fbpx

UA

Для медиків

Військова хірургія – настанови Deployed Medicine

Наука та Дослідження

Головна > Для медиків / Онкологія > Пухлини верхніх відділів шлунково-кишкового тракту > Рак стравоходу: симптоми, встановлення стадії та лікування

Рак стравоходу: симптоми, встановлення стадії та лікування

Березень 17, 2023 - читати ≈ 27 хвилин

Поділитися

Автори

Yoshiko Iwai, MS

Університет Північної Кароліни в Медичній школі Чапел-Хілл, Чапел-Хілл, Північна Кароліна, Сполучені Штати Америки | Кафедра хірургії, Медична школа Університету Північної Кароліни в Чапел-Хілл, Чапел-Хілл, Північна Кароліна, Сполучені Штати Америки

Jason M. Long, MD, MPH

Університет Північної Кароліни в Медичній школі Чапел-Хілл, Чапел-Хілл, Північна Кароліна, Сполучені Штати Америки | Кафедра хірургії, Медична школа Університету Північної Кароліни в Чапел-Хілл, Чапел-Хілл, Північна Кароліна, Сполучені Штати Америки

Зміст

Вступ

Рак стравоходу є сьомим за поширеністю раком серед чоловіків і 13-м серед жінок, що робить його восьмим за частотою діагностування раком у всьому світі. У 2020 році у світі було діагностовано понад 600 000 випадків.

Хоча хвороба є агресивною, прогрес у лікуванні за останні десятиліття покращив рівень виживання. У 1960-х і 1970-х роках рак стравоходу мав приблизно 5% 5-річну виживаність після встановлення діагнозу; ці показники зросли приблизно до 20% 5-річної виживаності у 2022 році. Незважаючи на підвищення виживаності, рак стравоходу залишається складною солідною пухлиною через помірну реакцію на хіміопроменеву терапію та складність хірургічного втручання.

Два основних типи раку стравоходу – це плоскоклітинний рак та аденокарцинома. Рідко лімфома, меланома або саркома можуть виникати в стравоході. У цьому розділі буде зосереджено увагу на двох найпоширеніших типах.

Симптоми

Більшості людей діагностують рак стравоходу через симптоми, які часто з’являються на пізніх стадіях захворювання. Дослідження реєстру нагляду, епідеміології та кінцевих результатів (SEER) у 2016 році показало, що більшість осіб мали віддалене поширення хвороби (метастази) у порівнянні з регіональним поширенням (у найближчі лімфатичні вузли) або локалізованою (обмеженою первинною локалізацією) хворобою. Однак частка осіб з локалізованим захворюванням поступово зросла з 1973 по 2009 рік.

Загальні симптоми раку стравоходу включають дисфагію, охриплість, хронічний кашель, біль у грудях, втрату ваги та блювання. При метастазуванні найпоширенішою локалізацією є печінка, далі віддалені лімфатичні вузли, легені, кістки та мозок. Симптоми, пов’язані з метастатичним захворюванням, відрізняються, залежно від місця метастазування, але можуть включати біль у животі, жовтяницю або нудоту при метастазах у печінку та біль у кінцівках або спині при метастазах у кістки. Багато з цих симптомів є неспецифічними і можуть виникати при різних патологічних процесах.

Скринінг

Немає офіційних рекомендацій щодо скринінгу раку стравоходу, наданих Робочою групою з профілактичних послуг США для населення в цілому. Однак певні спадкові захворювання підвищують ризик розвитку раку стравоходу і вимагають особливої ​​уваги. При наявності тилозу з неепідермолітичним долонно-підошовним кератозом і синдромом Хауеля-Еванса (ген RHBDF2) члени сім’ї повинні пройти скринінгову ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у віці після 20 років. Для осіб з діагнозом синдрому Блума (ген BLM/RECQL3) скринінг на ГЕРХ з ендоскопією або без неї можна розглянути після досягнення 20 років. Для осіб з діагнозом анемія Фанконі (FANCD1, BRCA2, FANCN/PALB2) ендоскопію стравоходу можна розглянути для загального скринінгу.

Пацієнтам із сімейним синдромом Барретта (генів-кандидатів на сьогоднішній день не виявлено) рекомендовано скринінгову ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту після 40 років, особливо якщо в анамнезі пацієнта є ГЕРХ. Що стосується несімейних випадків, то стравохід Барретта залишається єдиним відомим попередником аденокарциноми стравоходу. Таким чином, скринінг неспадкового стравоходу Барретта рекомендований за допомогою ендоскопічного скринінгу на метапластичні та диспластичні зміни для осіб із факторами ризику, включаючи вік старше 50 років, хронічну ГЕРХ, ожиріння, чоловічу стать та грижі діафрагми в анамнезі.

Діагностика

Рак стравоходу зазвичай діагностується за допомогою езофагогастроскопії та біопсії тканин. Езофагогастроскопія або езофагогастродуоденоскопія (EGD) має важливе значення для оцінки розміру пухлини, розташування визначається відносно до гастроезофагеального з’єднання та верхнього сфінктера стравоходу.

Розташування пухлини класифікується як верхнє (18-24 см), середнє (24-32 см) або нижнє (32-40 см) відносно відстані від верхніх різців, виміряної за допомогою ЕГДС. Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки та черевної порожнини з використанням внутрішньовенного та орального контрасту також має вирішальне значення для оцінки потенційної інвазії пухлини в навколишні структури та судинну систему. Якщо ендоскопія недоступна, для визначення локалізації пухлини можна використовувати поперечне сканування, наприклад КТ, але воно не таке чутливе, як ультразвук для визначення ступеня інвазії стінки стравоходу. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) рекомендована, якщо є сумніви щодо інвазії аорти. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ/КТ) є важливим компонентом визначення стадії раку стравоходу та використовується для оцінки метастатичного поширення на регіональні та віддалені лімфатичні вузли, а також поширення на віддалені органи, такі як печінка, кістки та легені.

