Закриття дефектів клаптями м’яких тканин: лікування ран при обмежених ресурсах

Вступ

Травматичні ушкодження часто супроводжуються ураженням м’яких тканин. Це спонукало ортопедів, пластичних та загальних хірургів до постійного пошуку ефективних методів і хірургічної техніки для загоєння та закриття дефектів м’яких тканин. У теперішній час окрім загоєння за допомогою грануляції, існують різні високотехнологічні методи, такі як клапті. Вони можуть бути як вільними так і на судинній ніжці.

Данна стаття, написана COL Richard Pope, MAJ Michelle Fontaine, CPT Charles Grooters детально описано про різноманітні клапті, що використовуються для закриття дефектів верхніх та нижніх кінцівок, та особливості хірургічної техніки для кожного клаптя із використанням ілюстрації та відеоматеріалів.

I. Закриття м’якими тканинами за обмежених умов

A. Зазвичай найкраще виконувати в контрольованому середовищі за наявності мікроскопа або збільшувальної лупи

B. В окремих випадках хірургам може знадобитися провести процедуру закриття м’якими тканинами за обмежених умов, коли евакуація до місця надання більш спеціалізованої медичної допомоги неможлива

C. В ідеалі необхідно виконати остаточне закриття протягом десяти днів після травми, проте:

1. Рівень забруднення при бойових ранах та пораненнях, отриманих в результаті стихійних лих, вимагає багаторазового очищення
2. Використання процедур тимчасового закриття, таких як пов’язки з системою негативного тиску, перед процедурою остаточного закриття

D. Вільний клапоть

1. Спроба виконання такої операції в обмежених умовах призводить до дуже високого відсотка невдач
2. Неможливо переоцінити важливість адекватного очищення ранового ложа реципієнта.

E. Клапті можуть забезпечити

1. Додаткове кровопостачання ранового ложа, збільшення доставки антибіотиків
2. Покриття кістки та імплантатів

II. Форми закриття м’якими тканинами

A. Грануляція рани, якій часто сприяють зміна волого-висихаючих пов’язок або вакуумна терапія рани

B. Клапті

1. Осьовий – на основі конкретної судини
2. Довільний – не пов’язаний з конкретною судиною

A. Литковий клапоть

Ознайомтеся з відео: Литковий клапоть – Joe Hsu, MD

I. Вступ

A. Медіальний або латеральний м’язовий клапоть, що використовується для закриття при дефектах м’яких тканин коліна, надколінка та проксимальної третини великогомілкової кістки.

B. Клапоть на основі латеральної або медіальної литкової артерії, яка починається приблизно на 4 см проксимальніше лінії колінного суглоба

C. Після виділення та переміщення м’язового клаптя необхідний розщеплений шкірний клапоть (РШК) для закриття дерми.

II. Передопераційна оцінка

A. Ретельно очистіть ранове ложе реципієнта від будь-яких некротичних тканин

B. Задня сторона коліна/литки повинна мати мінімальну травму та неушкоджене судинне дерево

C. Будьте обережні, якщо був надвиростковий перелом стегнової кістки або вивих коліна

1. Ці ушкодження можуть призвести до порушення кровопостачання голівок литкового м’яза, що робить його непридатним клаптем
2. У цих випадках може знадобитися артеріограма для підтвердження кровопостачання судин

D. Пацієнти похилого віку або дуже худі пацієнти можуть мати недостатньо донорських м’язових черевців

E. Для закриття можна використовувати медіальний, латеральний або обидва клапті литкового м’яза

1. Латеральний клапоть при транспозиції не переміщується так далеко допереду
2. Латеральний клапоть забезпечує лише мінімальне закриття біля горбистості великогомілкової кістки

III. Хірургічна техніка

A. Пацієнт має знаходитись в положенні лежачи з ногою у зовнішній ротації, щоб оголити медіальну сторону литки.

B. Почніть розріз на медіальній стороні литки

1. Приблизно на рівні колінного суглоба
2. Повинен простягатися вниз по ходу великогомілкової кістки до початку Ахіллового сухожилля (див. зобр. 1)

