність переведення варіабельна, може бути неможлива |
| Події з чисельними або масовими жертвами | нечасті | рідкісні | поширені |
БЕЗПЕКА ТА ЗВ’ЯЗОК
Тактична ситуація у будь-якому обмеженому середовищі дуже динамічна, що може викликати загрозу різних рівнів. Для захисту як персоналу, так і пацієнтів необхідно враховувати і внутрішню, і зовнішню безпеку. Тут можуть бути корисними заходи, які передбачають посилення фізичної безпеки медичного закладу з присутністю озброєного персоналу або поліції залежно від умов та ситуації, а також обмеження доступу до закладу, перевірки та ідентифікації персоналу, пацієнтів та відвідувачів, обшук транспортних засобів та персоналу з метою виявлення зброї.
Залежно від середовища головні параметри інфраструктури, такі як електроенергія, освітлення та зв’язок, також можуть сильно вплинути на стан безпеки об’єкта. Хоча ці потреби безпеки найбільш очевидні під час збройного конфлікту, необхідно подбати про те, щоб оперативні плани кожного лікувального закладу повністю враховували й інші сценарії, наприклад, за умови переповнення або виведення з ладу медичного закладу внаслідок стихійного лиха, заворушень або навмисного масового ураження.
Надійна внутрішня і зовнішня комунікація залишається прикрою проблемою. Брак сумісності системи і залежність від рідної інфраструктури, такої як вразливі телефонні лінії, комп’ютерні мережі та системи стільникового звʼязку, є чинниками, що обмежують комунікацію. На жаль, збій і порушення зв’язку залишаються поширеними проблемами в умовах бойових дій, катастроф та сільської місцевості; тому плани на випадок надзвичайних ситуацій потрібно скласти заздалегідь.
ВІЙСЬКОВИЙ ТРАВМАТИЗМ
В екстремальних умовах медичні працівники повинні враховувати унікальні моделі поранень, пов’язані з бойовими діями, зокрема можливість значної девіталізації та руйнування тканин унаслідок посилення балістичного впливу високошвидкісних боєприпасів, порівняно з пораненнями, які зазвичай трапляються в цивільних умовах.
Хоча саморобні вибухові пристрої найчастіше зустрічаються під час військових дій, їх також усе частіше використовують як зброю вибору для заподіяння масових людських жертв. Ця смертоносна зброя викликає складні поранення особливої тяжкості, які можуть містити компоненти проникаючих травм, тупих травм, первинного надлишкового тиску вибуху, розтрощення та опіку.
Рівень тяжкості залежить від відстані до пристрою, ступеня прикриття та будь-якого захисного спорядження, яке могло бути на місці. Травматологічні команди повинні проявляти пильність у пошуках внутрішніх ушкоджень, зокрема ушкоджень судин, оскільки пацієнти часто мають складну комбінацію травм: від руйнівної травматичної ампутації до множинних невеликих проникаючих поранень із різною глибиною проникнення і траєкторіями уражень, які надзвичайно важко оцінити без додаткової візуалізації.
Надання допомоги при травмі в умовах бойових дій
ТАКТИЧНА МЕДИЦИНА
Модифікацію цивільних курсів надання допомоги при травмі для врахування військових потреб можна побачити на прикладі Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) та Tactical Combat Casualty Care (TCCC). Початково розроблений як навчальний план для Командування спеціальних операцій США, TCCC тепер впроваджують на полі бою, він є стандартом для бойової догоспітальної допомоги. Для підтримки цієї навчальної програми було створено військовий варіант підручника Prehospital Trauma Life Support.
Широке впровадження та навчання всього бойового персоналу як компетентного персоналу з надання первинної допомоги помітно зменшило кількість смертей на полі бою. Сьогодні навчальні плани TCCC і PHTLS — це результат дуже успішної спільної роботи Комітету Міністерства оборони США з тактичної медицини, Комітету американського коледжу хірургів з травми та Національної асоціації техніків невідкладної медичної допомоги.
TCCC поділяє допомогу в місці поранення на три окремі фази:
- 1 — надання допомоги «під вогнем» (Care Under Fire),
- 2 — надання медичної допомоги на полі бою в зоні укриття (Tactical Field Care),
- 3 — тактична евакуація (Tactical Evacuation Care).
НАДАННЯ ДОПОМОГИ “ПІД ВОГНЕМ”
Фаза надання допомоги «під вогнем» передбачає допомогу, яку військові надають один одному («допомога друга»), або яку надає медичний працівник на місці поранення, поки особа, яка надає допомогу, і постраждалий усе ще перебувають під впливом прямого або непрямого ворожого вогню.
