fbpx

UK

Головна > Для медиків / Невідкладна хірургія > Травма грудної клітки

Травма грудної клітки

Квітень 12, 2022 - читати ≈ 11 хвилин

Поділитися

Authors

John Kuckelman

Department of Thoracic and Cardiac Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, USA

Authors

Daniel Wiener

VA Boston Healthcare System and Department of Thoracic and Cardiac Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, USA

Зміст

Вступ

Хоча на даний момент травматичні ушкодження грудної клітки становлять приблизно 6-10% усіх ушкоджень, які спостерігаються при травмах, але спричиняють смертність до 80%. Це стосується як проникаючих, так і тупих поранень, які, на відміну від кінцівок, не піддаються швидкому рятівному втручанню за допомогою накладання турнікетів.

У сучасну еру травм високошвидкісні снаряди, бронежилети та розривні вибухи призводять до більш значних травм із більшими площами пошкодження тканин. Вибухові пошкодження є особливо руйнівними через безліч одночасних механізмів травми (тупі, проникаючі та термічні поранення) в рамках однієї події.[1,2] Розвиток і використання захисних бронежилетів і бронетехніки зменшують частоту раптової смерті, тим самим збільшуючи частоту важкої політравми, яка потребуює рятувальних заходів.

Початкова оцінка грудної клітки починається зі стандартного первинного обстеження, сфокусованого на дихальних шляхах, диханні та кровообігу, оскільки травма грудної клітки може суттєво вплинути на кожен або всі з них. Для стабільних пацієнтів вторинне обстеження може швидко ідентифікувати та визначити пошкодження за допомогою стандартної рентгенографії грудної клітки та ультразвукового дослідження.

КТ з артеріальним контрастом підходить для пацієнтів із відомою травмою грудної клітки, які гемодинамічно стабільні або після невідкладних стабілізуючих процедур, і може бути дуже корисним у визначенні тактики лікування пацієнта. Плевральний дренаж часто є першим кроком для стабілізації пацієнтів з травмою грудної клітки, а також може бути діагностичною процедурою. Нижче буде розглянуто лікування ушкоджень легенів, грудної клітки, дихальних шляхів та діафрагми, пов’язаних із травмою. Травма серця обговорюється в іншому місці.

Легені

Не кожному пацієнту з травмою грудної клітки буде потрібно хірургічне втручання. Дотримання та використання принципів невідкладної допомоги має вирішальне значення для виживання пацієнтів, які перенесли травму грудної клітки.

Дихальна недостатність може бути найбільш смертельним результатом травми грудної клітки і може бути спричинена різними причинами, включаючи забій легенів від сильного удару, вдихання хімічних/біологічних речовин, таких як фосген або хлор, а також вторинні ефекти системного запалення від травми високої важкості.

Пацієнти, які зазнали вибухової травми в закритому просторі, мають значний ризик вибухової травми легенів, яка може швидко перерости в клінічну ситуацію, подібну до синдрому гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС). [3,4] У цих пацієнтів слід підтримувати високу клінічну настороженість, оскільки навіть у тих пацієнтів, які виглядають гемодинамічно нормальними, може виникнути раптовий і повний дихальний колапс. Швидка інтубація та підтримуюча терапія є основою терапії, за якими слідують такі ж допоміжні засоби: вентиляція з низьким дихальним об’ємом, мінімізація вторинної травми, використання міореклаксантів і положення на животі (прон-позиція). Для пацієнтів, які не реагують на ці допоміжні засоби, екстракорпоральна мембранна циркуляція (ЕКМО) може врятувати життя, якщо така доступна.

Серед пацієнтів, які потребують хірургічного втручання з приводу травми грудної клітки, третина матиме значне пошкодження легеневої паренхіми. Розташування та ступінь ушкодження багато в чому визначають підхід і конкретне втручання. Торакоскопічний підхід може бути доцільним за умов стабільного стану пацієнта, в той час як більш поширеною є стандартна задньобокова торакотомія через 5-й або 6-й міжреберний проміжок. При центральних або двобічних травмах може знадобитися стернотомія або навіть двобічна передньобокова торакотомія.

Наскрізні ушкодження легенів, які спостерігаються при низькошвидкісних проникаючих пораненнях, можна лікувати за допомогою операцій, що щадять паренхіму, таких як трактотомія із зшиванням або накладанням скоб.[5,6] Багато травм, пов’язаних із бойовими діями, виникають внаслідок поранень високої швидкості або вибухового типу. Ці механізми часто призводять до великих ділянок ураження тканин, що вимагають більш масштабних операцій.

