Тупа і проникаюча травма серця

І. Вступ

Травматичне ушкодження серця може виникнути внаслідок проникаючого або тупого пошкодження. Проникаюча травма здебільшого виникає у зв`язку з вогнепальними або ножовими пораненнями грудної клітки. Зазвичай це призводить до травми правого шлуночка, правого передсердя або лівого шлуночка, але також можуть бути уражені ліве передсердя, міжшлуночкова перегородка, клапани або коронарні судини. Більшість пацієнтів з вогнепальними пораненнями серця помирають до того, як потраплять до лікарні. Колоті рани серця можуть спричинити тампонаду, пацієнт з цим видом поранення має більші шанси на виживання, якщо він надходить до лікарні без ознак клінічної смерті. Таким чином, реанімаційна торакотомія в умовах проникаючої травми може врятувати життя, навіть якщо її виконують у травмпункті відділення невідкладної допомоги.

Тупа травма серця найчастіше виникає внаслідок ДТП, наїзду автотранспорту на пішоходів та падіння з висоти. Удар тупим предметом в ділянку грудної клітки може призвести до контузії міокарда, коронарної диссекції, розриву перикарда, і, як наслідок до ектопії або перекруту серця, розриву серцевої камери, розриву клапана, відриву легеневої вени та інших ушкоджень. Проведення реанімаційної торакотомії при тупій травмі серця скоріше не є доцільною, оскільки в переважній більшості випадків призводить до смерті пацієнта. Тому немає жодних показань щодо реанімаційної торакотомії, якщо пацієнт надходить у лікарню без ознак життя після отримання тупої травми. У той же час, після тупої травми грудної клітки, пацієнта з явними ознаками наявності значної кількості перикардіальної рідини, про що свідчить цільова оцінка за допомогою сонографії при травмі (FAST), слід негайно перевести в операційну, щоб виключити значні пошкодження серця або великих судин. Може знадобитися виклик кардіохірургічної бригади та бригади перфузіологів, за наявності в лікарні, особливо, якщо для усунення наслідків травми серця, що загрожує життю, такої як відрив легеневих вен, необхідно проведення серцево-легеневого шунтування.

ІІ. Клінічна картина

Клінічна картина у пацієнтів з травмами серця може проявлятися по-різному: від відсутності гемодинамічних порушень до абсолютно протилежних станів і зупинки серця. Нестабільність гемодинаміки може бути результатом крововиливу, тампонади серця або гострої недостатності насосної функції, спричиненої різними внутрішньо- або позасерцевими ушкодженнями. Хоча тампонада в основному спостерігається при проникаючій травмі, вона може виникнути також при тупій травмі серця. Особливу увагу слід приділити тому факту, що тріада Бека (розширення яремної вени, гіпотонія та приглушені серцеві тони) спостерігається лише в однієї третини пацієнтів із тампонадою(1).

ІІІ. Оцінка

Пацієнта з підозрою на пошкодження серця слід оцінювати організовано та оперативно, зосередившись на первинному обстеженні. ABCDE включає оцінку прохідності дихальних шляхів, дихання, кровообігу (включно з судинним доступом), стану свідомості (шкала ком Глазго), впливу навколишнього середовища на стан пацієнта. У рамках оцінки необхідно провести FAST-обстеження. FAST протокол застосовують для виявлення рідини в перикарді, що може свідчити про наявність гемоперикарда за умов травми (рис.1). Для оцінки наявності рідини в перикардіальному просторі датчик УЗД встановлюють в субксифоїдальній позиції відносно серця, в той час, як мітка датчика направлена ліворуч від пацієнта. У нагоді може стати завантаження додатку, що є у вільному доступі, наприклад «FAST Heart», який можна використовувати як помічник біля ліжка хворого для перевірки правильності проведення візуалізації та допомоги в діагностиці поширених патологій.

Пацієнтам з підозрою на проникаюче поранення серця з гемодинамічною нестабільністю, що зберігається, слід забезпечити швидку ресусцитацію рідинами і негайно доставити їх в операційну, мінімізуючи час, що витрачається на додаткові дослідження.

Всім пацієнтам зі стабільними життєвими показниками, які не потребують негайного оперативного втручання, необхідно провести ЕКГ та рентгенографію грудної клітки. Тупу травму слід підозрювати при змінах ЕКГ, включно з аритмією та синусовою тахікардією. Нормальна ЕКГ має високу негативну прогностичну цінність (близько 98%) для травми серця. Необхідно також визначити рівень тропоніну чи інших кардіомаркерів. Якщо пацієнт гемодинамічно стабільний, можна розглянути можливість проведення КТ грудної клітки. Враховуючи високу вартість та обмежені ресурси, КТ доцільно проводити лише в тих випадках, коли є дані про сторонні предмети, що викликали проникаючу травму грудної клітки або коли існує імовірність травм стравоходу, трахеї, бронхів чи судин.

