fbpx

UA

Головна > Для медиків / Онкологія > Пухлини легень > Злоякісний плевральний випіт: симптоми, обстеження та лікування

Злоякісний плевральний випіт: симптоми, обстеження та лікування

Жовтень 28, 2022 - читати ≈ 16 хвилин

Поділитися

Author

Christina R. MacRosty, DO

Assistant Professor of Medicine; Interventional Pulmonology, Division of Pulmonary Diseases and Critical Care Medicine, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina

Зміст

Вступ

Злоякісний плевральний випіт (гідроторакс) (ЗПВ) вказує на пізню стадію захворювання, очікується, що поширеність ЗПВ зростатиме зі збільшенням кількості діагностованих онкологічних захворювань та підвищенням тривалості життя на фоні покращення лікування раку.

Злоякісний плевральний випіт найчастіше спостерігається при раку легень, раку молочної залози і лімфомі та пов’язаний із поганою виживаністю, що становить в середньому 3-12 місяців після встановлення діагнозу, залежно від типу пухлини, супутніх захворювань, функціонального стану організму. Було розроблено дві прогностичні шкали – LENT і PROMISE, однак їх користь для прийняття клінічних рішень не доведена та необхідні подальші дослідження.

Симптоми

Задишка є найпоширенішим симптомом злоякісного плеврального випоту, вона зумовлена зміною внутрішньоплеврального тиску, що впливає на роботу дихальних м’язів та призводить до змін респіраторної механіки грудної клітки.

Задишка може виникати як при фізичному навантаженні, так і в спокої, ортопное є частим супутнім симптомом. Інші симптоми можуть включати втомлюваність, кашель або інші неспецифічні симптоми, а також відчуття тиску в грудній клітці чи біль, особливо у випадках метастазування у плевру чи ребра.

Діагностичне обстеження

Візуалізація

Результати рентгенограми грудної клітки залежать від кількості плеврального випоту та варіюються від незначного затемнення реберно-діафрагмального кута в передньо-задній та бічній проекції до наявності видимого рівня рідини (часто краще видно в бічній проекції) при помірному випоті,  або ж до повного затемнення ураженого гемітораксу при значній кількості випоту з або без зміщення трахеї та інших структур середостіння. У випадках затемнення всього гемітораксу необхідно виключити інші процеси, в тому числі ендобронхіальне ураження чи слизову пробку, що спричиняє обструкцію дихальних шляхів (це часто викликає ателектаз зі зміщенням середостіння в бік ураження через втрату об’єму). У таких випадках для визначення причини рентгенологічних знахідок часто потрібні додаткові методи візуалізації.

Комп’ютерна томографія грудної клітки має чутливість до 68% і специфічність до 80% для діагностики ураження плеври злоякісними новоутвореннями, однак ЗПВ часто є прихованим при рутинній КТ-візуалізації, що вимагає подальшого дослідження.

Використання ультразвуку рекомендується Американським торакальним товариством для проведення плевральних втручань та може допомогти точніше визначити місце пункції при торакоцентезі, ніж саме лише фізикальне обстеження. Користь ультразвукового дослідження залежить від кваліфікації лікаря та наявності необхідного обладнання.

Патоморфологічний діагноз

Цитологічне або гістологічне дослідження визначає стадію захворювання та надає іншу важливу інформацію, що може допомогти визначити тактику подальшого лікування, якщо наявна достатня кількість злоякісних клітин для проведення аналізу мутацій, аналізу гормональних рецепторів або аналізу імунних рецепторів.

Цитологія може бути проведена із зразка плевральної рідини з діагностичною ефективністю приблизно 60%.  Ефективність може підвищитися при використанні другого зразка. Плевральну рідину часто відправляють на біохімічний аналіз на додаток до цитології та на посів, у випадках, коли є підозра на інфікування. ЗПВ зазвичай є ексудативним процесом із домінуванням лімфоцитів та з рівнем лактатдегідрогенази, що перевищує дві третини верхньої межі норми, та співвідношенням білків плевральної рідини та сироватки більше 0,6.

