fbpx

UK

Головна > Для медиків / Невідкладна хірургія > Синдром тривалого стиснення

Синдром тривалого стиснення

Вересень 3, 2022 - читати ≈ 11 хвилин

Поділитися

Authors

Brittany L Powell, MD

Department of Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA

Authors

Christopher J Burns, MD

Department of Surgery, South Shore Hospital, Weymouth, MA and Department of Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA

Зміст

Вступ

Стиснення тканин зазвичай спричиняється статичним здавленням частин тіла, що викликає локалізоване пошкодження скелетних м’язів і нервів, найчастіше страждають нижні кінцівки. Скелетний м’яз може витримати 2 години ішемії без незворотного  ушкодження, 2-4 години з деяким зворотним пошкодженням клітин, і може зазнати незворотного некрозу через 6 годин ішемії. Однак пошкодження м’язів і нервів також може виникнути під час первинної механічної травми, на додаток до втрати тканини в період ішемії та подальшої реперфузії.

Синдром тривалого стискання є результатом системних наслідків місцевого здавлювання. Він зазвичай спостерігається під час здавлювання кінцівок. Коли м’язові клітини не отримують кисню через стиснення венозної (і артеріальної) систем, відбувається пошкодження клітин і токсичні продукти розпаду м’язових клітин накопичуються в ушкоджених тканинах. Коли здавлююча сила зменшується і кровопостачання відновлюється, ці токсичні побічні продукти потрапляють у системний кровотік. Цей викид назад у кровообіг може спричинити численні електролітні аномалії, токсичні та фізіологічні порушення, включаючи: метаболічний ацидоз, гіперкаліємію, гіпокальціємію, гостру ниркову недостатність, гіповолемічний шок, гостру кардіоміопатію, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові та гіпотермію.

Клінічна картина

Стискання тулуба

Здавлювання грудної клітини може призвести до смерті через кілька механізмів – гемопневмоторакс, пересічення аорти, тампонада перикарда, забій серця, переломи ребер, удар грудної клітки, забій легень або травматична асфіксія.

Стискання живота може спричинити миттєве катастрофічне пошкодження солідних органів черевної порожнини, розрив аорти та заочеревинну кровотечу. Здавлювання, що спричиняє відмову кількох систем органів, часто є смертельним, особливо якщо допомога затримується.

Стискання кінцівок

При таких травмах часто можна вижити навіть з кількома переломами, великими відкритими ранами та/або кількома ампутаціями. Для пацієнтів із здавлюванням кінцівок може бути багато хибно-обнадійливих ознак, оскільки пацієнти у свідомості рідко скаржаться на біль, їхні життєві показники часто близькі (або фактично є) до нормальних, і вони майже всюди мають хороший пульс через рідкісну пряму травму артерій. Крім того, їхні кінцівки рідко набрякають, вони можуть скаржитися лише на часткове оніміння, а їхня шкіра, як правило, напрочуд ціла, але можуть бути присутні екхімози.

Стискання тазу

Здавлювання тазу може призвести до смерті внаслідок крововтрати. Якщо пацієнти виживають після початкової травми, вони ризикують отримати сепсис і поліорганну недостатність. Повиннен бути високий індекс клінічної підозри на супутні пошкодження прямої кишки та/або уретри.

Стискання голови

Ці пошкодження часто призводять до миттєвої смерті, яка може бути пов’язана з переломом черепа, підвищенням внутрішньочерепного тиску та пошкодженням паренхіми головного мозку.

Менш серйозні здавлювання слід терміново лікувати, оскільки їх своєчасний менеджмент є обов’язковим для потенційного виживання.

Менеджмент

Звільнення пацієнтів із синдромом тривалого стискання може бути тривалим процесом. Відмінною рисою лікування синдрому здавлення є початок ресусцитації на момент, коли кінцівка або частина тіла все ще затиснуті. Це зменшує концентрацію токсичних побічних продуктів девіталізованої м’язової тканини, коли вони вивільняються в системний кровотік після усунення здавлючої сили. Ресусцитацію кристалоїдами слід розпочинати зі швидкістю 0,5-1,5 л/год за допомогою внутрішньовенного або внутрішньокісткового доступу до видалення об’єкта, що здавлює, особливо при тривалому здавлюванні понад 4 години (або якщо у пацієнта виявлено патологію під час судинного чи неврологічного огляду).

