fbpx

UK

Головна > Для медиків / Невідкладна хірургія > Травма дванадцятипалої кишки

Травма дванадцятипалої кишки

Березень 25, 2022 - читати ≈ 7 хвилин

Поділитися

Authors

Priti Lalchandani, M.D

Surgery, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD

Authors

David V. Feliciano, M.D

Department of Critical Care, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD

Зміст

Захворюваність

Поранення дванадцятипалої кишки (ДПК) зустрічаються рідко і найчастіше пов’язані з проникаючим пораненням1. Захворюваність становить <2% при ножових пораненнях і 10-11% при вогнепальних пораненнях2. Травми дванадцятипалої кишки рідко бувають ізольованими, і тому важливо оцінити наявність пов’язаних травм. Зазвичай уражені органи включають печінку (16,9%), підшлункову залозу (11,6%), травми великих судин (9%), тонкої та товстої кишки та сечостатевої системи. Найбільш часто пошкоджується другий відділ дванадцятипалої кишки (33%), за ними третій і четвертий (19,4%, 19%). Тоді як перший відділдванадцятипалої кишки травмують лише в 14,4% випадків1.

Анатомія

Довжина дванадцятипалої кишки приблизно 25-30 см, вона ділиться на чотири відділи. Перший відділ, або цибулина ДПК, з’єднується з нижньою поверхнею печінки через гепатодуоденальну зв’язку. Другий відділ проходить навколо голівки підшлункової залози у формі «С» і містить великий сосочок, у який зазвичай впадають проток підшлункової залози і загальна жовчна протока. Третій відділ починається справа наліво і ззаду від верхньої брижової артерії і вени. Нарешті, четвертий відділ виходить із заочеревини і продовжується як порожня кишка.

Проксимальний сегмент дванадцятипалої кишки кровопостачає гастродуоденальна артерія та її гілки які включають верхню панкреатодуоденальну артерію [Малюнок 1]. Дистальний сегмент дванадцятипалої кишки кровопостачають верхня брижова артерія і панкреатодуоденальна артерії. Венозний відтік слідує за артеріями і зрештою впадає в портальну систему3.

Малюнок 1. Артеріальне кровопостачання підшлункової залози.
Mulholland MW, Maier RV, et al. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles And Practice, 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Original illustration from: Woodburne RT. Essentials of Human Anatomy, New York: Oxford University Press, 1973.

Клінічні прояви

Ознаки ураження дванадцятипалої кишки при фізикальному огляді неясні та можуть проявлятися лише болями у правому верхньому відділі живота або у середній епігастральній ділянці. Лабораторні результати, включаючи ліпазу або амілазу, є неспецифічними. Після тупого розриву ДПК рентгенографія ОЧП може показати наявність скупчень повітря окреслюючи С-петлю дванадцятипалої кишки, правої нирки та навколо правого клубово-поперекового м’язу та ретроцекальної області. Комп’ютерна томографія (КТ) з внутрішньовенним і пероральним контрастуванням є діагностичним в гемодинамічно стабільних пацієнтів [1], але зазвичай не проводиться у пацієнтів з проникаючою травмою.

Хірургічне Лікування

Ключовим фактором лікування пошкоджень дванадцятипалої кишки є раннє розпізнавання. Затримка в діагностиці (>24 години) може призвести до значної захворюваності та смертності1. Іншими основними факторами в оперативному лікуванні пошкоджень дванадцятипалої кишки є наявність або відсутність гіпотензії, обумовленою травмою судин верхньої частини живота, втрата тканин зі стінки дванадцятипалої кишки та пов’язана із цим травма підшлункової залози2. Інтраопераційні показники ураження дванадцятипалої кишки включають крепітацію по ходу перших відділів дванадцятипалої кишки, заочеревинна гематома справа або накопичення жовчі перидуоденально 1,2.

Якщо є підозра на травму дванадцятипалої кишки, дванадцятипалу кишку необхідно повністю мобілізувати і оглянути. Якщо виявлена гематома дванадцятипалої кишки ​​при проникаючій травмі, найчастіше буде необхідним евакуація гематоми та огляд на предмет розриву повної товщини1. Легкі травми на всю товщу можуть діагностуватись шляхом закапування метиленового синього через назогастральний зонд та оцінки на предмет фарбування4.