За допомогою ендоскопічного ультразвукового дослідження (EUS) можна візуалізувати стінку стравоходу, отримати інформацію про глибину розташування пухлини та стан лімфатичних вузлів за допомогою біопсії. EUS є особливо корисним для характеристики інвазії в різні шари стінки стравоходу, що дозволяє диференціювати Т-стадії. Пухлина буде виглядати гіпоехогенною (темною) з поступовою втратою нормального пошарового малюнка стравоходу. Подібним чином середостінні та навколошлункові лімфатичні вузли зі злоякісною інвазією або запальною реакцією виглядатимуть гіпоехогенними (темними), збільшеними, однорідними та обмеженими. Рекомендується аспірація підозрілих лімфатичних вузлів тонкою голкою, якщо її можна виконати без проходження крізь первинну пухлину або магістральні судини. Для поверхневих пухлин УЗД асоціюється з неточним визначенням Т-стадії.

Нещодавні дослідження про поверхневий плоскоклітинний рак стравоходу показали, що використання ЕГДС після звичайних ендоскопічних методів не пов’язане з підвищенням діагностичної точності. Тому ендомукозальна резекція (EMR) або ендоскопічна підслизова дисекція (ESD) рекомендована для визначення стадії поверхневих пухлин і пухлин лімфатичних вузлів розміром менше 2 см і є методом лікування для пухлин T1a, особливо з додатковою абляцією. Патоморфологічна оцінка країв тканин визначила б, чи були EMR або ESD повністю ефективними чи потрібна додаткова резекція. Для великих пухлин, що створюють обструкцію, виконання EUS може збільшити ризик перфорації. У деяких випадках міні-EUS можуть обійти перешкоду. Розширення злоякісної стриктури може бути допустимим з урахуванням підвищеного ризику перфорації в подальшому.

Біопсія тканини, виконана під час ендоскопії, необхідна для визначення типу клітин і точної клінічної стадії. Слід виконати від шести до восьми біопсій стандартними ендоскопічними щипцями для забору тканини для гістологічної оцінки. Рак стравоходу зазвичай класифікується як плоскоклітинний рак або аденокарцинома за характерними ознаками при гістологічному дослідженні. У випадках, коли диференційна діагностика за результатами гістологічного дослідження є складною, можна використовувати додаткові маркери для чіткості діагностики. До них належать p63, p40 і цитокератин 5/6 при плоскоклітинній етіології раку та наявність внутрішньоклітинного муцину при фарбуванні Alcian blue-PAS для аденокарциноми.

Встановлення стадії

Стадії раку стравоходу встановлюються відповідно до інструкції зі встановлення стадій Американського об’єднаного комітету з раку (AJCC). Нещодавній випуск восьмого видання включає дані Всесвітнього товариства з раку стравоходу. Критерії визначення стадії враховують анатомічні характеристики пухлини (T), ураження лімфатичних вузлів (N) і метастази (M) (табл. 1).

Таблиця 1. Стадії пухлини стравоходу та стравохідно-шлункового з’єднання

Пухлина (T)
TxПухлину неможливо оцінити
T0Немає ознак первинної пухлини
TisДисплазія високого ступеня (злоякісні клітини, обмежені базальною мембраною)
T1aІнвазія пухлини у власну пластинку або м’язову слизову оболонку
T1bінвазія пухлини в підслизову оболонку
T2Інвазія пухлини у власну м’язеву оболонку
Т3Інвазія пухлини у адвентицію
T4aІнвазія пухлини у плевру, перикард, непарну вену, діафрагму, очеревину
T4bІнвазія пухлини в інші прилеглі структури, включаючи аорту, трахею, тіло хребця
Лімфатичні вузли (N)
NxРегіонарні лімфатичні вузли оцінити неможливо
N0Відсутність ураження регіонарних лімфовузлів
N1Ураження 1-2 регіонарних лімфовузлів
N2Ураження 3-6 регіонарних лімфовузлів
N3Ураження 7 або більше регіонарних лімфовузлів
Метастази (М)
M0Відсутність метастазів
M1Наявність віддалених метастазів
Гістологічний ступінь диференціювання (G)
GxСтупінь диференціювання визначити неможливо
G1Восокодиференційована пухлина
G2Помірнодиференційована пухлина
G3Низькодиференційована/недиференційована пухлина

Стадія первинної пухлини (Т) класифікується за ступенем інвазії пухлини. Вона коливається від T0 до T4, починаючи з відсутності ознак первинної пухлини, інвазія через власну пластинку, слизову оболонку, підслизову оболонку, власну м’язову оболонку, адвентицію, прилеглі структури та більш віддалені структури (T4) (зобр. 1).

Зобр. 1. Ілюстрація глибини інвазії пухлини в стінку стравоходу (Т стадія)

Стадія ураження регіонарних лімфатичних вузлів (N) визначається кількістю залучених лімфатичних вузлів, класифікованих як: без ураження вузлів, 1-2 вузли, 3-6 вузлів і 7 або більше вузлів (від N0 до N3). Метастази (М) визначаються як наявність метастазів чи ні (М0, М1). Клінічні та патологічні групи стадіювання окремо характеризуються для плоскоклітинного раку стравоходу (табл. 2, 3) і аденокарциноми (табл. 4, 5).

