fbpx

UK

Головна > Для медиків / ATLS > ATLS Розділ 9: Опікові травми

ATLS Розділ 9: Опікові травми

Березень 28, 2022 - читати ≈ 37 хвилин

Поділитися

Зміст

Цілі

Після засвоєння матеріалу цього розділу ATLS ви зможете:

  1. Зрозуміти як патофізіологічні механізми опікового ушкодження визначають підхід до ведення таких пацієнтів порівняно з іншими травмами.
  2. Виявляти специфічні проблеми, що можуть виникнути під час первинного огляду пацієнта з опіками, та вміти їх вирішувати.
  3. Оцінювати ступінь опіку, зокрема його площу та глибину, розробляти пріоритетний план реанімаційних заходів.
  4. Оцінювати характеристики опікового ураження, що мають значення під час вторинного огляду.
  5. Описувати загальні механізми опікових уражень та пояснювати вплив конкретних механізмів на ведення пацієнтів з опіками.
  6. Розрізняти показання для транспортування пацієнта з опіками в опікові центри.
  7. Описувати ураження тканин при холодових ураженнях та знати початкове лікування пацієнта з такими ураженнями.
  8. Описувати ведення пацієнта з гіпотермією, зокрема ризики від зігрівання.

Термічні травми є основною причиною захворюваності та смертності, але дотримання основних принципів первинної реанімації та своєчасне вжиття простих екстрених заходів може допомогти покращити їх прогноз. Основні принципи лікування термічної травми передбачають збереження підозри на наявність непрохідності дихальних шляхів після вдихання диму та через вторинний опіковий набряк; виявлення та лікування супутніх механічних ушкоджень; підтримання гемодинамічної стабільності; контроль температури; виведення пацієнта зі шкідливого навколишнього середовища.

Лікарі також повинні вживати заходів для запобігання та лікування потенційних ускладнень специфічних опікових травм. Серед прикладів — рабдоміоліз та серцеві аритмії, які можуть бути пов’язані з електричними опіками; компартмент-синдром кінцівок або тулуба, який може виникнути під час інтенсивних реанімаційних заходів у разі опіків, та травми очей через полум’я чи вибухи.

Найістотніша відмінність опіків від інших ушкоджень полягає в тому, що наслідки опікової травми безпосередньо пов’язані зі ступенем запальної реакції на цю травму. Що більший і глибший опік, то сильніше запалення. Залежно від причини результат передання термальної енергії та набряк можуть бути помітні не відразу; наприклад, вплив вогню проявляється швидше, ніж більшість хімічних ушкоджень — і це є важливим фактором у лікуванні опіків.

Уважно стежте за внутрішньовенними крапельницями та кріпленнями ендотрахеального та назогастрального зондів, щоб переконатися, що вони не зміщуються чи не стають надто щільними, оскільки тіло пацієнта стає  набряклішим.

Первинний огляд і реанімація хворих з опіками

Заходи із порятунку життя пацієнтів з опіками передбачають зупинку опікового процесу, забезпечення прохідності дихальних шляхів та відповідної вентиляції легень, а також отримання внутрішньовенного доступу з подальшою підтримкою ефективної гемоциркуляції.

ЗУПИНКА ОПІКОВОГО ПРОЦЕСУ

Щоб зупинити опіковий процес, повністю роздягніть пацієнта, однак не знімайте прилиплий одяг. Синтетичні тканини можуть швидко горіти за високих температур і плавитися, утворюючи гарячий розплав, який продовжує травмувати пацієнта. Водночас подбайте про запобігання переохолодженню.

Майте на увазі, що спроби загасити вогонь на місці події, хоч і доречні, але можуть призвести до забруднення опіку сміттям або брудною водою. Будьте обережні, знімаючи одяг, забруднений хімічними речовинами. Видаліть сухі хімічні порошки з рани за допомогою щіточки.

Особи, які надають допомогу, також можуть отримати травми, тому вони повинні уникати прямого контакту з хімічною речовиною. Після видалення порошку, потрібно знезаразити місця опіків, промиваючи їх великою кількістю теплого ізотонічного розчину або під теплим душем, якщо для цього є можливості, а пацієнт фізично здатний це зробити.

Після припинення процесу горіння накрийте пацієнта теплою, чистою, сухою білизною, щоб запобігти гіпотермії.

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Обструкція дихальних шляхів може бути викликана не лише прямим ушкодженням (наприклад, вдиханням гарячого повітря), але й масивним набряком, що виникає внаслідок опікової травми. Набряк зазвичай з’являється не відразу, а ознаки непрохідності спочатку можуть бути незначні, допоки стан пацієнта не погіршиться. Рання оцінка необхідності ендотрахеальної інтубації має дуже важливе значення. Факторами, що підвищують ризик обструкції верхніх дихальних шляхів, є великі площа та глибина опіків, опіки голови та обличчя, інгаляційні ушкодження, супутні механічні травми та опіки в ротовій порожнині (Зобр. 9-1).

Зобр. 9-1. Факторами, які підвищують ризик обструкції верхніх дихальних шляхів, є велика площа та глибина опіків, опіки голови та обличчя, інгаляційні ушкодження, супутні механічні  травми та опіки у ротовій порожнині.

Опіки, локалізовані на обличчі та в роті, викликають більш локалізований набряк та провокують вищі ризики розвитку непрохідності дихальних шляхів. Діти мають менший діаметр дихальних шляхів, тому ризик розвитку обструкції в них вищий, ніж у дорослих.

Якщо пацієнт перебував в палаючому середовищі або в нього є ранні ознаки травми дихальних шляхів після прибуття до відділення невідкладної допомоги необхідно провести оцінку прохідності дихальних шляхів пацієнта та призначити відповідне лікування. Термічні пошкодження глотки можуть викликати виражений набряк верхніх дихальних шляхів, тому ранній захист дихальних шляхів є критичним.

Клінічні прояви інгаляційної травми можуть бути незначними і часто не з’являються протягом перших 24 годин. У таких випадках не потрібно гаяти час на рентгенологічне дослідження легень чи газометрію крові, оскільки швидкий розвиток набряку дихальних шляхів може завадити інтубації і призвести до хірургічного втручання. У разі діагностичного сумніву огляньте ротоглотку пацієнта на наявність ознак запалення, ушкодження слизової оболонки, сажі в глотці та набряку, але обережно, щоб не пошкодити цю ділянку ще більше.

Хоча гортань захищає дихальні шляхи нижче голосових зв’язок від прямого термічного ушкодження, вони є надзвичайно чутливими до обструкції внаслідок впливу високої температури.

Показаннями для ранньої інтубації згідно з American Burn Life Support (ABLS) є:

  • Ознаки обструкції дихальних шляхів (осиплість голосу, стридор, використання додаткових дихальних м’язів, втягування грудини)
  • Обсяг опіку (загальна площа опіку >40–50%)
  • Великі та глибокі опіки обличчя
  • Опік ротової порожнини
  • Значний набряк або ризик виникнення набряку
  • Труднощі з ковтанням
  • Ознаки дихальної недостатності: нездатність пацієнта очищати дихальні шляхи від секрету, слабкість дихальних рухів, погана оксигенація або вентиляція
  • Зниження рівня свідомості при порушенні захисних рефлексів дихальних шляхів
  • Очікуване транспортування пацієнта зі значними опіками та проблемою з дихальними шляхами без кваліфікованого персоналу для інтубації в дорозі

Рівень карбоксигемоглобіну вище 10% у постраждалого від пожежі також свідчить про інгаляційну травму. Пацієнт з підозрою на інгаляційну травму має бути переведений в опіковий центр; однак, якщо час транспортування подовжений, його треба інтубувати, щоб захистити дихальні шляхи.