Основним напрямком цієї фази польової медичної допомоги є підвищена увага до джерела вогню та придушення джерела постійних атак. Єдиним медичним втручанням, яке проводять на цій фазі, є швидкий контроль кровотечі, як правило, шляхом накладання джгута та/або кровоспинної пов’язки. Цих заходів можуть вживати бойові товариші чи бойовий медичний працівник.
НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА ПОЛІ БОЮ В ЗОНІ УКРИТТЯ
На другому етапі допомогу надає медичний працівник в умовах, коли він і постраждалий більше не перебувають під впливом ворожого вогню. Медична допомога в «зоні укриття» може сильно відрізнятися залежно від обстановки, але максимум зусиль має бути докладено для мінімізування часу між виникненням травми та довезенням постраждалого до медичного закладу з хірургічними можливостями. Крім того, не варто нехтувати ймовірністю відновлення бойових дій з ворогом.
На цьому етапі надання допомоги проводять догоспітальну оцінку травми та відповідні втручання. На відміну від упорядкованого підходу ABCDE, який є першочерговим у стандартних курсах ATLS, TCCC наголошує спочатку на контролі кровотечі (або «С»), а потім на дихальних шляхах і диханні. Цей підхід ґрунтується на даних, які вказують, що найпоширенішою причиною смертей, яким можна запобігти, на сучасному полі бою (до 90%) є неконтрольована кровотеча.
Інші важливі на цьому етапі заходи передбачають забезпечення прохідності дихальних шляхів, якщо це необхідно, декомпресію напруженого пневмотораксу, виважену реанімацію з використанням контрольованої гіпотензії, контроль болю, введення антибіотиків, якщо є показання, та підготовку до транспортування до наступної фази допомоги.
ТАКТИЧНА ЕВАКУАЦІЯ
Тактична евакуація відбувається після того, як постраждалого помістили на платформу медичної евакуації (MEDEVAC). Це передбачає допомогу, надану під час транспортування від місця травми до найбільш відповідного медичного закладу вищого рівня. Надання допомоги під час цієї фази передбачає продовження початкових втручань, що виконуються на етапі медичної допомоги в «зоні укриття», оцінку та втручання щодо будь-яких додаткових травм, які загрожують життю або кінцівкам, і початок інфузійної терапії, контроль болю та антибіотикотерапію, якщо її ще не розпочали.
Більш детальну оцінку та розширені варіанти втручання застосовують на цьому етапі надання допомоги. Основна мета — це зведення до мінімуму непотрібних або нетермінових втручань та швидке транспортування в осередки з вищим рівнем допомоги.
ATLS В УМОВАХ БОЙОВИХ ДІЙ (ATLS–OE)
Так само, як TCCC для PHTLS, ATLS в умовах бойових дій (ATLS–OE) — це курс інструкцій, який підкреслює важливість підтримки ситуаційної обізнаності під час надання допомоги в потенційно ворожому середовищі, з обмеженими ресурсами та обмеженою робочою силою.
Унікальними ситуаційними та екологічними чинниками в умовах бойових дій часто є серйозні обмеження в ресурсах або ланцюгах поставок, різноманітні комунікаційні можливості, обмежені можливості евакуації та транспортування, екстремальні погодні умови та середовище, що динамічно змінюється. Крім того, кількість втрат, тяжкість і типи поранень, а також механізми поранення, які спостерігаються під час сучасних бойових дій або навіть великомасштабних катастроф, можуть значно відрізнятися від стандартних моделей травм серед цивільного населення.
Бойові умови пов’язані з різноманітними унікальними проблемами, які спонукають медичних працівників постійно підтримувати обізнаність у ситуації. Ці проблеми рідко виникають у стабільному цивільному середовищі, хоча деякі з тих самих концепцій також можна застосовувати до сільського середовища.
Медичні працівники, які забезпечують медичну допомогу в екстремальних умовах, повинні будуть не тільки надавати високоякісну сучасну допомогу при травмах, а й робити це без наявності персоналу, матеріалів і технологій, які зазвичай доступні в цивільних умовах. ATLS–OE наголошує на унікальних проблемах, описаних раніше, і надає курсантам інформацію, яка має вирішальне значення для успіху в цих складних умовах.
ATLS–OE інтегрує цей додатковий предмет двома способами: шляхом додавання/доповнення військової інформації до головних лекцій ATLS або практичних занять і шляхом додавання кількох унікальних і специфічних для військового характеру лекцій до навчальної програми. Наприклад, було додано нові теми, такі як ситуаційна обізнаність, контроль пошкоджень та динаміка команди.
