Реабілітація в післяопераційний період: етапи та методи відновлення в абдомінальній хірургії

Хірургія

Автори

Інеса Гуйванюк

Автор/-ка

Червень 21, 2024

≈13 хв

Читати англійською

Післяопераційний період в хірургії органів черевної порожнини: як проходить відновлення

Абдомінальна хірургія включає операції, які потребують розкриття черевної порожнини. До неї вдаються для лікування захворювань шлунка, кишечника, жовчного міхура, підшлункової залози, печінки та інших органів і тканин, пов’язаних зі шлунково-кишковим трактом.

Серед поширених причин операцій на органах черевної порожнини — апендицит, камені в жовчному міхурі, непрохідність кишечника, доброякісні та злоякісні пухлини тощо. Але якими б не були показання для операції, для відновлення необхідний якісний догляд за пацієнтами в післяопераційний період. Для покращення цього процесу і мінімізації ускладнень були розроблені комплексні протоколи ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).

Особливості періоду відновлення після операції

Процес і тривалість відновлення у післяопераційний період залежить від типу хірургічного втручання та індивідуальних особливостей пацієнта. Зазвичай цей період включає наступні етапи:

Переведення пацієнта у звичайну або реанімаційну палату, контроль важливих показників — артеріального тиску, пульсу, дихання, температури.
Знеболення.
Профілактика тромбозу, для якої можуть рекомендувати легкі рухи в ліжку і препарати для розрідження крові.
Рання мобілізація пацієнта, рекомендації вставати з ліжка, ходити, їсти і пити.
Консультація реабілітолога, рекомендації щодо догляду за раною, медикаментозне лікування до виписки і після неї.

Інколи після операції може знадобитися інтенсивна терапія та перебування у відділенні реанімації. У такому випадку медичний персонал уважно спостерігає за пацієнтом 24 години на добу.

Прискорене відновлення після оперативного втручання

Абревіатура ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) перекладається і розшифровується як “Прискорене відновлення після операції”. Засновані на свідченнях протоколи ERAS здатні скоротити тривалість перебування в лікарні на 30–50%, зменшити ризик ускладнень і повторних госпіталізацій.

На початку 2000-х ERAS почали застосовувати в колоректальній хірургії, але виявилося, що ці принципи здатні покращити результати майже в усіх основних хірургічних напрямках.

Досягнення цілей ERAS неможливе без залученості пацієнта, тому комплексний процес розпочинається з передопераційної підготовки, продовжується інтраопераційним доглядом (під час хірургічного втручання) і завершується післяопераційними заходами.

Передопераційна підготовка

Щоб полегшити післяопераційний період, хірургія використовує принципи ERAS ще до втручання. Хірург та анестезіолог оглядають пацієнта перед операцією, визначають індивідуальні фактори ризику, консультують щодо лікування та реабілітації. Серед важливих настанов:

Відмова від паління та вживання алкоголю за 4 тижні до операції.
Припинення прийому оральних контрацептивів і замісної гормональної терапії для зниження ризику тромбозу вен.
Збалансоване, насичене білком харчування за 7–10 днів до операції.
Припинення прийому рідини за 2 години до операції (повне нічне голодування при цьому не показане).
Перед деякими операціями — підготовка кишечника для зниження ризику інфекцій у ділянці хірургічного втручання.
Відмова від ранкового прийому певних ліків, наприклад, препаратів для зниження тиску, щоб уникнути гіпотензії.
Гігієнічний душ для зниження ризику післяопераційних інфекцій.
Введення превентивного знеболення та противоблювотних препаратів.
Введення антибіотиків протягом 1 години до розрізу.

Інтраопераційний догляд

Інтраопераційними називають заходи, які виконують під час хірургічної операції. Цей етап дуже важливий для успішного відновлення пацієнта у післяопераційний період, тому вимагає злагодженої роботи хірургів та анестезіологів. До нього входять наступні дії:

Підтримка нормальної температури тіла (нормотермії), яка зазвичай знижується під час хірургічних операцій.
Підтримка балансу рідини в організмі (еуволемії), що допомагає уникнути набряків, сприяє швидшому відновленню функції кишечника у деяких пацієнтів.
Підтримка оптимального рівня глюкози в крові (глікемічний контроль).
Зменшення використання опіоїдів для знеболення, застосування епідуральної анестезії (введення анестетика в простір навколо спинного мозку), блокада поперечного м’яза живота.
Проведення операції мінімально інвазивними методами.
Обмеження використання хірургічних дренажів, вилучення назогастральних зондів і сечових катетерів наприкінці операції.