Стридор може виникнути пізніше і вказує на необхідність негайної ендотрахеальної інтубації. Кругові опіки шиї на всю товщину шкіри можуть викликати набряк тканин навколо дихальних шляхів і є показом до ранньої ендотрахеальної інтубації.

Прихована загрозаПрофілактика
Обструкція дихальних шляхів у пацієнта з опіковою травмою може виникнути не відразу. Вдихання диму може бути потенційною причиною обструкції дихальних шляхів через хімічне ушкодження та ушкодження твердими часточками.
Потрібно оцінити наявність у пацієнта кругових опіків шиї та грудної клітки, які можуть порушити дихальні шляхи та газообмін у легенях.
Пацієнти з інгаляційною травмою піддаються ризику бронхіальної обструкції виділеннями чи сміттям та можуть потребувати бронхоскопії. Необхідно застосовувати ендотрахеальну трубку правильного розміру — з внутрішнім діаметром 8 мм (мінімум 7,5 мм у дорослих).

ВІДПОВІДНА ВЕНТИЛЯЦІЯ

Пряме термічне ушкодження нижніх дихальних шляхів трапляється дуже рідко і, по суті, виникає лише після впливу перегрітої пари чи вдихання легкозаймистих газів, що загорілись. Проблеми з диханням виникають через три загальні причини: гіпоксія, отруєння чадним газом та інгаляційна травма внаслідок вдихання диму.

Гіпоксія може бути пов’язана з інгаляційною травмою, поганою піддатливістю (еластичністю) грудної клітки через циркулярні опіки або не пов’язаною з термічним ушкодженням травмою грудної клітки. У цих ситуаціях введіть додатковий кисень з інтубацією або без неї.

Завжди допускайте отруєння чадним газом (CO) у пацієнтів, що отримали опіки в закритих приміщеннях. Діагноз отруєння СО ставлять переважно на основі анамнезу ураження та прямого вимірювання рівня карбоксигемоглобіну (HbCO). Пацієнти з рівнем CO менше 20% зазвичай не мають фізикальних симптомів. Вищі рівні CO можуть призвести до:

  • головного болю і нудоти (20–30 %);
  • сплутаності свідомості (30–40 %);
  • коми (40–60 %);
  • смерті (>60 %).

Вишнево-червоний колір шкіри в пацієнтів з отруєнням СО трапляється рідко і може спостерігатися лише в пацієнтів, які помирають. Через підвищену спорідненість гемоглобіну до СО (у 240 разів вищу, ніж до кисню) він витісняє кисень з молекули гемоглобіну та зміщує криву дисоціації оксигемоглобіну вліво.

CO дисоціює дуже повільно, і його період напіввиведення становить приблизно 4 години, коли пацієнт дихає повітрям приміщення. Оскільки період напіввиведення HbCO можна скоротити до 40 хвилин, вдихаючи 100%-й кисень, будь-який пацієнт, у якого могло статися отруєння CO, повинен отримувати кисень з високим потоком (100 %) через маску без зворотного потоку.

Важливо встановити ендотрахеальну трубку (ЕТТ) відповідного розміру, оскільки занадто маленька трубка утруднить або унеможливить вентиляцію, очищення секрету та бронхоскопію. Необхідно використовувати ЕТТ з діаметром не менше 7,5 мм або більше для дорослих і діаметром 4,5 мм для дітей.

Щоб оцінити початковий стан дихальної системи пацієнта, потрібно отримати показники газів артеріальної крові. Однак за показниками артеріального PaO2 неможливо достовірно діагностувати отруєння чадним газом, оскільки парціальний тиск СО лише в 1 мм рт. ст. призводить до рівня HbCO 40 % та вище.

Тому необхідно визначити базовий рівень HbCO і призначити 100%-й кисень. Якщо визначення рівня карбоксигемоглобіну недоступне і пацієнт постраждав від пожежі в закритому приміщенні, виправданою є  емпірична терапія 100%-м киснем протягом 4–6 годин. Це ефективний спосіб лікування отруєння CO, що майже немає недоліків. Виняток становить лікування пацієнта із хронічною обструктивною хворобою легень, за яким у разі введення 100%-го кисню слід дуже уважно спостерігати.

Для виключення отруєння СО не можна покладатися на пульсоксиметрію, оскільки більшість оксиметрів не можуть відрізнити оксигемоглобін від карбоксигемоглобіну. У пацієнта з отруєнням CO оксиметр може показати від 98% до 100%, що не відображає справжнього насичення пацієнта киснем, яке необхідно визначити в артеріальній крові. Розбіжність між показниками газів артеріальної крові та оксиметром можна пояснити наявністю карбоксигемоглобіну або випадковим венозним забором зразка крові.

Вдихання ціанідів з продуктів згоряння можлива при опіках, що виникають у замкнутих приміщеннях, і в цьому випадку лікар повинен звернутися до центру контролю опіків або отруєнь. Ознакою потенційного отруєння ціанідами є стійкий виражений незрозумілий метаболічний ацидоз.

Гіпербарична киснева терапія не відіграє жодної ролі в первинній реанімації пацієнта з критичною опіковою травмою. Після того як будуть дотримані принципи ATLS для стабілізації стану пацієнта, проконсультуйтеся з місцевим опіковим центром для отримання подальших рекомендацій щодо того, чи буде пацієнтові корисною гіпербарична оксигенація.

Продукти згоряння, зокрема частинки вуглецю та токсичні пари, є важливими причинами ушкоджень  дихальних шляхів. Частинки диму осідають у дистальних бронхіолах, що призводить до пошкодження та загибелі клітин слизової оболонки. Ушкодження дихальних шляхів посилює запальну реакцію, що, зі свого боку, спричиняє збільшення капілярної транссудації, що призводить до збільшення потреби в рідині та порушення дифузії кисню. Крім того, некротичні клітини мають тенденцію відшаровуватися й перекривати дихальні шляхи.

Зменшення просвіту дихальних шляхів викликає обструкцію, що призводить до підвищеного ризику розвитку пневмонії. Догляд за пацієнтами з інгаляційною травмою не тільки є складнішим, а і їхня смертність удвічі вища порівняно з іншими особами з опіками.

Американська опікова асоціація (АОА; American Burn Association) визначила два критерії для діагностики ушкодження внаслідок вдихання диму: вплив горючого агента та наявність ознак впливу диму в нижніх дихальних шляхах, нижче голосових зв’язок, які можна побачити під час бронхоскопії.

Імовірність розвитку ушкодження внаслідок вдихання диму значно вища, якщо вплив відбувається в закритому приміщенні та у випадках тривалого за часом впливу. Як вихідну точку для оцінки стану легень пацієнта з ушкодженням внаслідок вдихання диму клініцисти повинні використовувати рентгенограму грудної клітки та дані газів артеріальної крові.

Ці показники можуть погіршуватися з часом; нормальні показники пацієнта, який надходить, не виключають інгаляційної травми. Лікування ушкодження внаслідок вдихання диму є підтримувальним.