Пошкодження дванадцятипалої кишки вимагають визначення кількох її ознак, щоб допомогти у оперативному прийнятті рішень та лікуванні. По-перше, критичним є місце розташування травми. Далі оцінюється окружність ушкодження дванадцятипалої кишки і часто поділяється на <50%, 50-75% або >75%. (тобто <50% або >50%). В останню чергу оцінюється залучення ампули або дистального відділу загальної жовчної протоки5. Враховуючи ці фактори, реконструкцію дванадцятипалої кишки можна розділити на закриття, закриття з обходом або резекцією2.

Більшість (75-85%) усіх ушкоджень дванадцятипалої кишки піддаються первинній реконструкції 1,6,7. Краї ушкодження дванадцятипалої кишки необхідно мінімально очистити до життєздатних, здорових тканин. Потім застосовують двохрядну, поперечну або косу первинну реконструкцію з внутрішніми рядом швів, що розсмоктуються, і зовнішніми нерозсмоктуючими швами Лембера без натягу. Якщо просвіт дванадцятипалої кишки був значно звужений, або якщо є комбіноване пошкодження підшлункової залози, слід розглянути виключення пілоричного відділу шлунка з гастроєюностомією 2,6. Хоча це питання є спірним, виключення воротаря відводить шлунковий потік від дванадцятипалої кишки на кілька тижнів, що сприяє загоєнню дванадцятипалу кишку. Важливо мати на увазі, що пілорус знову відкриється через 2-3 тижні майже в 95% пацієнтів 6.

Якщо не вдається виконати реконструкцію без натягу, або якщо є значна втрата тканин, або якщо залучено >50% другого відділу дванадцятипалої кишки, необхідно виконати дуоденоєюностомію по Roux-en-Y «кінець в бік» або «кінець в кінець» 2,6.

Нарешті, пацієнти, у яких спостерігається масивна деструкція дванадцятипало- панкреатичного комплексу, зазвичай перебувають у геморагічному шоці. Потім використовується операція damage-control, зосереджена на контролі кровотечі та попередженню розливу кишкового вмісту. Потім пацієнтів повторно беруть в операційну, після адекватної реанімації. Такі нищівні травми інколи потребують панкреатодуоденектомію з відкладеною реконструкцією 6.

Необхідно звернути увагу на підтримку харчування до остаточного закриття живота. Це може бути досягнуто шляхом просування назо-ентеральної трубки під контролем дистальніше місця реконструкції або анастомозу. У деяких випадках хірургічна єюностомія може розглядатися, але цей варіант часто лишається для пацієнтів зі складною дуоденопанкреатичною травмою 7. Крім того, важливо переконатися, що пацієнт має адекватну декомпресію шлунка за допомогою назогастрального зонда.

Мобілізація дванадцятипалої кишки

Малюнок 2. Маневр Кохера. А) візуалізує перший, другий і третій відділи дванадцятипалої кишки, а також голівку і шийку підшлункової залози (B). Адаптовано з UpToDate, Inc 2022, Graphic 58768 Version 2.0 

• Знайдіть шлунково-ободову зв’язку та розсічіть її, щоб увійти в сальникову сумку • Розрізати бічні прикріплення до низхідного відділу ДПК, обережно проводячи тракцію ДПК медіально. Продовжуйте мобілізувати ДПК поки нижня порожниста вена (НПВ) не буде повністю візуалізована (маневр Кохера) • Проведіть диссекцію печінкового згину і мобілізуйте праву ободову кишку медіально уздовж лінії Тольда. Потягніть товсту кишку вліво, дозволяючи візуалізувати аорту (маневр Кеттелла-Брааша)

Порада: просування назогастрального зонда повз воротар шлунка і пальцева пальпація може допомогти визначити ДПК у великій заочеревинній гематомі 1.