Післяопераційний догляд

Післяопераційний період — це етап, який розпочинається наприкінці операції, продовжується у реанімаційній або звичайній палаті, триває під час перебування в стаціонарі та після повернення додому. Протоколи ERAS допомагають оптимізувати його наступними заходами:

Припинення внутрішньовенного введення розчинів через 6 годин після операції.
Видалення назогастрального зонда відразу після операції.
Пиття прозорих рідин відразу після операції. Перехід до вживання їжі через рот впродовж 24 годин після операції.
Жування жуйки для можливого прискореного відновлення функцій кишечника (першого виділення газів та випорожнення).
Рання мобілізація, повернення до рухової активності для зменшення ризику тромбозів, кишкової непрохідності, атрофії м’язів, пневмоній.
Профілактика венозної тромбоемболії в ранній післяопераційний період, для чого можуть застосовуватися механічні методи (переміжна пневматична компресія у пацієнтів, що потребують тривалого перебування у реанімації) та кроворозріджуючі ліки.
Обмеження післяопераційного вживання наркотичних анальгетиків, лікування болю після операції із застосуванням парацетамолу тощо.
Профілактичний прийом засобів проти нудоти та блювання.

Результати

Прискорене відновлення після операції покращує результати лікування, скорочує термін перебування у стаціонарі, допомагає уникнути або зменшити тяжкість багатьох ускладнень. Серед них — кишкова непрохідність (ілеус), інфікування рани, інфекції сечовивідних шляхів, тромбоемболія, порушення роботи серця та легенів.

Обмеження

Впровадження програми ERAS може мати певні обмеження. Насамперед вона потребує злагодженого навчання хірургів, анестезіологів, медсестер та інших медичних працівників, щоб рекомендації виконувалися на всіх етапах лікування. Якщо певні дії були пропущені, тривалість відновлення пацієнта може збільшуватися.

Також відхилення від протоколів можливе через індивідуальні особливості пацієнтів і типи операцій. Наприклад, велика кількість супутніх захворювань, похилий вік, попередні хірургічні втручання можуть збільшувати ризик ускладнень і термін відновлення.

Головні завдання післяопераційного догляду

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, післяопераційний догляд зі сторони медичного персоналу включає контроль життєво важливих показників пацієнта, знеболення, догляд за раною, введення медикаментів за потребою, лабораторні дослідження та корекцію лікування за показами.

Ці дії необхідні для контролю загоєння ран, зниження ризику інфекційних ускладнень, запобігання тромбозів та інших несприятливих подій. Їхньою метою вважається якнайшвидше повернення пацієнта до свого доопераційного рівня функцій.

Відновлення функції серцево-судинної системи

Спостереження за станом кровообігу і серцево-судинної системи пацієнта до, під час і після операції критично важливе. Для профілактики ускладнень та прискореного відновлення анестезіолог може рекомендувати корекцію прийому кардіологічних препаратів або передопераційне лікування для пацієнтів із груп ризику.

Згідно з протоколами ERAS, в день операції може знадобитися відмова від ранкового прийому ліків для зниження тиску (діуретиків та інгібіторів АПФ), щоб запобігти гіпотензії.

Окрім цього знадобиться підтримка рівня гемоглобіну і глюкози в крові. Для профілактики гіпотермії, ранових інфекцій, крововтрати і серцевих ускладнень під час операції команда лікарів може підігрівати повітря та внутрішньовенні рідини.

Лікування післяопераційного болю

Післяопераційний біль — очікуваний стан. Лікування полегшує ранню мобілізацію, пришвидшує повернення до звичайного харчування, зменшує рівні ускладнень, пов’язані з операційним стресом.

