Венозний доступ: постановка катетера і венесекція

Внутрішньокістковий катетер (ВК)

Вступ

Внутрішньокістковий катетер вводять через кортикальний шар кістки в порожнину кісткового мозку, що забезпечує вливання розчинів, компонентів крові та більшості лікарських засобів. Це тимчасова і корисна альтернатива периферичному або центральному венозному катетеру, коли постановка будь-якого з них викликає труднощі, особливо в екстрених ситуаціях. У дорослих найбільш поширеними місцями для встановлення є проксимальний відділ плечової кістки та проксимальний відділ передньо‑медіальної поверхні великогомілкової кістки.

Показання: необхідність екстреного доступу, коли неможливо встановити периферичний або центральний венозний катетер

Протипоказання: Перелом кісток, інфекція або опіки у місці введення, остеопороз.

Обладнання: Антисептик, внутрішньокісткові голки та дриль для введення, 10-кубовий шприц, подовжувач внутрішньовенного катетера.

Підготовка: Зберіть голку та дриль, очистіть шкіру навколо майбутнього місця канюляції та виберіть правильну голку для вибраного місця введення (45 мм голка для великогомілкової та плечової кістки у дорослих). При введенні ВК у великогомілкову кістку слід обрати медіальну плоску поверхню на 2 см нижче горбистості великогомілкової кістки. Під час введення ВК в плечову кістку покладіть долоню пацієнта йому на живіт при зігнутому лікті та внутрішній ротації плеча. Катетер слід ввести у великий горбок плечової кістки на 2 см нижче акроміального відростка.

Кроки:

1. Тримайте дриль домінуючою рукою та стабілізуйте місце передбачуваного введення іншою рукою.
2. З помірним тиском встановіть кінчик голки перпендикулярно до довгої осі кістки.
3. Стисніть кнопку дрилю і продовжуйте помірний тиск, поки голка проникає в окістя (малюнок).
4. Як тільки ви відчуєте раптову втрату опору, припиніть свердління.
5. Від’єднайте голку від дрилю та видаліть стилет з катетера (малюнок).
6. Зафіксуйте катетер пов’язкою (малюнок)
7. Приєднайте подовжувач до катетера та виконайте аспірацію; Отримання в шприці зразку кісткового мозку підтверджує правильність розміщення. Переконайтеся, що рідина зі шприца легко проходить через катетер. (Якщо відразу виникає місцевий набряк, значить, катетер встановлено ​​неправильно і його необхідно видалити. Катетер можна витягти, приєднавши шприц як ручку, а потім обережно потягнути за нього).
8. Почніть вводити лікарський засіб чи розчин
9. Внутрішньокістковий катетер слід видалити якнайшвидше (не більше ніж через 24 години) після того, як буде отримано інший внутрішньовенний доступ

Ускладнення: Екстравазація рідини в м’які тканини, компартмент-синдром, інфекція, жирова емболія

Постановка центрального венозного катетера (ЦВК)

Вступ: Постановка центрального венозного катетера може забезпечити багатофункціональний доступ. Через ЦВК можна вводити їдкі препарати, у тому числі вазоактивної дії. Гемодіалізний катетер, встановлений у центральну вену, можна використовувати для проведення гострого діалізу.

Існує три місця для встановлення ЦВК:

• підключична вена (ПВ; найбільш стерильна, неможливо притиснути),
• внутрішня яремна вена (ЯВ; можливо притиснути),
• стегнова вена (СВ; найменш стерильна, можливо притиснути).

Показання: Необхідність швидкого вливання крові або розчинів в судини великого діаметру, багатопросвітний доступ, доступ для введення їдких медикаментів, моніторинг центрального венозного тиску, доступ для діалізу, введення загального парентерального харчування.

Протипоказання: Коагулопатія (слід розглянути можливість постановки катетера у внутрішню яремну або стегнову вену, оскільки ці вени можна притиснути у разі кровотечі), інфікована ділянка шкіри, травма задіяної області, пневмоторакс на боці майбутнього доступу (в разі постановки катетера в ПВ та ЯВ)

Обладнання: Антисептик, стерильні рукавички, стерильні хірургічні рушники або простирадла, УЗД апарат (за наявності), набір для постановки центрального катетера (місцевий анестетик, шприц, голка для введення 14-18 розміру, скальпель, J-подібний провідник, розширювач тканин, шовний матеріал та голка, стерильна пов’язка, фізрозчин).

Підготовка: При постановці центрального катетера у ПВ або ЯВ покладіть пацієнта в положення Тренделенбурга, очистіть ділянку антисептиком, обкладіть ділянку доступу стерильним простирадлом, промийте і закрийте всі порти стерильним фізрозчином.

Кроки:

1. Введіть місцевий анестетик, якщо пацієнт у свідомості
2. Використовуйте голку-інтродюсер, постійно зберігаючи негативний тиск, для цього відтягуйте поршень шприца, щоб пунктувати цільову центральну вену.
   
   

Орієнтири підключичної вени:

• Введіть голку‑інтродюсер на 1-2 см латеральніше вигину ключиці.
• “Пройдіться” голкою вниз під ключицю.
• Перенаправте голку в напрямку яремної вирізки
• Просувайте голку паралельно ключиці до пунктування ПВ

Орієнтири внутрішньої яремної вени:

• Введіть голку-інтродюсер у вершину кута, утвореного двома голівками грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, латеральніше пульсації сонної артерії під кутом приблизно 30 градусів по відношенню до шкіри.
• Направте голку в напрямку соска даної половини грудної клітки
• Просувайте голку до пунктування ЯВ; щоб запобігти пневмотораксу та/або канюляції сонної артерії, уникайте проникнення голки глибше, ніж на 1-2 см.
• Переконайтеся, що сонна артерія не пунктована, оцінивши пульсацію та яскраво-червоний колір крові у шприці при зворотній тязі поршня.

