fbpx

UA

Головна > Для медиків / Хірургія > Невідкладна хірургія > Травма дванадцятипалої кишки

Травма дванадцятипалої кишки

Березень 25, 2022 - читати ≈ 7 хвилин

Поділитися

Authors

Priti Lalchandani, M.D

Surgery, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD

Authors

David V. Feliciano, M.D

Department of Critical Care, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD

Зміст

Захворюваність

Пошкодження дванадцятипалої кишки (ДПК) зустрічаються рідко і найчастіше пов’язані з проникаючими пораненнями1. Захворюваність становить <2% при ножових, і 10-11% при вогнепальних пораненнях2. Травми дванадцятипалої кишки рідко бувають ізольованими, і тому важливо оцінити наявність пов’язаних травм. Зазвичай уражені органи включають печінку (16,9%), підшлункову залозу (11,6%), великі судини (9%), тонку та товсту кишки та органи сечостатевої системи. Найчастіше пошкоджується другий відділ дванадцятипалої кишки (33%), далі за частотою третій та четвертий (19,4%, 19%), тоді як перший відділ дванадцятипалої кишки травмується лише в 14,4% випадків1.

Анатомія

Довжина дванадцятипалої кишки становить приблизно 25-30 см, вона ділиться на чотири відділи. Перший відділ, або цибулина ДПК, з’єднується з нижньою поверхнею печінки гепатодуоденальною зв’язкою. Другий відділ розташований навколо голівки підшлункової залози у формі літери «С» і містить великий сосочок, у який зазвичай впадають протока підшлункової залози і загальна жовчна протока. Третій відділ починається справа наліво і позаду від верхньої брижової артерії і вени. Нарешті, четвертий відділ виходить із заочеревинного простору і продовжується в порожнисту кишку.

Проксимальний сегмент дванадцятипалої кишки кровопостачає гастродуоденальна артерія та її гілки, які включають верхню панкреатодуоденальну артерію [Малюнок 1]. Дистальний сегмент дванадцятипалої кишки кровопостачають верхня брижова артерія і також панкреатодуоденальна артерії. Венозний відтік слідує за артеріями і зрештою впадає в портальну систему3.

Малюнок 1. Артеріальне кровопостачання підшлункової залози.
Mulholland MW, Maier RV, et al. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles And Practice, 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Original illustration from: Woodburne RT. Essentials of Human Anatomy, New York: Oxford University Press, 1973.

Клінічні прояви

Ознаки ураження дванадцятипалої кишки при фізикальному огляді неочевидні та можуть проявлятися лише болями у правому верхньому відділі живота або у середній епігастральній ділянці. Лабораторні результати аналізів крові, включаючи ліпазу або амілазу, є неспецифічними. Після тупого розриву ДПК рентгенографія ОЧП може показати наявність скупчень повітря, окреслюючи С-петлю дванадцятипалої кишки, правої нирки та навколо правого клубово-поперекового м’язу та ретроцекальної області. Комп’ютерна томографія (КТ) з внутрішньовенним і пероральним контрастуванням є діагностичним методом вибору в гемодинамічно стабільних пацієнтів [1], але зазвичай не проводиться у пацієнтів з проникаючою травмою.

Хірургічне лікування

Ключовим фактором лікування пошкоджень дванадцятипалої кишки є раннє розпізнавання. Затримка в діагностиці (>24 години) може призвести до значної захворюваності та смертності1. Іншими основними факторами в оперативному лікуванні пошкоджень дванадцятипалої кишки є наявність або відсутність гіпотензії, обумовленою травмою судин верхньої частини живота, пошкодження тканин з дефіцитом стінки дванадцятипалої кишки та пов’язана із цим травма підшлункової залози2. Інтраопераційні показники ураження дванадцятипалої кишки включають крепітацію по ходу перших відділів дванадцятипалої кишки, заочеревинна гематома справа або накопичення жовчі перидуоденально 1,2.

Якщо є підозра на травму дванадцятипалої кишки, дванадцятипалу кишку необхідно повністю мобілізувати і оглянути. При виявленні гематоми дванадцятипалої кишки ​​при проникаючій травмі, найчастіше необхідно евакуювати гематому та оглянути кишку на предмет повного розриву стінки1. Діагностувати травму ДПК іноді допомагає введення метиленового синього через назогастральний зонд та оцінка на предмет витоку барвника4.