Таблиця 2. Клінічні стадії плоскоклітинного раку

СтадіяПухлина (cT)Лімфатичні вузли (cN)Метастази (M)
0TisN0M0
IT1N0-1M0
IIT2N0-1M0
IIT3N0M0
IIIT3N1M0
IIIT1-3N2M0
IVAT4N0-2M0
IVAAny TN3M0
IVBAny TAny NM1

Таблиця 3. Патологоанатомічні стадій плоскоклітинного раку

СтадіяПухлина (pT)Лімфатичні вузли (pN)Метастази (M)Ступінь злоякісності (G)Локалізація
0TisN0M0N/AБудь-яка
IAT1aN0M0GX, G1Будь-яка
IBT1aN0M0G2-3Будь-яка
IBT1bN0M0GX, G1-3Будь-яка
IBT2N0M0G1Будь-яка
IIAT2N0M0GX, G2-3Будь-яка
IIAT3N0M0Будь-якийLower
IIAT3 N0M0G1Upper/middle
IIBT3N0M0G2-3Upper/middle
IIBT3N0M0GXБудь-яка
IIBT3N0M0Будь-якийUnknown location
IIBT1N1M0Будь-якийБудь-яка
IIIAT1N2M0Будь-якийБудь-яка
IIIAT2N1M0Будь-якийБудь-яка
IIIBT2N2M0Будь-якийБудь-яка
IIIBT3N1-2M0Будь-якийБудь-яка
IIIBT4aN0-1M0Будь-якийБудь-яка
IVAT4aN2M0Будь-якийБудь-яка
IVAT4bN0-2M0Будь-якийБудь-яка
IVAБудь-яке TN3M0Будь-якийБудь-яка
IVBБудь- яке TБудь-яке NM1Будь-якийБудь-яка

Таблиця 4. Клінічні стадії аденокарциноми

СтадіяПухлина  (cT)Лімфатичні вузли (cN)Метастази  (M)
0TisN0M0
IT1N0M0
IIAT1N1M0
IIBT2N0M0
IIIT2N1M0
IIIT3, T4aN0-1M0
IVAT1-4aN2M0
IVAT4b N0-2M0
IVAБудь яка TN3M0
IVBБудь яка TБудь яка NM1

Таблиця 5. Патологоанатомічні стадії аденокарциноми

СтадіяПухлина (pT)Лімфатичні вузли (pN)Метастази  (M)Рівень злоякісності  (G)
0TisN0M0N/A
IAT1aN0M0GX, G1
IBT1aN0M0G2
IBT1bN0M0GX, G1-3
ICT1N0M0G3
ICT2N0M0G1-2
IIAT2N0M0GX, G3
IIBT1 N1M0Будь-який
IIBT3N0M0Будь-який
IIIAT1N2M0Будь-який
IIIAT2N1M0Будь-який
IIIBT2N2M0Будь-який
IIIBT3N1-2M0Будь-який
IIIBT4aN0-1M0Будь-який
IVAT4aN2M0Будь-який
IVAT4bN0-2M0Будь-який
IVAБудь-яка TN3M0Будь-який
IVBБудь яка TБудь яка NM1Будь-який

У передопераційній фазі для кожного пацієнта визначається клінічна стадія або стадія cTNM. У восьмому виданні посібника AJCC рекомендовано дві стратегії для встановлення стадії cTNM:

(1) ФГДС з біопсією, EMR/ЕSD, EUS, Тонкоголкова біопсія під контролем EUS з подальшим ПЕТ або КТ;

або (2) КТ або ПЕТ-обстеження з подальшим визначенням клінічної стадії.

Перший підхід є дорогим, але дозволяє зібрати всю інформацію про стадію за один сеанс ендоскопічно. Другий підхід є менш коштовним, коли метастатичне захворювання не вимагає додаткового обстеження, але потребує більше часу та координації лікування для встановлення діагнозу. У післяопераційному періоді патологічне стадіювання або стадію pTNM визначають на підставі паталогоанатомічного дослідження після хірурічного втручання. Примітно, що використання неоад’ювантної терапії може знизити клінічну стадію.

Лікування

Рак стравоходу лікується за допомогою мультимодального лікування. Для неметастатичного захворювання повна резекція первинної пухлини залишається золотим стандартом лікування. Поверхневі пухлини T1aN0 можна лікувати за допомогою EMR з подальшою абляцією, тоді як пухлини T1bN0 лікують за допомогою езофагектомії. Пухлини T2N0 також найчастіше лікують попередньою езофагектомією, тоді як більш поширене захворювання, пухлини T3-T4a та/або будь-яке ураження вузлів, найкраще лікувати неоад’ювантною хіміопроменевою терапією з наступною езофагектомією, якщо повторне визначення стадії показує хорошу відповідь та немає ознак метастатичного захворювання. Захворювання T4b та/або масивне ураження лімфатичних вузлів у багатьох органах виключає хірургічну резекцію та натомість їх слід лікувати хіміопроменевою терапією з подальшою імунотерапією. На етапі передопераційного планування важливо оцінити резектабельність пухлини за допомогою візуалізації та діагностичних процедур, перерахованих вище.

У рамках неоад’ювантної терапії системна терапія рекомендована пацієнтам з місцевопоширеною аденокарциномою стравоходу та плоскоклітинним раком. Вибір хіміотерапії визначається на основі стану здоров’я людини і супутніх захворювань. Схеми з двома цитотоксичними препаратами зазвичай рекомендуються через меншу токсичність, у той час як схеми із трьома цитостатиками зарезервовані для пацієнтів із високим статусом працездатності. Хіміопроменева терапія раку стравоходу з подальшим хірургічним втручанням (CROSS), продемонструвала у багатоцентровому рандомізованому контрольованому дослідженні фази III, значне покращення загального виживання та виживання без рецидивів у пацієнтів із захворюваннями T2-T3, N0-N1, M0 та пацієнтів із пухлинами стравохідно-шлункового з’єднання, які отримували паклітаксел і карбоплатин перед операцією. Дослідження включило як пацієнтів з плоскоклітинною карциномою, так і з аденокарциномою, та зробило внесок у рекомендації щодо поточних схем хіміотерапії.