Тимчасом як стандартний курс ATLS навчає первинного та вторинного огляду, ATLS–OE підкреслює важливість і третинного огляду. Після того, як пацієнт отримав кінцеву допомогу, проводять третинний огляд, щоб переконатися, що всі ушкодження було виявлено і жодного не пропущено.
Основа ATLS–OE передбачає додавання ще двох компонентів в оцінку травми; це нульова та четвертинна оцінка. Первинна травматологічна допомога в екстремальних умовах вимагає ретельного врахування внутрішніх можливостей і зовнішніх чинників (нульова оцінка). Крім того, пацієнтів часто швидко транспортують через кілька закладів. Їх підготовка до безпечної евакуації в наступні осередки вищого рівня допомоги вимагає посиленої уваги (четвертинна оцінка).
На зобр. C-1 наведено схеми компонентів ATLS–OE.
НУЛЬОВА ОЦІНКА
Стандартний курс ATLS коротко розповідає про підготовку до прийому пацієнтів із травмою, коли вони переходять із догоспітального середовища до медичного закладу. Нульову оцінку здійснюють, але її не формалізовано як окремий етап. ATLS–OE формалізує цю підготовку до прибуття як критичну концепцію під час підготовки слухачів курсу.
Хоча ця підготовка є важливою для надання допомоги будь-якому важкопораненому пацієнту, вона є абсолютно критичною як перший крок в ухваленні відповідних рішень щодо сортування в умовах масових людських жертв. Цей процес підкреслює важливість точної інвентаризації місцевих ресурсів, персоналу, досвіду, умов бойових дій та навколишнього середовища, а також будь-яких інших очікуваних або потенційних проблем у підготовці до прибуття одного або кількох поранених пацієнтів.
Нульова оцінка визначає проблеми надавача допомоги та/або системи, які, можливо, ще не були виявлені та які можуть суттєво вплинути на ухвалення рішень під час первинного огляду. Це чинники та проблеми, яких слухач курсу ніколи не вивчав, але вони можуть бути однаково або навіть більш важливими, ніж фактичні травми пацієнта чи необхідні втручання. Нульова оцінка визначає, як сортувати пацієнтів і визначати пріоритети, які типи або моделі травм перевищують місцеві можливості чи наявний досвід, а також яких ресурсів немає або не вистачає.
Ось перелік цих чинників:
- Яка кількість і який тип медичного персоналу доступний?
- Які медичні та хірургічні знання чи спеціальності доступні?
- Яка кількість і тип доступних компонентів крові?
- Який рівень дефіциту забезпечення, якщо він є?
- Чи можливе поповнення запасів у короткий термін, включаючи компоненти крові?
- Чи потрібне переливання цільної крові?
- Яке є доступне джерело кисню і який його обсяг можна використати у відповідний момент?
- Чи можливий прямий зв’язок із наступним етапом надання допомоги, якщо потрібне переведення?
- Яка тактична ситуація і чи достатній рівень безпеки?
Змінюваність і потенційний хаос, характерні в умовах бойових дій, катастроф та обмежених ресурсів диктують важливість нульової оцінки на практиці.
Рішення щодо сортування та пріоритети первинного догляду можуть швидко змінюватися, оскільки ситуаційні чинники та можливості закладу з надання медичної допомоги змінюються з часом і між подіями. Оскільки персонал та ресурси постачання стають все більш обмеженими, у цій ситуації рішення щодо сортування стають дедалі складнішими.
ЧЕТВЕРТИННА ОЦІНКА
Хоча стандартний курс ATLS наголошує на підготовці постраждалого пацієнта до переведення з початкового пункту надання допомоги в травматологічний центр, це зазвичай одноразове переміщення на відносно невелику відстань повністю обладнаною медичною бригадою. Однак в умовах бойових дій пацієнт може зазнати багаторазових послідовних переміщень на тривалі відстані, поки триває початкова реанімація.
Нерідко пацієнту проводять серйозне втручання з контролю ушкодження, а потім він потрапляє у середовище медичної евакуації протягом декількох хвилин або годин після хірургічного втручання та/або травми. Ці перевезення часто здійснюють гелікоптером в умовах, коли безперервне надання допомоги є надзвичайно складним. Тому, щоб звести до мінімуму ймовірність проблем або ускладнень, що виникають під час транспортування, необхідно приділяти особливу увагу повній підготовці пацієнта до безпечного транспортування.
