Травматичні ушкодження товстої кишки

I. Вступ

Ушкодження товстої кишки можуть бути спричинені як проникаючою, так і тупою травмою. Ушкодження товстої кишки внаслідок проникаючої травми зустрічається значно частіше і нерідко виявляються у поперечній ободовій товстій кишці, деякою мірою через її переднє розташування у черевній порожнині ^[1,2,3].

У ретроспективному дослідженні первинного механізму ураження товстої кишки у військовослужбовців Сполучених Штатів, вогнепальні поранення були причиною понад 50% колоректальних ушкоджень, а ушкодження в результаті вибуху або ударної хвилі були причиною у 35%^[4]. У цивільних осіб вогнепальні поранення порушують більшість механізмів ушкодження товстої кишки, за ними слідують ножові поранення.^[5]

Хоча тупа травма, що призводить до ушкодження товстої кишки, зустрічається рідше, вона часто буває нищівною через те, що для серйозного ушкодження товстої кишки необхідне значне зусилля ^[2,3,6]. Механізмом травмування у цивільних осіб найчастіше є зіткнення з автотранспортом, хоча до інших причин належать напад, наїзд на пішохода та падіння ^[7].

У випадку якщо тупа травма призводить до пошкодження товстої кишки, обсяг травми, ймовірно, буде обширним, із настороженістю щодо перфорації, розривів серози та брижі, асоційованими з деваскуляризацією та ішемією^[3]. Найчастішою локалізацією тупої травми товстої кишки є її права половина завдяки тому, що її стінка тонша ^[1].

Хоча лікування травм товстої кишки історично вважається суперечливим стосовно рішення про виконання первинного анастомозу або виведення товстої кишки, наразі є вагомі докази, що підтверджують безпеку первинного анастомозу у пацієнтів із травмою ^[3]. Покази до накладення стоми у пацієнтів з травмою  є значно більш обмеженими, ніж вважалося раніше.

II. Клінічна картина

Ушкодження товстої кишки на фоні травми може мати широкий спектр клінічних проявів. Потрібен високий рівень настороженості, оскільки травма порожнистого органа може не відразу бути помітною при первинному огляді. До обставин, які викликають особливе занепокоєння щодо наявності травми товстої кишки, належать проникаючі поранення грудної клітки, фланку, черевної порожнини і спини. До будь-якого проникаючого поранення нижче четвертого міжреберного простору (лінії сосків) варто ставитися з пересторогою щодо наявності травми черевної порожнини.

Пацієнти, швидше за все, виявлятимуть скарги на генералізовану болісність живота при пальпації, біль в животі та/або ознаки перитоніту. Кров при пальцевому ректальному дослідженні наштовхує на думку про наявність травми товстої або прямої кишки, хоча відсутність крові не виключає наявність травми ^[2].

III. Оцінювання

Як і у всіх пацієнтів із травмою, ретельний збір анамнезу і фізикальний огляд мають вирішальне значення при первинному оцінюванні. Особливу увагу слід звернути на промежину, задній прохід, склепіння прямої кишки та передміхурову залозу. Пальцеве ректальне дослідження є критично важливим для оцінки стану пацієнта із занепокоєнням з приводу травми товстої кишки ^[2,3]. 

Для гемодинамічно нестабільних осіб з проникаючою або тупою абдомінальною травмою цілеспрямоване оцінювання за допомогою сонографічного сканування може розглядатися як доповнення до первинного обстеження перед поступленням до операційної.

Для пацієнтів з проникаючою абдомінальною травмою, що є гемодинамічно стабільними, комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини та тазу з внутрішньовенним контрастом допомагає визначити ступінь ушкодження. Позапросвітне повітря, внутрішньочеревна рідина, пневмоперитонеум та потовщення стінки товстої кишки свідчать про травму товстої кишки.

Варто зазначити, що якщо пацієнт залишається гемодинамічно стабільним, з відсутніми перитональними симптомами при огляді живота, а також відсутніми ознаками порушення фасції на комп’ютерній томографії або під час фізикального огляду, можна  спробувати провести локальну ревізію рани перед визначенням необхідності проведення операції ^[8].

Гемодинамічно стабільні особи з клінікою тупої травми живота також повинні бути обстежені за допомогою комп’ютерної томографії. Якщо результати КТ викликають занепокоєння стосовно перфорації, або є вагомі підозри на травму товстої кишки, пацієнта варто оглянути в операційній. Пропущені травми товстої кишки мають високу смертність та захворюваність і, таким чином, ті, що лікуються не оперативно, повинні супроводжуватися періодичними дослідженнями черевної порожнини та високим показником настороженості ^[3].