Крім серцевих камер та великих судин, при травмі грудної клітки слід враховувати пошкодження інших сусідніх структур, таких як трахея або стравохід. Необхідно провести комплексне обстеження, щоб виключити наявність підшкірної емфіземи, яка може бути проявом такої травми. Врешті, як і для будь-якого пацієнта з травмою, важливо провести ретельне вторинне обстеження та виключити пошкодження інших органів та систем.

IV. Тактика ведення пацієнта

Початкова ресусцитація

Так само, як у випадку будь-якого іншого пацієнта із травмою, слід встановити два внутрішньовенні катетери великого діаметру. Для моніторингу слід використовувати сечовий катетер із терморезистором сечового міхура, артеріальний катетер та центральний венозний катетер на додаток до звичайних пульсоксиметрів, систему моніторингу кінцевого об`єму CO2, безперервної електрокардіографії та прилад для вимірювання температури. Слід провести перехресну пробу на індивідуальну сумісність декількох доз еритроцитарної маси на випадок інтраопераційної необхідності.

В операційній слід підготувати пацієнта та обкласти стерильними простирадлами операційне поле до ввідного наркозу. Це необхідно зробити, щоб бути готовим до випадку втрати залишкового симпатичного тонусу з наступним гемодинамічним колапсом через вазодилятацію, спричинену анестезією. У такому разі необхідно бути готовим до оперативного виконання серединної стернотомії чи перикардіального вікна.

Перикардіальне вікно

Створення перикардіального вікна слід розглянути, коли пацієнт має позитивний результат FAST-протоколу або високу підозру на наявність тампонади серця, за умови неоднозначних результатів УЗД, або коли ультразвукове дослідження взагалі недоступне (4). Якщо це можливо, створення перикардіального вікна слід виконувати в операційній. За допомогою скальпеля проводять розріз по серединній лінії над і трохи нижче мечоподібного відростка. За необхідності мечоподібний відросток можна відсікти ножицями для кращої візуалізації перикарда. Перикард ідентифікують за допомогою тупого розшарування тканин, зберігаючи діафрагму нижче. Потім перикард захоплюють двома затискачами Кохера (або двома затискачами Алісса) і розсікають ножицями між затискачами. Якщо при проникненні в перикардіальну порожнину отримують кров і є підозра на кровотечу, що триває, слід перейти до повної серединної стернотомії для дослідження грудної клітки (5). Якщо втручання показало негативний результат (відсутність або незначна наявність крові чи постійної кровотечі), розріз може бути закритий над дренажем, який слід залишити на місці для спостереження за можливою кровотечею.

Передньобокова торакотомія та підходи з використанням доступу «clamshell»

Якщо у пацієнта із проникаючим пораненням серця, що знаходиться у стаціонарі, погіршуються життєво важливі показники, слід негайно розпочати передньобокову торакотомію. Час має вирішальне значення, тому необхідно швидко зібрати наступне (на додачу до наявності стерильного халата та рукавичок): бетадин, скальпель із лезом № 10, травматичні ножиці та розширювач ребер.

Положення хворого – лежачи з витягнутими убік руками. Скальпелем роблять розріз приблизно на рівні четвертого чи п’ятого міжребер’я, що відповідає інфрамаммарній складці. Потім міжреберний простір розкривають ножицями, розсікаючи міжреберні м’язи та плевру в передньо-задньому напрямку одним махом без значної паузи. Слід залишатися близько верхнього краю ребра, щоб не пошкодити міжреберний судинно-нервовий пучок. Якщо є можливість, для полегшення оголення використовується розширювач ребер, в іншому випадку помічник розсуває міжреберний простір вручну до візуалізації перикарда.

Опинившись у грудній клітці, легеню відводять убік, визначають діафрагмальний нерв, і використовують скальпель для розрізу перикарда. Потім розріз перикарда продовжують ножицями вище і паралельно діафрагмальному нерву, який має бути збережений. Правий діафрагмальний нерв проходить по поверхні перикарда перед воротами легень, тоді як лівий проходить по середині поверхні перикарда і, наближаючись до лівого купола діафрагми, зазвичай знаходиться ще більше спереду. Після широкого розтину перикарда та купування тампонади перикарда слід негайно розпочати прямий масаж серця. Може знадобитися тимчасове перетискання низхідної частини аорти, щоб забезпечити достатній об’єм крові для перфузії серця та головного мозку, доки не буде відновлено ОЦК.