У більшості з цих ушкоджень зустрічаються невеликі розриви або пошкодження периферичної паренхіми, і їх можна лікувати консервативно за допомогою плеврального дренажу. Постійні або великі витоки повітря (більше 2 постійних камер в грудній порожнині) від цих типів ушкоджень можна усунути шляхом хірургічної реапроксимації вісцеральної плеври та підлеглої паренхіми із закриттям первинного шва або клиновидною резекцією ділянки ушкодження.

Більші та більш центральні ушкодження частки потребують хірургічного втручання з більшою клиновидною резекцією, сегментектомією або класичною лобектомією.[7,8] Для класичних анатомічних резекцій потрібні глибокі знання легеневої артеріальної та венозної анатомії, і вони рідко показані в умовах травми. Більші клиноподібні резекції та/або зшивання через пошкоджену паренхіму вимагають товстих тканинних масивів.

Більш центральні травми часто асоційовані з нестабільною фізіологією, що вимагає невідкладного втручання.[7,8] Тимчасові маневри, такі як прямий тиск, часто дають час для стабілізації та планування хірургічного втручання. Щільна тампонада грудної клітки за допомогою лапаротомічних серветок і роздування легені можуть бути ефективними за деяких обставин. Проксимальний і дистальний судинний контроль воріт можна отримати за допомогою накладання лігатури навколо головної легеневої артерії позаду верхньої порожнистої вени праворуч і нижче від дуги аорти зліва з подальшим виключенням нижньої та верхньої легеневих вен.

Травматичне ушкодження воріт не тільки призводить до великої крововтрати потерпілого, але й несе значний ризик повітряної емболії, яка може бути особливо руйнівною, коли повітря емболізується до лівої половини серця через легеневі вени. Для стабілізації цих пацієнтів може знадобитися прямий тиск або затискання судин воріт. Це можна досягти за допомогою тупого розділення нижньої легеневої зв’язки та великого вигнутого судинного затискача. Маневр «скручування воріт» часто обговорюється для швидкого контролю над кровотечею з воріт. Однак, коли нижня легенева зв’язка не мобілізована, це часто непрактично та технічно складно, і може призвести до додаткового пошкодження судин, якщо зробити маневр неправильно.

Тотальну пневмонектомію слід розглянути, коли пацієнти занадто нестабільні, а ресурси/експертиза занадто обмежені — для масштабної реконструкції. Пневмонектомія, як правило, краще переноситься з лівого боку у молодих пацієнтів із міцним серцево-судинним резервом. Тестове затискання легеневої артерії може допомогти передбачити здатність організму пацієнта пом’якшити різкі зміни фізіології серця та дихання, які відбудуться протягом перших 24–72 год після пневмонектомії. [9]

Грудна стінка

Поодинокі або навіть множинні переломи ребер, які спостерігаються від тупої ударної травми, можна лікувати за допомогою контролю болю та зосередження уваги на збереженні глибокого дихання та кашлю, щоб запобігти розвитку пневмонії. Це достатньо для переважної більшості пацієнтів з травмою грудної стінки. Якщо при підозрі на перелом ребра пацієнт є гемодинамічно нестабільним, слід встановити плевральний дренаж по Бюлау для лікування передбачуваного напруженого пневмотораксу або крововиливу.

Комплексні пошкодження грудної стінки, такі як відкриті рани грудної клітки, флотуюча грудна клітка, напружений пневмоторакс і навіть травматичні кили грудної клітки можуть виникнути у пацієнтів, які зазнали високошвидкісної або вибухової травми.[10] Основну увагу слід зосередити на відновленні належної механіки грудної стінки та контроль кровотечі, що загрожує життю, з остаточною реконструкцією, призначеною для стабільних пацієнтів. Спочатку рану слід очистити від девіталізованої тканини, включаючи фрагменти кісток та сторонні матеріали. [11]

Відкриті або «всмоктуючі» рани грудної клітки (дефекти більші, ніж просвіт трахеї пацієнта) можуть швидко створювати фізіологію напруги. Це можна призупинити і уникнути напруженого пневмотораксу, просто наклавши частково оклюзійну 3- сторонню пов’язку на додаток до введення плеврального дренажу. [8,11]

При значній кровотечі після травми грудної стінки може знадобитися раннє дренування грудної клітки та перев’язка міжреберної артерії шляхом накладення шва на ребро проксимальніше (у напрямку до хребта) до перелому, що охоплює судинно-нервовий пучок. [11] Флотуючий сегмент визначається парадоксальним рухом грудної стінки через зміщення 3 або більше ребер у 2 зонах по контуру грудної клітки.