Американська асоціація хірургії травм (AAST) має корисну систему оцінки, яка допомагає в лікуванні травматичних ушкоджень товстої кишки ^[9]:

• I ступінь: гематома або забій без деваскуляризації (недеструктивні)
• II ступінь: розрив <50% окружності (недеструктивні)
• III ступінь: розрив > 50% окружності без пересічення (лише вибрані ушкодження вважаються недеструктивними)
• IV ступінь: пересічення товстої кишки (деструктивні)
• V ступінь: пересічення стінки товстої кишки з сегментарною втратою тканини, деваскуляризований сегмент (деструктивні)

IV. Лікування

Початкове лікування включає стандартну ресусцитацію з препаратами крові за потреби ^[3]. Перед операцією слід вводити антибіотики внутрішньовенно, щоб знизити ризик післяопераційної інфекції ділянки післяопераційного втручання. Цефазолін (2 г в/в, якщо <120 кг, 3 г в/в, якщо ≥120 кг) плюс метронідазол 500 мг в/в або альтернативно цефалоспорин другого покоління, такий як цефокситин 2 г в/в або цефотетан 2 г в/в.

Прийом антибіотиків перед операцією слід продовжувати щонайменше протягом 24 годин після операції з продовженням протягом чотирьох днів у разі виявлення ознак значних виділень з черевної порожнини ^[10].

Історично склалося так, що травматичні ушкодження товстої кишки майже повсюдно лікувались за допомогою накладання колостоми або екстеріоризації ушкодження. Незважаючи на це, безпечність первинного анастомозу для окремих пацієнтів із травмою була широко продемонстрована в багатьох рандомізованих контрольованих дослідженнях^{[11,12,13,14]}. В даний час ми консервативним чином рекомендуємо дотримуватися протоколу Стюарта при ухваленні рішення щодо остаточного лікування оперативних ушкоджень товстої кишки (схема 1) ^[3,15].

Схема 1: Алгоритм лікування травм товстої кишки за протоколом Стюарта

Примітно, що Східна асоціація хірургії травм (EAST) в певних умовах рекомендує розглянути можливість резекції та накладання анастомозу у всіх пацієнтів, включно з урахуванням високого ризику за протоколом Стюарта, із накладанням стом лише у окремих пацієнтів ^[16]. Хоча дані рекомендації засновані на травмі у цивільних осіб, доцільно розглянути можливість резекції та анастомозу для всіх пацієнтів із деструктивними ушкодженнями.

Перше, що необхідно визначити, обираючи відповідне оперативне лікування – це наявність у пацієнта недеструктивного або деструктивного ушкодження ^[15]. До недеструктивних ушкоджень належать травми I і II ступеня, та окремі травми III ступеня. В наш час наявні переконливі докази того, що недеструктивні ушкодження товстої кишки можна лікувати за допомогою хірургічної обробки або резекції з первинним відновленням кишки незалежно від наявності фекальної контамінації ^[12,13,14].

Немає доказів того, що фекальне забруднення підвищує ризик неспроможності анастомозу, хоча існує підвищений ризик виникнення внутрішньочеревного абсцесу ^[3]. Даних настанов слід дотримуватися незалежно від наявності додаткових внутрішньочеревних ушкоджень ^[3].

До деструктивних ушкоджень належать окремі ушкодження III ступеня, всі ушкодження IV ступеня та всі ушкодження V ступеня. За наявності деструктивного ушкодження хірургічна обробка або резекція з накладанням первинного анастомозу рекомендується особам, які не мають додаткової супутньої патології та тим, хто отримав менше 6 одиниць трансфузій еритроцитарної маси ^{[15,17,18,19,20,21]}.

Особам, які мають суттєву супутню патологію або тим, які отримали 6 або більше одиниць еритроцитарної маси, рекомендується диверсія калу або екстеріоризація пошкодження, хоча резекція та анастомоз можуть бути доречними у деяких пацієнтів до клінічного прояву згідно з рекомендаціями EAST ^[16]. Примітно, що фекальна контамінація не є вирішальним  фактором при ухваленні рішення щодо остаточного хірургічного лікування ^[3].

Під час лапаротомії з контролем пошкодження, коли пацієнт занадто нестабільний для остаточного лікування поранення товстої кишки, товста кишка часто залишається не зашитою, з метою забезпечення швидкого прибуття до відділення інтенсивної терапії ^[11,12].