Традиційні наркотичні анальгетики все ще застосовують для лікування болю після операції, але ERAS пропонує обмежувати їхнє використання і покладатися на широкий спектр неопіоїдних засобів, наприклад, парацетамолу, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), габапентиноїдів тощо.

Профілактика тромбозу після операції

Згортання крові — природній спосіб організму відновити пошкоджені кровоносні судини після операції, але зміни у циркуляція крові після операції збільшують ризики тромбозу. У перші 3 місяці після хірургічного втручання такий ризик підвищений, і щоб уникнути ускладнень, застосовують:

Ранню мобілізацію — повернення до рухової активності якнайшвидше після операції. Поки пацієнт не може ходити, йому рекомендують вправи у ліжку, наприклад, згинання і розгинання ніг для покращення кровообігу у м’язах ніг.
Компресію — м’який тиск, який запобігає накопиченню, застою крові та її згортанню.
Прийом ліків для розрідження крові (антикоагулянтів). Іноді його розпочинають вже перед операцією, продовжуючи після хірургічного втручання і на етапі відновлення вдома.

Зміцнення пошкоджених м’язів

Після хірургічного втручання на черевній порожнині порушення загоєння черевної стінки є поширеним ускладненням. Наприклад, може сформуватися післяопераційна грижа. Для зменшення цих ускладнень, якщо тип операції та стан пацієнта дозволяє, реабілітолог може рекомендувати вправи для м’язів черевної стінки одразу після операції. Серед таких вправ — глибоке дихання, ходіння, кашель з подушкою, підняття колін лежачи, напруження живота.

Вже в день операції рекомендується сидіти протягом 2 годин, а в наступні дні до виписки — принаймні 6-8 годин.

Методи відновлення після хірургічного втручання

Після хірургічного втручання лікарі детально пояснюють, за чим треба особливо слідкувати у післяопераційний період. Це стосується як періоду лікування у стаціонарі, так і відновлення вдома. Методи відновлення при цьому зазвичай вони включають догляд за раною, медикаментозне лікування, дотримання дієти і фізичну реабілітацію.

Догляд за раною

Важливо тримати місце розрізу в чистоті, щоб уникнути будь-якої інфекції. Пацієнту розповідають, як доглядати за раною, змінювати пов’язку або очищати її м’яким милом і водою. Невдовзі після операції допускається душ, але рану слід тримати в сухому стані.

Призначення медикаментів

Після операції на органах черевної порожнини лікар може призначити різноманітні групи ліків, необхідні для відновлення та одужання. Це можуть бути знеболюючі препарати, антибіотики, антикоагулянти для зниження ризику тромбозу або інші препарати.

Дотримання спеціальної дієти

Збалансоване харчування важливе для прискорення загоєння ран. Воно знижує ризик післяопераційних ускладнень, підтримує м’язову силу, допомагає пацієнтові повернутися до рухової активності. Саме тому пацієнтам рекомендується якомога раніше перейти до самостійного споживання їжі.

ERAS пропонує розпочати вживання рідкої їжі протягом 24 годин після операції. Перехід до твердої дієти буде поступовим. Після відновлення перистальтики зазвичай вводять напівтверде харчування. Продукти на основі легкозасвоюваного м’яса вводять у раціон зазвичай через 2–3 дні після операції. У післяопераційний період сира їжа, а особливо сирі фрукти і овочі, можуть погано переноситися через високий вміст клітковини. Тверда дієта вводиться, якщо пацієнт здатний споживати таку їжу.

Фізична терапія

Рекомендовані фізичні навантаження на етапі відновлення будуть залежати від часу, який минув після операції, а також від стану пацієнта, його активності та больових відчуттів.

На ранніх етапах реабілітолог може рекомендувати вправи на глибоке дихання та кашель, щоб уникнути пневмонії, стимулювати вихід слизу. Для цього в день операції радять сидіти в ліжку 2 години, а в подальші дні — по 6-8 годин на день.

Для полегшення болю, відновлення нормального кровообігу та кращого загоєння рани на лікарняному ліжку рекомендують легкі вправи для активізації м’язів: обертання щиколоток, напруження сідниць, перекати на плечах, стиснення лопаток, згинання і розгинання колін.