Четвертинна оцінка формалізує цю підготовку до переведення. Її слід повторювати для кожного наступного переміщення в ланцюжку медичної евакуації. В робочих умовах час у дорозі може становити кілька хвилин або багато годин. Це необхідно враховувати не тільки під час підготовки до транспортування, а й під час ухвалення рішення про готовність до транспортування. Необхідно також враховувати можливості надання допомоги в дорозі через можливі відмінності в транспортних засобах, доступному персоналі, обладнанні, витратних матеріалах та ліках, навколишньому середовищі та потенційних зовнішніх загрозах.
Важливо оцінити реакцію пацієнта на реанімацію, враховуючи потенціал досягнення бажаних результатів реанімації порівняно з можливостями наявних ресурсів. Хоча, певна річ, бажано переконатися, що пацієнт із серйозними травмами клінічно «стабільний», пройшов повну та ретельну оцінку з визначенням усіх ушкоджень і був повністю реанімований до досягнення певних результатів, це часто є непрактичним або неможливим в умовах бойових дій.
Обмежений запас важливих ресурсів (таких як компоненти крові) та обмежена спроможність найбільш передових лікувальних установ (таких як первинна хірургічна бригада) унеможливлюють тривалий догляд і тривалі масивні трансфузії. Таким чином, часто необхідно обрати кращий з двох неоптимальних варіантів. Відповідно пацієнта поміщають у транспортну систему набагато раніше або в більш вразливому стані, ніж це часто робиться в цивільних умовах.
Нижче наведено додаткові міркування, які слід проаналізувати, якщо планується транспортування пацієнта в умовах бойових дій:
- Чи завадить погода або ворожі дії переміщенню постраждалих?
- Які підтримувальні методи лікування повинні супроводжувати пацієнта (апарат штучної вентиляції легень, відсмоктувач тощо) і які потенційні проблеми в дорозі можуть виникнути?
- Чи матиме евакуаційна група навички ведення важкохворого пацієнта та допоміжне обладнання?
- Які ліки, розчини, препарати крові та інші реанімаційні або підтримувальні методи лікування можна реально та надійно застосовувати під час транспортування?
- Яке захисне обладнання необхідне, щоб запобігти переохолодженню, травмам очей та вух/слуху під час транспортування?
УПРОВАДЖЕННЯ ATLS-OE
ATLS–OE наразі викладають усім новим військовим медичним кадрам за посередництвом Інституту медичної підготовки і оборони та Університету військової служби, незабаром він стане доступним для всіх військових програм ATLS.
Підвищення рівня виживання від вогнепальних поранень та під час подій із масовими людськими жертвами
З 2000 по 2013 рік у Сполучених Штатах відбулося 160 інцидентів із використанням вогнепальної зброї із 1043 жертвами та 486 смертями. Так само в період з 1983 по 2002 рік у Сполучених Штатах відбулося понад 36 000 інцидентів із використанням вибухівки, з 6 000 поранених і майже 700 смертей. Найбільше занепокоєння викликає те, що останніми роками зросла кількість подій із використанням вогнепальної зброї; надзвичайну летальність цих подій неможливо ігнорувати.
ГАРТФОРДСЬКИЙ КОНСЕНСУС
Після трагічної стрілянини в початковій школі Сенді-Гука в Коннектикуті 2012 року та вибуху на Бостонському марафоні 2013 року було створено Спільний комітет із формування національної політики для підвищення рівня виживання під час подій з використанням вогнепальної зброї і умисних подій з масовими людськими жертвами.
Його заснував Американський коледж хірургів у співпраці з керівниками різних федеральних установ, включаючи Раду національної безпеки, військові та федеральні правоохоронні органи США, поліції, пожежної та екстреної медичної допомоги та декілька ключових організацій охорони здоров’я. Зусилля комітету були національним закликом до дій, спрямованим на те, щоб підвищити рівень виживання під час цих подій та навчити основ контролю кровотечі фахівців, які надають медичну допомогу, та цивільного населення. Рекомендації комітету називають Гартфордським консенсусом, наразі вони складаються з чотирьох звітів:
- Hartford Consensus I: Improving Survival from Active Shooter Events (June 1, 2013)
- Hartford Consensus II: Active Shooter and Intentional Mass-Casualty Events (September 1, 2013)
- The Hartford Consensus III: Implementation of Bleeding Control (July 1, 2015)
- The Hartford Consensus IV: A Call for Increased National Resilience March 1, 2016
Враховуючи високу нестабільність активної стрілянини, найважливішим початковим кроком є придушення загроз співробітниками правоохоронних органів. Однак слід враховувати безпосередні пріоритети швидкого контролю кровотечі в ділянці кінцівок підготовленими службами першої допомоги та швидкого транспортування тих, у кого потенційно наявна внутрішня кровотеча.