C. Подбайте про те, щоб між будь-якими існуючими розрізами був достатній шкіряний місток не менше 7 см.

D. Розкрийте фасцію поверхневого заднього відділу гомілки

1. Визначте проміжок між камбалоподібним та литковим м’язами.
2. Можна легко розшарувати вказівним пальцем

E. Визначте межу між головками литкового м’яза проксимально і дистально

F. Припідніміть дистально литковий м’яз з невеликою частиною дистального сухожилля та підлеглої фасції (див. зобр. 2)

G. Створіть підшкірний тунель до реципієнтного ложа та перемістіть клапоть

1. Стежте за тим, щоб клапоть не був здавлений шкіряним містком або фасцією.
2. Якщо необхідна додаткова довжина, на фасції можна зробити надсічки, а також звільнити медіальну головку литкового м’яза від виростка стегна.
3. Уникайте судинної ніжки, яка входить в м’яз приблизно на 3 см вище лінії суглоба

H. Після переміщення м’яза накладіть шви через сухожильну частину для фіксації м’яза в рановому ложі.

I. Закрийте відкритий м’яз за допомогою РШК (див. зобр. 3)

J. Закрийте розріз над дренажем

Джерела

1. Bos GD, Buehler MJ. Lower-extremity local flaps. J Am Assoc Orthop Surg. 1994;2(6):342.

B. Клапоть камбалоподібного м’яза

Ознайомтеся з відео: Клапоть камбалоподібного м’яза – Joe Hsu, MD

I. Вступ

A. Надійний для закриття м’якими тканинами середньої третини великогомілкової кістки

B. Зазвичай використовується для закриття медіальної сторони гомілки

C. Може забезпечити закриття бічної сторони, але малогомілкова кістка обмежує мобільність

D. Основний недолік – нестабільна життєздатність дистальної частини клаптя через малі живлячі ніжки, якими доводиться жертвувати для мобілізації.

E. Пов’язаний з незначною деформацією донорської ділянки, але потребує використання шкірного трансплантата для закриття реципієнтної ділянки

II. Передопераційна оцінка

A. Найбільш важливою оцінкою є обстеження камбалоподібного м’яза щодо пошкоджень, які могли виникнути під час початкової травми

B. Камбалоподібний м’яз бере початок від проксимальних відділів великогомілкової та малогомілкової кісток, що робить його схильним до травм під час високоенергетичних переломів гомілки

C. Під час початкового дебридменту пальпація може виявити розриви камбалоподібного м’яза, що виключає використання транспозиції.

D. Інші ознаки пошкодження камбалоподібного м’яза

1. Значний набряк заднього відділу гомілки та екхімози
2. Рентгенограма травмованої ділянки зі значним зміщенням у сагітальній площині

E. Судинні дослідження зазвичай не показані

III. Хірургічна техніка

A. Виділення камбалоподібного м’яза відбувається через поздовжній розріз, паралельний медіальній межі великогомілкової кістки трохи нижче плато великогомілкової кістки та трохи вище медіальної кісточки (див зобр. 4)

B. Камбалоподібний м’яз найлегше знайти в проксимальній частині гомілки, між литковим м’язом і глибокою поперечною фасцією

1. Задній великогомілковий нервово-судинний пучок захищений
2. Очищають на його глибокій і поверхневій поверхні (див. зобр. 5)

C. Залежно від необхідної площі трансплантата, використовуйте або повний або половинчатий клапоть камбалоподібного м’яза
D. Якщо використовуєте половинчатий клапоть

1. Камбалоподібний м’яз слід розділити латерально до середньої лінії так, щоб захопили разом з клаптем міжм’язову артерію
2. Щоб звільнити клапоть, відокремте його від Ахіллового сухожилля і перев’яжіть незначні дистальні ніжки судин, якщо це необхідно, щоб дозволити ротацію клаптя в місце дефекту (див. зобр. 6)