В подальшому реабілітолог може рекомендувати використання абдомінального бандажа, легкі вправи для підтримки м`язів черевної порожнини, повільну ходьбу на короткі відстані, глибоке дихання, вправи на розтягування ніг. Збільшення навантажень має бути поступовим, з урахуванням повсякденної активності пацієнтів.

Масаж

Існують свідчення щодо доцільності масажу у пацієнтів, які перенесли операцію на черевній порожнині. Вони показують його зв’язок із полегшенням болі, напруги і тривоги, покращенням моторики шлунково-кишкового тракту і травлення. Проте необхідні подальші дослідження, щоб визначити переваги масажу та його можливі обмеження.

Як запобігти ускладненням у післяопераційному періоді?

У післяопераційному періоді ускладнення залежать від багатьох факторів, зокрема, від загального стану пацієнта, типу операції, її перебігу, реакції на анестезію тощо. Розглянемо деякі стани, запобігти яким можна завдяки дотриманню принципів ERAS.

Кишкова непрохідність, закреп і нудота, сонливість і сплутаність свідомості — поширені ускладнення після загального наркозу і використання опіоїдів. За принципами ERAS, запобігти цим станам або полегшити їх можна завдяки обмеженню вживання опіоїдів, використанню епідуральної аналгезії, НПЗП та парацетамолу.
Післяопераційна пневмонія — ускладнення, ризик якого підвищується через використання назогастральної інтубації. ERAS не рекомендує цю практику під час хірургічного втручання на кишечнику.
Венозна тромбоемболія — ускладнення, профілактика якого розпочинається ще на етапі підготовки до операції. Пацієнтам можуть рекомендувати припинити прийом оральних контрацептивів і препаратів гормональної замісної терапії. Після операції слід якомога швидше повернутися до рухової активності. Також ERAS відзначає ефективність медичних засобів, наприклад, гепарину і антикоагулянтів під час та після операції.
Легеневі ускладнення (пневмонія) можуть виникати через довгу відсутність глибокого дихання і вправ із кашлем у післяопераційний період. Рання мобілізація допомагає запобігти цим станам, тому протоколи ERAS радять переходити до неї протягом 24 годин після операції.
Інфекціям у ділянці хірургічного втручання можна запобігти шляхом введення антибіотика протягом години до розрізу. Ще одну дозу антибіотика можуть ввести під час операції, якщо вона триває понад 4 години.
Набряки, перевантаження рідиною — ускладнення, для профілактики якого підтримують еуволемію (баланс рідини). Для цього рекомендований швидкий перехід до перорального прийому рідини, припинення її внутрішньовенного введення на 1-й день після операції.
Гіпотермія — це порушення нормальної терморегуляції, яке може виникнути під час операції, збільшуючи ризик інфекцій та серцево-судинних ускладнень. Щоб запобігти цьому, ERAS радить на етапі хірургічного втручання підвищувати температуру в приміщенні, зігрівати пацієнта і розчини, які він отримує внутрішньовенно.
Зниження функції кишечника — ускладнення, впоратися з яким допомагає раннє самостійне харчування. Після операції пацієнту можуть давати прозорі рідини, після чого переводять до стандартної дієти. Жування гумки також може прискорити відновлення функцій кишечника — першого відходження газів і випорожнення.
Інфекції сечовивідних шляхів рекомендують профілактувати методом раннього видалення сечового катетера.

Висновки

Абдомінальна хірургія включає широкий спектр операцій для лікування органів черевної порожнини. Для кращого відновлення після таких втручань розроблені комплексні протоколи ERAS, мета яких — зменшити ризик ускладнень і пришвидшити виписку пацієнтів.

ERAS включає передопераційний, інтраопераційний та післяопераційний етапи, кожен з яких має свої рекомендації для медиків і пацієнта. Найкращий ефект досягається шляхом дотримання максимальної кількості елементів протоколу.

На етапі відновлення після операції пацієнт потребуватиме лікування болю, профілактики тромбозу, відновлення функцій шлунково-кишкового тракту, мобілізації та підтримки рухової активності. Виконання цих завдань за принципами ERAS допомагає уникнути таких ускладнень, як пневмонія, кишкова непрохідність, тромбоз, інфекції рани та сечовивідних шляхів.