Якщо існує підозра щодо травми воріт правої легені або правосторонніх структур серця, ліву передньобічну торакотомію можна легко розширити до повного «clamshell» розрізу. У цьому випадку жертвують обома мамарними артеріями, їх перев’язують, а грудину розрізають або осциляторною пилою, або пилою Джиглі, або ножем Лебше. При такому маневрі розріз проводять над грудиною до контралатерального міжреберного простору, і хірург отримує повний доступ до всіх структур грудної клітки.

Якщо після реанімаційної торакотомії та зняття тампонади у відділенні невідкладної допомоги у пацієнта відновлюються життєво важливі показники, його слід перевести в операційну для подальшої остаточної ревізії грудної порожнини.

Доступ серединної стернотомії

Серединну стернотомію зазвичай проводять у гемодинамічно стабільних пацієнтів(6), які потребують дослідження грудної клітки при травмі. Перевагою такого підходу є візуалізація, легкий доступ до двосторонніх плевральних порожнин та можливість розширення розрізу до лапаротомії. Пацієнт перебуває в положенні лежачи, руки розташовують по боках на підлокітниках. Скальпелем із лезом №10 виконують розріз груднини від яремної вирізки до мечоподібного відростка. Розріз проводять вниз до грудини за допомогою електроскальпеля, намагаючись уникати брахіоцефальної вени, яка перетинає серединну лінію позаду від вирізки грудини. Другий міжреберний простір є найвужчою частиною грудини, тому слід прагнути залишатися посередині грудини. Анестезіолог повинен зберігати вентиляцію пацієнта під час розрізу грудини осцилюючою пилкою або ножем Лебше. Після розтину грудної клітки можна накласти фіксуючі шви на перикард, щоб підняти серце для полегшення візуалізації. Залежно від наявних пошкоджень можна використовувати кілька хірургічних технік (наведених нижче).

Хірургічні техніки

Незалежно від розрізу, оперативні цілі залишаються однаковими: зняти тампонаду, зупинити кровотечу та відновити об’єм циркулюючої крові. Первинне ушивання серця найкраще виконувати за допомогою поліпропіленового шовного матеріалу з подвійним навантаженням з використанням серцево-судинної голки. Пошкодження передсердь відновлюють вузловим або прошивають горизонтальним матрацним швом з використанням поліпроленового шовного матеріалу 3-0 або 4-0. У випадках тонких тканин може знадобитися використання фетрової стрічки або власне перикарда для укріплення тканин. Пошкодження шлуночків, навпаки, найкраще відновлювати безперервними горизонтальними матрацними швами з використанням поліпроленового шовного матеріалу 3-0 з голкою SH (або MH). Тимчасового контролю над травмою серця можна досягти за допомогою пальцевого притиснення. У разі великих пошкоджень у порожнину можна ввести катетер Фолея з наступним надуванням балона та обережною тракцією. Необхідно бути обережними, щоб не збільшити розмір розриву при усуненні травми.

У більшості випадків травми серця серцево-легеневе шунтування не потрібне. Однак існують рідкісні випадки, коли необхідно, або виконати аортокоронарне шунтування для розсіченої проксимальної лівої передньої низхідної артерії (ЛПНА) або правої коронарної артерії (ПКА), або відновити відірвані легеневі вени в місці їх впадіння в ліве передсердя, для чого необхідний апарат штучного кровообігу. Лікування інших внутрішньосерцевих ушкоджень (розриви клапанів, розриви сосочкових м’язів або хорд, дефект міжшлуночкової перегородки (ДМШП) слід зважувати з ризиками повної гепаринізації, оскільки їх можна часто лікувати після стабілізації стану пацієнта від інших травм. Більшість травматичних ДМШП (переважно через колоті рани) з часом закриваються спонтанно. При прийнятті рішення про проведення у пацієнта серцево-легеневого шунтування необхідно враховувати ступінь інших травм, особливо якщо є травми голови, оскільки необхідна повна гепаринізація.