Критичні події в інтегрованій відповіді на подію з використанням вогнепальної зброї представлені абревіатурою THREAT:
- Threat suppression — придушення загроз
- Hemorrhage control — контроль кровотечі
- Rapid Extrication — швидке переміщення
- Assessment by medical providers — оцінка, яку здійснюють медичні працівники
- Transport to definitive care — транспортування до пункту остаточної допомоги
Як свідчить досвід військових щодо TCCC, рання боротьба із зовнішніми кровотечами має бути пріоритетом. Її має надавати перша особа, яка прибула на місце події, а персонал правоохоронних органів повинен бути навчений та оснащений засобами контролю кровотечі за допомогою джгутів і кровоспинних засобів. Своєю чергою персонал ШМД та пожежники повинні змінити оперативну тактику та розробити нові парадигми координації управління надзвичайними ситуаціями, щоб сприяти швидкій евакуації постраждалих.
КАМПАНІЯ ІЗ ЗУПИНКИ КРОВОТЕЧІ
У відповідь на ці рекомендації Білий дім започаткував ініціативу «Зупини кровотечу» у жовтні 2015 року з метою надати інструменти та знання для зупинки загрозливої для життя кровотечі стороннім особам у надзвичайних ситуаціях.
У рамках програми громадського здоровʼя, на зразок широкого викладання серцево-легеневої реанімації (СЛР) і маневру Геймліха, громадськість слід навчати негайного контролю кровотечі, або принципу «допоможи другу». Відповідне обладнання для контролю кровотечі (рукавички, джгути, кровоспинні пов’язки) повинно бути легкодоступним для всього персоналу екстреної допомоги та в «наборах для контролю кровотечі», які так само легкодоступні та ідентифіковані, як і автоматичні зовнішні дефібрилятори.
Нарешті, самого лише навчання недостатньо; випадковий спостерігач має бути уповноважений діяти під час надзвичайної ситуації (Зобр. С-2).
КОНТРОЛЬ КРОВОТЕЧІ У ПОРАНЕНИХ
Контроль кровотечі у поранених (B–Con) — короткий модульний курс, який розробила Національна асоціація техніків невідкладної медичної допомоги та співспонсорував Комітет американського коледжу хірургів з травми на підтримку національної кампанії «Зупини кровотечу». Цей курс, адаптований на основі принципів TCCC/PHTLS, призначений як для осіб, що не мають медичної підготовки, так і для медичних працівників. Цей курс знайомить із поняттями зовнішнього тиску, джгутів, кровоспинних пов’язок та основних маневрів забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Додатковий модуль для медичних працівників містить ознайомлення з принципами THREAT. Для отримання додаткової інформації про курс B–Con відвідайте bleedingcontrol.org або зв’яжіться зі своїм головою штату ATLS чи керівником міжнародного регіону.
Підсумок
- Під час подій із масовими людськими жертвами парадигма допомоги така: від максимізації результатів для окремої людини до максимальних результатів для найбільшої кількості людей.
- Заходи для покращення надання допомоги в умовах подій з масовими людськими жертвами передбачають визначення та використання категорій сортування і застосування системи ухвалення рішень у наздвичайних ситуаціях.
- Труднощі після інциденту з масовими людськими жертвами є як негайними (переважна кількість і типи пацієнтів, безпека, постачання, зв’язок, транспорт), так і довгостроковими (втома, зневоднення, психологічні розлади).
- Принципи ATLS створюють основу для оцінки та лікування травм, що загрожують життю, у будь-яких ситуаціях і середовищах; однак ці принципи мають бути адаптовані до ситуації на підставі наявних ресурсів.
- Надання допомоги в умовах бойових дій або обмежених ресурсів потребує підвищеної обізнаності щодо ситуації та детальної оцінки перед прибуттям та перед транспортуванням через обмеженість ресурсів.
- Кампанія «Зупини кровотечу» передбачає навчання громадськості контролю кровотечі та надає можливість діяти безпосередньому спостерігачу.
GMKA та American College of Surgeons (ACS) підписали меморандум про взаєморозуміння, який дозволив GMKA перекласти українською мовою 10-е видання посібника ATLS та розповсюдити його на нашому веб-сайті у відкритому доступі для українських лікарів.