Пацієнт з високою ймовірністю ушкодження внаслідок вдихання диму зі значним супутнім опіком (тобто понад 20% загальної площі поверхні тіла [ЗППТ] у дорослого або понад 10% ЗППТ у пацієнтів віком до 10 або більше 50 років) має бути інтубований.

Якщо гемодинамічний стан пацієнта дозволяє і виключено ушкодження хребта, слід підняти голову та грудну клітку пацієнта на 30 градусів, щоб зменшити набряк шиї та грудної стінки. Якщо опік на всю товщину передньої та бічної грудної стінки призводить до серйозного обмеження рухів грудної клітки, навіть за відсутності циркулярного опіку може виникнути потреба розсічення опікового струпа грудної стінки.

КОНТРОЛЮВАННЯ ЦИРКУЛЯЦІЇ КРОВІ З РЕАНІМАЦІЄЮ ПРИ ОПІКОВОМУ ШОЦІ

У пацієнтів із тяжкими опіками оцінка об’єму крові, що циркулює, часто утруднена, вони також можуть мати супутні ушкодження, що призводять до гіповолемічного шоку та ще більше ускладнюють клінічну картину.

Шок лікують відповідно до принципів реанімації, викладених у Розділі 3: Шок, з метою підтримки перфузії кінцевих органів. На відміну від реанімації в разі інших типів травм, коли дефіцит рідини зазвичай вторинний стосовно геморагічних втрат, має бути застосована опікова реанімація для відновлення втрат рідини через капілярне «протікання» внаслідок запалення.

Отож, потрібно забезпечити введення реанімаційних розчинів у випадку глибоких часткових і повних опіків, площа яких перевищує 20% ЗППТ, не допускаючи надмірного введення рідини (Зобр. 9-2).

Зобр. 9-2. Пацієнти з опіками 2-3 ступеню потребують ресусцитації з використанням розчину лактату Рінгера, починаючи з 2 мл на кілограм маси тіла Х %ЗППТ протягом перших 24 годин для підтримки адекватної перфузії, титрованих щогодини.

Після встановлення прохідності дихальних шляхів та виявлення і лікування травм, що загрожують життю, негайно встановіть внутрішньовенний доступ за допомогою двох великокаліберних (щонайменше 18-го калібру) внутрішньовенних канюль у периферичних венах.

Якщо ступінь опіку не дозволяє вводити катетер через необпечену шкіру, введіть його через обпечену шкіру в доступну вену. Для цього краще використовувати вени верхніх кінцівок через підвищений ризик флебіту та септичного флебіту, коли для венозного доступу використовують підшкірні вени. Якщо неможливо отримати периферичний внутрішньовенний доступ, розгляньте можливість центрального венозного доступу або внутрішньокісткового введення рідини.

Прихована загрозаПрофілактика
Внутрішньовенні катетери та ендотрахеальні трубки можуть зміщуватись через набряк.Пам’ятайте, що для розвитку набряку потрібен час.
• Використовуйте довгі катетери для в/в введення, щоб врахувати неминучий набряк, що виникне.
• Не вкорочуйте ендотрахеальні трубки та регулярно оцінюйте їх положення.

Почніть інфузію з підігрітого ізотонічного розчину кристалоїдів, бажано розчину Рінґера з лактатом. Майте на увазі, що набряк може змістити периферичні внутрішньовенні канюлі. Розгляньте можливість розміщення довших катетерів у разі більших опіків.

Вимірювання артеріального тиску може бути утрудненим та неточним у пацієнтів з тяжкими опіками. Встановіть постійний сечовий катетер усім пацієнтам, які отримують рідини для реанімації при опіках, та контролюйте виділення сечі для оцінки перфузії. Осмотичний діурез (наприклад, глюкозурія або використання маніту) може вплинути на точність виділення сечі як маркер перфузії через переоцінку перфузії.

Початкова норма рідини, яку використовують для реанімації опіків, була оновлена Американською опіковою асоціацією з метою попередження надмірного введення розчинів для реанімації за використання звичної формули Паркленда (Parkland formula).

У поточних консенсусних рекомендаціях зазначено, що при опіках другого та третього ступеня реанімацію слід починати з 2 мл лактату Рінґера x маси пацієнта в кг x % ЗППТ на добу.

Розрахований об’єм рідини вводять у такий спосіб: половина загальної рідини вводиться протягом перших 8 годин після опікової травми (наприклад, 100-кілограмовій людині з опіком ЗППТ 80 % потрібно 2 мл × 80 × 100 = 16 000 мл за 24 години).

Половину цього об’єму (8000 мл) слід ввести протягом перших 8 годин, тому пацієнта потрібно починати крапати зі швидкістю 1000 мл/год. Половину загальної рідини, що залишилася, вводять протягом подальших 16 годин.

Важливо розуміти, що формули забезпечують початкову цільову швидкість інфузії; згодом кількість рідини, що вводиться, слід регулювати, виходячи з цільового діурезу 0,5 мл/кг/год для дорослих і 1 мл/кг/год для дітей з масою тіла менше 30 кг.

У дорослих діурез слід підтримувати в межах від 30 до 50 см3/год, щоб звести до мінімуму потенційне надмірне введення рідини. Фактична норма рідини, яка потрібна пацієнту, залежить від тяжкості травми, оскільки для більших і глибоких опіків потрібно пропорційно більше рідини. Інгаляційна травма також збільшує кількість необхідних опікових реанімаційних заходів.

Якщо початкова швидкість реанімації не досягає цільового виділення сечі, збільшуйте швидкість введення рідини, доки не буде досягнуто цільового діурезу. Однак не слід різко наполовину знижувати швидкість внутрішньовенного введення через 8 годин; краще орієнтуйтеся на виділення сечі при зниженні швидкості інфузії та титруйте її до нижчої швидкості діурезу. Слід уникати болюсного введення рідини, якщо тільки пацієнт не є гіпотензивним. Низький діурез найкраще лікувати коригуванням швидкості введення рідини.

Реанімацію дітей з опіками (Зобр. 9-3) слід починати з 3 мл х кг х % ЗППТ; це врівноважує більшу потребу реанімаційного об’єму рідини через більшу площу поверхні на одиницю маси тіла в дітей з меншим внутрішньосудинним об’ємом, що підвищує ризик перевантаження об’ємом.

Зобр. 9-3. Ресусцитація дітей з опіками має врівноважувати більшу потребу реанімаційного об’єму рідини через більшу площу поверхні на одиницю маси тіла у дітей з меншим внутрішньосудинним об’ємом, що підвищує ризик перевантаження об’ємом.

Дуже маленькі діти (тобто < 30 кг) повинні отримувати підтримувальну рідину D5LR (5 % декстрози в розчині лактату Рінґера) на додаток до рідини для реанімації при опіках. У Таб. 9-1 наведено скориговані показники об’єму рідини та цільову швидкість діурезу відповідно до типу опіку.