Необхідно бути уважним, щоб відрізнити ЗПВ від інших причин лімфоцитарного випоту, наприклад, при туберкульозі. Проточна цитометрія часто необхідна для діагностики ЗПВ, асоційованого з лімфомою, і є методом вибору для імунофенотипування цитологічних зразків. Злоякісну мезотеліому важко діагностувати за допомогою цитології, оскільки аномальні клітини часто прилягають до плеври, і для встановлення діагнозу та оцінки гістологічних характеристик, які корелюють з прогнозом, часто потрібна біопсія.

Біопсія плеври вважається золотим стандартом для діагностики злоякісних новоутворень плеври і може бути розглянута, якщо цитологічне дослідження плевральної рідини не дає остаточних результатів, якщо для оцінки експресії генів або аналізу імунних рецепторів необхідно більше тканини. Плевральна біопсія може бути виконана за допомогою торакоскопії або відеоасистованої торакоскопічної хірургії (VATS) і має чутливість понад 92% для діагностики ЗПВ (Miyoshi 2016).

Менеджмент

Лікування злоякісного плеврального випоту направлено на полегшення симптомів. Вибір лікування здійснюється на основі факторів пацієнта, включаючи важкість симптомів, частоту рецидивів, рівень працездатності, відповіді на системну терапію, ступінь розправлення легень після дренування.

У хворих із симптомами, спричиненими підозрою на злоякісний плевральний випіт, першим кроком є діагностичний і терапевтичний торакоцентез із повним дренуванням рідини, або до появи больових відчуттів у пацієнта. Видалення великого об’єму випоту може допомогти з’ясувати, чи полегшуються симптоми та чи розправляється легеня. Пацієнти з встановленим чи ймовірним ЗПВ, у яких захворювання перебігає безсимптомно, не потребують втручань на плевральній порожнині, оскільки ризики можуть переважити потенційну користь.

Варіанти лікування, розглянуті нижче, призначені для пацієнтів із встановленим чи ймовірним ЗПВ, що мають симптоми.

Повторний торакоцентез

Для проведення повторного торакоцентезу потрібне транспортування пацієнта до місця, де виконується процедура, а такоє існує невеликий ризик ускладнень під час кожної процедури. Повторний торакоцентез часто виконується для лікування злоякісного плеврального випоту, якщо пацієнти рідко потребують дренування випоту або у пацієнтів з дуже обмеженим очікуваним виживанням та у яких більш інвазивні процедури потребують тривалої госпіталізації чи пов’язані з надмірним ризиком.

Плевральний випіт, який лікується за допомогою повторної аспірації, має високу частоту рецидивів впродовж одного місяця, тому цей підхід не рекомендується для пацієнтів, у яких очікувана виживаність більше чотирьох тижнів.

Постійний плевральний дренаж

Постійний плевральний дренаж (ППД) можна встановити за допомогою УЗД, торакоскопії чи VATS. Це варіант для пацієнтів, яким потрібне часте дренування плеври з довшою очікуваною тривалістю життя, що мають змогу доглядати за катетером вдома, включаючи відносно чисте середовище під час процедури, доступ до потрібних розхідних матеріалів і доступність сторонньої допомоги. Пацієнти з рецидивуючим симптоматичним ЗПВ та без попереднього плеврального втручання повідомили про значне покращення симптомів після встановлення ППД.

Пацієнти, яким було встановлено ППД, мали меншу тривалість перебування у лікарському закладі порівняно з пацієнтами, яким проводили плевродез, також в понад 40% пацієнтів із ППД відбувся спонтанний плевродез після процедури, що дозволило видалити катетер.

Зменшення потреби в перипроцедурній госпіталізації в поєднанні з частотою невдач плевродезу 30% призводить до того, що в багатьох лікувальних закладах надають перевагу встановленню ППД, а не плевродезу. ППД несе ризик інфікування, що може обмежуватися запаленням у місці виходу катетера (7,3%), інфікуванням каналу або може поширюватися в плевральну порожнину, викликаючи емпієму плеври (4,6%). Більшість інфекцій можна лікувати без необхідності видалення катетера, і під час дренування необхідно стежити за тим, щоб катетер був чистим, ретельно перевіряючи місце його виходу та канал кожного разу. Крім того, пов’язки повинні бути накладені стерильно, а оклюзійна пов’язка повинна залишатися цілою.

