GMKA
Підтримати

Транспортування пацієнтів між медичними закладами в зоні бойових дій – настанови Surgical CCC

Хірургія
Військова медицина
Медицина невідкладних станів
Читати англійською
JOINT TRAUMA SYSTEM – КЕРІВНИЦТВО З КЛІНІЧНОЇ ПРАКТИКИ ( JTS CPG)
(ідентифікатор CPG: 27)
Автори:
  • CDR Benjamin D. Walrath, MC, USNR
  • MAJ Stephen A. Harper, MC, USA
  • Maj Joseph L. Reno, USAF, MC
  • CDR Joshua M. Tobin, MC, USNR
  • LTC Neil Davids, MC, USA
  • Col Chetan Kharod, USAF, MC
  • MAJ Don Keen, MC, USA
  • Col Stacey Shackelford, USAF, MC
  • LTC Theodore Redman, MC, USA
  • HMC Wayne N. Papalski, USN
  • MAJ Benilani Pineda, NC, USA
  • CDR Brendon Drew, MC, USN
  • Lt Col Antoinette Shinn, NC, USAF
  • COL Theresa Duquette-Frame, NC, USA
  • Surg Lt Cdr Ed Barnard, MD, Royal Navy
  • LCDR Dominique Selby, NC USN
  • COL(ret) Samual W. Sauer, MC, USA
  • LTC Cord W. Cunningham, MC, USA
  • CAPT Zsolt T. Stockinger, MC, USN
  • Сергій Тюпа — перекладач
  • д-р Іван Будзан — редактор
  • д-р Олександр Лінчевський — науковий консультант
Surgical Combat Casualty Care — клінічні рекомендації від Deployed Medicine (проєкт Defence Health Agency, USA) щодо алгоритмів надання хірургічної допомоги та оперативного лікування травм, отриманих внаслідок бойових дій.
Команда GMKA планує перекласти українською мовою близько 60 посібників з настановами. Вони містять інформацію про проведення рідинної ресусцитації, лікування травм кінцівок і черепно-мозкових травм, застосування тактики «Damage Control» та інші важливі для військової хірургії теми.
Ці настанови містять рекомендації щодо мінімальних вимог для перевезення поранених у критичному стані після їх  включення в систему евакуації.

Вступ

Скорочення часу доставки поранених для надання медичної або хірургічної допомоги дозволяє запобігати летальним випадкам при несмертельних розладах, травмах і пораненнях.  Якщо час евакуації збільшується, для пом’якшення негативного впливу затримки слід належним чином розширити можливості догляду при транспортуванні (en route care, ERC).
У звіті Медичної служби об’єднаних сил щодо транспортування пацієнтів, опублікованому в січні 2010 року, стверджується: «нинішній успіх медичної спільноти свідчить про здатність усувати недоліки за допомогою «своєчасних альтернативних рішень»; багато системних недоліків усуваються, і стає зрозумілою їхня роль у результатах лікування пацієнтів. Проте поточні недоліки можуть бути неприпустимими для майбутніх військових операцій.»[1]
Ці настанови з клінічної практики Joint Trauma System (JTS) містять мінімальні вимоги до перевезення пацієнтів у критичному стані між медичними закладами. Вони розроблені для усунення як відомих, так і потенційних системних недоліків з кінцевою метою зменшити кількість смертельних випадків, запобігти розвитку ускладнень та повністю викорінити випадки смерті, яким можна запобігти. Ці настанови також використовуються як основа для схвалення процедур транспортування поранених у межах Регіонального бойового командування (Geographical Combatant Command, GCC) або у зоні операцій (Area of Operation, AOR). Основна увага в цих настановах приділяється створенню «системи систем» для визначення невід’ємних клінічних та оперативних складових, необхідних для догляду при транспортуванні за пацієнтами під час перевезення між медичними закладами у всій зоні бойових дій, включаючи середовище з обмеженим забезпеченням та передові ділянки фронту. Транспортування може відбуватися наземним, морським або повітряним шляхом та залучати численні структури або партнерів по коаліції.
Першою вимогою успішного впровадження цих настанов є наявність медичного персоналу з відповідною освітою, підготовкою та можливостями на всіх ланках системи догляду при транспортуванні. По-друге, існують детальні вимоги до використання спеціалізованого транспортного обладнання, матеріалів та протоколів, необхідних для забезпечення клінічних потреб транспортованих пацієнтів. Крім того, складно переоцінити роль ефективної координації між медиками, екіпажем транспортного засобу та підрозділами, які надають транспортні засоби. Можливості надання догляду при транспортуванні майже завжди обмежені. Невідворотний фактор відстані напряму пов’язаний з часом. Кількість смертей, яким можна запобігти, зростатиме при вимушених затримках у дорозі. Пом’якшити цей ризик може ефективна комунікація, координація та співпраця у межах всієї системи.
У цих настановах Комісія з надання допомоги пораненим в умовах бойових дій при транспортуванні (CoERCCC) та JTS наполегливо рекомендують створити можливості для позитивних, упереджувальних та оперативних керівних медичних структур разом зі спеціальними диспетчерськими центрами для полегшення надання догляду при транспортуванні та безпеки пацієнтів на різних етапах перевезення. Ці етапи включають підготовку пацієнта до транспортування, догляд при транспортуванні (тобто подальше надання медичної допомоги та лікування гострих ускладнень), а також заходи після прибуття (наприклад перегляд документації та результатів лікування) під прямим або опосередкованим контролем медичних працівників.
Підхід «системи систем», який допоможе пом’якшити ризики, пов’язані з транспортуванням пацієнтів, у рамках цих настанов включає: очікувані вимоги до надання догляду при транспортуванні, персонал, який може забезпечувати догляд при транспортуванні, транспортні платформи і медичне обладнання, диспетчерські центри, керівні медичні структури, протоколи лікування, документування вимог до лікування, а також критерії перевезення пацієнтів.[1]
При виконанні цих заходів критично важливою є єдність командування. Тоді як «єдність зусиль» означає роботу декількох сторін над досягненням спільної мети у координований спосіб, це не те саме, що «єдність командування». Єдність командування становить об’єднані і зосереджені зусилля, критично важливі для успішного виконання складних завдань. Зокрема, «єдність командування» ґрунтується на тому, що одна особа в кінцевому підсумку відповідає за процес, хоча над досягненням результату працює багато людей.[2]
Для успішної реалізації догляду при транспортуванні (ERC) командири повинні створити керівні посади з визначеними ролями, обов’язками та делегованими повноваженнями. Для системи надання догляду при транспортуванні вимагається наявність компетентного військового керівництва, оскільки успіх передбачає синхронізацію кількох команд, передачу догляду за пацієнтами між цими командами та вирішення безлічі проблем, пов’язаних із наданням медичної допомоги в бойовому середовищі. Як наслідок, необхідно визначити, оприлюднити та ефективно виконувати вимоги до ресурсів, необхідних для надання такого догляду при транспортуванні потерпілих із розладами, травмами і пораненнями, що забезпечуватиме збереження життя.
Ці настанови особливо стосуються транспортування пацієнтів між медичними установами в зоні бойових дій, в тому числі перевезення між військовими і цивільними лікувальними закладами. Дотримуйтеся настанов щодо тактичної евакуації в рамках надання допомоги пораненим в умовах бойових дій для транспортування з місця отримання поранення, а також інструкцій з аеромедичної евакуації для транспортування між різними зонами бойових дій.
Важливо наголосити, що в непідготовленій зоні бойових дій або при конфлікті більшого масштабу кількість втрат може перевищувати наявні ресурси. У таких ситуаціях можуть виникнути труднощі із дотриманням цих настанов.
Командири повинні забезпечити відповідні ресурси для транспортування пацієнтів як пріоритетний захід, особливо для транспортування з можливістю виконання реанімаційних заходів між лікувальними закладами.