Бажані схеми для передопераційної хіміопроменевої терапії включають:

  1. Паклітаксел 50 мг/м2 в/в у день 1, карбоплатин AUC 2 в/в у день 1, щотижня протягом п’яти тижнів;
  2. Оксаліплатин 85 мг/м2 внутрішньовенно в дні 1, 15 і 29 для трьох доз, капецитабін 625 мг/м2 перорально 2 рази на добу в дні 1–5 щотижня протягом п’яти тижнів.

Бажані схеми післяопераційної хіміопроменевої терапії включають:

  1. Ніволумаб 240 мг внутрішньовенно кожні 14 днів протягом 16 тижнів, потім Ніволумаб 480 мг кожні 28 днів, максимальна тривалість лікування 1 рік;
  2. Капецитабін 1000 мг/м2 перорально 2 рази на добу в дні 1–14, оксаліплатин 130 мг/м2 внутрішньовенно в день 1, цикл кожні 21 день.

Для метастатичного або місцевопоширеного раку, коли місцеве лікування більше не є виправданим, терапія першої лінії включає:

  1. Трастузумаб 8 мг/кг в/в навантажувальної дози в перший день 1 циклу, потім трастузумаб 6 мг/кг в/в кожний 21 день;
  2. Трастузумаб 6 мг/кг в/в навантажувальної дози в перший день 1-го циклу, потім 4 мг/кг в/в кожні 14 днів;
  3. Оксаліплатин 85 мг/м2 внутрішньовенно в день 1, лейковорин 400 мг/м2 внутрішньовенно в день 1, фторурацил 400 мг/м2 в/в в день 1, фторурацил 1200 мг/м2 внутрішньовенно безперервна інфузія протягом 24 годин щодня в дні 1 та 2, цикл кожні 14 днів.

Таргетна біотерапія та імунотерапія є новим і розширеним методом лікування раку стравоходу, особливо при метастатичному захворюванні. Останні дані свідчать про те, що ампліфікація HER2 причетна до більш ніж 30% випадків аденокарциноми стравоходу, і додавання трастузумабу до хіміотерапії стало першою лінією лікування аденокарциноми стравоходу з ампліфікацією HER2.

Врахування шляху VEGF також призвело до схвалення рамуцирумабу (антитіла VEGFR-2) для пацієнтів із прогресуючою або метастатичною аденокарциномою шлунка чи стравохідно-шлункового з’єднання (EGJ), як продемонстровано перевагами щодо виживання в дослідженні REGARD. До схвалених імунотерапій належать ніволумаб (моноклональні антитіла PD-L1), пембролізумаб (антитіла PD-L1) і достарлімаб-gxly (антитіла проти PD-1) на основі секвенування наступного покоління, а також окремі інгібітори TRK, ентректиніб і ларотректиніб на основі злиття генів NTRK. Оптимальний неоад’ювантний режим, включаючи використання імунотерапії та ад’ювантне використання імунотерапії після операції, є областями активного дискурсу.

Для пацієнтів, які потребують опромінення, для отримання оптимальних результатів необхідні міждисциплінарне обговорення та планування. Перед початком лікування необхідно провести відповідне моделювання та тривимірне конформне планування, щоб мінімізувати непотрібне опромінення, включаючи життєво важливі навколишні структури. Рекомендована доза променевої терапії перед операцією становить 41,4–50,4 Гр (1,8–2,0 Гр/добу) (загалом 23–28 фракцій), рекомендована доза променевої терапії після операції — 45–50,4 Гр (1,8–2,0 Гр/добу) (загалом 25–28 фракцій), остаточні рекомендовані дози променевої терапії становлять 50–50,4 Гр (1,8–2,0 Гр/день) (загалом 25–28 фракцій).

Хоча езофагектомія виконується з метою досягнення відсутності злоякісних тканин у проксимальному, дистальному та крайового відділу стравоходу, існує мінімальний консенсус щодо конкретного хірургічного підходу. На даний момент фактори, які визначають підхід до хірургічної резекції, включають розташування пухлини, рівень комплаєнсу, переваги для пацієнта, а також досвід хірурга.

Прийнятні оперативні підходи для резекції пухлин стравоходу та стравохідно-шлункового з’єднання включають езофагогастректомію Айвора Льюїса (лапаротомія, права торакотомія), езофагогастректомію Маккеона (права торакотомія, лапаротомія, з шийним анастомозом), мінімально інвазивну езофагогастректомію Айвора Льюїса, мінімально інвазивну езофагогастректомію за Мак-Кеоном (права торакоскопія, обмежена лапаротомія або лапароскопія з шийним анастомозом), трансхіатальну езофагогастректомію (лапаротомія з шийним анастомозом), роботизовану малоінвазивну езофагогастректомію та ліві трансторакальні або торакоабдомінальні доступи з анастомозом у грудній клітці або шиї. Більшість хірургів орієнтуються на проксимальний край від 5 до 8 см і дистальний край в 5 см, щоб оптимізувати шанси на досягнення поздовжніх країв стравоходу без пухлинних клітин.

Рекомендується інтраопераційна патологічна оцінка проксимальних країв, включаючи заморожені зрізи резектованого зразка. Дистальні краї шлунка також можуть розглядатися, якщо є сумніви щодо залишкового утворення або утворення, що поширюється нижче стравохідно-шлункового з’єднання. Хірургічну резекцію слід розширити, якщо краї є ‘позитивними’ (містять злоякісні клітини), а при ‘позитивному’ дистальному краї шлунка слід розглянути можливість тотальної резекції шлунка або альтернативного підходу. Окружні краї неможливо ефективно оцінити під час операції. З технічної точки зору, якщо спостерігається місцева інвазія, що включає діафрагму, перикард або грудну протоку, слід виконати комплексну хірургічну резекцію з метою досягнення ‘негативних’ країв. Якщо пухлина фіксована до таких структур, як аорта, дихальні шляхи або превертебральна фасція, резекцію слід припинити.