Орієнтири стегнової вени:

• Пропальпуйте стегнову артерію
• Проколіть шкіру, тримаючи голку-інтродюсер під кутом 30-45 градусів на 1-2 см нижче пахової зв’язки і медіально від стегнової артерії
• Переконайтеся, що стегнова артерія не пунктована, оцінивши пульсацію та яскраво-червоний колір крові у шприці при зворотній тязі поршня.

• Як тільки ви пропунктуєте необхідну судину, стабілізуйте голку та видаліть шприц.
• Введіть провідник; завжди тримайтеся за нього
• Вийміть голку-інтродюсер над провідником
• Проколіть шкіру скальпелем у місці введення провідника.
• Один раз проведіть розширювач шкіри по провіднику, а потім видаліть його
• Проведіть по провіднику центральний венозний катетер
• Вийміть провідник
• Аспіруйте все повітря, промийте всі отвори стерильним фізіологічним розчином
• Зафіксуйте центральний венозний катетер за допомогою шовного матеріалу
• Накладіть стерильну пов’язку
• Зробіть рентгенівський знімок грудної клітки після встановлення катетера, щоб підтвердити правильність постановки (кінчик катетера має знаходитись в місці впадіння правої верхньої порожнистої вени у праве передсердя) та перевірте наявність ускладнень (наприклад, пневмотораксу).
• Намагайтеся видалити центральні венозні катетери якнайшвидше.

Ускладнення: повітряна емболія, аритмія, пункція артерії, кровотеча, пневмоторакс, гемоторакс, неправильне розташування, інфекція, асоційована з постановкою ЦВК, перфорація міокарда, венозний тромбоз

Венесекція підшкірної вени (ПВ)

Вступ: Венесекція підшкірної вени – це процедура, яку використовують при безуспішних спробах черезшкірного венозного доступу, особливо в умовах гіповолемічного шоку, що призводить до колапсу вен. Поверхневе розташування підшкірної вени дозволяє швидко отримати доступ до неї. Цю процедуру слід проводити у випадках екстреної допомоги пацієнтам.

Показання: Неможливість отримання черезшкірного венозного доступу

Протипоказання: Травма або інфекція в проекції підшкірної вени, або більш проксимальне пошкодження підшкірної чи глибокої венозної системи.

Обладнання: Антисептик, джгут, скальпель, 3-0 шовкові лігатури, вигнутий затискач, внутрішньовенний катетер, місцевий анестетик, шовний матеріал, лейкопластир.

Підготовка: Ідентифікуйте підшкірну вену, вона знаходиться приблизно на 1 см допереду і на 1 см догори від медіальної кісточки, накладіть джгут проксимально від області майбутнього втручання, очистіть дану область антисептиком, введіть місцевий анестетик, якщо пацієнт в свідомості.

Кроки:

1. Зробіть поперечний розріз шкіри завдовжки 3 см дуже поверхнево над веною.
2. Використайте затискач для тупого виділення вени.
3. Пропустіть дві шовкові лігатури під веною. Зав’яжіть дистальну шовкову лігатуру, щоб перев’язати вену. Використовуйте лігатуру для тракції.
4. Виконайте венотомію шляхом поперечного розсічення приблизно 40% діаметра вени (малюнок).
5. Введіть внутрішньовенний катетер у створений отвір та зав’яжіть проксимальну шовкову лігатуру навколо вени та катетера (малюнок).
6. Приєднайте внутрішньовенну систему
7. Зафіксуйте катетер за допомогою шва та/або лейкопластиру

Ускладнення: Повне розсічення вени, пошкодження підшкірного нерва, флебіт, тромбоз

Венесекція стегнової вени

Вступ: Венесекція стегнової вени – це процедура, яку слід застосовувати тільки в тих випадках, коли пацієнт потребує екстремальної допомоги і неможливо отримати черезшкірний доступ.

Показання: Неможливо отримати інший доступ

Протипоказання: Травма даної області або підозра на перелом тазу, травма клубової вени на боці майбутнього втручання, травма нижньої порожнистої вени

Обладнання: Антисептик, набір для постановки центрального венозного катетера (описаний вище), електрокоагулятор (за наявності).

Підготовка: Очистіть пахову ділянку антисептиком

Кроки:

1. Пропальпуйте стегнову артерію. Зробіть поздовжній розріз довжиною близько 7 см медіально від пульсації артерії. Якщо пульсація не пальпується, поздовжній розріз слід зробити на 2 пальці латеральніше за лобковий горбик.
2. Продовжуйте розріз через підшкірно-жирову клітковину.
3. Гостро розкрийте стегнову фасцію, щоб ідентифікувати стегнову вену.
4. Введіть центральний венозний катетер, використовуючи техніку Сельдінгера (описана вище).
5. Підшийте центральний венозний катетер до навколишніх тканин і тимчасово закрийте розріз, доки катетер не буде видалено.

Ускладнення: канюляція артерії, ушкодження артерії або нерва, гематома, інфекція, лімфорея, тромбоз