Протоколи ППД

Немає різниці при порівнянні щоденного дренування та дренування за вимогою у разі виникненні задишки, що свідчить про однакову ефективність обох підходів до дренування. Щоденний дренаж призводив до збільшення частоти спонтанного плевродезу порівняно з дренуванням за вимогою.

Дослідження оптимальної частоти дренування для досягнення спонтанного плевродезу після встановлення ППД показало, що щоденне дренування може призвести до вищої частоти спонтанного плевродезу та меншої кількості днів використання катетера порівняно з дренуванням через день.

Індивідуальний вибір протоколу дренування залежить від цілей пацієнта, важкості симптомів, очікуваної тривалості життя та доступу до дренажних матеріалів.

Плевродез

Плевродез, механічний або хімічний, є радикальним варіантом лікування пацієнтів із симптоматичним злоякісним плевральним випотом. Щоб плевродез був успішним, необхідно досягти повного зближення вісцеральної та парієтальної плеври. Радіологічне підтвердження розправлення легені є ключовим і може бути досягнуто за допомогою рентгенографії, комп’ютерної томографії або ультразвуку. Об’єм дренованої плевральної рідини менш важливий, ніж підтвердження розправлення легень після плевродезу.

Хімічний плевродез можна виконати шляхом введення дренажної трубки для торакоцентезу, що спричиняє зближення вісцеральної та парієтальної плеври з подальшим введенням склерозуючого препарату в дренаж, щоб викликати запалення, це призводить до утворення спайок та облітерації плевральної порожнини. Плевродез можна виконувати за допомогою трубок з малим або великим діаметром, при використанні трубок меншого діаметру пацієнти відмічали менше больових відчуттів.

Хімічний плевродез і пов’язане з ним запалення призводить до гострого плеврального болю, тому для цієї процедури необхідна госпіталізація та адекватне знеболення за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і внутрішньовенних опіоїдів. Застосування НПЗП, вочевидь, не перешкоджає успішному плевродезу та може бути включене в протоколи знеболення під час плевродезу. Внутрішньоплевральне введення лідокаїну також можна використовувати безпосередньо перед введенням склерозуючої речовини для забезпечення місцевої анестезії, слідкуючи за тим, щоб не перевищувати максимально допустиму дозу залежно від маси тіла. Помірна седація, може допомогти полегшити біль і тривогу, однак немає досліджень, які б оцінювали якість знеболення при седації під час плевродезу, що виконуються без торакоскопії.

Стерильний  тальк, у вигляді суспензії або введений методом інсуфляції, є найефективнішим склерозуючим засобом і рекомендований у багатьох публікаціях. Стерильний тальк використовується для зниження ризику гострого респіраторного дистрес-синдрому. Тальк можна вводити у вигляді пудри або порошку, введеного в плевральну порожнину за допомогою торакоскопії, або у вигляді суспензії, введеної в плевральну порожнину через дренаж. Немає різниці в ефективності між тальковою пудрою та тальковою суспензією.

Блеоміцин та антибіотики, такі як доксициклін, також є ефективними склерозуючими препаратами, які широко доступні з подібним до тальку профілем побічних ефектів і без значної мієлосупресії. Дослідження показують меншу кількість рецидивів плеврального випоту при застосуванні тальку порівняно з іншими препаратами, однак ці результати мають певну упередженість і необхідні подальші дослідження

Механічний плевродез досягається за допомогою хірургічного доступу з VATS або торакотомією з абразією плеври, це призводить до формування спайок та облітерації плеврального простору, що запобігає накопиченню плеврального випоту. Загалом механічний плевродез демонструє подібну ефективність з хімічним, однак має суперечливі дані щодо тривалості перебування в лікувальному закладі та наслідків для пацієнта, так як механічний плевродез може бути пов’язаним з вищим рівнем побічних ефектів і вищими витратами. Плевректомія пов’язана зі значним ризиком інфекції, кровотечі, і немає достатніх доказів, щоб рекомендувати це як альтернативу вищезазначеним методам лікування.