Вихідна інформація

Після багатьох років конфлікту в Іраку та Афганістані система військової охорони здоров’я справедливо пишається 98-відсотковим показником виживаності пацієнтів, які потрапляють до закладів III рівня. На жаль, ця статистика не враховує тих постраждалих, які померли, не досягнувши закладу III рівня. Згідно із публікацією Eastridge et al у журналі Death on the battlefield (2001–2011): Implications for the future of combat casualty care (Смерть на полі бою: висновки для організації надання допомоги пораненим в умовах бойових дій в майбутньому), 87,3% від загальної кількості смертей на полі бою спостерігаються до прибуття в заклад III рівня, що підкреслює необхідність подальших вдосконалень.[3]
Догляд при транспортуванні (ERC) є важливим компонентом догляду за пацієнтами як від місця отримання поранення до медичного закладу, так і після реанімаційних заходів із контролем пошкоджень (damage control resuscitation) та хірургічного втручання на шляху до наступного закладу або до аеродрому вивантаження (aerial port of debarkation, APO) при евакуації за межі зони бойових дій.
Перевезення між медичними закладами є «додатковим викликом» і пов’язане з підвищеним ризиком для пацієнта.[4,5] Таке транспортування зазвичай відбувається на бойових машинах, тому через обмеження фізичного простору та оперативні вимоги допомогу може надавати менша кількість персоналу. При цьому, хоча кількість і складність втручань обмежені, виконувати їх у таких умовах складніше. Одночасний вплив шуму, вібрації та обмеженого простору призводить до від’єднання крапельниць, зміщення трубок і пов’язок, перешкоджає моніторингу за станом пацієнтів і заважає безпосередньо лікувати поранення. Умови навколишнього середовища та погана погода під час транспортування можуть сприяти розвитку ускладнень та смертності.
При аеромедичній евакуації знижений атмосферний тиск призводить до зниження парціального тиску кисню, збільшення розміру газових кишень, зниження перфузії тканин і збільшення набряку тканин.[6] На маршрути евакуації, тривалість транспортування та безпеку також можуть впливати дії ворога і дипломатичні міркування. Правильно організовані системи і команди з надання догляду при транспортуванні визнають ці ризики та вживають заходів для зменшення їхнього впливу.
Транспортування пацієнтів як таке є медичним втручанням і характеризується певними ризиками та перевагами. Основним принципом бойової медицини є вивезення пацієнтів з поля бою шляхом транспортування в медичні заклади. Транспортування може вимагатися з огляду на стан пацієнта або завдання підрозділу. Реалії військових дій та військова доктрина вимагають евакуації пацієнтів до моменту, коли вони можуть отримати остаточне лікування. Консолідація та централізація медичних ресурсів зменшує їхню фізичну площу, зменшує необхідність передислокації під час бойових маневрів, запобігає втраті медичних ресурсів під час передислокації та зменшує пов’язані логістичні вимоги до бойового командування. Рішення про транспортування є майже рефлексивним, і це правильно. Проте ризики, властиві для транспортування, слід мінімізувати за допомогою надійної системи догляду, спрямованої на оптимізацію результатів лікування пацієнтів під час транспортування. Крім прямого медичного ризику для пацієнта від фізичного переміщення, реальним ризиком є втрата транспортного засобу та екіпажу внаслідок аварії або дій ворога.
Існує чимало прикладів, коли як цивільні, так і військові медичні евакуаційні гелікоптери втрачаються через загрози навколишнього середовища та дії ворога під час місій, які, ймовірно, не були критичними для життя, кінцівок або зору.

Стабілізація пацієнта

Щоб мінімізувати вплив транспортування на розвиток ускладнень і рівень смертності, вирішальне значення має оптимальна, але не обов’язково остаточна стабілізація пацієнта перед транспортуванням, яка складається з чотирьох пов’язаних елементів. По-перше, слід забезпечити контроль травм — фактичних та потенційних (наприклад нестабільність хребта). Зазвичай це відбувається на найпершому етапі надання допомоги пораненим в умовах бойових дій. По-друге, слід оптимізувати реанімаційні заходи, які можуть виконуватися і надалі. Найкращі результати досягаються, коли фізіологічні показники пацієнта наближені до норми перед транспортуванням.[7,8]
Проте фундаментальні і міждисциплінарні дослідження для визначення показників, які б свідчили, що пацієнт готовий до транспортування після виконання реанімаційних заходів, надалі тривають.[9,10,11,12] По-третє, інші терапевтичні методи на додаток до реанімаційних заходів мають бути заздалегідь визначеними і стабільними, щоб не виникало необхідності вносити швидкі та складні зміни під час транспортування, або виконувати імпровізовані заходи з метою збереження життя. Поки не буде здійснено технологічних проривів, планувати початок нових втручань або продовжувати складні чи унікальні втручання під час транспортування не рекомендується.
І останнє, перед відправленням слід передбачити та запобігти погіршенню стану, що може вимагати втручань під час транспортування. Приклади включають належне встановлення крапельниць або трубок, декомпресію при компартмент-синдромі, а також забезпечення адекватного знеболення з урахуванням посилення болю під час транспортування. Це вимагає розуміння перебігу травми, а також середовища транспортування.
Підготовка до транспортування має охоплювати не тільки фізіологічні показники пацієнта. Вирішальне значення також має безпечне розміщення і фіксація пацієнта. Для цього слід враховувати логістичні та деякі клінічні аспекти підготовки пацієнта до передачі персоналу, відповідальному за транспортування. Багато з цих кроків можуть виконуватися немедичним персоналом, відповідальним за передачу пацієнта, а не лікарями, проте перед відправленням всі ці заходи мають бути перевірені командою, відповідальною за догляд при транспортуванні.

Необхідні ресурси для надання догляду при транспортуванні

Медичні ресурси — це властивість або здатність надавати очікувані та необхідні медичні послуги та підтримку пораненому. У рамках системи надання догляду при транспортуванні, а також при згадках про ресурси в цьому документі, «медичні ресурси» означають готовий і наявний потенціал кваліфіковано і вчасно надавати необхідну критичну допомогу. Вони включають фізичний і розумовий потенціал команди, а також фізичну наявність усіх медичних матеріалів і обладнання в транспортному засобі, які вимагаються згідно з нормативними вимогами для даної зони бойових дій.
Ресурси вважаються відсутніми, якщо у персоналу немає досвіду або якщо йому не вистачає медичних матеріалів та обладнання. Крім того, ресурси відсутні, якщо бракує ефективної координації між командою з надання догляду при транспортуванні та екіпажем транспортного засобу. Таким чином, підрозділи повинні ознайомитися з опублікованими стандартами зони бойових дій і дотримуватися їх, а також бути фізично та матеріально готовими до виконання поставленої місії.
В операційній зоні критично важливо забезпечити ефективний обмін інформацією про фактичні ресурси між керівниками медичної служби, установою, що передає пацієнта, командою із надання догляду при транспортуванні та установою, що приймає. Команда із надання догляду при транспортуванні несе моральний, етичний та юридичний обов’язок виконувати основні завдання своєї місії та надавати необхідну допомогу пацієнту. Якщо такої можливості немає, вони повинні повідомити свого командира, керівника медичної служби та медичний диспетчерський центр про те, що вони не можуть надати очікувану та необхідну допомогу травмованим або пораненим пацієнтам у критичному стані.
Оскільки ресурси медичної евакуації є надбанням усього угруповання, розгорнутого в зоні бойових дій, командир місцевого підрозділу не може обґрунтовано взяти на себе ризик від імені командира оперативного рівня. Рішення виконувати транспортування в умовах обмежених ресурсів, прийняте на локальному рівні, ставить під загрозу надання допомоги, підвищує частоту розвитку ускладнень і смертності та суперечить ефективному та дієвому використанню медичних диспетчерських центрів. Місія центру полягає в тому, щоб вибрати та призначити належне евакуаційне обладнання для відповідної місії.
Ці настанови визначають щонайменше два рівні ресурсів: для інтенсивної терапії та інтенсивного догляду. Ідеальна військова система догляду при транспортуванні має бути масштабованим і модульним активом із відповідним розподілом ресурсів для надання повного спектру послуг із догляду за пацієнтами, включаючи розширені клінічні можливості.
Транспортування з можливістю інтенсивної терапії вимагається, коли «пацієнт має критичне захворювання або травму, яка гостро порушує роботу одного або декількох життєво важливих органів, так що існує висока ймовірність неминучого або небезпечного для життя погіршення стану пацієнта під час транспортування». Для забезпечення успіху, інтенсивна терапія при транспортуванні має надаватися командою спеціалістів «з необхідними навичками прийняття рішень високої складності для оцінки, виконання маніпуляцій та підтримки життєво важливих органів із недостатністю та (або) запобігання подальшому небезпечному для життя погіршенню стану пацієнта під час транспортування».[13] В ідеалі цю команду має очолювати лікар з великим досвідом виконання реанімаційних заходів, забезпечений необхідним обладнанням для проведення втручань для порятунку життя відповідно до клінічного сценарію.
Іноді виконати повну стабілізацію та підготовку до транспортування пацієнта неможливо. Деяких пацієнтів неможливо стабілізувати з огляду на обмеження ресурсів. Обмежені ресурси можуть бути основним показанням для транспортування. Для таких ситуацій характерні ризики виникнення небажаних наслідків під час транспортування. З огляду на це медпрацівник, який передає пацієнта, повинен задокументувати показання для транспортування перед перевезенням пацієнта, продовжити реанімаційні заходи та забезпечити достатні (навіть із запасом) ресурси для надання догляду при транспортуванні. «Золотим стандартом» транспортування нестабільного пацієнта є перевезення з можливістю здійснення реанімаційних заходів під керівництвом лікаря з належною кваліфікацією, досвідом і навичками виконання інтенсивної терапії під час транспортування.
Інтенсивний догляд при транспортуванні надається пацієнтам, які не потребують інтенсивної терапії, але вимагають супроводу спеціальним медичним персоналом, який має знання та навички, принаймні еквівалентні парамедикам, згідно з визначенням у Типових посадових інструкціях Національної служби невідкладної допомоги (Emergency Medical Services, EMS). Також необхідно забезпечити відповідні медичні засоби для проведення втручань для порятунку життя і постійних реанімаційних заходів. Надання допомоги цій категорії пацієнтів дещо ускладнене і має забезпечуватися кваліфікованим медичним персоналом, проте не очікується, що їхній стан погіршиться протягом транспортування.
Необхідні ресурси для надання догляду при транспортуванні визначаються на основі поточного стану пацієнта та очікуваного перебігу травми під час транспортування. Рішення щодо цього приймає медичний працівник, який передає пацієнта. Якщо необхідний рівень надання догляду при транспортуванні недоступний, слід надати більш високий рівень допомоги. Якщо це неможливо, то медичний працівник, який передає пацієнта, і командир підрозділу повинні ретельно зважити ризики перевезення пацієнта з використанням менших ресурсів порівняно з ризиками затримки транспортування.