Передні пошкодження правого або лівого шлуночка біля міжшлуночкової перегородки вимагають свідомої паузи, щоб докласти максимум зусиль для визначення ходу ЛПНА. Якщо ЛПНА не розсічена, слід накласти горизонтальний матрацний шов глибоко до коронарної артерії (наприклад, пролен 4-0 з голкою SH) з використанням фетрової стрічки для укріплення тканин. Хоча негайне гемостатичне відновлення може бути технічно складним на серці, що б’ється, слід спробувати уникнути звуження або оклюзії ЛПНА, що може призвести до поширеного інфаркту міокарда передньої стінки лівого шлуночка. Важливо стежити за змінами ЕКГ після відновлення. Якщо при такому втручанні доводиться жертвувати ЛПНА, слід оперативно провести трансплантацію підшкірної вени до ЛПНА.

Грудні дренажі слід встановити в середостіння та плевральний простір (плевральні простори), якщо їх було відкрито під час операції. Якщо після закінчення операції пацієнт гемодинамічно стабільний, грудну клітину слід закрити з використанням стернального дроту.

Тупі травми, що не потребують хірургічного втручання

Для пацієнтів, у яких після тупої травми грудної клітки не спостерігається тяжкої серцево-легеневої недостатності, необхідно провести кілька досліджень для оцінки тупої травми серця. Усім пацієнтам з підозрою на травму серця необхідно провести рентгенологічне дослідження грудної клітки, ЕКГ та, якщо можливо, визначити рівень серцевих тропонінів. Тропонін підвищує специфічність дослідження, в той час як ЕКГ має найбільшу діагностичну потужність. Якщо показники ЕКГ у нормі та пацієнт гемодинамічно стабільний, немає необхідності у проведенні ехокардіографії. Формальну трансторакальну ехокардіографію слід проводити за наявності гемодинамічної нестабільності або стійких змін ЕКГ. Гемодинамічно стабільних пацієнтів з аномальною ЕКГ/тропоніном під час поступлення слід госпіталізувати для моніторингу не менше ніж на 24 години. На Рис. 2 показано алгоритм, який широко використовується при оцінці підозр на тупу травму серця.

V. Післяопераційне ведення

Післяопераційне ведення пацієнтів із травмою серця включає початкову стабілізацію гемодинаміки з використанням пресорів та інотропів. Крім оптимізації серцевої функції необхідно оцінити глобальну перфузію шляхом моніторингу функції органів-мішеней. Необхідно провести повне вторинне обстеження, щоб переконатися, що не було пропущено інших травм. Необхідно враховувати можливість пошкодження великої коронарної артерії або під час самої травми, або інтраопераційно. За наявності гемодинамічної нестабільності, що супроводжується змінами ЕКГ, може знадобитися термінова коронарна ангіограма з метою оцінки необхідності черезшкірного коронарного втручання. Особливу увагу слід приділити можливим інтрасептальним або вальвулярним ушкодженням, пропущеним інтраопераційно. Якщо є можливість, слід провести черезстравохідну ехокардіографію.

VI. Висновок (основні пункти)

• Якщо є підозра на проникаючу травму серця, вирушайте в операційну.
• Якщо у пацієнта погіршуються життєво важливі показники у відділенні невідкладної допомоги після травми грудної клітки, переходьте до екстреної реанімаційної торакотомії.
• Хірургічні принципи однакові незалежно від механізму травми: зняти тампонаду, зупинити кровотечу та відновити об’єм циркулюючої крові.

VII. Посилання

1. Mandell SP. Management of cardiac injury in severely injured patients [Internet]. 2022. Available from: www.uptodate.com
2. Fridman V, Finkielstein D. Practical Manual of Echocardiohraphy in the Urgent Setting. Fridman V, Garcia MJ, editors. New York, NY, USA; 2013. 23–40 p.
3. Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Bedside Ultrasound in Resuscitation and the Rapid Ultrasound in Shock Protocol. Crit Care Res Pract. 2012;3.
4. Ball CG, Williams BH, Wyrzykowski AD, Nicholas JM, Rozycki GS, Feliciano D V. A Caveat to the Performance of Pericardial Ultrasound in Patients With Penetrating Cardiac Wounds. J Trauma. 2009;67(5):1123–4.
5. Tesoriero R. The Shock Trauma Manual of Operative Techniques. Scalea TM, editor. Baltimore, MD: Springer; 2015. 173–194 p.
6. Asensio JA, Navarro Soto S, Forno W, Roldan G, Petrone P, Salim A, et al. Penetrating cardiac injuries: a complex challenge. Inj Int J Care Inj. 2001;32:533–43.
7. Huis MA, Craft CA, Hood RE. Blunt Cardiac Trauma Review. Cardiol Clin. 2018;36:183–91.