Комбінований підхід із ППД та введенням суспензії тальку може бути одним з кращих варіантів лікування, оскільки такий підхід може призвести до вищої частоти плевродезу, ніж при використанні лише ППД.

Суперечності/Обмеження

Як і при будь-якому втручанні, обмеження залежать від навичок лікаря, наявного обладнання та ресурсів, вартості та переваг для пацієнта.

Повторний торакоцентез дозволяє швидко полегшити задишку при злоякісному плевральному випоті, але вимагає частого контакту з системою охорони здоров’я, що супроводжується витратами та ризиками, хоч і невеликими.

ППД пов’язаний зі скороченням часу перебування в лікарні, але несе в собі ризик інфікування та потребує витратних матеріалів, доступ до яких може бути обмеженим та може бути непомірно дорогими для деяких пацієнтів. Крім того, місце постановки ППД не можна занурювати у воду (навіть якщо оклюзійна пов’язка неушкоджена) через ризик інфікування та, хоча пов’язка невелика, її може бути важко приховати, а це може погіршити якість життя пацієнта.

Плевродез пов’язаний з більш тривалою госпіталізацією та значним перипроцедурним болем. Крім того, частота невдалих процедур становить близько 30%, і в цьому випадку потрібні додаткові втручання.

Комбінований підхід для радикального лікування злоякісного плеврального випоту може бути кращим, що передбачає постановку ППД з наступним веденням тальку.

Обговорення з пацієнтами ризиків, потенційних переваг та їхніх побажань є ключовим при виборі оптимальної стратегії лікування злоякісного плеврального випоту.

Резюме

  • Злоякісний плевральний випіт пов’язаний із поганою виживаністю з медіаною від 3 до 12 місяців після встановлення діагнозу. Найбільш поширеними видами раку, пов’язаними з ЗПВ, є рак легень, рак молочної залози та лімфома.
  • Задишка є найпоширенішим симптомом, який може виникати при навантаженні та в стані спокою. Інші симптоми часто неспецифічні та включають втому, відчуття тиску чи болю у грудях, кашель і ортопное.
  • Візуалізація за допомогою рентгенограми, комп’ютерної томографії або ультразвуку допомагає діагностувати наявність плеврального випоту. Повне затемнення гемітораксу на рентгенограмі може бути наслідком гідротораксу або ендобронхіальної обструкції пухлиною чи слизовою пробкою, що призводить до ателектазу. У таких випадках може знадобитися додаткове обстеження, щоб визначити причину рентгенологічних знахідок перед виконанням процедури черезшкірного дренування.
  • Під час процедури черезшкірного дренування рекомендується використовувати УЗД, для точного визначення місця пункції та зменшення ризику виникнення пневмотораксу чи пункції солідного органу. Користь ультразвуку залежить від кваліфікації лікаря та наявності обладнання.
  • Цитологічне або гістологічне дослідження визначає стадію захворювання та надає іншу важливу інформацію, що може допомогти визначити тактику подальшого лікування. Цитологічне дослідження плевральної рідини має діагностичну ефективність приблизно 60%.
  • Біопсія плеври за допомогою торакоскопії або VATS вважається золотим стандартом для діагностики ураження плеври злоякісним новоутворенням і може розглядатися, якщо цитологічне дослідження плевральної рідини є негативним або сумнівним, або ж якщо для оцінки експресії генів чи вивчення імунних рецепторів потрібна додаткова тканина.
  • Лікування ЗПВ направлене на полегшення симптомів, а вибір лікування здійснюється на основі очікуваної тривалості життя, ступеня розправлення легень після дренування плеври, наявності ресурсів та користі для пацієнта.
  • Повторні торакоцентези призначені для пацієнтів із очікуваною тривалістю життя в межах одного місяця або для пацієнтів, що не бажають проходити більш інвазивні процедури.
  • Постійний плевральний катетер, встановлений під ультразвуковим контролем або торакоскопією/VATS, пов’язаний із коротшим перебуванням у лікарні та є варіантом для пацієнтів, які потребують частого дренування та мають ресурси для догляду за катетером. Існує кілька протоколів процедури, але щоденне дренування пов’язане зі збільшенням частоти спонтанного плевродезу.
  • Хімічний плевродез є радикальним методом лікування, рекомендованим склерозуючим засобом є стерильний тальк. Плевродез пов’язаний з перипроцедурним болем, лихоманкою та запаленням, що часто потребує госпіталізації та адекватного знеболення.
  • Такі хірургічні операції, як плевродез, є ефективними, але можуть бути пов’язані з вищою вартістю лікування та побічними явищами.
  • Обговорення з пацієнтами ризиків, потенційних переваг та можливостей є ключовим при виборі оптимальної стратегії лікування злоякісного плеврального випоту.