Таблиця 9-1. Показники ресусцитації рідинами та цільового діурезу при опіках за типом опіку та віком пацієнта

Категорія опікуВік та вагаОб’єм рідини в/в у перші 24 годиниЦільовий діурез
Полум’я або ошпаренняДорослі
(старші 14 років)
2 мл розчину лактату Рінґера x кг x % ЗППТ0,5 мл/кг/год
30–50 мл/год
Діти
(молодші 14 років)
3 мл розчину лактату Рінґера x кг x % ЗППТ  1 мл/кг/год  
Немовлята та діти раннього віку (≤30 кг)3 мл розчину лактату Рінґера x кг x % ЗППТ   Разом з цукровмісним розчином у підтримувальному об’ємі  1 мл/кг/год  
Електричні опіки  Будь-який вік4 мл розчину лактату Рінґера x кг x % ЗППТ до нормального стану сечі  1–1,5 мл/кг/год до нормального стану сечі

ЗППТ – загальна площа поверхні тіла

Важливо розуміти, що недостатня реанімація спричиняє гіпоперфузію та ушкодження органів. Через надмірну реанімацію розвивається набряк, що призводить до ускладнень, а саме до збільшення глибини опіків або компартмент-синдрому кінцівок чи живота. Метою реанімації є підтримка тонкого балансу адекватної перфузії відповідно до даних контролю діурезу.

Першими ознаками електролітних або кислотно-лужних порушень можуть бути серцеві аритмії, у таких випадках необхідна ЕКГ. Причини стійкої ацидемії в пацієнтів з опіками можуть бути багатофакторними, включно із недостатньою реанімацією або інфузією надто великої кількості фізіологічного розчину.

Оцінка пацієнта

На додаток до детального збору анамнезу (AMPLE) важливо оцінити площу обпеченої поверхні тіла та глибину опікового ушкодження.

АНАМНЕЗ

Інформація про механізм ушкодження надзвичайно важлива для лікування пацієнтів з опіками. Опіки можуть бути отримані як під час спроби врятуватися від вогню, що може супроводжуватися супутніми травмами, так і від вибухів, що може призводити до внутрішніх ушкоджень (наприклад, центральної нервової системи, міокарда, легенів і живота) та переломів.

Важливо встановити час опікової травми. Опіки, отримані в закритому просторі, свідчать про можливість інгаляційного ушкодження легень або гіпоксичного ушкодження мозку (у випадку коли в пацієнта є порушення свідомості). Анамнез, отриманий від пацієнта чи інших осіб, повинен містити коротку інформацію про супутні захворювання та медикаментозну терапію, а також дані про наявність алергічних реакцій чи реакцій на ліки.

Перевірте чи вакцинований пацієнт від правця. Пам’ятайте, що іноді опіки можуть бути наслідком спроби самогубства через самоспалення. Порівняйте історію хвороби з картиною опіку; якщо версія про травму викликає підозри, розгляньте можливість виникнення опіків унаслідок насильства (домашнього насильства), як в дітей, так і в дорослих.

ОЦІНКА ПЛОЩІ ОПІКУ

Щоб оцінити площу часткових та повних опіків тіла, застосовують розрахунки згідно з «правилом дев’яток» (Зобр. 9-4).

Зобр. 9-4. Правило дев’яток. Використовується для оцінки тяжкості опіків та визначення об’єму інфузійної терапії, що має бути призначена пацієнту. Тіло дорослої людини зазвичай поділяється на ділянки по або кратні 9%.

Конфігурація тіла дорослої людини поділяється на анатомічні ділянки, кратні 9. Площа поверхні тіла дітей має значні відмінності.

Площа голови немовляти чи дитини становить більшу частину поверхні тіла, ніж у дорослих, а площа нижніх кінцівок — меншу. Поверхня долоні пацієнта разом з пальцями дорівнює приблизно 1 % від площі тіла.  «Правило дев’яток» допомагає оцінити площу опіків з неправильними контурами чи розповсюдженням.

Прихована загрозаПрофілактика
Переоцінка чи недооцінка площі опіків Не підраховуйте площу поверхневих опіків.
Коли ви застосовуєте «правило дев’яток», враховуйте, що в дітей пропорційно більший розмір голови, ніж у дорослих.
Щоб оцінити площу опіків з неправильними контурами, користуйтесь правилом, за яким площа долоні дорівнює 1 % ЗППТ.
Не забудьте перевернути пацієнта, щоб оцінити ділянки шкіри на задній поверхні тіла.

ОЦІНКА ГЛИБИНИ ОПІКІВ

Розуміння глибини опіку важливе для оцінки тяжкості опіку, планування догляду за раною та прогнозування функціональних та косметичних результатів.

Поверхневі (першого ступеня) опіки (наприклад, сонячні) характеризуються еритемою і болем, через них не утворюються пухирі. Ці опіки не загрожують життю і зазвичай не потребують внутрішньовенної інфузійної терапії, оскільки епідерміс залишається неушкодженим. Такий тип опіку далі в цьому розділі не розглядається і не враховується в оцінці розміру опіку.

Опіки часткової товщини можуть бути поверхневими чи глибокими. Поверхневі опіки часткової товщини — вологі, гіперчутливі до болю (навіть до повітряного потоку), потенційно пухирчасті, однорідно рожеві та бліднуть у разі дотику (Зобр. 9-5A і B). Глибокі опіки часткової товщини — сухіші, менш болючі, потенційно  з пухирцями, червоні або крапчасті на вигляд і не бліднуть у разі дотику (Зобр. 9-5C).

Опіки на всю товщу шкіри зазвичай жорсткі на дотик. (Зобр. 9-5D).

Зобр. 9-5. Глибина опіків.
A.
Схема поверхневого опіку часткової товщини. B. Схема глибокого опіку часткової товщини
С. Світлина глибокого опіку часткової товщини. D. Світлина опіку на всю товщину шкіри

Шкіра здаватися напівпрозорою або восково-білою. Поверхня безболісна під час легкого дотику або уколів і зазвичай суха. Після видалення епідермісу дерма, що міститься під ним, спочатку може бути червоною, але вона не блідне від натискання. Ця дерма також зазвичай суха, без ексудації. Що глибший опік, то менш податливою чи еластичною вона стає, тому ці ділянки на вигляд можуть бути менш набряклими.

Вторинне обстеження та пов’язані з ним втручання

Ключовими аспектами повторного обстеження та пов’язаних з ним втручань є: ведення медичної документації, початкові аналізи крові, зокрема на рівень карбоксигемоглобіну, рентгенологічне дослідження, підтримка периферичного кровообігу у випадку циркулярних опіків кінцівок, введення шлункового зонду, введення наркотичних анальгетиків та седативних препаратів, догляд за ранами та імунізація від правця.

ВЕДЕННЯ ДОКУМЕНТАЦІЇ

Одразу після госпіталізації пацієнта з опіками необхідно вести медичну документацію, у якій мають бути обов’язково вказані кількість введеної в/в рідини та діаграма площі й глибини опіків. Ця документація повинна супроводжувати пацієнта під час переведення до опікового центру.

ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ВЕЛИКИМИ ОПІКАМИ

Отримайте зразки крові для проведення загального клінічного аналізу крові, визначення групи та резус-фактора, газів артеріальної крові включно із HbCO (карбоксигемоглобін) , глюкози крові, електролітів; у всіх жінок дітородного віку має бути проведено тест на вагітність. Зробіть рентгенографію органів грудної клітки в інтубованих пацієнтів чи в пацієнтів з ураженням дихальних шляхів унаслідок вдихання диму; за необхідності зробіть повторні знімки. Для оцінки наявності супутніх уражень можливе призначення інших видів рентгенологічних досліджень.