Радикальну лімфодисекцію рекомендують незалежно від стадії захворювання, хірургічного доступу чи неоад’ювантної терапії. Вона включає видалення навколостравохідної, середостінної та лімфатичної тканини черевного стовбура. З одним рандомізованим контрольованим дослідженням, проведеним Hulscher та ін. і кількома ретроспективними когортними дослідженнями, які оцінювали методи лімфаденектомії, досі немає консенсусу щодо оптимального хірургічного доступу. Останні рекомендації AJCC рекомендують резекцію десяти регіонарних лімфатичних вузлів для pT1, 20 вузлів для pT2 і 30 або більше вузлів для pT3. Мета-аналіз 2019 року van Hillegersberg et al. повідомив про значне покращення виживаності при езофагектомії з високим обсягом резекції лімфатичних вузлів незалежно від отримання неоад’ювантної терапії. Ґрунтуючись на цих даних, рекомендації Національної комплексної онкологічної мережі (NCCN) 2022 р. рекомендують видаляти щонайменше 15 лімфатичних вузлів усім пацієнтам, яким проводять езофагектомію без індукційної хіміотерапії.

Дані та рекомендації є менш надійними щодо реконструкції шлунково-кишкового тракту та використання альтернативних підходів. Прийнятні джерела включають реконструкцію тканинами шлункового тракту, яка є методом вибору згідно з рекомендаціями NCCN, використання товстої або порожньої кишки стоїть нижче в списку пріоритетності. Немає переконливих доказів, які б вказували на конкретну бажану ширину шлункового каналу. Кілька досліджень оцінювали частоту неспроможності анастомозу, пов‘язаного з шириною з‘єднання в місцях стравохідно-шлункових анастомозів, інформація в звітах варіює від відсутності різниці між групами до переваги однієї над іншою.

Мета-аналіз 2017 року, проведений Zhang et al. повідомив про відсутність суттєвої різниці у частоті неспроможності анастомозу, стенозу анастомозу, затримки спорожнення шлунка або пневмонії між анастомозами з тіла шлунка та інших частин шлункового тракту. Докази щодо використання вузьких кондуїтів < 4 см обмежені, тому перевагу надають загальношлунковому кондуїту або широкому трубчастому від 4 до 5 см. Рівні смертності та захворюваності при враженні товстої та порожньої кишок у літературі варіюються.

Прихильники анастомозів із тканинами нижчих відділів кишкового тракту рекомендують їх через довжину та стійкість до кислоти та рефлюксу; однак ці тракти можуть подовжуватися та розширюватися з часом. Вони також можуть викликати діарею у пацієнтів через зниження здатності до всмоктування. Прихильники реконструкції стравоходу із тонкої кишки рекомендують цей метод через надійне судинне постачання, меншу ймовірність діареї або порушення всмоктування через надлишок рідної тканини та внутрішню перистальтичну функцію.

Недоліки використання порожньої кишки включають потенційно неадекватну довжину, брижу, яка перешкоджає рухливості та обмежує довжину під час операції, а також збільшення тривалості операції через мікросудинний компонент. За умови належного передопераційного планування та досвіду хірурга використання «протезів» із товстої або порожньої кишки може дати чудові результати.

Кілька потенційних ускладнень після езофагектомії вимагають ретельного та уважного післяопераційного моніторингу та лікування. Найстрашніші ускладнення можуть включати неспроможність анастомозу, некроз анастомозу та хілоторакс. Неспроможність анастомозу, яка зазвичай виникає внаслідок ішемії в місці нового з‘єднання, вимагає раннього розпізнавання, щоб мінімізувати ризик ускладнень та смертності. Клінічні прояви неспроможності анастомозу можуть відрізнятися залежно від шийного та внутрішньогрудного розташування. Неспроможність шийного анастомозу може проявлятися неприємним запахом з дренажу і виділеннями, що витікають із розрізу на шиї, появою нової фібриляції передсердь, тахікардією, гіперемією верхніх дихальних шляхів із рясним виділенням із дихальних шляхів, підвищенням лейкоцитів і лихоманкою. Якщо витік з анастомозу знаходиться в середостінні, прояв може виглядати схожим на внутрішньогрудний витік і може включати медіастиніт і сепсис. Неспроможність внутрішньогрудного анастомозу може проявлятися каламутними та/або жовтими виділеннями з грудної клітки, сепсисом, появою нової фібриляції передсердь, тахікардії, змін дихального статусу чи свідомості та появою болю.

Візуалізаційні дослідження, такі як комп’ютерна томографія з пероральним контрастуванням за допомогою орального введення барію, можуть визначити місце витоку, якщо є на це підозра. З незначними витоками з анастомозу можна впоратися за допомогою спостереження, прийому антибіотиків, назогастральної декомпресії та харчової терапії, якщо необхідно, але масивніші неспроможності можуть вимагати оперативного втручання та відрізняються залежно від місця неспроможності. При розриві шийного анастомозу показано оперативне дренування розрізу шиї з укладанням та/або розміщенням дренажів. Для неспроможності внутрішньогрудного анастомозу можна розглядати розміщення стента в стравоході, якщо контамінація незначна або відсутня, а витік невеликий (<1/4 окружності просвіту без ділянок некрозу), тоді як торакотомія з оперативним дренуванням грудної клітки та первинним відновленням анастомозу показана для більших витоків. Некроз анастомозу може призвести до значного витоку, а також до гострої клінічної декомпенсації, включаючи сепсис, як правило, протягом перших 48 годин після операції. Враховуючи високий ризик летального результату при даному ускладненні, після негайної ресусцитації цих хворих необхідно доставити в операційну для ендоскопії та резекції некротичної ділянки, яку слід залишити не зашитою.