Командири

У Спільній публікації 1 зазначено, що «…буде забезпечуватися виконання доктрини, за винятком випадків, коли, на думку командира, виняткові обставини вимагатимуть іншого». Згідно з Розділом 10 Кодексу США (USC), командири мають конкретні обов’язки щодо організації, навчання, оснащення, підготовки та утримання своїх підлеглих. Для цілей цього документа таким обов’язком вважається забезпечення ресурсів для надання догляду при транспортуванні. Командирам делеговані повноваження для виконання покладених на них завдань, але вони не можуть звільнити себе від відповідальності за виконання цих завдань.
Командирам спеціалізованих підрозділів з медичної евакуації забороняється індивідуально брати на себе ризик, якщо вони не в змозі забезпечити необхідні ресурси для надання догляду при транспортуванні всередині зони бойових дій. Увесь ризик щодо браку ресурсів має брати на себе командир оперативного рівня, оскільки медична евакуація є відповідальністю на рівні всієї зони бойових дій. Командир зобов’язаний повідомити вище командування, якщо він не може виконати основні завдання своєї місії.
Невід’ємною частиною надання догляду при транспортуванні у переліку основних завдань місії є здатність забезпечувати такий рівень догляду, який очікується та вимагається з урахуванням місії та стану пацієнта. За винятком випадків, зазначених у Спільній публікації 1 щодо виняткових обставин, заявлені ресурси мають бути наявними під час транспортування, інакше це призведе до підвищення розвитку ускладнень і рівня смертності. Свідчення на підтвердження цієї тези наведено в емпіричних медичних оглядах і дослідженнях.[1]

Види спеціалістів із надання догляду при транспортуванні

До складу медичних команд входять різні спеціалісти, і групи з надання догляду при транспортуванні не є винятком. Спеціалісти з надання догляду при транспортуванні повинні мати офіційну освіту та пройти навчання, щоб забезпечити ознайомлення з транспортною платформою та управління ресурсами транспортного засобу. Оновлення військових систем догляду при транспортуванні на основі розважливого впровадження передового досвіду цивільної медицини має виконуватися з урахуванням реалістичного розуміння оперативної ситуації. Понад 67% цивільних гелікоптерних служб невідкладної допомоги (Helicopter Emergency Medical Services, HEMS) у США укомплектовують свої гелікоптери бригадами у складі льотних медсестер / парамедиків, які спеціалізуються в інтенсивній терапії.[14]
Більшість наземних служб невідкладної допомоги поєднують у своїх бригадах молодших спеціалістів із надання невідкладної допомоги (Emergency Medical Technician, EMT) і парамедиків. Міжнародні служби HEMS часто використовують бригади невідкладної допомоги під керівництвом лікаря.
Типові посадові інструкції Національної служби невідкладної допомоги (EMS) є базовим документом, що визначає посадові інструкції для спеціалістів із надання догляду при транспортуванні в США. До таких цивільних спеціалістів, які зазвичай є штатними медичними працівниками, належать медичний рятівник (Emergency Medical Responder), молодший спеціаліст із надання невідкладної допомоги (Emergency Medical Technician, EMT), старший спеціаліст із надання невідкладної допомоги (Advanced EMT) і парамедик. Дипломовані медсестри, які мають освіту та підготовку з надання догоспітальної допомоги, можуть отримати декілька сертифікатів для підтвердження своїх навичок і знань, зокрема: льотна медсестра зі спеціалізацією в інтенсивній терапії (Critical Care Flight Nurse), Сертифікат медичної сестри зі спеціалізацією в невідкладній допомозі (Certification in Emergency Nursing), дипломована медсестра зі спеціалізацією в інтенсивній терапії (Critical Care Registered Nurse) тощо.
Хоча це не є поширеним у США, кілька міжнародних систем невідкладної допомоги здійснюють навчання, підготовку і сертифікацію лікарів як постачальників послуг догоспітального лікування, а платформа Британської бригади швидкого реагування (Medical Emergency Response Team, MERT) є найвідомішою завдяки використанню в регіональному командуванні «Південь» в Афганістані.
Вищий рівень компетентності і ресурсів дозволяють зменшити рівень смертності під час транспортування пацієнтів. Під час операції Enduring Freedom допомога, яку надавали льотні парамедики зі спеціалізацією в інтенсивній терапії, показала на 66% нижчий ризик 48-годинної смертності порівняно з базовим рівнем невідкладної допомоги.[15] У Великій Британії догоспітальна реанімаційна допомога надається бригадами HEMS, до складу яких входять лікарі. Ці бригади продемонстрували забезпечення виживання пацієнтів у випадках, які раніше вважалися неможливими (наприклад, травматична зупинка серця).[16] Британські військові платформи, до складу яких входили реаніматологи, також продемонстрували покращення виживаності пацієнтів із більш тяжкими пораненнями.[17]
Вкрай важливо розуміти характеристики різних типів спеціалістів на основі їхньої освіти, досвіду та сертифікації. Інструментом для забезпечення належних ресурсів є перевірка актуальності їхнього практичного досвіду та їхніх навичок. Крім того, добре підготовлені бригади покращують результати лікування, тому команди з надання догляду при транспортуванні, які проходять належну підготовку перед відправленням в зону бойових дій, можуть покращити результати лікування для пацієнтів.

Транспортні платформи і медичне обладнання

Транспортування пацієнтів здійснюється як запланований компонент певної місії на борту спеціальних транспортних засобів або тих засобів пересування, які є доступними. Розуміння можливостей і обмежень транспортної платформи допоможе спеціалістам з надання догляду при транспортуванні, планувальникам місій і керівникам медичної служби оптимізувати допомогу, яку вони надають. Для цього слід мати можливість відбору відповідної бригади спеціалістів, реанімаційного обладнання, протоколів лікування та транспортних засобів, придатних для пересування в середовищі. Деякі місії вимагатимуть зміни різних транспортних засобів під час транспортування. Тому обов’язковим є ознайомлення з різними транспортними засобами, доступними в зоні бойових дій.
Обмеження щодо маси і доступного простору, а також труднощі транспортування пацієнтів в операційних умовах вимагають продуманого та ретельного відбору медичних матеріалів для конкретної місії. Можливості надання догляду при транспортуванні визначаються компетентністю спеціалістів та медичними матеріалами, фактично наявними у транспортному засобі. Вибір транспортного засобу безпосередньо впливає на доступність персоналу та обладнання і визначає найвищий рівень догляду, який можна буде забезпечити.
Транспортні засоби слід вибирати з урахуванням стану пацієнта та залученої бригади спеціалістів. На кожному етапі транспортування слід обов’язково забезпечити наявність спеціальних медичних матеріалів, відомих як «засоби для переміщення пацієнтів» (patient movement items, PMI). До таких засобів належать апарати штучної вентиляції легенів, монітори пацієнтів, пульсоксиметри, аспіраційні апарати, інфузійні помпи, ноші великого розміру, апарати для терапії ран від’ємним тиском, пневматичні компресійні панчохи/пристрої тощо.[18]
Важливо, щоб заклад, який передає пацієнта, подавав запит на ці засоби, щоб їх можна було завантажити та привезти разом із бригадою. За можливості, витратні медичні матеріали, такі як кисень, слід використовувати із запасів закладу, що передає пацієнта, до останнього безпечного моменту перед відправленням. Це дозволяє заощаджувати медичні матеріали на борту, які неможливо поповнити без зупинки та затримки транспортування. Додаткову інформацію про засоби для переміщення пацієнтів можна знайти в Стандартах обладнання для аеромедичної евакуації (AFI 10-2909), JP 4-02 та FM 4-02.1.