Пошкодження дванадцятипалої кишки вимагають визначення ключових ознак травми, що допоможе у оперативному прийнятті рішень та лікуванні. По-перше, критичним є місце розташування травми. Далі оцінюється окружність ушкодження дванадцятипалої кишки, вона поділяється на <50%, 50-75% або >75%. (тобто <50% або >50%). В останню чергу оцінюється залучення ампули або дистального відділу загальної жовчної протоки5. Враховуючи ці фактори, реконструкцію дванадцятипалої кишки можна розділити на закриття, закриття з обходом або резекцією2.

Більшість (75-85%) усіх ушкоджень дванадцятипалої кишки піддаються первинній реконструкції 1,6,7. Краї ушкодження дванадцятипалої кишки необхідно мінімально очистити до життєздатних, здорових тканин. Потім застосовують двохрядну, поперечну або косу первинну реконструкцію з внутрішнім рядом швів, що розсмоктуються, і зовнішніми швами Ламбера, що не розсмоктуються, без натягу. Якщо просвіт дванадцятипалої кишки значно звужений, або при наявності комбінованого пошкодження підшлункової залози, слід розглянути виключення пілоричного відділу шлунка з гастроєюностомією 2,6. Хоча це питання є спірним, виключення воротаря перешкоджає потраплянню шлункового вмісту до дванадцятипалої кишки на кілька тижнів, що сприяє загоєнню дванадцятипалої кишки. Важливо мати на увазі, що пілорус знову відкриється через 2-3 тижні майже в 95% пацієнтів 6.

Якщо не вдається виконати реконструкцію без натягу, або якщо є значна втрата тканин, або якщо залучено >50% другого відділу дванадцятипалої кишки, необхідно виконати дуоденоєюностомію по Roux-en-Y «кінець в бік» або «кінець в кінець» 2,6.

Нарешті, пацієнти, у яких спостерігається масивна деструкція панкреатодуоденального комплексу, зазвичай перебувають у геморагічному шоці. Після первинної стабілізації виконується операція damage-control, зосереджена на контролі кровотечі та попередженню виходу кишкового вмісту в черевну порожнину. Далі пацієнтів повторно оперують, але вже після адекватної реанімації. Такі нищівні травми інколи потребують виконання панкреатодуоденектомії з відкладеною реконструкцією 6.

Необхідно звернути увагу на підтримку харчування до остаточного закриття живота. Це може бути досягнуто шляхом просування назо-ентеральної трубки під контролем дистальніше місця реконструкції або анастомозу. У деяких випадках хірургічна єюностомія може розглядатися, але цей варіант часто залишається для пацієнтів зі складною панкреатодуоденальною травмою 7. Крім того, важливо переконатися, що пацієнт має адекватну декомпресію шлунка назогастральним зондом.

Мобілізація дванадцятипалої кишки

Малюнок 2. Маневр Кохера. А) візуалізує перший, другий і третій відділи дванадцятипалої кишки, а також голівку і шийку підшлункової залози (B). Адаптовано з UpToDate, Inc 2022, Graphic 58768 Version 2.0 

• Знайдіть шлунково-ободову зв’язку та розсічіть її, щоб увійти в сальникову сумку • Розсічіть бічні очеревинні кріплення до низхідного відділу ДПК, обережно проводячи тракцію ДПК медіально. Продовжуйте мобілізувати ДПК, поки нижня порожниста вена (НПВ) не буде повністю візуалізована (маневр Кохера) • “Опустіть” печінковий згін і мобілізуйте праву половину ободової кишки уздовж лінії Тольдта. Виконайте тракцію товстої кишку вліво, візуалізуючи аорту (маневр Кеттелла-Брааша).

Порада: просування назогастрального зонда через воротар шлунка і пальцева пальпація може допомогти визначити локалізацію ДПК у великій заочеревинній гематомі 1.

Первинна реконструкція дванадцятипалої кишки:

● Обробка до життєздатних тканин

● Ушивання в поперечній або косій орієнтації

● Ретельна двошарова техніка з внутрішніми швами, що розсмоктуються і зовнішніми швами Лембера, що не розсмоктуються.