Лікування лімфореї залежить від її кількості в дренажі: низький рівень (<250-500 мл за 24-годинний період), високий рівень (>500 мл за 24-годинний період). Низький рівень витоку лімфи зазвичай можна лікувати консервативно за допомогою дренування, октреотиду для зменшення потоку лімфи та підтримки харчування, включаючи дієту з високим вмістом білка та низьким вмістом жирів із середньоланцюговими жирними кислотами та уникнення довголанцюгових жирних кислот. Важливо відзначити, що в ранньому післяопераційному періоді, коли пацієнти мали обмежене пероральне споживання, підтікання лімфи може бути у вигляді прозорих виділень, на відміну від типового молочного кольору. Якщо пацієнти мають високий рівень витоку лімфи або не реагують на консервативне лікування, може бути виправданим місцеве втручання. Незважаючи на те, що більшість пацієнтів спочатку лікуються консервативно, консервативне лікування хілостораксу, як повідомлялося, не приносить результатів приблизно в 50% випадків.

Емболізація грудної протоки, її розрив або хірургічні втручання, включаючи перев’язку, реконструкцію або закриття клеєм, з плевродезом або без нього, є кращими методами лікування хілотораксу. Визначення відповідного втручання залежить від етіології хілотораксу, швидкості витікання лімфи, місця витоку, переваг пацієнта та ризику оперативного втручання. Важливо підкреслити, що витоки з високою швидкістю слід розглядати на ранніх стадіях, оскільки триваючі втрати можуть призвести до лейкопенії, недоїдання, сепсису та підвищеної смертності.

Спостереження

Хоча нагляд залишається невід’ємною частиною онкологічної допомоги після успішного лікування раку стравоходу, існує мінімальний консенсус і відсутній стандартизований алгоритм для планування нагляду. Нагляд значною мірою визначається наявністю ресурсів, уподобаннями пацієнтів і лікарів, а також ретельним обговоренням ризику та користі між зацікавленими сторонами. Примітно, що 75-90% випадків раку стравоходу рецидивують протягом перших двох років після місцевого лікування; проте деякі рецидиви через п’ять років після місцевого лікування все ще можуть також рецидивувати.

Рекомендації NCCN узагальнено нижче

Для пацієнтів з пухлиною T1a, які лікувались за допомогою ендоскопічної резекції, ЕГДС рекомендується кожні три місяці протягом першого року, кожні 4-6 місяців (6 місяців прийнятно для T1a) протягом другого року, а потім щорічно протягом невизначеного періоду. T1a не вимагає візуалізації, тоді як при T1b потрібно проходити КТ грудної клітки та живота з контрастуванням кожні 12 місяців протягом трьох років, а потім визначатися з подальшою тактикою на основі клінічної оцінки. Для пухлин T1b з будь-якою N стадією, що лікувались езофагектомією, КТ грудної клітки та черевної порожнини з контрастуванням рекомендовано кожні 12 місяців протягом трьох років із ЕГДС за потреби. Для пацієнтів з пухлиною T1b, які лікувались хіміопроменевою терапією, ЕГДС рекомендується кожні 3-6 місяців протягом двох років, а потім щорічно протягом трьох додаткових років. КТ органів грудної клітки та черевної порожнини з контрастуванням можна проводити кожні 6-9 місяців протягом перших двох років, потім кожні 12 місяців протягом наступних п’яти років.

Для пацієнтів з пухлиною T2-T4, N0-N+ і T4b, які лікувались бімодальною терапією, КТ грудної клітки та черевної порожнини з контрастом рекомендується кожні шість місяців протягом двох років, якщо пацієнт, ймовірно, перенесе додаткову терапію при можливому рецидиві. EGD рекомендовано кожні 3-6 місяців протягом перших двох років, кожні шість місяців протягом третього року та за потреби після 3 року. Для пацієнтів з пухлиною T2-T4, N0-N+ і T4b, які лікувались тримодальною терапією, КТ грудної клітки та живота з контрастом рекомендується кожні шість місяців протягом двох років, якщо пацієнт готується на додаткову терапію. EGD рекомендується лише за необхідності. Роль раково-ембріонального антигену (СЕА) та інших пухлинних маркерів для спостереження за раком стравоходу залишається в основному невідомою, і немає переконливих доказів, що підтверджують його регулярне використання.

Суперечки

Залишається багато дискусій щодо ролі неоад’ювантної хіміопроменевої терапії перед хірургічною резекцією при захворюванні cT2N0 через відсутність великих рандомізованих контрольованих досліджень і непослідовність у передопераційному стадіюванні. Нещодавній ретроспективний когортний аналіз Національної бази даних раку Сполучених Штатів (NCDB) повідомив про фактори, пов’язані з пацієнтом, лікувальним центром і пухлиною, пов’язані з використанням індукційної терапії раку стравоходу cT2N0, і в кінцевому підсумку зробив висновок, що індукційна терапія не пов’язана з виживанням. У той час як ці висновки збігаються з деякими попередніми дослідженнями NCDB, які подібно повідомляють про відсутність суттєвої переваги індукційної терапії щодо виживання, інші дослідження NCDB повідомляють про покращення тривалого виживання за допомогою неоад’ювантної хіміопроменевої терапії до операції. Поточні рекомендації продовжують включати використання неоад’ювантної хіміопроменевої терапії для пухлин cT2N0, але деякі пацієнти можуть відмовитися від неоад’ювантної терапії в майбутньому.

Еволюція та широке поширення мінімально інвазивної езофагектомії (МІЕ) та роботизованої МІЕ (RAMIE) є ще одним предметом обговорення. У той час як було показано, що MIE покращує періопераційні результати з показниками виживаності, порівнянними з відкритою езофагектомією, повідомляється, що частота повторних операцій є вищою. RAMIE з’явилася як хірургічна техніка, яка може усунути деякі недоліки MIE за допомогою торакоскопії. Досліження про RAMIE все ще знаходиться в початковому стані і вибірка залишається нечисленною. Ранні дані демонструють порівняльні короткострокові результати та коротше перебування у відділенні інтенсивної терапії після RAMIE порівняно з MIE.