Диспетчерські центри

Виконання завдань в умовах обмежених ресурсів із одночасним наданням належного догляду при транспортуванні вимагає підготовки колективу зі всебічним та актуальним розумінням своїх ресурсів і поточних можливостей. Такий диспетчерський центр повинен розподіляти ресурси на основі вимог місії, запиту закладу, що передає пацієнта, очікуваного попиту в усій зоні обслуговування та ресурсів бригад із надання догляду при транспортуванні.
Диспетчерські центри медичної евакуації можуть бути різними, але всі вони мають бути розташовані в центрі зв’язку командування та управління (C2) для координації зусиль. Приклади диспетчерських центрів включають Центр переміщення пацієнтів оперативного командування армії США для наземної та гелікоптерної аеромедичної евакуації та Спільний ресурсний центр із переміщення пацієнтів із використанням аеромедичної евакуації на літаках. У деяких багатонаціональних зонах операцій діють осередки координації евакуації пацієнтів як диспетчерські центри медичної евакуації.[19,20,21]
Незалежно від конфігурації диспетчерського центру, для забезпечення найкращого розподілу наявних ресурсів йому потрібна детальна інформація. Ця детальна інформація включає підтвердження та перевірку можливостей у міру того, як ресурси збільшуються і зменшуються разом із розвитком операційної ситуації та поточних вимог.
Запит на медичну евакуацію із 9 позицій надає важливу інформацію для прийняття рішень у стандартизованому форматі, що допомагає прискорити процес медичної евакуації. В запиті із 9 позицій вказується стан пацієнта, оперативна обстановка, місцевість, погодні умови, ворожі загрози та наявність засобів, що враховується диспетчерським центром при визначенні оптимального транспортного засобу та типу бригади. Точне визначення пріоритетності медичної евакуації забезпечує належне використання ресурсів. Для визначення пріоритетності медичної евакуації використовується ступінь невідкладності надання медичної допомоги, визначений закладом, що передає пацієнта.
Старший офіцер (або призначений оперативний командир місії) у координації з відповідальним медичним працівником визначають, коли подавати запит на медичну евакуацію та якою буде пріоритетність евакуації даного пацієнта. Пріоритетність евакуації має визначати місцевий персонал, а у разі розбіжностей між пріоритетністю, визначеною наземними силами і диспетчерським центром, перевагу слід надавати більш гострим випадкам; подальше обговорення слід проводити після завершення місії та негайного перегляду виконання завдання.
УВАГА! Термінологія, що використовується для визначення пріоритетності, не є узгодженою між різними службами. Для транспортування між різними закладами слід використовувати термінологію для аеромедичної (гелікоптерної) евакуації, що представлена в Таблиці 2.
Таблиця 1. Дев’ятирядковий запит на медичну евакуацію (MEDEVAC) за стандартами НАТО
РядокНазваПоясненняОбґрунтування
1Місцезнаходження / точка евакуаціїВосьми- або десятизначні координати за координатною сіткою точки евакуаціїЩоб знати точне місце евакуації пацієнта
2Радіочастота, позивнийРадіочастота в точці евакуації
Позивний контактної особи в точці евакуації		Екіпаж евакуаційного транспортного засобу може зв’язатися з підрозділом, який подав запит на евакуацію, під час руху
3Кількість пацієнтів за пріоритетністюA — КРИТИЧНИЙ
B — КРИТИЧНИЙ ХІРУРГІЯ
C — ПРІОРИТЕТ
D — СТАНДАРТ
E — КОМФОРТ		Допомагає командуванню та управлінню визначити пріоритетність завдань для евакуаційного підрозділу
4Вимоги до спеціального обладнанняA — немає
B — лебідка
C — обладнання для евакуації
D — апарат ШВЛ		Перед початком місії потрібно завантажити необхідне обладнання
5Кількість пацієнтів за типомК-ть пацієнтів L+: ноші
К-ть пацієнтів A+: можуть пересуватися (сидячі)		Для визначення необхідної кількості транспортних засобів
6Безпека у точці евакуації (під час військових дій)N — Ворожих військ у цьому районі немає
P — Імовірність присутності ворожих військ у цьому районі (обережне пересування)
E — Ворожі війська присутні в цьому районі (обережне пересування)
X — Ворожі війська присутні в цьому районі (потрібен озброєний супровід)		Для розуміння ситуації та планування
6Кількість і тип поранень, травм або захворювань (у мирний час)Конкретна інформація про тип поранення (вогнепальне, дія тупого предмета або вибухового пристрою) Серйозна кровотеча та група крові пацієнта, якщо відомоДопомагає евакуаційній бригаді визначити необхідне лікування та спеціальне обладнання
7Метод маркування точки евакуаціїA — Полотно
B — Піротехнічний сигнал
C — Димовий сигнал
D — Немає
E — Інше		Допомагає евакуаційній бригаді визначити конкретну точку евакуації
8Національність і статус пацієнтаA — військовослужбовець США
B — цивільний громадянин США
C — військовослужбовець — не громадянин США
D — цивільна особа — не громадянин США
E — військовополонений противника		Допомагає планувати місця призначення та визначати потребу в охоронцях.
9Хімічне, біологічне, радіологічне та ядерне забруднення (під час військових дій)Включайте цей рядок лише у відповідних ситуаціях
C — хімічне
B — біологічне
R — радіологічне
N — ядерне		Допомагає планувати місію.
9Опис місцевості (у мирний час)Визначити особливості рельєфу місцевості та запропонованого місця посадки або точки евакуації (озеро, вежа, хребет, гора). 
+M
I
S
T		M — Механізм травми
I — Тип травми
S — Ознаки (життєдіяльності)
T — Надане лікування		Нещодавно введено в користування. Також може включати повідомлення про те, чи потерпілий є дорослою особою або дитиною.
Таблиця 2. Порівняння термінів щодо медичної пріоритетності [22,23]
Повітряний санітарний транспорт (гелікоптерний) / наземний санітарний транспортСлужба аеромедичної евакуації Повітряних сил США (USAF AE)
Пріоритет I, КРИТИЧНИЙ (евакуювати не пізніше ніж протягом 1 години)Пріоритет I, КРИТИЧНИЙ (евакуювати негайно)
Пріоритет IA, КРИТИЧНИЙ-ХІРУРГІЯ (вимагає хірургічного втручання на передовій для збереження життя і стабілізації з метою подальшої евакуації) 
Пріоритет II, ПРІОРИТЕТ (евакуювати протягом 4 годин, інакше може перейти в категорію КРИТИЧНИЙ)Пріоритет II, ПРІОРИТЕТ (евакуювати протягом 24 годин)
Пріоритет III, СТАНДАРТ (евакуювати протягом 24 годин).Пріоритет III, СТАНДАРТ (евакуювати протягом 72 годин)
Пріоритет IV, КОМФОРТ (радше ніж необхідність). Пріоритети Армії США, що не використовуються Повітряними силами США 
Повітряні сили США використовують дещо інші категорії пріоритетності для аеромедичної евакуації пацієнтів на літаках. 