Джерела

  1. Clive AO, Kahan BC, Hooper CE, Bhatnagar R, Morley AJ, Zahan-Evans N, Bintcliffe OJ, Boshuizen RC, Fysh ETH, Tobin CL, Medford ARL, Harvey JE, van den Heuvel MM, Lee YCG, Maskell NA. Predicting survival in malignant pleural effusion: development and validation of the LENT prognostic score. Thorax. 2014 Dec; 69(12):1098-1104
  2. Feller-Kopman D, Light R Pleural Disease. New Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1753.
  3. Psallidas I, Kanellakis NI, Gerry S, Thezenas ML, Charles PD, Samsonova A, Schiller HB, Fischer R, Asciak R, Hallifax RJ, Mercer R, Dobson M, Dong T, Pavord ID, Collins GS, Kessler BM, Pass HI, Maskell N, Stathopoulos GT, Rahman NM. Development and validation of response markers to predict survival and pleurodesis success in patients with malignant pleural effusion (PROMISE): a multicohort analysis. Lancet Oncol. 2018 Jul;19(7):930-939.
  4. Light R. Pleural Diseases. Sixth ed. LWW 2013.
  5. Estenne M, Yernault JC, Troyer AD. Mechanism of relief of dyspnea after thoracentesis in patients with large pleural effusions. Am J Med. 1983 May 74(5):813-9.
  6. Hallifax RJ, Harris M, Corcoran JP, Leyakathalikhan S, Brown E, Srikantharaja D, Manuel A, Gleeson FV, Munavvar M, Rahman NM. Role of CT in assessing pleural malignancy prior to thoracoscopy. Thorax 2015; 70:192-3.
  7. Tsim S, Stobo DB, Alexander L, Kelly C, Blyth KG, The diagnostic performance of routinely acquired and reported computed tomography imaging in patients presenting with suspected pleural malignancy. Lung Cancer 2017;103:38-43.
  8. Diacon AH, Brutsche MH, Soler M. Accuracy of pleural puncture sites: a prospective comparison of clinical examination with ultrasound. CHEST. 2003 Feb;123(2):436-41.
  9. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, Diekemper RL, Gould MK, Henry T, Iyer NP, Lee YCG, Lewis SZ, Maskell NA, Rahman NM, Sterman DH, Wahidi MM, Balekian AA. Management of Malignant Pleural Effusions: an official ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Oct 1;198(7):839-849.
  10. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines in the management of malignant pleural effusions. Thorax. 2003 May;58 Suppl2(Suppl2):ii29-38.
  11. Bibby AC, Dorn P, Psallidas Ioannis, Porcel JM, Janssen J, Froudarakis M, Subotic D, Astoul P, Licht P, Schmid R, Scherpereel A, Rahman NM, Maskell NA, Cardillo G. ERS/EACTS statement on management of malignant pleural effusions. Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 1;55(1):116-132.
  12. Simsir A, Fetsch P, Stetler-Stevenson M. Immunophernotypic analysis of non-Hodgkin’s lymphomas in cytologic specimens: a correlative study of immunocytochemical and flow cytometric techniques. Diagn Cytopathol 1999;20:278-284.
  13. Husain AN, Colby TV, Ordonez NG. Guidelines for pathologic diagnosis of malignant mesothelioma: 2017 update of the consensus statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med 2017;142:86-108.
  14. Miyoshi S, Sasada S, Izumo T. Diagnostic utility of pleural fluid cell block versus pleural biopsy collected by flex-rigid pleuroscopy for malignant pleural disease: a single center retrospective analysis. PLoS One 2016;11:e0167186
  15. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali JN. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl2:ii32-40.
  16. Ost De, Jiminez CA, Lei X. Quality-adjusted survival following treatment of malignant pleural effusions with indwelling pleural catheters. CHEST 2014;145(6):1347-1356.