3. Закрийте клапоть за допомогою РШК і закрийте розріз стандартним способом

E. Якщо використовуєте бічний доступ для виділення камбалоподібного клаптя

1. Зважайте, що малогомілкова кістка обмежує ротацію
2. Можна збільшити ротацію, якщо прибрати малогомілкову кістку

III. Післяопераційний догляд

A. Підвищене положення кінцівки та іммобілізація за допомогою задньої шини

B. Уникайте судинозвужувальних засобів

1. Кофеїн
2. Нікотин
3. Холодної температури

C. Подбайте про те, щоб клапоть і РШК, що знаходиться над ним, були захищені від зовнішніх подразників (наприклад зсуву тканин) протягом перших п’яти днів

Джерела

1. Bos GD, Buehler MJ. Lower-extremity local flaps. J Am Assoc Orthop Surg. 1994;2(6):342.

C. Литковий артеріальний клапан

I. Вступ

A. Шкірно-фасціальний осьовий ротаційний клапоть, отриманий шляхом зворотного кровотоку з поверхневої литкової артерії, що супроводжує литковий нерв вниз по задній частині гомілки

B. Можна використовувати для закриття дефектів дистальної третини гомілки та кісточки/п’ятки

C. Можна використовувати для закриття дефектів розміром до 9 на 12 см, однак є імовірність виникнення некрозу з клаптями більшого розміру

II. Передопераційна оцінка

A. Реципієнтне ранове ложе необхідно повністю очистити від усього некротичного матеріалу

B. Поверхневу литкову артерію слід оглянути від точки, де вона проникає в фасцію (приблизно 20 см над кісточкою), до останньої гілки на латеральній стороні (приблизно 5-10 см над латеральною кісточкою), яка буде поворотною точкою для клаптя

III. Хірургічна техніка

A. Після повного очищення ранового ложа реципієнта виміряйте його, щоб визначити розмір клаптя

B. Створіть дизайн клаптя, який має бути трохи більшим, ніж необхідний розмір, щоб забезпечити пересадку без натягу тканин

C. Визначте артерію і нерв проксимально

1. Зазвичай проникає в фасцію
2. Лежить поверхнево приблизно на 20 см проксимальніше латеральної кісточки

D. Лінія від середини підколінної ямки до точки між сухожиллям малогомілкового м’яза і Ахілловим сухожиллям приблизно відповідає ходу судинно-нервового пучка.

E. Шкірний клапоть має починатися на 20 см проксимальніше латеральної кісточки над м’язовою частиною литкового м’яза, закінчуватися приблизно на 10 см проксимальніше латеральної кісточки, включаючи невелике розширення над дистальною частиною (див зобр. 7)

F. Відокремте та підніміть клапоть від проксимальної до дистальної частини в субфасціальному шарі після перев’язки поверхневої литкової артерії та малої підшкірної вени (див зобр. 8)

G. Візьміть манжетку жирової тканини, шириною приблизно 3 см, навколо судинної ніжки, до точки ротації, але не далі, ніж на 5 см проксимальніше від латеральної кісточки

H. Після цього клапоть потім повертають, не згинаючи судинну ніжку, і закривають ним дефект

I. Дистальний відділ розрізу може бути одразу закритий, а проксимальний відділ може потребувати РШК

Джерела

1. Sauerbier M, Kremer T. The sural artery flap. In Master techniques in orthopaedic surgery: soft tissue surgery, 1st ed., Moran SL, Cooney WP, eds. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins. 2009, p. 361.
2. Orr J, Kirk KL, Antunez V, et al. Reverse sural artery flap for reconstruction of blast injuries of the foot. Foot Ankle Int. 2010;31(1):59-64.

D. Променевий клапоть передпліччя та реверсивний променевий клапоть передпліччя

Ознайомтеся з відео: Відео з променевим клаптем передпліччя на ніжках – Michael A. Thompson, MD and L. Scott Levin, MD

I. Вступ

A. Забезпечує шкірно-фасціальний клапоть для закриття від ліктя до кисті

B. Дуже надійний клапоть, живлення якого забезпечують перфорантні судини між сухожиллям променевого згинача зап’ястка (FCR) і сухожиллям плечопроменевого м’яза.