Ранній остеосинтез ребер у таких пацієнтів може допомогти врятувати пацієнта від респіраторної смерті. Важливо пам’ятати, що практично у всіх постраждалих від ударів грудної клітки є забій легенів певного ступеня. Консервативне лікування із мінімальним споживанням рідини, ранній остеосінтез ребер та агресивна гігієна легенів є ключовими для профілактики ГРДС у цій популяції. Слід підтримувати низький поріг для інтубації з захисною вентиляцією легенів.

Великі дефекти грудної стінки внаслідок травми можуть призвести до травматичних кил грудної клітки з випинанням легенів або внутрішньочеревних органів через дефект. Початкове лікування повинно бути спрямоване на орган, що пролабує, щоб запобігти втраті тканин. Передні та бічні дефекти потребують реконструкції. Товста (2 мм) сітка Goretex, натягнута поверх дефекту за технікою підкладки, є простим та ефективним методом.

Якщо потрібне раннє відновлення сильно забрудненої рани, тоді можна використовувати біологічну або вікрілову сітку, розуміючи, що може знадобитися відстрочене остаточне відновлення.[10] Хірурги повинні мати високий ступінь підозри на розрив діафрагми при високошвидкісному або проникаючому пораненні в нижній частині грудної клітки та/або верхній частині живота. Це часто не розпізнається і може проявлятися бути присутнім при відстроченому методі з утворенням внутрішньогрудної кили черевних органів (див. нижче).

Дихальні шляхи

Порушення трахеобронхіального дерева є відносно рідкісним явищем і є наслідком проникаючої травми або травми від прискорення-уповільнення. У цих пацієнтів часто спостерігається різка підшкірна емфізема, великий або навіть напружений пневмоторакс з глибоким дихальним дистресом. Дренаж грудної клітки може не забезпечувати усунення пневмотораксу і може посилити респіраторний дистрес, коли грудну трубку поміщають на відсмоктування. Бронхоскопія, як правило, є методом діагностики і під її контролем потрібно вводити ендотрахеальну трубку, оскільки введення наосліп може збільшити дефект. [12]

Інтубація нижче за дефект трахеї або навмисне введення ендотрахеальної трубки в бронх, протилежний дефекту, є прийнятними тимчасовими заходами, коли нестабільність пацієнта та/або досвід хірургічного втручання обмежують остаточне відновлення. Після стабілізації пацієнта можна визначитись з подальшою тактикою. Пошкодження проксимальних відділів трахеї, як правило, можна відновити первинно з шийного доступу. В той час, як одночасне ураження сонної артерії та яремної вени часто призводить до раптової смерті, пошкодження стравоходу може бути прихованим і потребує оцінки, в ідеалі за допомогою ендоскопії. Крім того, слід враховувати пошкодження шийного відділу хребта в залежності від механізму травми.

До дефекту трахеї в дистальній 1/3 (приблизно 3-4 см від киля) можна підійти через праву торакотомію. Під час торакотомії слід забирати міжреберні м’язи, щоб потім підсилити відновлені структури. Первинне відновлення часто є можливим. Бронхопластика (клиноподібна резекція з реапроксимацією) або рукавна резекція (міжсегментне висічення з анастомозом кінець в кінець) слід розглядати при пошкодженнях із втратою тканин >30-50%, хоча це вимагає значного досвіду.

М’язові клапті або клапті тимусу повинні бути розміщені між усіма зонами корекції та судинними структурами, щоб запобігти летальному бронхо-судинній нориці. [13] Резекція легенів повинна бути зарезервована як рятувальний маневр при травмах дихальних шляхів, які не підлягають відновленню.

Діафрагма

Пошкодження, локалізовані в будь-якому місці від рівня соска до гребеня клубової кістки, можуть викликати пошкодження діафрагми. Традиційно вважали ліву частину діафрагми як найбільш часто травмовану, оскільки вона не захищена печінкою. Радіологічно часто не вдається визначити локалізацію травму, тому лапароскопічне або торакоскопічне дослідження часто є найкращим способом ідентифікації дефекту. Необхідно підтримувати низький поріг показань до цього дослідження, оскільки пропущена травма діафрагми за три роки призведе до кили кишківника або легенів у 90% людей. [14] 

Більшість дефектів діафрагми можна виправити за допомогою накладання окремих або матрацних швів з шовним матеріалом, що не розсмоктується. Повторне прикріплення до грудної стінки можна здійснити закріпленням швів навколо нижніх ребер. Значна втрата тканин може вимагати використання сітки Gortex.[15]

Біологічні та вікрилові сітки можна використовувати, якщо є занепокоєння щодо грубого забруднення. Після будь-якої корекції діафрагми плевральний простір слід ефективно дренувати. Коли використовується сітка, слід утримувати дренаж до тих пір, поки відтік не зникне, щоб сприяти вісцеральному плевральному приляганню, запобігаючи стійкому плевральному випоту.