Ухвалення рішення про остаточне хірургічне лікування  даних пацієнтів під час повторної лапаротомії становить значну проблему, оскільки численні дослідження продемонстрували високий показник неспроможності при відтермінованих анастомозах ^{[22,23,24,25]}.

Тим не менш, зниження показника неспроможності було пов’язане з анастомозами, виконаними у осіб, які відповідали критеріям Стюарта для первинного анастомозу при початковому ухваленні рішення про лікування, тобто при накладанні їх пацієнтам з недеструктивними ушкодженнями, невеликою кількістю супутніх захворювань та тим, кому було перелито менше 6 одиниць еритроцитарної маси. Тому ми рекомендуємо дотримуватися цих же рекомендацій при визначенні тактики лікування травм товстої кишки під час повторної лапаротомії.

Деякі поради щодо техніки, які можуть стати в нагоді хірургам:

• Відсічіть жир від стінки товстої кишки для повної візуалізації пошкодження
• Видаліть нежиттєздатні тканини
• Слід виконати первинне відновлення неперервності, наближуючи стінки кишки так, щоб уникнути звуження її просвіту. Слизова оболонка повинна бути повністю прикритою.
• Дворядне закриття: внутрішній  шов на всю товщину нитками, що розсмоктуються 3-0, зовнішній серозно-м’язовий шов Ламбера шовком 3-0
• Однорядне закриття: прийнятними варіантами є шов на всю товщину безперервним або вузловими швами 2-0 або 3-0 PDS, чи вузлові шви шовком 4-0.

Зазвичай, первинне закриття шкіри асоціюється зі значно підвищеним ризиком інфікування рани та розходженням фасції ^[29]. Тим не менш, за наявності мінімальної фекальної контамінації і у пацієнта відсутні суттєві фактори ризику розвитку інфекції (такі як цукровий діабет або пригнічений імунітет), вільне зближення країв шкіри за допомогою скоб (+/- тампонування) або VAC-терапія післяопераційної рани є безпечними способами. Потрібні додаткова інформація для остаточних рекомендацій лікування інцизійної рани ^[3] у післяопераційному періоді, враховуючи збільшення частоти інфікування при її первинному закритті.

V. Післяопераційне лікування

У післяопераційному періоді пацієнти повинні знаходитись під уважним наглядом на предмет наявності неспроможності анастомозу, формування внутрішньочеревного абсцесу, кишкової обструкції та ілеусу ^[3]. Застосування антибіотиків з профілактичною метою варто продовжити протягом 24 годин після операції або впродовж 4 днів, в залежності від рівня внутрішньочеревної фекальної контамінації ^[10].

VI. Ускладнення

У пацієнтів з травмою товстої кишки висока частота післяопераційних ускладнень; приблизно  у 20% осіб з ушкодженням товстої кишки розвивається абдомінальний сепсис ^[3].

До інших частих ускладнень належать абсцедування лінії швів та внутрішньочеревний абсцес. Хоча історично вважалося, що вони частіше виникають при лівобічних анастомозах, найактуальніші дані не виявили жодного зв’язку між локалізацією ушкодження товстої кишки та ризиком формування внутрішньоабдомінального абсцесу або розходження швів ^[3].

Крім того, незважаючи на підвищений ризик формування внутрішньоабдомінального абсцесу при фекальній контамінації, не було підвищеного ризику розходження лінії швів ^[3].

В залежності від можливостей лікарні, лікування внутрішньочеревного абсцесу може варіювати від лише антибіотикотерапії або антибіотикотерапії з черезшкірним дренуванням, що зазвичай рекомендовано при абсцесах розміром більше 3 см, до оперативного лікування при неефективності попередньої терапії ^[30].

Лікування розходження лінії швів або неспроможності анастомозу часто потребує оперативного втручання (лапаротомія, санація, широке дренування, конверсія у кінцеву колостому або накладання дивертивної петльової ілеостоми).