  17. Pien GW, Gant M, Washam C. Use of an implantable pleural catheter for trapped lung syndrome in patients with malignant pleural effusion. CHEST 2001; 119:1641-1646.
  18. Putnam JB Jr, Walsh GL, Swisher SG. Outpatient management of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg. 2000;69:369-75.
  19. Davies HE, Mishra EK, Kahan BC. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA 2012;307:2383-2389.
  20. Thomas R, Fysh EH, Smith NA. Effect of an indwelling pleural catheter vs talc pleurodesis on hospitalization days in patients with malignant pleural effusion: the AMPLE randomized clinical trial. JAMA 2017;318:1903-1912.
  21. Tremblay A, Michaud G. Single-center experience with 250 tunneled pleural catheter insertions for malignant pleural effusion. CHEST. 2006;129:362-8.
  22. Muruganandan S, Azzopardi M, Fitzgerald DB. Aggressive versus symptom-guided drainage of malignant pleural effusion via indwelling pleural catheters (AMPLE-2): an open-label randomized trial. Lancet respire Med. 2018;6(9):671-680.
  23. Wahidi MM, Reddy C, Yarmus L, Feller-Kopman D. Randomized trial of pleural fluid drainage frequency in patients with malignant pleural effusions: the ASAP trial. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(8):1050-1057.
  24. Clemensten P, Evald T, Grode G, et al. Treatment of malignant pleural effusion: pleurodesis using a small percutaneious catheter. A prospective randomized study. Respir Med. 1998;92:593-596.
  25. Rahman NM, Pepperell J, Rehal S. Effects of opioids vs NSAIDs and larger vs smaller chest tube size on pain control and pleurodesis efficacy among patients with malignant pleural effusion: the TIME1 randomized clinical trial. JAMA 2015;314:2641-2653.
  26. Clive AOJ, Bhatnagar R, Preston NJ. Interventionsl for the management of malignant pleural effusions: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2016;5:CD010529.
  27. Diacon AH, Wyser C, Bolliger CT, Tamm M, Pless M. Perruchoud AP. Prospective randomized comparison of thoracoscopic talc poudrage u nder local anesthesia versus bleomycin instillation for pleurodesis in malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1445-1449.
  28. Dresler C, Olak J, Herndon JE, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. CHEST. 2005 Mar;127(3):909-15.
  29. Bhatnagar R, Piotrowska HEG, Laskawiec-Szkonter M, Maskell NA, et al. Effect of thoracoscopic talc poudrage vs talc slurry via chest tube on pleurodesis failure rate among patients with malignant pleural effusions: a randomized clinical trial. JAMA. 2020 Jan 7;323(1):60-69.
  30. Tan C, Sedrakyan A, Browne J, et al. The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion: a systematic review. Eur J Caradiothorac Surg. 2006;29:829-838.
  31. Rintoul RC, Ritchie AJ, Edwards JG, et al. A multicenter randomized controlled trial of video assisted thoracoscopic pleurectomy versus talc pleurodesis in malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol. 2013;8:S2-3.
  32. Bernard A, de Dompsure Regis B, Hagry O, et al. Early and late mortality after pleurodesis for malignant pleural effusion. Ann Thorac Ssurg 2002; 74:213-217.
  33. Bhatnagar R, Keenan EK, Morley AJ, Maskell JA. Outpatient talc administration by indwelling pleural catheter for malignant pleural effusion. N Engl J Med. 2018 Apr 5;378(14):1313-1322.

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!