Медичне керівництво

Медичне керівництво є критично важливим аспектом забезпечення надання очікуваної медичної допомоги у позагоспітальному середовищі.[24,25,26] Хоча медичне керівництво може бути делеговане будь-якому лікарю незалежно від спеціальності, воно вимагає деяких унікальних знань і навичок. Медичне керівництво традиційно належить до обов’язків лікаря підрозділу (наприклад, льотного хірурга), хоча більшість із цих медичних працівників не отримують додаткової формалізованої чи структурованої освіти або підготовки для виконання цих обов’язків.
Медичне керівництво охоплює як дистанційні, так і автономні клінічні рекомендації.[24] Ці настанови CPG визначають медичне керівництво як безпосередні технічні повноваження для визначення ресурсів, оприлюднення медичної політики та, що найважливіше, повноваження щодо реалізації стандарту медичної допомоги шляхом забезпечення якості разом із заходами для визначення місцевих компетенцій окремих спеціалістів, які надають догляд при транспортуванні («компетенції» — це офіційне визначення дозволу на виконання медичної місії, що не обов’язково відповідає терміну «кваліфікаційні вимоги», який використовується в медичних закладах).
Дистанційне медичне керівництво включає як медичний нагляд за медпрацівниками, які активно надають допомогу пацієнтам, так і клінічні рекомендації, що надаються медичним працівникам в режимі реального часу з використанням телекомунікаційних засобів.[27]
Автономне медичне керівництво включає розробку та перегляд протоколів, безперервне навчання постачальників догоспітальних послуг, заходи з покращення якості та інші обов’язки, спрямовані на підвищення якості системи, але не пов’язані з негайним і безпосереднім доглядом за пацієнтами.[24]
Медичне керівництво може відбуватися на багатьох рівнях. Ці настанови CPG зосереджуються на вимогах і обов’язках для медичного керівництва на рівні підрозділу та регіонального медичного керівництва. Основне завдання керівника медичної служби полягає в тому, щоб командир отримав ефективні консультації щодо технічних вимог медичної евакуації, а транспортний підрозділ забезпечував ресурси та рівень якості, необхідні для надання належної допомоги пацієнту.
Командир підрозділу, призначеного для проведення медичної евакуації, призначає лікаря підрозділу керівником медичної служби. Керівник медичної служби відповідає за технічний контроль і нагляд за всіма медичними заходами командування при транспортуванні, і йому слід делегувати це повноваження в письмовій формі. Цей наказ про додаткові обов’язки також має містити повноваження затверджувати компетенції медпрацівників підрозділу, які надають догляд при транспортуванні. Наказ також має включати делегування повноважень призупиняти або відкликати клінічні компетенції/право на виконання діяльності, якщо є обґрунтована причина сумніватися в компетентності відповідної особи, або з будь-якої іншої причини, що ставить під загрозу безпеку пацієнтів або інших осіб.
Конкретною метою рішення керівника медичної служби щодо призупинення наданих компетенцій має бути безпека та добробут усіх пацієнтів, а також забезпечення якості та ефективності медичної допомоги, що надається підрозділом.
Якщо лікар підрозділу не може забезпечувати медичне керівництво, підрозділ, який проводить медичну евакуацію, повинен узгодити спільне медичне керівництво разом із медичним закладом, з яким вони безпосередньо співпрацюють.
Мінімальні рекомендовані кваліфікації (керівник медичної служби підрозділу)
  1. Офіцер медичного корпусу Збройних сил Сполучених Штатів Америки.
  2. Володіння знаннями про надання догляду при транспортуванні, що забезпечує підрозділ, протоколи лікування та настанови CPG, а також можливості медпрацівників підрозділу.
  3. Проходження курсу тактичної бойової медицини або аналогічного курсу.
  4. Проходження спільного курсу надання догляду при транспортуванні (якщо йдеться про гелікоптерний підрозділ) або аналогічного курсу.
  5. Навчання для керівних кадрів у медицині та з питань бойової медицини.
Бажані кваліфікації (керівник медичної служби підрозділу)
  1. Сертифікація Американської ради медичних спеціальностей або спеціальність, визнана Американською радою медичних спеціальностей або Американською остеопатичною асоціацією, або досвід бойової медицини.
  2. Попередня участь у місіях із застосуванням бойової медицини.
  3. Досвід здійснення медичного керівництва у сфері надання догляду при транспортуванні.
Обов’язки (керівник медичної служби підрозділу)
1. Автономне медичне керівництво:
  • Ознайомлення з усіма випадками на основі записів у медичній карті, особисто або за дорученням.
  • Безперервні заходи із підвищення якості/вдосконалення практичної діяльності.
  • Детальний аналіз вибраних випадків, де аналіз записів у медичних картах виявив відхилення від протоколу, або втручань, що виконуються рідко, але становлять високий ризик.
  • Розробка протоколів.
  • Визначення критеріїв відбору медпрацівників, необхідних для транспортування пацієнтів, на основі клінічного стану.
  • Нагляд за освітою та навчанням медичних працівників підрозділу.
  • Сповіщення вищого за званням офіцера медичної служби/керівника медичної служби всієї зони бойових дій про виявлені системні проблеми.
  • Реалізація програми забезпечення якості та програми покращення продуктивності, щоб забезпечити стандартизацію медичної допомоги, що надається відповідно до правил чи інструкцій, а також розпоряджень командування медичної служби та бойового командування, із одночасною перевіркою положень на практиці та підготовкою пропозицій для впровадження нових підходів у надання догляду при транспортуванні.
  • Визначення компетенцій підрозділу через технічний нагляд і контроль із забезпеченням належної кваліфікації, актуальності знань і умінь та професійності медичних працівників, які забезпечують догляд при транспортуванні.
  • Забезпечення заповнення та включення звітів про догляд за пацієнтами в медичну карту пацієнтів та Joint Trauma System.
2. Дистанційне медичне керівництво:
  • З огляду на проблеми із забезпеченням зв’язку та труднощі надання догляду за пацієнтами, унікальні для бойового середовища, дистанційне медичне керівництво найефективніше може виконуватися іншими лікарями, а не керівником медичної служби підрозділу, що забезпечує транспортування.[27]
  • Пріоритетність дистанційного медичного керівництва:
    • Лікар, який передає пацієнта.
    • Лікар, який приймає пацієнта.
    • Керівник медичної служби підрозділу, що забезпечує транспортування.
  • Керівник медичної служби підрозділу, що забезпечує транспортування, відповідає за призначення медичних працівників, які знають, до кого і в яких ситуаціях звертатися по дистанційне медичне керівництво. За будь-якої можливості важливо планувати/обговорювати всі передбачувані сценарії, що вимагають відхилення від встановлених протоколів для медпрацівників, які надають догляд при транспортуванні, з лікарем, який передає пацієнта, щоб забезпечити наявність необхідних медичних матеріалів під час транспортування.
Медичне керівництво необхідне на рівні підрозділу, а також на регіональному рівні (Центр управління евакуацією пацієнтів). Медичне керівництво на регіональному рівні зосереджено на автономних заходах медичного керівництва. Регіональне медичне керівництво постійно працює над підвищенням якості надання догляду під час транспортування всередині зони бойових дій. Регіональне медичне керівництво може реалізовуватися на різних рівнях залежно від операційного середовища, але зазвичай здійснюється на рівні зони об’єднаних операцій і нижче.
Апарат керівника медичної служби об’єднаних сил визначає правила транспортування пацієнтів усередині зони бойових дій і призначає регіональних керівників медичної служби. Найкращим підходом є призначення консультанта з невідкладної допомоги та догляду при транспортуванні на рівні Об’єднаної оперативно-тактичної групи. Апарат керівника медичної служби об’єднаних сил здійснює регіональне медичне керівництво, якщо він не делегує ці повноваження підлеглим регіональним керівникам медичної служби.
Мінімальні кваліфікації (регіональний керівник медичної служби)
  1. Сертифікація Американської ради медичних спеціальностей за спеціальністю, визнаною Американською радою медичних спеціальностей або Американською остеопатичною асоціацією, та досвід бойової медицини і (або) значний досвід надання догляду при транспортуванні.
  2. Володіння знаннями про вимоги до транспортування та можливості підрозділів, задіяних у зоні бойових дій.
Бажані кваліфікації (регіональний керівник медичної служби)
  1. Досвід роботи медичним працівником у підрозділі.
  2. Сертифікація із надання невідкладної допомоги (спеціальна підготовка із надання невідкладної допомоги).
Обов’язки (регіональний керівник медичної служби)
  1. Разом зі спеціалістами з медичного планування консультувати командування в зоні бойових дій щодо загальної ситуації із бойової медицини та розподілу ресурсів для транспортування всередині зони бойових дій.
  2. Забезпечувати обов’язкове документування догляду при транспортуванні всередині зони бойових дій.
  3. Допомагати керівникам медичної служби, які працюють в зоні бойових дій, і забезпечити володіння ними знань і навичок для виконання своєї роботи.
  4. Забезпечувати технічний нагляд для керівників медичної служби в зоні бойових дій.
  5. Забезпечувати підтримку та виконання актуальних досліджень за межами медичних закладів.
  6. Забезпечувати надання інформації про транспортування в межах зони бойових дій у Реєстр травм Міністерства оборони.
Комітет JTS з надання допомоги пораненим у бойових діях під час транспортування рекомендує розробити курси для офіцерів медичного корпусу як вступної підготовки керівників медичної служби, тематика яких має включати основи управління і контролю за наданням невідкладної допомоги і догляду при транспортуванні.

Протоколи лікування

Визнання важливості настанов із клінічної практики спонукало Інститут медицини опублікувати у 2006 році звіт, в якому рекомендується розробити «доказову модель протоколу догоспітальної допомоги для лікування, сортування та транспортування пацієнтів».[28]
Використовуючи послідовний підхід до конкретного типу пацієнтів, можна сподіватися, що не будуть упущені критичні дії, виникне менше загальних помилок, і пацієнт отримає відповідне доказове лікування. Медичний протокол на догоспітальному етапі є директивним за своєю природою та допомагає медичним працівникам, які не є дипломованими лікарями, приймати рішення щодо лікування пацієнтів, коли лікар не може дати вказівки на місці або дистанційно.
Враховуючи обмежений практичний досвід, від медичних працівників, які не є лікарями, як правило, очікується буквальне дотримання протоколів. Протоколи вже знайшли широке застосування в цивільному наземному й повітряному санітарному транспортні, а також у новій програмі армії США для льотних парамедиків з надання екстреної медичної допомоги.
Систематичний огляд впливу доказових клінічних настанов на результати лікування пацієнтів у Нідерландах виявив значне покращення в процесі та структурі догляду за пацієнтами, а також, меншою мірою, значне покращення результатів лікування.[29] В іншому ретроспективному дослідженні розглянуто результати лікування пацієнтів після впровадження серії доказових протоколів у відділенні інтенсивної терапії. Після впровадження протоколів було відмічено невелике, але статистично значуще зниження смертності.[30]
У дослідженні, пов’язаному з догоспітальною допомогою, порівнювалося медичне керівництво, що надавалося медсестрою швидкої допомоги в дистанційному режимі, з медичним керівництвом на основі протоколу. Дослідження показало, що спостерігалося невелике покращення доцільності прийнятних рішень щодо лікування та зменшення часу перебування на місці події в групі, що діяла на основі протоколу, порівняно з групою, яка отримували дистанційні консультації.[31]
Хоча кількість системних досліджень застосування протоколів є обмеженою, існує багато прикладів, коли застосування окремих протоколів покращило результати лікування  пацієнтів.[32,33]
На додаток до керівництва для догляду за пацієнтами, протоколи також надають засоби для забезпечення якості та розвитку наукових досліджень.[34] Завдяки стандартизованому підходу до медичної допомоги, будь-які відхилення від протоколу можна помітити, оцінити та, за потреби, вирішити в рамках усієї системи надання невідкладної допомоги. Якщо на практиці виявляються недоліки, є можливість встановити причини та знайти рішення для їх усунення. Ці протоколи вимагають регулярного перегляду та публікації нових редакцій щонайменше раз на рік.