ПЕРИФЕРИЧНА ЦИРКУЛЯЦІЯ КРОВІ ПРИ ЦИРКУЛЯРНИХ ОПІКАХ

Метою оцінки периферичного кровообігу в пацієнта з опіками є виключення компартмент-синдрому. Компартмент-синдром розвивається внаслідок підвищення тиску всередині ураженої ділянки, що впливає на кровопостачання тканин у місці ураження.

При опіках причиною підвищення внутрішньотканинного тиску є зменшення еластичності обпеченої шкіри та набряк м’яких тканин. При опіках кінцівок головний ризик — це недостатня перфузія м’язів. Для того щоб зник пульс дистальніше місця ураження, тиск у м’яких тканинах має перевищувати значення систолічного тиску пацієнта, але навіть тиск, вищий за

30 мм рт. ст. всередині м’яких тканин може викликати некроз м’язів. Коли стає неможливо визначити дистальний пульс, може бути вже запізно врятувати м’язову тканину. Тому клініцисти мають знати основні ознаки та симптоми компартмент-синдрому:

  • Біль більш виражений, ніж очікувалося,, що є непропорційним до подразника або травми.
  • Біль під час пасивного розтягування ураженого м’яза.
  • Напружений набряк ураженої ділянки.
  • Парестезії або порушена чутливість дистально до ураженої ділянки.

Нездатність пацієнта співпрацювати під час огляду також має викликати високу настороженість щодо можливого розвитку компартмент-синдрому. Циркулярні опіки грудної клітки та живота теж можуть викликати компартмент-синдром, що призводить до підвищення пікового тиску на видиху та до абдомінального компартмент-синдрому.

Ешхаротомія грудної клітки та черевної порожнини, виконана по передній пахвовій лінії з поперечним розрізом на ключичній лінії та стику грудної клітки і живота, як правило, полегшує проблему.

Для підтримки периферичного кровообігу в пацієнтів з циркулярними опіками кінцівок клініцист повинен:

  • Зняти всі ювелірні вироби та ідентифікаційні або інші стрічки чи предмети з кінцівок пацієнта.
  • Оцінити стан дистального кровообігу, перевірити наявність ціанозу, порушення капілярного наповнення та прогресування неврологічних ознак, таких як парестезії та біль у глибоких тканинах. Оцінку периферичного кровотоку пацієнтів з опіками найкраще проводити за допомогою ультразвукової допплерівської флоуметрії.
  • У пацієнта з циркулярним опіком необхідно усунути порушення кровообігу шляхом ешхаротомії, водночас завжди потрібно консультуватися з  хірургом. Ешхаротомія  зазвичай не є необхідною протягом перших 6 годин після опікової травми.
  • Хоча фасціотомія буває потрібна рідко, вона може знадобитися для відновлення кровообігу в пацієнтів із супутньою травмою скелета, роздробленням або електричною травмою високої напруги.
  • Хоча існують стандартні схеми ешхаротомії, завжди намагайтеся розрізати шкіру через обпечену, а не непошкоджену шкіру (якщо така є), оскільки обпечену шкіру, наймовірніше, буде видалена в опіковому центрі.
Прихована загрозаПрофілактика
Недостатня або надлишкова реанімація пацієнтів з опікамиКонтролюйте реанімацію рідинами відповідно до фізіологічної відповіді пацієнта, змінюючи швидкість уведення розчинів згідно з показниками діурезу.
Такі фактори, як наявність інгаляційного ушкодження, вік пацієнта, ниркова недостатність, прийом діуретиків та алкоголю, впливають на обсяг реанімації.
Тахікардія є ненадійним маркером контролю реанімації. Застосовуйте інші параметри для контролю фізіологічної відповіді.

ВВЕДЕННЯ ШЛУНКОВОГО ЗОНДА

Вставте шлунковий зонд і приєднайте його до відсмоктувача, якщо пацієнт відчуває нудоту, блює чи в нього виникає здуття живота, або коли опіки пацієнта становлять понад 20% від ЗППТ. Щоб запобігти блюванню та можливій аспірації в пацієнтів з нудотою, блювотою чи здуттям живота або коли опіки пацієнта становлять понад 20% від ЗППТ, введіть шлунковий зонд і переконайтеся, що він функціонує, перш ніж перевести пацієнта.

НАРКОТИЧНІ, АНАЛЬГЕТИКИ ТА СЕДАТИВНІ ПРЕПАРАТИ

Пацієнти із сильними опіками можуть бути неспокійні та збуджені через гіпоксемію чи гіповолемію, а не через біль. Отже, перед уведенням наркотичних анальгетиків або седативних засобів, які можуть маскувати ознаки гіпоксемії та гіповолемії, слід відкоригувати гіпоксемію та введення інфузійних розчинів.

Наркотичні анальгетики та седативні засоби необхідно вводити малими, частими дозами лише внутрішньовенно. Пам’ятайте, що просте покриття рани зменшить біль.

ДОГЛЯД ЗА РАНОЮ

Опіки часткової товщини викликають біль під час контакту з повітряними потоками, тому обережне накриття опіку чистою тканиною зменшує біль. Не порушуйте цілісності пухирів та не наносьте на ушкоджену шкіру антисептик. Перед використанням антибактеріальних засобів місцевої дії видаліть зі шкіри будь-які раніше застосовані ліки. Застосування холодних компресів може викликати переохолодження. Не прикладайте холодну воду до пацієнта з великими опіками (наприклад, >10 % ЗППТ).

Свіжий опік — це чиста ділянка, яку потрібно захистити від забруднення. За необхідності промийте брудну рану стерильним фізіологічним розчином. Переконайтеся, що всі особи, які контактують з раною, носять рукавички і халат, та обмежте кількість осіб, які доглядають за пацієнтом без захисного спорядження.

Приховані загрозиПрофілактика
У пацієнта розвивається ушкодження глибоких тканин через тиск пов’язки Пам’ятайте, що для розвитку набряку потрібен час
Оцініть необхідність або уникайте пов’язок Завчасно зніміть ювелірні вироби та одяг
У пацієнта розвивається ушкодження глибоких тканин через стискання опіковим струпомОбпечена шкіра не еластична. У пацієнта з циркулярними опіками іноді потрібно розсікати опіковий струп.

АНТИБІОТИКИ

Немає показань для призначення антибіотиків профілактично в ранньому післяопіковому періоді. Їх потрібно застосовувати лише для лікування бактеріальних ускладнень.

ПРАВЕЦЬ

Визначення статусу вакцинації пацієнта від правця і призначення необхідного контролю дуже важливі. (Див. Вакцинація від правця.)

Інші види опіків

Незважаючи на те, що більшість опіків є термальними, варто згадати й інші види опіків, а саме: хімічні, електричні, опіки смолою чи бітумом, а також опіки, характер яких може вказувати на насилля.

ХІМІЧНІ ОПІКИ

Хімічна травма може бути спричинена впливом кислот, лугів та нафтопродуктів. Кислотний опік викликає коагуляційний некроз навколишніх тканин, який певною мірою перешкоджає проникненню кислоти глибше. Опіки лугом зазвичай серйозніші, ніж опіки кислотою, оскільки луг проникає глибше через розріджувальний некроз тканин.