C. Може забезпечити клапоть розміром до 15 на 15 см, який можна ротувати від тильної поверхні кисті (точка ротації на зап’ясті) до ліктя (точка ротації в проксимальній частині передпліччя), залежно від точки ротації клаптя

II. Передопераційна оцінка

A. Важливо провести модифікований тест Аллена з використанням доплерографії до створення клаптя, щоб переконатися, що вилучення променевої артерії не вплине на адекватну перфузію руки, особливо великого і вказівного пальців.

B. В рамках оцінки необхідно провести цифрове допплерівське дослідження подушечок кожного пальця під час перетискання променевої артерії на зап’ясті

III. Хірургічна техніка

A. Переконайтеся, що остаточний дебридмент завершений та реципієнтне ложе готове до закриття клаптем.

B. Визначте хід променевої артерії передпліччя за допомогою доплерографії.

C. Створіть шаблон за допомогою рушника для рук або хірургічної серветки, щоб забезпечити достатню довжину ніжки для ротації на бажане місце реципієнта (див зобр. 9A та зобр. 9B)

D. Зробіть розріз у дистальному відділі клаптя

E. Визначте та захистіть променеву артерію та супутні вени

F. Завершіть намічений розріз шкіри вниз та через фасцію, без сепарації підшкірної клітковини та фасції між собою

G. Накладіть фіксуючі шви на краї клаптя, щоб шкірний та фасціальний шари не розділилися (див зобр. 10A)

H. Субфасціальну диссекцію проводять від ліктьової частини над ліктьовим згиначем зап’ястя (ЛЗЗ) у напрямку променевого згинача зап’ястя (ПЗЗ), потім занурюються вглиб уздовж внутрішньом’язових перегородок біля променевої межі ПЗЗ.

I. Перитеноній необхідно залишити неушкодженим над усіма сухожиллями передпліччя, щоб шкірний трансплантат прижився після пересадки клаптя.

J. Необхідно бути вкрай обережним, щоб зберегти внутрішньом’язові перегородки, що містять перфорантні судини, на яких базується клапоть

K. Після завершення ліктьової частини

1. Променеву сторону клаптя припіднімають субфасціально щодо плечопроменевого м’яза
2. Ретельно ідентифікуйте та захищайте внутрішньом’язові перегородки та променеву артерію.

L. Під час диссекції променевої частини необхідно виділити та захистити поверхневу гілку променевого нерва (ПГПН).

M. Якщо зустрічається головна вена, її також слід перенести разом з клаптем, щоб покращити венозний відтік.

N. Потім ніжку променевої артерії розгортають у відповідному напрямку з достатньою довжиною, щоб забезпечити вільний від натягу поворот клаптя в реципієнтному ложі

O. Після встановлення проксимального та дистального контролю перевірте життєздатність клаптя

1. Накладіть судинний затискач на відповідний кінець артерії та послабте джгут
2. Як тільки буде доведено життєздатність клаптя, розділіть артерію на кінці клаптя, протилежному точці ротації (див. зобр. 10B)

P. Потім клапоть можна перенести на реципієнтне ложе

1. Виконайте розріз по ходу ніжки клаптя чи шкірного тунелю
2. Переконайтеся у відсутності компресії ніжки клаптя та перекручування у точці ротації

Q. Потім клапоть можна перемістити у реципієнтне ложе

R. Закрийте донорське місце РШК та пов’язкою з системою негативного тиску або без неї

IV. Післяопераційний догляд

A. Кінцівці слід надати підвищеного положення та іммобілізувати шиною від ліктя до кінчиків пальців, що дозволить оцінювати стан судин клаптя кожні 4-8 годин.

B. Слід уникати судинозвужувального ефекту

1. Кофеїну
2. Нікотину
3. Впливу холодної температури

C. Протягом перших п’яти днів ретельно слідкуйте за тим, щоб клапоть був захищений від сили, спрямованої на зсув тканин

Джерела

1. Azari KK, Lee WPA. Radial forearm flap for elbow coverage. In Master techniques in orthopaedic surgery: soft tissue surgery, 1st ed., Moran SL, Cooney WP, eds. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins. 2009, pp. 129-135.