Слід уникати розчину Рінгера лактату, оскільки він містить дуже велику кількість калію. Пацієнт повинен отримати початкову ресусцитацію 1-2 л фізіологічного розчину перед усуненням здавлючої сили, щоб запобігти гіповолемічному шоку, емболії легеневої артерії та/або гіперкаліємічній/гіпокальціємічній кардіоміопатії. Якщо неможливо негайно розпочати рідинну ресуститацію, слід накласти джгут, щоб підтримувати компресію, доки не буде розпочато в/в інфузію, щоб уникнути швидкого погіршення стану, яке може призвести до смерті.

Важливо відзначити, що накладення джгута протягом тривалого періоду може спричинити рабдоміоліз, тривале нейроваскулярне пошкодження та некроз шкіри, і його слід зняти, як тільки можна буде розпочати ресусцитацію та/або пацієнту можна буде перевести остаточне лікування. Слід робити акцент на можливості надання обслуговування в закладі, де в ідеалі є можливість проведення діалізу. Див. зобр. 1.

Зобр. 1. Алгоритм введення рідини для дорослих до та під час звільнення у разі здавлення.

Необхідно якомога швидше розпочати постійний моніторинг серцевої діяльності та моніторинг виділення сечі. Протягом 1-2 годин після звільнення частини тіла від стискаючої сили гіперкаліємія, гіпокальціємія та олігурія стануть ранніми клінічними ознаками синдрому стиснення та можуть спровокувати серцеві аритмії та зупинку серця. За можливості, послідовні вимірювання калію слід проводити кожні 3-4 години під час невідкладного лікування здавлення (протягом перших 3-4 днів).

Більшість ранніх смертей є наслідком гіперкаліємії або гіповолемії. Міоглобін має короткий період напіврозпаду (3 години) і фільтрується в нирках, тому можна контролювати вироблення міоглобіну в крові та кліренс міоглобіну в сечі та порівнювати їх з тенденцією перебігу синдрому стискання. Рівень КК >5000 Од/л пов’язаний з розвитком гострого ураження нирок.

Інфузійну реанімацію слід продовжувати, доки не буде клінічно та біохімічно усунено міоглобінурію, зазвичай приблизно через 3 дні після травми. Швидкість інфузії повинна визначатися клінічною відповіддю. Ізотонічний фізіологічний розчин є препаратом першого вибору для рідинної ресусцитації. Див. зобр. 2, алгоритм рідинної ресусцитації після вилучення з-під стиснення. Для лікування дилюційної анемії можуть знадобитися препарати крові, які слід вводити з плазмою, еритроцитами і тромбоцитами в збалансованому співвідношенні.

Зобр. 2. Алгоритм поточної рідинної ресуститації після вилучення

Гіперкаліємію можна лікувати за допомогою підходу з трьох частин:

  1. Стабілізувати клітинну мембрану міокарда,
  2. Перемістити калій у клітини,
  3. Сприяти виведенню калію.

Для стабілізації мембран клітин серця необхідно ввести кальцію глюконат або кальцію хлорид. Інсулін (і додана глюкоза для запобігання гіпоглікемії), бікарбонат натрію та розпилений альбутерол перерозподіляють калій із позаклітинної рідини всередину клітин. І, нарешті, речовини, що зв’язують калій (полістиролсульфонат натрію/кайексалат по 15 г на день на пацієнта), фуросемід і гемодіаліз сприяють фактичному виведенню калію у пацієнта.

Нефрологи повинні бути залучені до лікування на ранніх стадіях, щоб допомогти оцінити потребу в діалізі, якщо така послуга доступна. Важлива також корекція складних умов гіпотермії, ацидозу та коагулопатії. Пацієнти з цією «летальною тріадою травм» мають ще вищий рівень смертності. Зігрівання підігрітими внутрішньовенними рідинами, теплими повітряними ковдрами, тепловими лампами, підігрітими дихальними газами, промиванням сечового міхура та теплими клізмами слід агресивно вводити, наскільки це можливо та допустимо.

Процес реперфузії є надзвичайно болючим і тривожним, і його слід лікувати анальгетиками та анксіолітиками, включаючи опіати, кетамін, бензодіазепіни та Entonox (кисень і закис азоту), якщо це необхідно.

Оперативний/післяопераційний менеджмент

Польові ампутації здавлених кінцівок повинні бути останнім заходом, але можуть бути визнані необхідними, якщо затиснута кінцівка заважає звільненню. Якщо ампутація вважається необхідною, її слід виконувати якомога дистальніше. Ампутація кінцівки до вивільнення від сили здавлювання, подібно до накладення джгута, може запобігти деяким наслідкам реперфузійної травми.