Первинна реконструкція дванадцятипалої кишки

● Обробка до життєздатних тканин

● Закрити в поперечній або косій орієнтації

● Ретельна двошарова техніка з внутрішніми розсмоктуючими швами і зовнішніми нерозсмоктуючими швами Лембера

Якщо ви використовуєте дренаж, не ставте його навпроти лінії швів, оскільки це може викликати утворення дуоденальної нориці 1,7

Попередуободова дуоденоєюностомія за Roux-en-Y «кінець в бік»

Малюнок 3. Гастроєюностомія по Roux-en-Y. Brunicardi FC et al. Schwartz’s Princiiples of Surgery. 8th ed. McGraw-Hill, Inc; 2005. Fig 6-52, p. 169

• Використовується тільки при втраті тканин ДПК і якщо первинна реконструкція призведе до значного звуження ДПК

• Зазвичай дуоденоєюностомія «кінець в бік» проводиться манульно в два ряди, в той час як єюноєюностомія «бік в бік» може бути виконана мануально або за допомогою степлера.

•Петля за Ру повинна бути зафіксована у вікні в правій частині мезоколону поперечної ободової кишки.

Виключення пілорису

Малюнок 4. Виключення воротаря шлунку. Шовне закриття воротаря через гастротомію (А) і ентеральний обхід з гастроєюностомією (B). Cameron J, Sandone C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, vol I, 2nd ed: Shelton, CT:People’s Medical Publishing: 2007.

● Гастротомія, проведена вздовж дистальної частини великої кривизни шлунка, в межах 6-10 см воротаря

● Пілоричне м’язове кільце захоплюють затискачами Бебкок на уявних 12 і 6 годинах щоб створити вертикальну щілину

● Двошарове безперервне закриття пілоричного м’язового кільця і слизової оболонки (з 12-6, потім з 6 до 12) виконується поліпропіленовими швами #1

● Виконайте петльову гастроєюностомію за допомогою довшої ніж зазвичай петлі порожньої кишки для запобігання рефлюкс з порожньої кишки в шлунок6

Післяопераційний догляд

Потрібно провести адекватну декомпресію шлунка через назогастральний зонд. Ентеральну аліментарну підтримку слід починати дистальніше місця реконструкції або анастомозу при відновленні функції кишечника. Рентгенографія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту має бути проведена на 3-5-й день після операції до початку перорального харчування. Внутрішньочеревні дренажі слід оцінити на предмет витоку жовчі або секрету підшлункової залози і вони мають зберігатися до тих пір, поки пацієнт нормально переносить пероральну дієту.

Ускладнення

Смертність від проникаючих поранень дванадцятипалої кишки становить приблизно 17%, але це майже завжди пов’язано з асоційованими травмами та кровотечею. Смертність при травмі лише ДПК становить <2%6. Захворюваність після проникаючих поранень дванадцятипалої кишки коливається від 7% до 55% і, очевидно, вище якщо є інші супутні травми, особливо комбіновані ушкодження підшлункової залози і дванадцятипалої кишки 6,7. Смертність після тупого розриву ДПК становить приблизно 5%. Післяопераційну коагулопатію, що призводить до витікання через перидуоденальний дренаж, лікують за допомогою послідовного вимірювання стану коагуляції за допомогою тромбоеластографії (ТЕГ) або стандартних коагуляційних тестів та заміни компонентів за потреби. Найчастіші післяопераційні ускладнення включають розвиток внутрішньочеревного абсцесу або нориці ДПК внаслідок неспроможності місця реконструкції 1. Повторна операція в сучасну епоху дуже рідкісна. Черезшкірне дренування показано при будь-якому внутрішньочеревному абсцесі, тоді як нориця ДПК (бічна або, якщо виконано виключення воротаря, кінцева нориця) лікується голодом (nil-per-os), аліментарною підтримкою, черезшкірним дренуванням будь-якого скупчення рідини та розглядом використання ін’єкції аналога соматостатину для обмеження об’єму та захисту шкіри на ранніх стадіях після розвитку нориці. Одним з потенційних ускладнень виключення воротаря з гастроєюностомією є розвиток виразки шлунка. Тому пацієнта з цією процедурою необхідно обстежити на наявність хелікобактера (H.Pylori) в шлунку перед випискою. Якщо є, показана стандартна терапія інгібіторами протонної помпи, двома-трьома антибіотиками та вісмутом. Пізні виразки шлунка (бувають дуже рідко) за відсутності Helicobacter pylori лікують за допомогою інгібіторів протонної помпи до загоєння виразки2,6

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!