E. Клапоть задньої міжкісткової артерії (ЗМА)

I. Вступ

A. Це шкірно-фасціальний клапоть, який може розташовуватись проксимально або дистально

B. Базується на задній міжкістковій артерії, яка проходить у міжм’язовій перегородці між розгиначем зап’ястя ліктьового м’яза (РЗЛМ) та розгиначем мізинця (РМ)

C. Клапоть забирають з дорсальної частини передпліччя

D. Може забезпечити закриття дистально до проксимальних фаланг і проксимально до ліктя

E. Дистально розташований клапоть (найпоширеніший) використовують для закриття дефектів на тильній стороні кисті

1. Клапоть середнього розміру (5 на 4 см) може досягати тильної сторони кисті або першого міжпальцевого проміжку
2. Теоретично можна використати всю шкіру тильної сторони передпліччя, однак, чим більший клапоть, тим коротшою буде ніжка

F. Проксимальний клапоть (зустрічається рідше) використовують для закриття невеликих дефектів (3-4 см) над кінчиком ліктьового відростка або латерального надвиростка плечової кістки (загалом, клапоть не можна використовувати, якщо зона травми охоплює задню поверхню передпліччя)

II. Хірургічна техніка

A. Забезпечте повний остаточний дебридмент

B. Пацієнт має знаходитись у положенні лежачи з ліктем, зігнутим під прямим кутом

1. Уявна лінія від латерального надвиростка у напрямку дистального променево-зап’ясткового суглоба (ДПЗС) визначає вісь клаптя (див зобр. 11)

2. Судинна ніжка знаходиться дистальніше з’єднання середньої та проксимальної третини цієї лінії
3. Використовуйте портативний доплер для підтвердження розташування артерії

C. Виділіть клапоть, поздовжній розріз проведіть дистально у напрямку ДПЗС

1. Розсічіть лише променеву сторону клаптя і дистальну поздовжню частину наміченого розрізу (див зобр. 12)

2. Виконайте розріз через глибоку фасцію, оскільки вона буде ротована разом із клаптем
3. Використовуйте шовний матеріал невеликого розміру (4-0 або 5-0 Monocryl або нейлон) для підшивання фасції до тканин клаптя, щоб вона не відірвалася під час маніпуляцій із клаптем.

D. Визначте міжм’язову перегородку шляхом пошуку перегородкових артерій, що проходять через глибоку фасцію до шкіри

1. У поздовжній дистальній частині рани слід розсікти фасцію паралельними розрізами з обох боків перегородки (див. зобр. 13)

2. Відсуньте РЗЛМ в ліктьовий бік
3. Відсуньте РМ та загальний розгинач пальців (ЗРП) в променевий бік
4. Необхідно розсікти перегородку між РМ та ЗРП, але НЕ перегородку між РМ та РЗЛМ

E. Диссекцію проводять від дистального до проксимального відділу

1. Визначте артерію проксимально в місці, де вона виходить із супінатора
2. Потім необхідно звільнити ЗМА від заднього міжкісткового нерва (ЗМН), що її супроводжує і знаходиться на променевій стороні ЗМА. (див. зобр. 14)

3. Після цього перев’яжіть ЗМА проксимальніше першої малої артеріоли до клаптя.

F. Потім підніміть ліктьовий край клаптя

1. Виконайте диссекцію судинної ніжки (що знаходиться в міжм’язовій перегородці) від діафізу ліктьової кістки (див зобр. 15)

2. Дистально слід звільнити дугу судинного анастомозу від міжкісткової перетинки
3. За необхідності перев’язування перфорантної гілки передньої міжкісткової артерії дозволяє розташувати точку ротації ніжки більш дистально.