Висновок

Травматичні пошкодження грудної клітки можуть бути руйнівними. Розпізнавання патернів травми і розуміння ролі хірургічного втручання може мати вирішальні наслідки. Часто є ефективною тимчасові заходи за допомогою плеврального дренажа і сортувальний підхід до всіх отриманих травм.

Збереження паренхіми легенів є важливим, але другорядним питанням під час лікування небезпечної для життя кровотечі з воріт. Пошкодження грудної клітки можуть бути одними з найстрашніших для хірурга загального профілю або хірурга-травматолога. Глибокі знання та реальна практика можуть зробити ці травми керованими, а втручання – успішними.

Джерела

  1. Ramasamy A, Hill AM, Clasper JC. Improvised explosive devices: pathophysiology, injury profiles and current medical management. J R Army Med Corps. 2009;155(4):265-272. doi:10.1136/jramc-155-04-05
  2. Martí M, Parrón M, Baudraxler F, Royo A, Gómez León N, Álvarez-Sala R. Blast injuries from Madrid terrorist bombing attacks on March 11, 2004. Emerg Radiol. 2006;13(3):113-122. doi:10.1007/s10140-006-0534-4
  3. Eckert MJ. Bronchoscopy in the Blast Injury Patient. Arch Surg. 2006;141(8):806. doi:10.1001/archsurg.141.8.806
  4. Aboudara M, Mahoney PF, Hicks B, Cuadrado D. Primary blast lung injury at a NATO Role 3 hospital. J R Army Med Corps. 2014;160(2):161-166. doi:10.1136/jramc-2013-000216
  5. Asensio JA, Demetriades D, Berne JD, et al. Stapled pulmonary tractotomy: a rapid way to control hemorrhage in penetrating pulmonary injuries. J Am Coll Surg. 1997;185(5):486-487. doi:10.1016/s1072-7515(97)00070-7
  6. Gasparri M, Karmy-Jones R, Kralovich KA, Patton JH, Arbabi S. Pulmonary tractotomy versus lung resection: viable options in penetrating lung injury. J Trauma. 2001;51(6):1092-1095; discussion 1096-1097. doi:10.1097/00005373-200112000-00013
  7. Ivey KM, White CE, Wallum TE, et al. Thoracic injuries in US combat casualties: a 10-year review of Operation Enduring Freedom and Iraqi Freedom. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6 Suppl 5):S514-519. doi:TA.0b013e3182754654
  8. Kuckelman J, Cuadrado D, Martin M. Thoracic Trauma: a Combat and Military Perspective. Curr Trauma Rep. 2018;4(1):77-87. doi:10.1007/s40719-018-0112-8
  9. Martucci G, Panarello G, Bertani A, Occhipinti G, Pintaudi S, Arcadipane A. Veno-venous ECMO in ARDS after post-traumatic pneumonectomy. Intensive Care Med. 2013;39(12):2235-2236. doi:10.1007/s00134-013-3116-4
  10. Kuckelman J, Karmy-Jones R, Windell E, et al. Traumatic thoracic rib cage hernias: Operative management and proposal for a new anatomic-based grading system. Am J Surg. 2018;215(5):794-800. doi:10.1016/j.amjsurg.2017.12.013
  11. Martin, Matthew J., Alec C. Beekley, and Matthew J. Eckert, eds. Front line surgery: a practical          approach. springer, 2017. Chapters 14, 15, 17, 18
  12. Schaefer SD. Management of acute blunt and penetrating external laryngeal trauma. The Laryngoscope. 2014;124(1):233-244. doi:10.1002/lary.24068
  13. Kumar V, Kumar P, Prasad V, et al. Blast injury face: An exemplified review of management. Natl J Maxillofac Surg. 2013;4(1):33. doi:10.4103/0975-5950.117878
  14. Hanna WC, Ferri LE. Acute Traumatic Diaphragmatic Injury. Thorac Surg Clin. 2009;19(4):485-489. doi:10.1016/j.thorsurg.2009.07.008
  15. Morgan B, Watcyn-Jones T, Garner J. Traumatic Diaphragmatic Injury. J R Army Med Corps. 2010;156(3):139-144. doi:10.1136/jramc-156-03-02

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!