Документація щодо лікування

  • Випадки транспортування пацієнтів слід задокументувати у затвердженій карті пацієнта (patient care record, PCR).
  • До різновидів карт пацієнта, схвалених JTS, належать PCR:
    • Форма DD 1380 Надання допомоги пораненим в умовах бойових дій (TCCC).
    • Форма DA 4700 Карта евакуації пацієнта із зони бойових дій (затверджена JTS 20141119)
    • Форма AF IMT 3899 перевезення пацієнта (20060819, V1)
    • Звіт про надання екстреної допомоги, форма SAR 3-50.1A
Карта евакуації пацієнта із зони бойових дій переважно використовується для гелікоптерної евакуації із місця отримання поранення або при транспортуванні між медичними закладами. Форма AF IMT 3899 переважно використовується для аеромедичної евакуації, тоді як додатки від A до K призначені для льотних бригад невідкладної допомоги. Форма SAR 3-50.1A, Звіт про надання екстреної допомоги, вимагається при рятувальній або пошуковій операції, в якій використовується персонал або засоби військово-морського флоту. (NTTP 3-50.1)
При заповненні карти пацієнта важливо пересвідчитися, щоб ім’я пацієнта в карті збігалося з іменем, введеним після прибуття в медичний заклад. Якщо ім’я пораненого невідоме, медичний заклад використовуватиме ідентифікатори травми, заздалегідь визначені для цієї зони бойових дій. Під час передачі медичному закладу транспортні бригади повинні використовувати ідентифікаційну наклейку, щоб у карту пацієнта було вписано правильну особу.
Карту пацієнта слід заповнити і передати медичному закладу разом із пацієнтом. Заповнені карти та аналітичні доповіді про виконані заходи можна надсилати у Відділ JTS з догоспітальної допомоги на адресу: usarmy.jbsa.medcom-aisr.list.jts-prehospital@mail.mil
Під час передачі медичному закладу бригада з надання догляду при транспортуванні передає звіт MIST (механізм травми, тип травми, ознаки життєдіяльності та лікування), у якому представлено стислий огляд наданої допомоги. Звіт MIST буде зареєстровано бригадою закладу, що приймає пацієнта, у формі DD 3019 «Реанімація» для пацієнтів із травмами або в документації відділення невідкладної допомоги для пацієнтів без травм.
CoERCCC та JTS рекомендують розробити і впровадити контрольні списки надання догляду при транспортуванні для всіх етапів цього процесу як допоміжних інструментів для прийняти клінічних рішень. Приклад такого контрольного списку наведено в Додатку A.

Критерії транспортування пацієнтів

Підготовка пацієнта
1. Пацієнта стабілізовано: *такою мірою, якою це практично можливо; якщо стабілізація неповна, тоді пацієнт належить до категорії перевезення з високим ризиком (див. нижче)

☐ Встановлено контроль над пораненнями
☐ Виконано реанімацію (див. нижче)
☐ Стабільне некритичне лікування
2. Пацієнта підготовлено до транспортування: *виконувати завжди

☐ Наклеєно наклейку з ідентифікатором травми
☐ Підготовлено документацію для передачі на основі принципу SBAR (Situation – Background – Assessment – Recommendation / Ситуація – Вихідні дані — Оцінка — Рекомендація)
☐ Підготовлено і забезпечено інфузійні системи і трубки для інтубації
☐ Підготовлено лікарські засоби, інфузійні розчини/кров, обладнання
3. Обрано рівень надання догляду при транспортуванні:

☐ Рівень відділення інтенсивної терапії / пацієнт нестабільний / високий ризик = бригада золотого стандарту*
☐ Льотний парамедик (+/- ECCN)

*золотий стандарт = декілька осіб, під керівництвом реаніматолога, кваліфіковані/володіють сучасними методами/професійні
Цільові показники реанімації
1. Частота серцевих скорочень 50–120 уд/хв
2. САТ > 90 мм рт. ст. (Середній артеріальний тиск > 60 мм рт. ст.)
3. SaO2 > 92%, FiO2 вимагається < 50%
4. Температура > 95 ºF / 35 ºC
5. Сечовиділення > 50 мл/год
6. Гемоглобін > 8,0 г/дал
7. Тромбоцити > 50 тис./мм³
8. МНВ < 2,0
9. Лужний дефіцит < 6
10. Лактат < 2,5 ммоль/л
Високий ризик: неповна стабілізація або реанімація / пацієнт, що вимагає догляду на рівні відділення інтенсивної терапії
1. Оптимізуйте реанімаційні заходи настільки, наскільки це можливо
2. Повторно перевірте підготовку пацієнта до транспортування
3. Вимагається транспортна бригада під керівництвом реаніматолога
4. Задокументуйте причину транспортування до виконання повної реанімації та вжиті заходи із пом’якшення ризиків
5. Співпраця з (1) лікарем транспортної бригади та (2) місцевим керівником медичної служби

Моніторинг покращення показників (ПП)

Цільова популяція
Усі транспортовані пацієнти (між зонами бойових дій, між медичними закладами в зоні бойових дій)
Мета (очікувані результати)
  1. Усім пацієнтам із цільової популяції надано допомогу, задокументовану на схвалених картах пацієнтів.
  2. Транспортування поранених, які потребують штучної вентиляції легень, виконується реанімаційною транспортною бригадою (льотний парамедик з надання екстреної медичної допомоги, реанімаційна медсестра транспортної бригади, помічник лікаря-реаніматолога або лікар-реаніматолог).
  3. До транспортування між медичними закладами виконується оцінка поранених щодо адекватності виконаних реанімаційних заходів. Для пацієнтів із будь-яким із наведених нижче параметрів: ЧСС < 50 або >120, систолічний АТ <90, внутрішня температура <35 ℃, SpO2 <92% при додатковій подачі кисню, гематокрит <21, лужний дефіцит нижче -5, або pH < 7,3, в документації вказано необхідність транспортування до того, як фізіологічні показники будуть доведені до більш нормального рівня.
  4. Пацієнтів, яким необхідна вентиляція легень, підключено до апарату ШВЛ в транспортному засобі, наявні усі монітори, виконано стабілізацію протягом 30 хвилин до завантаження на борт літального апарата, а також виконано і задокументовано остаточну перевірку стабільності перед відправленням.
  5. Налаштування на апараті ШВЛ забезпечують захист легень (наприклад дихальний об’єм 6–8 мл/кг), і ці налаштування задокументовано.
  6. Наявний паперовий примірник медичної карти пацієнта.
Кількісні показники результативності / дотримання рекомендацій
  1. Кількість і відсоток пацієнтів із цільової популяції, у яких задокументовано наданий догляд на затвердженій формі.
  2. Кількість і відсоток пацієнтів, які потребують штучної вентиляції легень, транспортування яких виконується реанімаційною транспортною бригадою (льотний парамедик з надання екстреної медичної допомоги, реанімаційна медсестра транспортної бригади, помічник лікаря-реаніматолога або лікар-реаніматолог).
  3. Кількість і відсоток пацієнтів із цільової популяції, транспортування яких виконується до стабілізації фізіологічних показників (ЧСС < 50 або >120, систолічний АТ <90, внутрішня температура <35 ℃, SpO2 <92% при додатковій подачі кисню, гематокрит <21, лужний дефіцит нижче -5, або pH < 7,3)
  4. Кількість і відсоток пацієнтів, яким необхідна вентиляція легень, яких підключено до апарату ШВЛ в транспортному засобі, для яких наявні усі монітори, і яким виконано стабілізацію протягом 30 хвилин до завантаження на борт літального апарата.
  5. Кількість і відсоток пацієнтів, яким виконано і задокументовано остаточну перевірку стабільності перед відправленням.
  6. Кількість і відсоток пацієнтів на ШВЛ, для яких задокументовано налаштування апарата ШВЛ.
  7. Кількість і відсоток пацієнтів на ШВЛ, для яких задокументовано налаштування апарата ШВЛ із дихальним об’ємом 6–8 мл/кг.
  8. Кількість і відсоток пацієнтів із паперовим примірником медичної карти під час транспортування між медичними закладами.
Джерело даних
  • Карта пацієнта
  • Реєстр травм Міністерства оборони
Системна звітність і частота звітування
Згідно з цими Настановами, вказане вище становить мінімальні критерії моніторингу ПП. Системна звітність виконуватиметься щороку; додатковий моніторинг ПП та заходи із системної звітності можна виконувати залежно від потреб.
Системний перегляд та аналіз даних виконуватиме керівник JTS та Відділ ПП JTS.