G. Тепер мобілізуйте клапоть на тильну поверхню кисті (див. зобр. 16)

1. Проведіть клапоть під непошкодженою шкірою, або зробіть розріз по ходу ніжки
2. Будьте обережні, щоб не перекрутити чи не стиснути ніжку
3. Зафіксуйте клапоть за допомогою кількох уривчастих нейлонових швів

H. Негайно прикрийте донорську ділянку РШК, якщо вона не достатньо маленька, щоб її можна було закрити первинними швами

III. Післяопераційний догляд

A. Накладіть на кінцівку коротку гіпсову лонгету (від ліктя до кінчиків пальців) і надайте їй підвищеного положення.

B. Виконуйте перевірку судин кожні 4-8 годин

C. Якщо можливо, розмістіть пацієнта в теплій кімнаті або покладіть на руку легку зігріваючу ковдру

D. Пацієнт повинен уникати вживання кофеїну та нікотину.

Джерела

1. Zancolli EA. Posterior interosseous artery island flap for dorsal hand coverage. In Master techniques in orthopaedic surgery: soft tissue surgery, 1st ed., Moran SL, Cooney WP, eds. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins. 2009, pp. 191-206.

F. Перехрестний пальцевий клапоть

I. Вступ

A. Призначений для забезпечення закриття м’якими тканинами подушечок пальців рук при косому дефекті подушечок довжиною до 2 см

B. Є варіантом реконструкції порівняно з укорочуванням пальця та виконанням первинного закриття при оголенні сухожилля або кістки

C. Як правило, забезпечує товстіше та еластичніше закриття, ніж повношаровий шкірний трансплантат.

D. Перевага полягає в тому, що клапоть розташовують безпосередньо над оголеною кісткою або сухожиллям

E. Протипоказання

1. Пацієнт не може повернутися для виділення та пересадки клаптя через 2-3 тижні після первинного втручання
2. Сусідні (донорські) пальці зазнали значної травми
3. Судинна патологія або хвороба Дюпюїтрена

F. Відносні протипоказання

1. Вік пацієнтів старше 50 років (у зв’язку з побоюваннями щодо виникнення післяопераційних контрактур проксимальних міжфалангових суглобів)
2. Діабет
3. Ревматоїдний артрит

II. Хірургічна техніка

A. Дебридмент рани пальця-реципієнта до життєздатної тканини

B. Зробіть шаблон необхідного закриття із серветки або фольги

C. Виберіть найбільш відповідний сусідній палець як донорську ділянку – враховуйте можливість проведення клаптя над дефектом з найменшим згинанням проксимального міжфалангового суглоба пальця-реципієнта.

D. Виділіть повношаровий клапоть від тильної поверхні сусіднього пальця над середньою фалангою, аж до перитенонію над сухожиллям розгинача, але не включаючи його. (див зобр. 17)

E. Не розділяйте клапоть з боку пошкодженого пальця, а помістіть його над дефектом на пальці-реципієнті волярно (див зобр. 18)

F. Зафіксуйте клапоть кількома уривчастими швами на пальці-реципієнті.

G. Закрийте донорський дефект шкірним повношаровим трансплантатом, який зазвичай беруть марочним способом у ліктьовій ямці.

III. Післяопераційний догляд

A. Накладіть шину для захисту прооперованої ділянки

B. Повторно прооперуйте пацієнта через 2-3 тижні з метою від’єднання клаптя від донорського місця та його остаточної трансплантації

Джерела

1. Elhassan BT, Shin AY. Cross-finger flaps for digital soft tissue reconstruction. In Master techniques in orthopaedic surgery: soft tissue surgery, 1st ed., Moran SL, Cooney WP, eds. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins. 2009, p. 245.
2. The view(s) expressed herein are those of the author(s) and do not reflect the official policy or position of Brooke Army Medical Center, the U.S. Army Medical Department, the U.S. Army Office of the Surgeon General, the Department of the Army, Department of Defense or the U.S. Government.
3. Materials and support for The Disaster Preparedness Toolbox is provided by Lt Col. Ky Kobayashi, MD and Col. Benjamin Kam, MD.