Важливими є швидке видалення хімічної речовини та правильний догляд за раною. На ступінь важкості хімічних опіків впливають тривалість контакту, концентрація хімічної речовини та кількість агента. Якщо сухий порошок усе ще наявний на шкірі, видаліть його перед промиванням водою. В іншому випадку негайно змийте хімічну речовину великою кількістю теплої води протягом щонайменше 20–30 хвилин, використовуючи душ або шланг (Зобр. 9-6).

Зобр. 9-6. Хімічний опік. Негайно змийте залишки хімікатів великою кількістю теплої води протягом 20-30 хв

Опіки лугом потребують тривалішої іригації. Нейтралізувальні агенти не мають переваг перед водним промиванням, оскільки реакція з нейтралізувальним агентом може виділяти тепло і викликати ще більше ушкодження тканин. Опіки ока лугом потребують постійного промивання впродовж перших 8 годин після опіку.

Канюля малого розміру може бути прикріплена в очній борозні для іригації. Деякі види хімічних опіків (як-от опіки плавиковою кислотою) потребують консультації в опіковому центрі. Важливо з’ясувати природу хімічної речовини та, якщо можливо, отримати копію «Паспорта безпечності хімічної речовини», щоб усунути будь-яку системну токсичність, що може виникнути. Медперсонал також повинен подбати про свій захист від впливу хімічних речовин під час процесу деактивації.

Прихована загрозаПрофілактика
Хімічний опік невідомою речовиноюОтримайте копію «Паспорта безпечності хімічної речовини» або зконтактуйте з опіковим центром для визначення потенційної токсичності

ЕЛЕКТРИЧНІ ОПІКИ

Електричний опік виникає, коли джерело електричної енергії контактує з людським тілом і струм проходить крізь тіло. Тіло також може слугувати об’ємним провідником електричної енергії, а тепло, що виділяється, призводить до термічного ушкодження тканин.

Різні швидкості втрати тепла поверхневими і глибокими тканинами дозволяють відносно нормальній шкірі, що лежить вище, співіснувати з некрозом глибоких м’язів у разі таких ушкоджень. Тому електричні опіки часто є серйознішими, ніж вони здаються, судячи з поверхні тіла, а кінцівки, особливо пальці, піддаються особливому ризику.

Крім того, струм проходить усередині кровоносних судин і нервів та може викликати місцевий тромбоз і ушкодження нервів. Важкі електричні травми зазвичай призводять до контрактури ураженої кінцівки. Стиснута рука з невеликою електричною вхідною раною має вказати клініцисту на те, що існує глибока травма м’яких тканин, ймовірно, набагато більша, ніж видно неозброєним оком (Зобр. 9-7).

Зобр. 9-7. Електричний опік. Стиснута рука з невеликою електричною вхідною раною має попередити клініциста про те, що глибока травма м’яких тканин, ймовірно, набагато більша, ніж видно неозброєним оком. Пацієнту була проведена фасціотомія з метою декомпресії м’язів передпліччя.

Пацієнти з важкими ураженнями електричним струмом часто потребують фасціотомії і повинні бути переведені в опікові центри на початковому етапі лікування.

Екстрене лікування пацієнта зі значним електричним опіком передбачає забезпечення прохідності дихальних шляхів й адекватної оксигенації та вентиляції, встановлення периферичного катетера в здорову кінцівку, моніторинг ЕКГ та встановлення постійного катетера сечового міхура.

Електричний струм може викликати серцеву аритмію, що може призвести до зупинки серця. Тривалий ЕКГ-моніторинг потрібен для пацієнтів, у яких також виявлено опікове ушкодження, втрату свідомості, вплив високої напруги (>1000 вольт) або порушення серцевого ритму чи аритмія. Оскільки електричний струм викликає примусове скорочення м’язів, лікарі повинні обстежити пацієнта на предмет пов’язаних з ними ушкоджень скелета та м’язів, зокрема ймовірності перелому хребта.

Рабдоміоліз від струму, який проходить через м’язи, призводить до вивільнення міоглобіну, що може спричинити гостру ниркову недостатність. Не чекайте лабораторного підтвердження, перш ніж починати лікування міоглобінурії. Якщо сеча пацієнта темно-червона, це означає, що в сечі є гемохромогени.

Консенсусні рекомендації АОА (consensus formula American Burn Association) полягають у тому, щоб почати рідинну ресусцитацію при електричних опіках з 4 мл/кг/% ЗППТ, з метою забезпечити діурез 100 мл/год у дорослих і 1–1,5 мл/кг/год у дітей з масою тіла менше 30 кг. Після того, як сеча очиститься від пігменту, контролюйте введення інфузійних розчинів, щоб забезпечити стандартний діурез 0,5 мл/кг/год. Перед початком інфузії бікарбонату натрію або використанням маніту зверніться до місцевого опікового центру.

Приховані загрозиПрофілактика
Розвиток гострої ниркової недостатності в пацієнта з ураженням струмомПам’ятайте, що при електричних опіках значна м’язова травма може супроводжуватися незначними зовнішніми ушкодженнями.
Перевірте сечу на гемохромоген та введіть необхідний об’єм рідини внутрішньовенно для забезпечення достатнього діурезу.
Неодноразово оцінюйте пацієнта на предмет розвитку компартмент-синдрому, пам’ятаючи, що при електричних опіках може знадобитися фасціотомія.
У пацієнтів з електричними травмами можуть розвинутися серцеві аритмії, тому їм потрібно зробити ЕКГ у 12 відведеннях та постійно їх моніторувати.

ОПІКИ СМОЛОЮ (БІТУМОМ)

У промислових умовах люди можуть отримати травми внаслідок контакту з гарячою смолою або асфальтом. Температура розплавленої смоли може сягати 232°C.

Ускладнювальним фактором є прилипання смоли до шкіри та потрапляння її на одяг, що призводить до тривалого передавання тепла. Лікування передбачає швидке охолодження смоли та пильнування за тим, щоб не допустити подальші травми під час її видалення.

У літературі описано низку методів; найпростішим є використання мінеральної олії для розчинення смоли. Олія є інертною, безпечною для ушкодженої шкіри і доступна у великих кількостях.

ХАРАКТЕР ОПІКІВ, ЩО МОЖУТЬ УКАЗУВАТИ НА ФАКТ НАСИЛЬСТВА

Клініцистам важливо усвідомлювати, що зумисно завдані опіки можуть виникнути як у дітей, так і в дорослих. Пацієнти, які не в змозі контролювати своє оточення, як-от діти та люди старшого віку, особливо вразливі до насильства та нехтування ними з боку опікунів. Підозру повинні викликати круглі опіки, опіки з чіткими краями та унікальними візерунками; вони можуть означати опік сигаретою або іншим гарячим предметом (наприклад, праскою), який притиснули до пацієнта.

Опіки на підошвах ніг дитини зазвичай свідчать про те, що дитину помістили в гарячу воду, а не про те, що на неї потрапила гаряча вода, оскільки в останньому випадку контакт з холодною ванною може захистити нижню частину стопи.

Опік задньої частини нижніх кінцівок і сідниць можна побачити в літнього пацієнта, якого помістили у ванну з гарячою водою. Застарілі опікові ушкодження на фоні нового травматичного ушкодження, такого як перелом, також повинні викликати підозру про насильство. Механізм і характер травми насамперед повинні відповідати історії травмування.

Переведення пацієнта

Показання до переведення пацієнтів до опікових центрів були розроблені Американською опіковою асоціацією.