Література

  1. Walrath, B. Searching for systems-based solutions to enhance readiness. Navy Medicine Live online blog. http://navymedicine.navylive.dodlive.mil/archives/8760 Accessed Apr 2018.
  2. Jones, J., Unity of Command and Unity of Effort in Complex Operations: Implications for Leadership, Institute for Strategic National Studies, https://inssblog.wordpress.com/2010/07/20/unity-of-command- and-unity-of-effort-in-complex-operations-implications-for-leadership/ Accessed Apr 2018.
  3. Eastridge, B. J., Mabry, R. L., Seguin, P., et al. Death on the battlefield (2001–2011): implications for the future of combat casualty care. Journal of trauma and acute care surgery, Dec 2012. 73(6), S431-S437.
  4. Guide for Interfacility Patient Transfer. National Highway Traffic Safety Administration. Apr 2006. DOT HS 810 599. https://www.ems.gov/pdf/advancing-ems-systems/Provider-Resources/Interfacility_Transfers.pdf Accessed Apr 2018.
  5. Warren, J., Fromm, R.E., Orr, R.A., et al. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Critical Care Medicine, 2004. 32, 1, 256-262. doi: 10.1097/01.CCM.0000104917.39204.0A
  6. Dunn, M.J., Gwinnutt, C.L., & Gray, A.J. Critical care in the emergency department: patient transfer. Emergency Medicine Journal, Jan 24 2007, 40-44. doi: 10.1136/emj.2006.042044
  7. Gray, A., Bush, S., & Whiteley, S. Secondary transport of the critically ill and injured adult. Emergency Medicine Journal, 2004. 21, 281-285. doi: 10.1136/emj.2003.005975
  8. Whiteley, S., Macartney, I., Mark, J., Barratt, H., & Binks, R. (3rd edition, 2011). Guidelines for the transport of the critically ill adult. Intensive Care Society. https://static1.squarespace.com/static/595276205016e1a5826a3dee/t/59cb93baf09ca4f1e7f8eb2f/15065 13856050/Transport+of+Critically+Ill+Adults+2011.pdf Accessed Apr 2018.
  9. Blow, O., Magliore, L., Claridge, et al. The golden hour and the silver day: detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours improves outcome from major trauma. Journal of Trauma, Nov 1999. 47, 5, 964-969.
  10. Meregalli, A., Oliveira, R.P., & Friedman, G. (2004). Occult hypoperfusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patients. Critical Care, 8, 2, R60-R65. http://ccforum.com/content/8/2/R60 Accessed Apr 2018.
  11. Ogilvie, T., Taylor, D.M., Wolfe, et al. Pilot study of the prevalence, outcomes and detection of occult hypoperfusion in trauma patients. Emergency Medicine Journal, Apr 1 2010. 27, 470-472. doi: 10.1136/emj.2009.073254
  12. Raum, M., Rixen, D., Linker, et al. [translated from German] Influence of lactate infusion solutions on the plasma lactate concentration. Anasthesiology Intensivemed Notfallmed Schmerzther, 2002. 37, 6, 356-358.
  13. Association of Critical Care Transport. The Critical Care Transport Standards Project. Sep 2012 https://www.nasemso.org/Projects/GovernmentAffairs/documents/AACTMedPACSept2012.pdf. Accessed Apr 2018.
  14. Cone, D., Brice, J. H., Delbridge, T. R., & Myers, J. B. (Eds.). Emergency Medical Services: Clinical Practice and Systems Oversight, 2 Volume Set. Feb 2015. John Wiley & Sons. ISBN: 978-1-118-86530-9.
  15. Apodaca, A., Olson Jr, C. M., Bailey, J., Butler, F., Eastridge, B. J., & Kuncir, E. (2013). Performance improvement evaluation of forward aeromedical evacuation platforms in Operation Enduring Freedom. Journal of trauma and acute care surgery, 75(2), S157-S163.
  16. Davies, G. E., & Lockey, D. J. Thirteen survivors of prehospital thoracotomy for penetrating trauma: a prehospital physician-performed resuscitation procedure that can yield good results. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, May 2011. 70(5), E75-E78. doi: 10.1097/TA.0b013e3181f6f72f.
  17. Kehoe, A., Jones, A., Marcus, S., Nordmann, G., Pope, C., Reavley, P., & Smith, C. Current controversies in military pre-hospital critical care. Journal of the Royal Army Medical Corps, 2011. 157 (Suppl 3), S305-S309.
  18. United States Department of the Air Force. Aeromedical Evacuation Equipment Standards (AFI10-2909). Jul 23 2013.
  19. Joint Health Services, Joint Publication 4-02. Dec 11 2017.
  20. Headquarters Department of the Army. Medical Evacuation (ATP 4-02.2) Army Techniques Publication No. 4-02.2 Aug 12, 2014. http://armypubs.army.mil/doctrine/DR_pubs/dr_a/pdf/atp4_02x2.pdf Accessed Apr 2018.
  21. Headquarters Department of the Army. Casualty Evacuation (ATP 4-25.13) Army Techniques Publication No. 4-25.13, Feb 9, 2013. https://armypubs.army.mil/epubs/DR_pubs/DR_a/pdf/web/atp4_25x13.pdf Accessed Apr 2018.
  22. Headquarters Department of the Army. Army Health System Support to Maneuver Forces (ATP 4-02.3) Army Techniques Publication No. 4-02.3 Jun 2014. https://armypubs.army.mil/epubs/DR_pubs/DR_a/pdf/web/atp4_02x3.pdf Accessed Apr 2018.
  23. U.S. Department of the Air Force. En Route Care and Aeromedical Evacuation Medical Operations (AFI 41-307). Jan 7, 2017. http://static.e-publishing.af.mil/production/1/af_sg/publication/afi48-307v1/ afi48-307v1.pdf Accessed Apr 2018.
  24. Alonso-Serra, H., Blanton, D., & O’Connor, R. E. (1998). Physician medical direction in EMS. Prehospital Emergency Care, 2(2), 153-157.
  25. Delbridge, T. R., Bailey, B., Chew, J. et al. EMS agenda for the future: where we are… where we want to be. Annals of emergency medicine, 1998. 31(2), 251-263.
  26. American College of Emergency Physicians. (2006). Interfacility transportation of the critical care patient and its medical direction. Annals of emergency medicine, 47(3), 305.
  27. Wuerz, R. C., Swope, G. E., Holliman, C. J., & Miguel, G. V. D. On-line medical direction: a prospective study. Prehospital and disaster medicine, 1995. 10(03), 174-177.
  28. Institute of Medicine Committee on the Future of Emergency Care in the US Health System. Emergency medical services: at the crossroads. 2007. Washington: DC. https://www.nap.edu/catalog/11629/emergency-medical-services-at-the-crossroads Accessed Apr 2018.
  29. Lugtenberg, M., Burgers, J. S., & Westert, G. P. Effects of evidence-based clinical practice guidelines on quality of care: a systematic review. Quality and Safety in Health Care, 2009. 18(5), 385-392.
  30. Afessa, B., Gajic, O., Keegan, M. T., et al. Impact of introducing multiple evidence-based clinical practice protocols in a medical intensive care unit: a retrospective cohort study. BMC emergency medicine, 2007. 7(1), 1.
  31. Rottman, S. J., Schriger, D. L., Charlop, G., et al. On-line medical control versus protocol-based prehospital care. Annals of emergency medicine, 1997. 30(1), 62-68.
  32. Jones, A. E., Focht, A., Horton, J. M., & Kline, J. A. Prospective external validation of the clinical effectiveness of an emergency department-based early goal-directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock. CHEST Journal, 2007. 132(2), 425-432.
  33. McFadden, E. R., Elsanadi, N., Dixon, L., et al. Protocol therapy for acute asthma: therapeutic benefits and cost savings. The American journal of medicine, 1995. 99(6), 651-661.
  34. Pines, J. M., Fee, C., Fermann, G. J., et al. The role of the society for academic emergency medicine in the development of guidelines and performance measures. Academic Emergency Medicine, 2010. 17(11), e130-e140.
  35. Mabry, R. L., Apodaca, A.; Penrod, J., et al. Impact of critical care–trained flight paramedics on casualty survival during helicopter evacuation in the current war in Afghanistan. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2012. 73(2), S32–S37