VII. Підсумки

• Проникаючі поранення товтої кишки зустрічаються частіше, тоді як поранення тупого характеру часто пов’язані із  руйнівними ушкодженнями
• При первинному оперативному лікуванні ушкоджень товстої кишки слід керуватися алгоритмом Стюарта
• Недеструктивні ушкодження можна лікувати шляхом хірургічної обробки або резекції з первинним відновленням безперервності кишки
• Деструктивні ушкодження:
  • без супутньої патології та менше 6 одиниць перелитої еритроцитарної маси можна лікувати шляхом хірургічної обробки або резекції з первинним відновленням безперервності кишки
  • наявна супутня патологія або більше  6 одиниць перелитої еритроцитарної маси – дивертивна стома або екстеріоризація
  • “Damage-control”-лапаротомія для пацієнтів, які потребують маивної тривалої ресусцитації; товсту кишка може бути залишеною без відновлення безперервності, з накладанням стоми або анастомозу при повторній лапаротомії.
  • Наявність фекальних виділень не потребує накладання стоми.

VIII. Посилання

1. Hatch Q, Causey M, Martin M, Stoddard D, Johnson E, Maykel J, Steele S. Outcomes after colon trauma in the 21st century: an analysis of the U.S. National Trauma Data Bank. Surgery. 2013 Aug;154(2):397-403. doi: 10.1016/j.surg.2013.05.011. PMID: 23889967.
2. STM = Shock Trauma Manual
3. Feliciano, Kenny, P. J., & Moore, E. E. (2021). Trauma (9th edition.). McGraw-Hill Education LLC.
4. Glasgow SC, Steele SR, Duncan JE, Rasmussen TE. Epidemiology of modern battlefield colorectal trauma: a review of 977 coalition casualties. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6 Suppl 5):S503-8. doi: 10.1097/TA.0b013e3182754759. PMID: 23192077.
5. O’Neill PA, Kirton OC, Dresner LS, Tortella B, Kestner MM. Analysis of 162 colon injuries in patients with penetrating abdominal trauma: concomitant stomach injury results in a higher rate of infection. J Trauma. 2004 Feb;56(2):304-12; discussion 312-3. doi: 10.1097/01.TA.0000109856.25273.07. PMID: 14960972.
6. Ross SE, Cobean RA, Hoyt DB, Miller R, Mucha P Jr, Pietropaoli JA Jr, Pachter HL, Cogbill TH, DeMaria EJ, Malley KF, et al. Blunt colonic injury–a multicenter review. J Trauma. 1992 Sep;33(3):379-84. doi: 10.1097/00005373-199209000-00008. PMID: 1404506.
7. Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, Shahan CP, Cullinan DR, Fabian TC, Croce MA. Applicability of an established management algorithm for colon injuries following blunt trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Feb;74(2):419-24; discussion 424-5. doi: 10.1097/TA.0b013e31827a36e9. PMID: 23354233.
8. Sugrue M, Balogh Z, Lynch J, Bardsley J, Sisson G, Weigelt J. Guidelines for the management of haemodynamically stable patients with stab wounds to the anterior abdomen. ANZ J Surg. 2007 Aug;77(8):614-20. doi: 10.1111/j.1445-2197.2007.04173.x. PMID: 17635271.
9. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR, Gennarelli TA, McAninch JW, Pachter HL, Shackford SR, Trafton PG. Organ injury scaling, II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma. 1990 Nov;30(11):1427-9. PMID: 2231822.
10. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, Rotstein OD, Duane TM, Evans HL, Cook CH, O’Neill PJ, Mazuski JE, Askari R, Wilson MA, Napolitano LM, Namias N, Miller PR, Dellinger EP, Watson CM, Coimbra R, Dent DL, Lowry SF, Cocanour CS, West MA, Banton KL, Cheadle WG, Lipsett PA, Guidry CA, Popovsky K; STOP-IT Trial Investigators. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med. 2015 May 21;372(21):1996-2005. doi: 10.1056/NEJMoa1411162. Erratum in: N Engl J Med. 2018 Jan 25;:null. PMID: 25992746; PMCID: PMC4469182.
11. Stone HH, Fabian TC. Management of perforating colon trauma: randomization between primary closure and exteriorization. Ann Surg. 1979 Oct;190(4):430-6. doi: 10.1097/00000658-197910000-00002. PMID: 384941; PMCID: PMC1344502.
12. George Jr SM, Fabian TC, Voeller GR, Kudsk KA, Mangiante EC, Britt LG. Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselected patients. Annals of surgery. 1989 Jun;209(6):728.