ПОКАЗАННЯ ДО ПЕРЕВЕДЕННЯ

Типи опікових травм, які зазвичай потребують переведення в опіковий центр:

  1. Опіки часткової товщини на більш ніж 10% ЗППТ.
  2. Опіки обличчя, рук, ніг, статевих органів, промежини та великих суглобів.
  3. Опіки третього ступеня в будь-якій віковій групі.
  4. Електричний опік, зокрема ураження блискавкою.
  5. Хімічні опіки.
  6. Інгаляційна опікова травма.
  7. Опікове ураження в пацієнтів із наявними супутніми захворюваннями, які можуть ускладнювати лікування, подовжити період одужання або вплинути на смертність (наприклад, цукровий діабет, ниркова недостатність).
  8. Будь-які пацієнти з опіками та супутніми травмами (наприклад, переломами), у яких опікова травма становить найбільший ризик захворюваності або смертності. У випадках, якщо травма становить більший безпосередній ризик, пацієнта потрібно стабілізувати в травматологічному центрі, перш ніж переводити в опікове відділення. У таких ситуаціях необхідне рішення лікаря, яке слід розглядати відповідно до регіонального плану медичного контролю та протоколів сортування.
  9. Опіки в дітей у закладах без кваліфікованого персоналу чи необхідного обладнання для догляду за дітьми.
  10. Опікова травма в пацієнтів, які потребують спеціального соціального, психологічного або реабілітаційного втручання.

Оскільки ці критерії доволі всеосяжні клініцисти можуть проконсультуватися з опіковим центром з метою розроблення плану лікування, не здійснюючи переведення пацієнта. Наприклад, у випадку опіку кисті або обличчя часткової товщини, якщо є належний догляд за раною та можливість контролювати біль в ротовій порожнині, можна продовжити подальше спостереження в амбулаторній опіковій клініці з метою уникнення витрат на негайне переведення до опікового центру.

ПРОЦЕДУРА ПЕРЕВЕДЕННЯ

Переведення будь-якого пацієнта необхідно узгодити з персоналом опікового центру. Уся відповідна інформація про результати аналізів, життєві функції, кількість введених рідин та діурезу мають бути задокументовані й надіслані разом з будь-якою іншою інформацією, яку лікарі вважають важливою.

Холодова травма: місцевий вплив на тканини

Тяжкість холодової травми залежить від температури, тривалості впливу, умов навколишнього середовища, кількості захисного одягу та загального стану здоров’я пацієнта. Низькі температури, іммобілізація, тривалий вплив, волога, наявність захворювань периферичних судин і відкритих ран — усе це збільшує тяжкість ушкодження.

Приховані загрозиПрофілактика
У пацієнта розвивається дихальна недостатність.Періодично перевіряйте прохідність дихальних шляхів
Якщо в пацієнта є фактори ризику інгаляційного ушкодження або він отримав великий об’єм рідини внутрішньовенно, зв’яжіться з опіковим центром для обговорення інтубації перед переведенням.
Сильний біль під час перев’язок.Проведіть відповідну анестезію перед маніпуляціями.
Використовуйте неприлипаючі  пов’язки або протиопікові простирадла, щоб захистити опік від забруднення перед транспортуванням.
Лікарня, що приймає, не може визначити розмір опікової рани з документації.Переконайтеся, що відповідну інформацію передано за допомогою супроводжувальних документів.
Лікарня, що приймає, не може визначити об’єм інфузійної терапії, що була проведена.Переконайтеся, що відповідна інформація (кількість уведених розчинів та показники діурезу) передано в супроводжувальних документах.

ТИПИ ХОЛОДОВИХ УРАЖЕНЬ

У пацієнтів із травмами спостерігаються два типи холодових ушкоджень: обмороження та холодова травма без обмороження.

ОБМОРОЖЕННЯ

Ушкодження від обмороження може бути зумовлено замерзанням тканин, утворенням кристалів льоду, що спричиняє травмування клітинної мембрани, мікросудинною оклюзією з подальшою аноксією тканин (Зобр. 9-8).

Зобр. 9-8. Обмороження. Пошкодження від обмороження може бути спричинено замерзанням тканин, утворенням кристалів льоду, що спричиняє пошкодження клітинної мембрани, мікросудинною оклюзією з подальшою аноксією тканин.

Деякі ушкодження тканин також можуть бути результатом реперфузійної травми, що виникає під час зігрівання.

За глибиною ураження обмороження поділяють на перший, другий, третій і четвертий ступені.

  1. Обмороження першого ступеня: наявні гіперемія та набряк без некрозу шкіри.
  2. Обмороження другого ступеня: утворення великих прозорих пухирців супроводжує гіперемію та набряк з частковим некрозом шкіри.
  3. Обмороження третього ступеня: виникає некроз усієї товщі шкіри, некроз підшкірної клітковини, зазвичай з утворенням геморагічних везикул.
  4. Обмороження четвертого ступеня: виникає некроз усієї товщі шкіри, включно з м’язами та кістками з некрозом останніх.

Хоча спочатку уражена частина тіла зазвичай тверда, холодна, біла й заніміла, зовнішній вигляд ураження змінюється протягом курсу лікування, оскільки ділянка нагрівається та перфузується. Початкову схему лікування застосовують при всіх ступенях ураження, і початкова оцінка тяжкості обморожень часто не є прогностично точною. Повне хірургічне лікування обмороження залежить від рівня демаркації перфузованої тканини. Це розмежування може забрати від тижнів до місяців.

ХОЛОДОВЕ УРАЖЕННЯ БЕЗ ОБМОРОЖЕННЯ

Холодові ураження без обмороження виникають унаслідок ушкодження мікросудинного ендотелію, стазу та оклюзії судин. Типовим прикладом такого ураження є «окопна стопа» (або «рука») — зазвичай у солдатів, моряків, рибалок і безхатьків — у результаті тривалого впливу вологих умов і температури трохи вище нуля (від 1,6°C до 10°C).

Незважаючи на те, що вся стопа може здаватися чорною, глибокого руйнування тканин може не відбуватися. Артеріальний вазоспазм змінюється на вазодилатацію, тоді як уражена тканина спочатку охолоджується і німіє, а потім стає гіперемованою через 24–48 годин.

При гіперемії виникає інтенсивне печіння і дизестезія, а також ушкодження тканин, для якого характерні набряк, утворення пухирів, почервоніння, екхімоз і виразки. Стан може ускладнюватися місцевою інфекцією, целюлітом, лімфангітом та гангреною. Цим ускладненням можна запобігти дотриманням правил гігієни.

ЛІКУВАННЯ ВИПАДКІВ ОБМОРОЖЕНЬ ТА ХОЛОДОВИХ УРАЖЕНЬ БЕЗ ОБМОРОЖЕНЬ

Щоб зменшити тривалість заморожування тканин, лікування слід починати невідкладно. Не намагайтеся зігріти уражені тканини, якщо є ризик повторного замерзання.

Замініть тісний, вологий одяг теплими ковдрами і дайте пацієнту випити гарячої рідини, якщо він чи вона може пити. Помістіть ушкоджену ділянку тіла в воду, що циркулює, з постійною температурою 40°C, поки вона не порожевіє і не відновиться перфузія (зазвичай протягом 20–30 хвилин).