Резюме та рекомендації

  • Рак стравоходу є восьмою причиною смерті від раку в усьому світі.
  • Офіційних рекомендацій щодо скринінгу раку стравоходу немає. Більшість пацієнтів із раком стравоходу звертаються за медичною допомогою через такі симптоми, як дисфагія, нудота, біль у грудях і втрата ваги, які часто проявляються на пізніх стадіях захворювання.
  • Стадія раку стравоходу визначається за системою класифікації TNM. Клінічна стадія має вирішальне значення для планування передопераційного лікування. Діагностика та клінічне визначення стадії раку стравоходу зазвичай ставлять за допомогою езофагогастроскопії і біопсії тканини. EUS допомагає візуалізувати глибину пухлини, таким чином полегшуючи точне клінічне визначення стадії. Для поверхневих пухлин рекомендується ендомукозальна резекція або ендоскопічна підслизова дисекція з можливістю одночасного лікування.
  • Для резектабельних пухлин (T1a, T1-T3 і T4a) основою терапії є повна резекція первинної пухлини. Місцеворозповсюджені пухлини мають переваги від неоад’ювантної хіміопроменевої терапії. Для неоперабельних пухлин (T4b, багатолокусната/або об’ємна лімфаденопатія, інвазія надключичних лімфовузлів, ураження стравохідно-шлункового з’єднання, віддалені метастази) системна терапія є основою терапії.
  • Радикальну лімфодисекцію рекомендують незалежно від стадії захворювання, хірургічного доступу чи застосування неоад’ювантної терапії. Рекомендації AJCC рекомендують резекцію десяти регіонарних лімфатичних вузлів для pT1, 20 для pT2 і 30 або більше для pT3. Рекомендації NCCN 2022 року рекомендують видаляти щонайменше 15 лімфатичних вузлів для всіх пацієнтів, які проходять езофагектомію без індукційної хіміотерапії.
  • Не існує формального алгоритму спостереження за раком стравоходу, і рекомендації щодо спостереження відрізняються залежно від стадії та терапії. Спостереження після езофагектомії зазвичай включає EГДС та візуалізацію, таку як КТ грудної клітки та черевної порожнини з контрастом, протягом місяців і років після первинної резекції. Додаткові дослідження призначаються на основі симптомів пацієнта.