Додаток A. Контрольний список підготовки до транспортування

Джерело: U.S. Army Medevac Critical Care Flight Paramedic Standard Medical Operating Guidelines, FY18 Version, Published Oct 19 2017
КОНТРОЛЬНИЙ СПИСОК ПЕРЕД ПОЛЬОТОМ
(при перевезенні пацієнтів, які вимагають інтенсивної терапії, або яким було виконано хірургічне втручання)
Після прийняття рішення про перевезення пацієнта та отримання згоди лікаря, який прийматиме пацієнта, для підготовки пацієнта до транспортування слід виконати вказані нижче кроки: _________________________________________________________________
ІніціалиЕтапи оцінки
 1. Заклад/лікар, який направляє пацієнта:__________________
Заклад/лікар, який приймає пацієнта: ____________________
Звернення до льотної медсестри: ім’я / час:_______________________________________
 2. Застосовані анестетики: інтубація, якщо показано Ендотрахеальні трубки забезпечено / позначено
 3. Пацієнт відповідає критеріям транспортування із супроводом бригади з надання невідкладної допомоги: ризик документально підтвердженою лікарем, який направляє пацієнта
(ПЕРЕВЕЗЕННЯ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ ТА ПРИ НЕОБХІДНОСТІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ, вимоги до статусу пацієнта перед транспортуванням)
 Підготовчі етапи
 Розміщення та належний моніторинг:
 1. Пацієнта переміщують на ноші (з розкладними ручками), забезпечують належне положення, використовують подушки і підкладки, прив’язують, прилаштовують і закріплюють обладнання (з необхідними пристосуваннями).
 2. Пацієнтам із травмами голови перед застосуванням седаційних засобів буде виконано неврологічний огляд. На медичній карті пацієнта задокументовано показник GCS і результат неврологічного огляду; рекомендується розташувати пацієнта в положенні сидячи під кутом 30″–45°. (Для пацієнтів із травмами очей слід використовувати знерухомлювальний пристрій. Для пацієнтів із опіками слід почати заповнення форми JTTS для опіків.)
 3. Пацієнта слід приєднати до апарата ШВЛ на борту транспортного засобу принаймні за 20–30 хвилин до польоту та встановити налаштування, призначені лікарем.
 4. Виконано перевірку, забезпечено прохідність та закріплення в/в або в/к доступу.
 5. За наявності показань встановлено і забезпечено артеріальний доступ. Забезпечено доступ до датчика тиску.
 6. Підтверджено відсутність перешкод у трубках апарата ШВЛ, приєднано датчик ETCO2 і вторинні лінії.
 7. Встановлено орогастральний або назогастральний зонд (якщо немає протипоказань), підтверджено розміщення за допомогою рентгенівського знімка грудної клітки та підключено до аспіраційного апарата з переривчастим відсмоктуванням.
 8. Грудні трубки приєднано до водного клапана / аспіратора (при використанні дренажних систем в ділянці грудної клітки, що це залучає передсердя, розмістіть клапан Геймліха).
 9. Вакуумне закриття рани від’єднано і прибрано.
 10. Закріплено катетер Фолея, виміряно та задокументовано об’єм сечовиділення.
 Підготовка обладнання, лікарських засобів, медичної карти і персоналу:
 11. Підготовлено та організовано лікарські засоби, необхідні для евакуаційного польоту.
 12. Отримано і перевірено сумку з обладнанням. В наявності є запасний пульсоксиметр.
 13. Зроблено копію заповненої медичної карти (включно з компакт-диском з рентгенограмою), речі пацієнта упаковані в пакети та позначені бірками. Почато заповнення документа про перевезення або іншого документа, схваленого на рівні зони бойових дій / підрозділу.
 14. Забезпечено засоби захисту вух і очей для пацієнта і льотної медсестри.
 15. Якщо заклад виділяє свого медичного працівника, він повинен мати відповідні засоби індивідуального захисту. У бойовому середовищі це включає: уніформу, кевларовий захист, бронежилет, зброю, посвідчення особи та обладнання для транспортування.
 Управління апаратом ШВЛ:
 16. Результат аналізу газів крові (бажано ABG) отримано через 15 хвилин після початкових налаштувань і зміни налаштувань апарата ШВЛ. Вжито всіх можливих заходів, щоб за 30 хвилин до польоту отримати задокументований результат аналізу газів крові.
 17. Налаштуйте параметри вентилятора та перевірте запас O2 для всієї тривалості польоту. Реанімаційний мішок розташовано під головою пацієнта, трубку підключеною до джерела O2, трубка для вентиляції вільна від перешкод.
 Остаточна перевірка:
 18. Лікар, який передає пацієнта, льотний парамедик, ECCN (або льотний персонал) усно погоджують план польоту.
 19. Лікар, який передає пацієнта. переглядає і підписує наказ про транспортування із  наданням інтенсивної терапії. (ТИПОВІ НАКАЗИ ДЛЯ ТРАНСПОРТУВАННЯ ПОРАНЕНИХ, ЯКІ ВИМАГАЮТЬ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ)
 20. Медичному персоналу / закладу, який приймає пацієнта, передано документ про транспортування із наданням інтенсивної терапії та інформацію про догляд при транспортуванні, та отримано підтвердження про отримання. (Транспортний документ TCOM)


Додаток B. Додаткова інформація щодо застосування за незатвердженими показаннями згідно з CPG

Мета
Мета цього Додатка — надати роз’яснення політики та практики Міноборони щодо включення в Настанови CPG «незатверджених» показань для продуктів, які були схвалені Управлінням з контролю якості продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA). Це стосується незатверджених показань при застосуванні у пацієнтів, які належать до збройних сил.
Вихідна інформація
Використання продуктів, схвалених FDA, за незатвердженими показаннями, надзвичайно поширене в медицині США і зазвичай не регулюється окремими нормативними актами. Проте, згідно з федеральним законодавством, у деяких обставинах застосування схвалених лікарських засобів за незатвердженими показаннями підлягає нормативним актам FDA, що регулюють використання «досліджуваних лікарських засобів». До цих обставин належить використання в рамках клінічних досліджень, а також, у військовому контексті, використання за незатвердженими показаннями згідно з вимогами командування. Деякі види використання за незатвердженими показаннями також можуть підлягати окремим нормативним актам.
Додаткова інформація щодо застосування за незатвердженими показаннями згідно з CPG
Включення в Настанови CPG застосувань за незатвердженими показаннями не належить до клінічних випробувань і не є вимогою командування. Більше того, таке включення не передбачає, що армійська система охорони здоров’я вимагає, щоб лікарі, які працюють в структурах Міноборони, застосовували відповідні продукти за незатвердженими показаннями або розглядали їх як «стандарт лікування». Натомість, включення в Настанови CPG застосувань за незатвердженими показаннями допомагає відповідальним медичним робітникам виконувати клінічну оцінку завдяки інформації про потенційні ризики та переваги альтернативних видів лікування. Рішення щодо клінічної оцінки належить відповідальному медичному працівнику в рамках відносин «лікар — пацієнт».
Додаткові процедури
Виважений розгляд
Відповідно до вказаної мети, при розгляді застосувань за незатвердженими показаннями в Настановах CPG окремо вказується, що такі показання не схвалені FDA. Крім того, розгляд підкріплений даними клінічних досліджень, в тому числі інформацією про обережне використання продукту та всі попередження, видані FDA.
Моніторинг забезпечення якості
Процедура Міноборони щодо застосувань за незатвердженими показаннями передбачає регулярний моніторинг забезпечення якості з реєстрацією результатів лікування та підтверджених потенційних побічних явищ. З огляду на це ще раз підкреслюється важливість ведення точних медичних записів.
Інформація для пацієнтів
Належна клінічна практика передбачає надання відповідної інформації пацієнтам. У кожних Настановах CPG, що передбачають застосування за незатвердженими показаннями, розглядається питання інформації для пацієнтів. За умови практичної доцільності, слід розглянути можливість включення додатка з інформаційним листком для пацієнтів, що видаватиметься до або після застосування продукту. Інформаційний листок має в доступній для пацієнтів формі містити такі відомості:
  • a) це застосування не схвалене FDA;
  • b) причини, чому медичний працівник зі структури Міноборони може прийняти рішення використати продукт з цією метою;
  • c) потенційні ризики, пов’язані з таким застосуванням.
Транспортування пацієнтів між медичними закладами в зоні бойових дій – настанови Surgical CCC Військова хірургія – настанови Deployed Medicine - GMKA - Global Medical Knowledge Alliance