Ускладнення

Рабдоміоліз

Рабдоміоліз призводить до електролітних і мінеральних порушень, міоглобінурії, олігурії та гіповолемії. Рабдоміоліз можна діагностувати при сироватковій креатинінкіназі (КК) > 1000 Од/л або в п’ять разів вище верхньої межі норми. Рабдоміоліз також повинен викликати занепокоєння у пацієнтів, у яких виявлено порушення протягом невідомого періоду часу.

Міоглобін призводить до обструктивної ниркової недостатності з клінічними ознаками сечі «чайного кольору». Ресусцитація, корекція електролітів і підтримуюча ресусцитація, у важких випадках періодичний гемодіаліз, є основними методами лікування рабдоміолізу.

Компартмент-синдром

Через кілька годин після вилучення кінцівки починають набрякати. Відсутність венозного відтоку або артеріального припливу протягом 4-6 годин, а також артеріальне та венозне пошкодження в комбінації (особливо підколінної артерії та вени) можуть поставити пацієнта під дуже високий ризик розвитку компартмент-синдрому.

Компартментний тиск можна виміряти за допомогою внутрішньокомпартментальної системи моніторингу тиску Stryker (Stryker Instruments, Каламазу, Мічиган), але зазвичай компартмент-синдром встановлюють на підставі фізикального обстеження. При абсолютному тиску 30-35 мм рт. ст. слід виконати фасціотомію. За відсутності голки Страйкера слід використовувати клінічне судження, щоб визначити потребу в терміновій фасціотомії.

Інші клінічні ознаки та симптоми компартмент-синдрому включають сильний прогресуючий біль, який часто «не пропорційний» клінічній ситуації, а також твердість і знижену стисливість компартментів. Парестезія розвивається пізніше, тоді як параліч і відсутність пульсу вважаються пізніми проявами компартмент-синдрому і вказують на важкий клінічний діагноз. Пацієнти можуть мати пошкодження нервів і, отже, можуть фактично мати відсутність сильного болю, або можуть бути седованими і не в змозі повідомити про біль, тому збереження пильності щодо розвитку компартмент-синдрому є обов’язковим, і слід розглянути раннє агресивне втручання.

Інструкції з фасціотомії можна знайти на зображеннях 3-19, наданому з дозволу, усі медичні ілюстрації Ms. Elizabeth Weissbrod.