Джерела

  1. Oesophageal cancer statistics [Internet]. World Cancer Research Fund International; 2022 [cited 2022 Jul 15]. Available from: https://www.wcrf.org/cancer-trends/oesophageal-cancer-statistics/
  2. American Cancer Society. Key Statistics for Esophageal Cancer [Internet]. 2022 [cited 2022 Jul 16]. Available from: https://www.cancer.org/cancer/esophagus-cancer/about/key-statistics.html
  3. Basile Njei, McCarty TR, Birk JW. Trends in esophageal cancer survival in United States adults from 1973 to 2009: A SEER database analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2016;31(6):1141–6.
  4. Wu SG, Zhang WW, Sun JY, Li FY, Lin Q, He ZY. Patterns of Distant Metastasis Between Histological Types in Esophageal Cancer. Front Oncol. 2018;8:302.
  5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers [Internet]. 2022 [cited 2022 Jul 16]. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/esophageal.pdf
  6. Kamboj AK, Katzka DA, Iyer PG. Endoscopic Screening for Barrett’s Esophagus and Esophageal Adenocarcinoma: Rationale, Candidates, and Challenges. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2021;31(1):27–41.
  7. American College of Surgeons, Alliance for clinical Trials in Oncology. Esophagus. In: Operative Standards for Cancer Surgery: Thyroid, Gastric, Rectum, Esophagus, Melanoma. Wolters Kluwer; 2019.
  8. Bergeron EJ, Lin J, Chang AC, Orringer AC, Reddy RM. Endoscopic ultrasound is inadequate to determine which T1/T2 esophageal tumors are candidates for endoluminal therapies. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(2):765–71.
  9. Ishihara R, Mizusawa J, Kushima R. Assessment of the Diagnostic Performance of Endoscopic Ultrasonography After Conventional Endoscopy for the Evaluation of Esophageal Squamous Cell Carcinoma Invasion Depth. JAMA Netw Open. 2021;4(9):e2125317.
  10. Rice TW, Patil DT, Blackstone EH. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction: application to clinical practice. Ann Cardiothorac Surg. 2017;6(2):119–30.
  11. Schlottmann F, Patti MG, Shaheen NJ. Endoscopic Treatment of High-Grade Dysplasia and Early Esophageal Cancer. World J Surg. 2017;41(7):1705–11.
  12. Ramay FH, Vareedayah AA, Visrodia K, Iyer PG, Wang KK, Eluri S, et al. What Constitutes Optimal Management of T1N0 Esophageal Adenocarcinoma? Ann Surg Onc. 2019;26(3):714–31.
  13. West H, Jin JO. Performance Status in Patients With Cancer. JAMA Oncol. 2015;1(7):998.
  14. Shapiro J, Van Lanschot JJB, Hulshof MC, Van Hagen P, Van Berge Henegouwen MI, Wijnhoven BP, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015;1090–1098(16):9.
  15. Turgeman I, Ben-Aharon I. Evolving treatment paradigms in esophageal cancer. Ann Transl Med. 2021;9(10):903.
  16. Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, Dumitru F, Passalacqua R, Goswami C, et al. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2014;383(9911):31–9.
  17. Patel MA, Kratz JD, Lubner SJ, Loconte NK, Uboha NV. Esophagogastric Cancers: Integrating Immunotherapy Therapy Into Current Practice. J Clin Oncol. 2022;JCO2102500.
  18. Levy RM, Wizorek J, Shende M, Luketich JD. Laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy. Adv Surg. 2010;44:101–16.
  19. Minimally invasive esophagectomy for cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35(1):13–20.
  20. Migliore M, Rassl D, Criscione A. Longitudinal and circumferential resection margin in adenocarcinoma of distal esophagus and cardia. Future Oncol. 2014;10(5):891–901.
  21. Casson AG, Darnton J, Subramanian S, Hiller L. What is the optimal distal resection margin for esophageal carcinoma? Ann Thorac Surg. 2000;69(1):205–9.
  22. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AGEM. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 347(21):1662–9.
  23. Orringer MB, Marshall B, Chang AC, Lee J, Pickens A, Lau CL. Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned. Ann Surg. 2007;246(3):363–72.
  24. Altorki N, Kent M, Ferrara C, Port J. Three-field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus. Ann Surg. 2002;236(2):177–83.
  25. Visser E, Markar SR, Ruurda JP, Hanna GB, van Hillegersberg R. Prognostic Value of Lymph Node Yield on Overall Survival in Esophageal Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2019;269(2):261–8.
  26. Tabira Y, Sakaguchi T, Kuhara H, Teshima K, Tanaka M, Kawasuji M. The width of a gastric tube has no impact on outcome after esophagectomy. Am J Surg. 2004;187(3):417–21.
  27. Shu YS, Sun C, Shi W, Lu SC, Wang K. Tubular stomach or whole stomach for esophagectomy through cervico-thoraco-abdominal approach: a comparative clinical study on anastomotic leakage. Ir J Med Sci. 2013;182(3):477–80.
  28. Shen Y, Wang H, Feng M, Tan L, Wang Q. The effect of narrowed gastric conduits on anastomotic leakage following minimally invasive oesophagectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014;19(2):263–8.
  29. Zhang W, Yu D, Peng J, Xu J, Wei Y. Gastric-tube versus whole-stomach esophagectomy for esophageal cancer: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(3):e0173416.
  30. Bakshi A, Sugarbaker DJ, Burt BM. Alternative conduits for esophageal replacement. Ann Cardiothorac Surg. 2017;6(2):137–43.
  31. Yasuda T, Shiozaki H. Esophageal reconstruction with colon tissue. Surg Today. 2011;41(6):745–53.
  32. Strauss DC, Forshaw MJ, Tandon RC, Mason RC. Surgical management of colonic redundancy following esophageal replacement. Esophagus. 2008;21(3):E1-5.
  33. Swisher SG, Hofstetter WL, Miller MJ. The supercharged microvascular jejunal interposition. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007;19(1):56–65.
  34. Yeung JC. Management of Complications After Esophagectomy. Thorac Surg Clin. 2020;30(3):359–66.
  35. Schaheen L, Blackmon SH, Nason KS. Optimal approach to the management of intrathoracic esophageal leak following esophagectomy: a systematic review. Am J Surg. 2014;208(4):536–43.
  36. Urschel JD. Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating esophagectomy: A review. Am J Surg. 1995;169(6):634–40.
  37. Robinson A, Kennedy L, Roper T, Khan M, Jaunoo S, Brighton Oesophago-Gastric Research Group. The management of chyle leak post-oesophagectomy for oesophageal carcinoma: a systematic review. Ann R Coll Surg Engl. 2022;104(7):480–9.
  38. Lou F, Sima CS, Adusumilli PS, Bains MS, Sarkaria IS, Rusch VW, et al. Esophageal Cancer Recurrence Patterns and Implications for Surveillance. J Thorac Oncol. 2013;8(12):1558–62.
  39. Vining P, Birdas TJ. Management of clinical T2N0 esophageal cancer: a review. J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 12):S1629–32.
  40. Rhodin KE, Raman V, Jawitz OK, Voigt SL, Farrow NE. Patterns of Use of Induction Therapy for T2N0 Esophageal Cancer. Ann Thorac Surg. 2021;111(2):440–7.
  41. Speicher PJ, Ganapathi AM, Englum BR, Hartwig MG, Onaitis MW, D’Amico TA, et al. Induction therapy does not improve survival for clinical stage T2N0 esophageal cancer. J Thorac Oncol. 2014;9(8):1195–201.
  42. Samson P, Puri V, Robinson C, Lockhart C, Carpenter D, Broderick S, et al. Clinical T2N0 Esophageal Cancer: Identifying Pretreatment Characteristics Associated With Pathologic Upstaging and the Potential Role for Induction Therapy. Ann Thorac Surg. 2016;101(6):2102–11.
  43. Speicher PJ, Wang X, Englum BR, Ganapathi AM, Yerokun B, Hartwig MG, et al. Induction chemoradiation therapy prior to esophagectomy is associated with superior long-term survival for esophageal cancer. Esophagus. 2015;28(8):788–96.
  44. Rhodin KE, Vignesh R, D’Amico TA. Induction Therapy or Upfront Surgery? The Debate Rages On: Reply. Ann Thorac Surg. 2021;111(6):2085–6.
  45. Li B, Yang Y, Toker A, Yu B, Kang CH. International consensus statement on robot-assisted minimally invasive esophagectomy (RAMIE). J Thorac Dis. 2020;12(12):7387–401.
  46. Sarkaria IS, Rizk NP. Robotic-assisted minimally invasive esophagectomy: the Ivor Lewis approach. Thorac Surg Clin. 2014;24(2):211–22.
  47. He H, Wu Q, Wang Z, Zhang Y, Chen N, Fu J, et al. Short-term outcomes of robot-assisted minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: a propensity score matched analysis. J Cardiothorac Surg. 2018;13(1):52.
  48. Tagkalos E, Goense L, Hoppe-Lotichius M, Ruurda JP, Babic B. Robot-assisted minimally invasive esophagectomy (RAMIE) compared to conventional minimally invasive esophagectomy (MIE) for esophageal cancer: a propensity-matched analysis. Esophagus. 2020;33(4):doz060.