Якщо ви використовуєте дренаж, не розташовуйте його навпроти лінії швів, оскільки це може провокувати утворення дуоденальної нориці 1,7

Попередуободова дуоденоєюностомія за Roux-en-Y «кінець в бік»:

Малюнок 3. Гастроєюностомія по Roux-en-Y. Brunicardi FC et al. Schwartz’s Princiiples of Surgery. 8th ed. McGraw-Hill, Inc; 2005. Fig 6-52, p. 169

• Використовується тільки при дефіциті тканин ДПК і, якщо первинна реконструкція призведе до значного стенозу ДПК.

• Зазвичай дуоденоєюностомія «кінець в бік» проводиться манульно в два ряди, в той час як єюноєюностомія «бік в бік» може бути виконана мануально або за допомогою степлера.

•Петля за Ру повинна бути зафіксована у вікні в правій частині мезоколону поперечної ободової кишки.

Виключення пілорусу

Малюнок 4. Виключення воротаря шлунку. Шовне закриття воротаря через гастротомію (А) і ентеральний обхід з гастроєюностомією (B). Cameron J, Sandone C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, vol I, 2nd ed: Shelton, CT:People’s Medical Publishing: 2007.

● Гастротомія, проведена вздовж дистальної частини великої кривизни шлунка, в межах 6-10 см воротаря

● Пілоричне м’язове кільце захоплюють затискачами типу Бебкок на уявних 12 і 6 годинах щоб створити вертикальну щілину

● Двошарове безперервне закриття пілоричного м’язового кільця і слизової оболонки (з 12-6, потім з 6 до 12) виконується поліпропіленовими швами #1

● Виконайте петльову гастроєюностомію за допомогою довшої, ніж зазвичай петлі порожньої кишки, для запобігання рефлюксу з порожнистої кишки в шлунок6

Післяопераційне ведення

Потрібно провести адекватну декомпресію шлунка назогастральним зондом. Ентеральну аліментарну підтримку слід починати дистальніше місця реконструкції або анастомозу при відновленні функції кишечника. Рентгенографія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту має бути проведена на 3-5-й день після операції до початку перорального харчування. Внутрішньочеревні дренажі слід оцінити на предмет витоку жовчі або секрету підшлункової залози і вони мають залишатися до тих пір, поки пацієнт не зможе адекватно повноцінно харчуватися пероральним шляхом.

Ускладнення

Смертність від проникаючих поранень дванадцятипалої кишки становить приблизно 17%, але вона майже завжди пов’язана з асоційованими травмами та кровотечею. Смертність при ізольованій травмі ДПК становить лише <2%6. Захворюваність після проникаючих поранень дванадцятипалої кишки коливається від 7% до 55% і є вищою при наявності супутніх травм, особливо комбінованих ушкоджень підшлункової залози і дванадцятипалої кишки 6,7. Смертність після тупого розриву ДПК становить приблизно 5%. Післяопераційну коагулопатію, що призводить до кровотечі та витоку крові через перидуоденальний дренаж, лікують за допомогою послідовного визначення стану коагуляції за допомогою тромбоеластографії (ТЕГ) або стандартних коагуляційних тестів та замінної терапії компонентами за потреби. Найчастіші післяопераційні ускладнення включають розвиток внутрішньочеревного абсцесу або нориці ДПК внаслідок неспроможності місця реконструкції 1. Повторна операція в сучасну епоху дуже рідкісна. Черезшкірне дренування показано при будь-якому внутрішньочеревному абсцесі, тоді як нориця ДПК (бічна або, якщо виконано виключення воротаря, кінцева нориця) лікується голодом (nil-per-os), аліментарною підтримкою, черезшкірним дренуванням будь-якого скупчення рідини та розглядом використання ін’єкції аналога соматостатину для обмеження секреції та захисту шкіри на ранніх стадіях після розвитку нориці. Одним з потенційних ускладнень виключення воротаря з гастроєюностомією є розвиток виразки шлунка. Тому пацієнта з цією процедурою необхідно обстежити на наявність хелікобактера (H.Pylori) в шлунку перед випискою. Якщо пацієнт є H.Pylori+, показана стандартна терапія інгібіторами протонної помпи, двома-трьома антибіотиками та вісмутом. Пізні виразки шлунка (бувають дуже рідко) за відсутності Helicobacter pylori лікують за допомогою інгібіторів протонної помпи до загоєння виразки2,6

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!