 Зобр. 3. Волярний розріз, як видно на правій руці, дає змогу декомпресувати і мобілізувати передній (волярний) компартмент.
Зобр. 4. Дорсальний розріз на правій руці з додатковими розрізами на кисті, які дозволяють декомпресувати дорсальний відділ передпліччя та внутрішньокісткові відділи кисті.
Зобр. 5. Середній нерв (зірочка) ідентифікований у складці зап’ястя, що проходить під сухожиллям довгого долонного м’яза (PL). Ножиці розташовують вище та нижче поперечної зап’ястної зв’язки (стрілка), яка розділена, щоб повністю відкрити зап’ястковий тунель.
Зобр. 6. Анатомія поперечного перерізу середньої частини лівої гомілки із зображенням чотирьох відділів, які необхідно звільнити під час виконання фасціотомії гомілки.
Зобр. 7. Головка малогомілкової кістки та латеральна кісточка (на правій гомілці) є орієнтирами для позначення краю малогомілкової кістки, а бічний розріз (пунктирною лінією) позначено на один палець попереду.
Зобр. 8. Медіальний розріз (пунктирна лінія) позначений (на медіальній поверхні лівої нижньої кінцівки) на ширину одного великого пальця нижче пальпованого медіального краю великогомілкової кістки (суцільна лінія).
Зобр. 9. Бічний розріз на правій нижній кінцівці демонструє міжм’язову перегородку (пунктир), яка розділяє передній і бічний відділи гомілки. Зверніть увагу на одну з перфоруючих судин (стрілка), яка входить і допомагає ідентифікувати перегородку
Зобр. 10. Фасція правої латеральної гомілки (ступня праворуч) розкривається класичним «Н»-подібним способом на довжину компартментів за допомогою ножиць, повернутих від перегородки, щоб уникнути пошкодження підлеглих структур, як показано праворуч.
Зобр. 11. Поверхневий малогомілковий (нерв (стрілки) проходить у латеральному відділі від коліна та перетинає перегородку (зірочка) у передньому відділі на 2/3–3/4 шляху вниз по нозі до щиколотки. Його слід ретельно уникати, тримаючи кінчики ножиць спрямованими в сторону від перегородки та уникаючи нерва, коли фасціотомія розширюється до латеральної кісточки. Латеральна поверхня лівої гомілки показана зліва, а латеральна поверхня правої гомілки – справа.
Зобр. 12. Існує міжм’язова перегородка (червона стрілка) між латеральним і поверхневим заднім відділами, яку можна прийняти за перегородку між переднім і латеральним відділами (синя стрілка), якщо розріз зроблено надто далеко ззаду.
Зобр. 13. Якщо бічний розріз зроблено надто далеко ззаду, міжм’язову перегородку (червона стрілка) між латеральним (L) і поверхневим заднім (SP) відділами можна помилково прийняти за перегородку (синя стрілка) між передньою (A) і латеральною частинами (L).
Зобр. 14. Медіальний розріз, як видно на лівій гомілці, розміщено таким чином, щоб можна було ідентифікувати та зберегти підшкірну вену, а фасція (зірочка) відкрита для оголення камбалоподібного та литкового м’язів у поверхневому задньому відділі. Поверхневий задній відділ оголюється шляхом відкриття поверхневої фасції (зірочка) під краєм великогомілкової кістки (стрілки).
Зобр. 15. На лівій медіальній нижній частині гомілки камбалоподібний м’яз (зірочки) відсікається від нижнього краю великогомілкової кістки (стрілка), що дозволяє входити в глибокий задній відділ.
Зобр 16. Ідентифікація нейроваскулярних структур задньої поверхні великогомілкової кістки (стрілки) підтверджує входження в глибокий задній відділ після відведення камбаловидного м’яза від великогомілкової кістки, як видно зліва (малюнок ліворуч) і справа (малюнок праворуч) у медіальній частині гомілки.
Зобр. 17. Якщо площину розтину виконано між камбалоподібним (S) і литковим (G) м’язами, глибокий задній (DP) відділ не був відкритий, і камбалоподібні волокна повинні бути витягнуті з нижньої поверхні великогомілкової кістки (зірочка) щоб відокремити поверхневий задній відділ (SP) від глибокого заднього відділу так, щоб його можна було відкрити.
Зобр. 18. Сухожилля м’язу підошви (стрілка) знаходиться в площині між камбаловидним і литковим м’язами і може бути помилково прийнято за задній судинно-нервовий пучок великогомілкової кістки. Для входу та декомпресії глибокого заднього відділу камбалоподібний м’яз необхідно опустити з нижньої поверхні великогомілкової кістки.
Зобр. 19. Три відділи стегна: передній (фіолетовий), медіальний (помаранчевий) і задній (зелений). Два розрізи, необхідні для декомпресії відділів стегна, зображених спереду (фіолетовим) і ззаду (зеленим), відкриті через латеральний розріз; медіальний (помаранчевий) відділ, відкритий через медіальний розріз

Реперфузійне пошкодження

Коли тиск у здавленій кінцівці раптово знижується, можуть виникнути гостра гіповолемія та метаболічні порушення. Реперфузійне пошкодження, особливо під час рідинної ресусцитації, може призвести до компартмент-синдрому. Це також може призвести до смерті пацієнта. Реперфузія кінцівок може спричинити раптове виділення кісткового мозку, жиру та тромбів, що призведе до тромбоемболії легеневої артерії, інсульту та/або синдрому жирової емболії.

Важливо відзначити будь-які клінічні зміни респіраторного або неврологічного статусу під час і після реперфузії.

Сепсис

У довгостроковому періоді одужання, пацієнтів із здавлюванням слід вважати імунодефіцитними через гостре пошкодження нирок та їх катаболічний стан, вони сприйнятливі до розвитку сепсису. У таких пацієнтів буде багато можливих джерел інфекції, які слід ретельно контролювати відповідно до вказівок з інтенсивної терапії.

Резюме

  • Тривале здавлювання може призвести до синдрому стиснення, системного ускладнення, яке виникає, коли продукти розпаду мертвих клітин скелетних м’язів вивільняються після відновлення кровообігу та реперфузії кінцівки або частини тіла. Це може призвести до гіперкаліємії, гіпокальціємії, метаболічного ацидозу, гіповолемічного шоку та інших побічних ефектів.
  • Агресивна рання інфузійна реанімація, яку бажано розпочинати до вилучення, та підтримуюча реанімація є характерними ознаками лікування.
  • Існує багато серйозних ускладнень, які можуть виникнути внаслідок здавлювання, включаючи рабдоміоліз, компартмент-синдром, реперфузійне пошкодження та сепсис. Для мінімізації захворюваності та смертності необхідна клінічна пильність під час реанімаційних етапів лікування та агресивних втручань.

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!