13. Chappuis  CW, Frey  DJ, Dietzen  CD, Panetta  TP, Buechter  KJ, Cohn  I Jr. Management of penetrating colon injuries. A prospective randomized trial. Ann Surg. 1991;213(5):492–497; discussion 7-8.  [PubMed: 2025069]
14. Gonzalez  RP, Merlotti  GJ, Holevar  MR. Colostomy in penetrating colon injury: is it necessary? J Trauma. 1996;41(2):271–275.  [PubMed: 8760535]
15. Stewart  RM, Fabian  TC, Croce  MA, Pritchard  FE, Minard  G, Kudsk  KA. Is resection with primary anastomosis following destructive colon wounds always safe? Am J Surg. 1994;168(4):316–319.  [PubMed: 7943586]
16. Cullinane DC, Jawa RS, Como JJ, Moore AE, Morris DS, Cheriyan J, Guillamondegui OD, Goldberg SR, Petrey L, Schaefer GP, Khwaja KA. management of penetrating intraperitoneal colon injuries: A meta-analysis and practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2019 Mar 1;86(3):505-15.
17. Cornwell  EE III, Dougherty  WR, Berne  TV,  et al. Duration of antibiotic prophylaxis in high-risk patients with penetrating abdominal trauma: a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg. 1999;3:648–653.  [PubMed: 10554373]
18. Murray  JA, Demetriades  D, Colson  M,  et al. Colonic resection in trauma: colostomy versus anastomosis. J Trauma. 1999;46(2):250–254.  [PubMed: 10029029]
19. Demetriades D, Murray JA, Chan L, Ordoñez C, Bowley D, Nagy KK, Cornwell III EE, Velmahos GC, Muñoz N, Hatzitheofilou C, Schwab CW. Penetrating colon injuries requiring resection: diversion or primary anastomosis? An AAST prospective multicenter study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2001 May 1;50(5):765-75.
20. Miller PR, Fabian TC, Croce MA, Magnotti LJ, Elizabeth Pritchard F, Minard G, Stewart RM. Improving outcomes following penetrating colon wounds: application of a clinical pathway. Ann Surg. 2002 Jun;235(6):775-81. doi: 10.1097/00000658-200206000-00004. PMID: 12035033; PMCID: PMC1422506.
21. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips 3rd GR, Fruchterman TM, Kauder DR, Latenser BA, Angood PA. ‘Damage control’: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. The Journal of trauma. 1993 Sep 1;35(3):375-82.
22. Miller  PR, Chang  MC, Hoth  JJ, Holmes  JHt, Meredith  JW. Colonic resection in the setting of damage control laparotomy: is delayed anastomosis safe? Am Surg. 2007;73(6):606–609; discussion 9-10.  [PubMed: 17658099]
23. Weinberg  JA, Griffin  RL, Vandromme  MJ,  et al. Management of colon wounds in the setting of damage control laparotomy: a cautionary tale. J Trauma. 2009;67:929–935.  [PubMed: 19901650]
24. Kashuk  JL, Cothren  CC, Moore  EE, Johnson  JL, Biffl  WL, Barnett  CC. Primary repair of civilian colon injuries is safe in the damage control scenario. Surgery. 2009;146:663–668; discussion 8-70.  [PubMed: 19789025]
25. Ott  MM, Norris  PR, Diaz  JJ,  et al. Colon anastomosis after damage control laparotomy: recommendations from 174 trauma colectomies. J Trauma. 2011;70:595–602.  [PubMed: 21610348]
26. Vertrees A, Wakefield M, Pickett C, Greer L, Wilson A, Gillern S, Nelson J, Aydelotte J, Stojadinovic A, Shriver C. Outcomes of primary repair and primary anastomosis in war-related colon injuries. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2009 May 1;66(5):1286-93.
27. Ordonez  CA, Pino  LF, Badiel  M,  et al. Safety of performing a delayed anastomosis during damage control laparotomy in patients with destructive colon injuries. J Trauma. 2011;71:1512–1517; discussion 7-8.  [PubMed: 22182861]
28. Steele SR, Wolcott KE, Mullenix PS, Martin MJ, Sebesta JA, Azarow KS, Beekley AC. Colon and rectal injuries during Operation Iraqi Freedom: are there any changing trends in management or outcome?. Diseases of the colon & rectum. 2007 Jun;50(6):870-7.
29. Velmahos, Degiannis, E., & Doll, D. (2017). Penetrating trauma : a practical guide on operative technique and peri-operative management (Second edition.). Springer.
30. Zerem E, Salkic N, Imamovic G, Terzić I. Comparison of therapeutic effectiveness of percutaneous drainage with antibiotics versus antibiotics alone in the treatment of periappendiceal abscess. Surgical endoscopy. 2007 Mar;21(3):461-6.