Таке лікування найкраще проводити в стаціонарних умовах у великому резервуарі, наприклад у гідромасажній ємності, або шляхом занурення ушкодженої кінцівки у відро з теплою водою. Надмірне сухе тепло може спричинити опіки, оскільки кінцівка зазвичай є нечутливою. Не тріть і не масажуйте уражену ділянку. Зігрівання може бути надзвичайно болючим, тому необхідні адекватні анальгетики (внутрішньовенні наркотичні засоби).

Зігрівання великих ділянок тіла може призвести до реперфузійного синдрому з ацидозом, гіперкаліємією та місцевим набряком, тому слід контролювати стан серця пацієнта та периферичну перфузію під час зігрівання.

ДОГЛЯД ЗА РАНОЮ У ВИПАДКУ ОБМОРОЖЕННЯ

Метою догляду за раною при обмороженні є збереження ушкодженої тканини шляхом запобігання інфікуванню, збереження цілісності неінфікованих пухирців й елевації ушкодженої ділянки. Захистіть уражені тканини, уникаючи тиску на них.

У випадку лікування пацієнтів з гіпотермією важливо розуміти відмінності між пасивним й активним зігріванням. Пасивне зігрівання передбачає розміщення пацієнта в середовищі, яке зменшує втрати тепла (наприклад, використання сухого одягу та ковдр), і ґрунтується на внутрішньому механізмі терморегуляції пацієнта для вироблення тепла та підвищення температури тіла.

Цей метод застосовують у разі легкого переохолодження. Активне зігрівання передбачає постачання пацієнту додаткових джерел теплової енергії (наприклад, підігрітого розчину для внутрішньовенного введення, підігрітих пакетів до ділянок з високим кровообігом, таких як пах і пахвові западини, та ініціювання байпас-кровообігу). Активне зігрівання використовують для пацієнтів із помірною та важкою гіпотермією. Потреба у в/в введенні рідин виникає в таких пацієнтів нечасто, хоча іноді вони можуть бути зневоднені.

Необхідність профілактики правця залежить від імунізаційного статусу пацієнта. Системних антибіотиків профілактично не призначають, вони можуть бути призначені у випадку виявлення інфекції.

Тримайте рани чистими та запобігайте ушкодженню неінфікованих негеморагічних пухирів протягом 7–10 днів з моменту ушкодження: вони діють як стерильна біологічна пов’язка, забезпечуючи епітелізацію рани. Необхідно відмовитися від тютюну, нікотину та інших судинозвужувальних засобів. Попросіть пацієнта звести до мінімуму фізичне навантаження, поки набряк не зникне.

Для відновлення кровопостачання тканин, уражених холодом, було вивчено численні ад’юванти. На жаль, більшість із них неефективні. Симпатична блокада (наприклад, симпатектомія або медикаментозна блокада) і судинорозширювальні засоби зазвичай не впливають на перебіг гострого холодового ушкодження. Гепарин і гіпербаричний кисень також не продемонстрували істотного ефекту.

Низка ретроспективних досліджень свідчить про те, що призначення тромболітичних засобів може бути корисним, але лише тоді, коли вони були призначені не пізніше 23 годин після обмороження.

Іноді пацієнти надходять до лікарні через кілька днів після обмороження з чорними, явно некротизованими пальцями ніг, пальцями рук, кистями або стопами. У цьому випадку зігрівання тканини не потрібне. У випадку всіх холодових ушкоджень оцінка глибини травми та ступеня ушкодження тканини зазвичай не є остаточною, доки не стане очевидною демаркація. Для цього часто необхідно спостерігати за пацієнтом протягом кількох тижнів або місяців.

Регулярно робіть перев’язки з місцевим антисептиком, щоб запобігти колонізації бактерій, хірургічно сануйте рану після розмежування живої та мертвої тканини. Рання хірургічна санація або ампутація бувають необхідні рідко, якщо не відбувається інфікування.

Холодова травма: системна гіпотермія

Пацієнти з травмами схильні до переохолодження, і   будь-який ступінь переохолодження може бути небезпечним. Гіпотермія — це температура тіла нижче 36°C, а важка гіпотермія — нижче 32°C.

Гіпотермія часто трапляється в людей із тяжкими травмами, але подальше зниження температури тіла можна зупинити введенням підігрітої внутрішньовенної рідини та крові, оголення пацієнта та підтримки теплого середовища. Уникайте ятрогенної гіпотермії під час лікування та введення рідин, оскільки гіпотермія може викликати або погіршити перебіг коагулопатії та вплинути на функції внутрішніх органів.

Ознаки гіпотермії та її лікування більш детально описані в Додатку Б: Переохолодження та теплові травми

Командна робота

Керівник команди повинен:

  • Переконатися, що команда визнає унікальні аспекти застосування принципів ATLS для лікування пацієнтів з опіками.
  • Допомогти команді усвідомити важливість мінімізації гіпотермії та інфікування опіку в пацієнта.
  • Заохочувати команду завчасно та регулярно повідомляти про занепокоєння щодо проблем реанімації пацієнта з опіками (наприклад, внутрішньовенний доступ та необхідність розсічення опікового струпа).

Висновки до розділу

  1. Опікові травми є особливими; опікові запалення чи набряк можуть бути не відразу помітними і потребують розуміння патофізіологічних процесів.
  1. Невідкладні рятувальні заходи для пацієнтів з опіками передбачають зупинку опікового процесу, розпізнавання інгаляційного ушкодження та забезпечення прохідності дихальних шляхів, адекватної оксигенації та вентиляції, а також швидке проведення внутрішньовенної інфузійної терапії.
  1. Рідинна реанімація необхідна для підтримки перфузії тканин в умовах постійної втрати рідини внаслідок запалення. Запальна реакція, що призводить до проблем із кровообігом, безпосередньо пов’язана з розміром і глибиною опіку. У розрахунку розміру опіку враховують лише часткові та повні опіки. «Правило дев’яток» — корисний і практичний спосіб визначення розміру опіку.
  1. Слід звернути увагу на особливі ризики, характерні лише для термічних ушкоджень. Важливо вчасно запідозрити та ідентифікувати отруєння чадним газом. Циркулярні опіки можуть потребувати есшаротомії.
  1. Необхідно розпізнати нетермічні причини опіку та розпочати відповідне лікування. У випадку хімічного опіку слід негайно зняти одяг, щоб запобігти подальшим травмам, а також здійснити інтенсивне промивання. Електричний опік може бути пов’язаний зі значними прихованими травмами. Пацієнти, які отримали термічні травми, наражаються на ризик гіпотермії. Не варто нехтувати адекватним знеболенням.
  1. Американська опікова асоціація визначила типи опікових травм, які зазвичай потребують переведення до опікового центру. Принципи переведення подібні до тих, що застосовують до пацієнтів без опіків, але, крім того, додають точну оцінку площі та глибини опіку пацієнта.
  2. Раннє лікування пацієнтів із холодовими ушкодженнями передбачає дотримання правил реанімації ABCDE, визначення типу та ступеня холодової травми, вимірювання температури пацієнта, підготовку плану догляду за пацієнтом та застосування методів швидкого зігрівання.


GMKA та American College of Surgeons (ACS) підписали меморандум про взаєморозуміння, який дозволив GMKA перекласти українською мовою 10-е видання посібника ATLS та розповсюдити його на нашому веб-сайті у відкритому доступі для українських лікарів.



Читати наступний розділ:

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!