fbpx

UK

Головна > Для медиків / Невідкладна хірургія > Поранення судин живота

Поранення судин живота

Квітень 12, 2022 - читати ≈ 17 хвилин

Поділитися

Автори

Zach M. Feldman, MD MSc

Division of Vascular and Endovascular Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA

Автори

Jahan Mohebali, MD MPH

Division of Vascular and Endovascular Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA

Зміст

Вступ

Поранення судин живота становлять серйозну загрозу для потерпілого від проникаючої травми живота, та вимагає швидкої діагностики, розсудливої ресусцитації та періопераційного лікування, а також швидкого хірургічного лікування та контролю. Раннє розпізнавання та лікування поранень судин живота має першорядне значення для покращення виживання пацієнтів.

Хірургічна анатомія

Хірургічна анатомія живота поділяється спочатку на внутрішньоочеревинний та заочеревинний відділи, а заочеревинний далі поділяють на чотири зони, які впливають на лікування поранень судин живота.

  • Зона 1 включає заочеревинний простір по серединній лінії від аортального отвору діафрагми до мису крижової кістки, і включає аорту, нижню порожнисту вену (НПВ) і проксимальні вісцеральні судини.
  • Зона 2 знаходиться з двох сторін і складається з нирок, бокових навколоободових жолобів і дистальних ниркових судин, а також сечоводу та дистальних судин гонад.
  • Зона 3 включає заочеревинний простір тазу від середини дистального відділу загальної клубової артерії до зовнішніх клубових судин.
  • Зона 4 часто описується як перипечінкова область, включаючи ретропечінкову частину НПВ і печінкові вени.

Клінічна картина

Клінічна картина травми судин живота сильно залежить від розміру та розташування пошкоджених судин, часу з моменту травми, механізму травми та наявності супутніх ушкоджень. Хірурги повинні пам’ятати про можливу травму судин живота, особливо при наявності гіпотензії та здуття живота. Однак може бути наянва транзиторна нормотензія, особливо якщо кровотеча уповільнена через затримку в заочеревинному просторі або між тканинами. Асиметричні пульси на стегні можуть свідчити про одностороннє пошкодження клубової артерії, але крім цього найбільша користь діагностиці досягається інтраопераційно.

Значні внутрішньочеревні крововиливи, особливо при травмі очеревини та зв’язку між заочеревинним і вільним інтраперитонеальним просторами, можуть призвести до абдомінального компартмент-синдрому. При госпіталізації пацієнти можуть мати напружений живіт, тахікардію, олігурію та високий тиск плато при вентиляції з позитивним тиском. Подібні прояви можуть бути наявні у післяопераційних пацієнтів із закритим животом з додатковими факторами ризику після операції, включаючи перехресне перетискання аорти, тривалу гіпотензію або гіпотермію та масивне переливання.

Діагностична оцінка

Хоча негативні наслідки лапаротомії і необхідно зводити до мінімуму, значення лапаротомії для швидкої діагностики, виявлення/доступу та лікування травм судин живота не можна переоцінити. Керівво EAST Trauma рекомендує рутинну лапаротомію у випадках проникаючого поранення живота з перитонітом, дифузної болючості живота або гемодинамічної нестабільності.[1]

В умовах наявності більшої кількості ресурсів у випадках проникаючого поранення живота з низькою підозрою на травму судин, може використовуватися діагностична лапароскопія. А комп’ютерна томографія може бути корисним діагностичним доповненням у пацієнтів із стабільним станом, яким не проводиться екстрена лапаротомія. При наявності, звичайний рентген може допомогти локалізувати уламки куль або осколків.

У випадках тупої травми живота лапаротомія необхідна при гемодинамічній нестабільності або перитоніті, і якщо доступне ультразвукове обстеження, з підтвердженням по FAST протоколу (Протокол фокусованої ультразвукової оцінки при травмі).

Менеджмент

Загальні принципи – ресусцмтація та нехірургічний менеджмент

Перед остаточним хірургічним втручанням з метою контролю кровотечі, доцільно провести ресусцитацію. Необхідно дотримуватися принципу пермісивної гіпотензії з цільовим систолічним артеріальним тиском ~80-90 мм рт.ст.[2] Також першочерговим є уникнення агресивної рідинної ресусцитації, оскільки це збільшує частоту та об’єми крововиливу, а отже й смертність.[3,4]. Проте ресусцитацію слід провести до масивної крововтрати та гіпотензії, які можуть призвести до зупинки серця. При наяності перевагу слід надавати цільній крові або її продуктам, перед кристалоїдами.

При можливості, у випадках підозри на травму судин живота слід розглянути використання ресусцитаційної ендоваскулярної балонної оклюзії аорти (REBOA). [5] При цьому черезшкірний доступ до загальної стегнової артерії полегшує введення оклюзійного балона, який надувається в грудній аорті, часто без необхідності рентгеноскопічного контролю в невідкладних випадках.

У разі травми судин живота слід уникати ендотрахеальної інтубації до прибуття в операційну або перед повною стерильною підготовкою, оскільки індукція часто може призвести до гемодинамічної декомпенсації, що вимагає негайного доступу в черевну порожнину.[6]

Загальні принципи – хірургічний менеджмент

Приоритетами при інтраопераційному менеджменті поранення судин живота має бути безперервна та глобальна повторювання оцінка пацієнта, з акцентом на уникненні тріади [1] гіпотермії, [2] ацидозу та [3] гіпокоагуляції. По можливості слід використовувати підігріті рідини та зігріваючі ковдри, а ресусцитацію, при можливості, слід проводити із співвідношенням еритроцитів, плазми та тромбоцитів 1:1:1.

Ранній контроль аорти також має бути в пріоритеті, при цьому рання лапаротомія від мечоподібного відростка до лобкового симфізу полегшує контроль аорти шляхом прямого стиснення або перехресного затискання.

Доступ до заочеревинного простору (гематоми зони 1) також рекомендується, але при здійсненні доступу до стабільних гематом зони 2 або 3, які не мають тенденції до розширення, може призвести до незворотного ураження нирок або неконтрольованої тазової кровотечі. [6] Необхідно отримати доступ до всіх гематом, що пульсують, розширюються або протікають.

Інтраопераційний підхід до заочеревинних гематом має включати: розкриття гематоми, пряму компресію активної кровотечі, ідентифікацію кровоточивої судини та контроль проксимального та дистального відділів.

Після адекватного контролю пораненої судини черевної порожнини проводиться санація будь-якої девіталізованої тканини. Далі йде реконструкція. Ідеальна реконструкція магістральних артерій при травмі повинна проводитися за допомогою аутогенного матеріалу (часто стегнової вени або підшкірної вени), враховуючи ризик контамінації протезного трансплантата внаслідок травми кишечника або навколишнього середовища.

Якщо неможливо отримати вену, або забір вени, ймовірно, значно продовжить відновлення у нестабільних пацієнтів, слід використовувати протези з подальшим рясним зрошенням, покриттям сальником або м’якими тканинами та/або превентивним замочуванням трансплантатів антибіотиками, для мінімізації ризиків інфікування. Зазвичай поліпропіленовий шов 3-0 використовується для аорти, 4-0 до 5-0 для клубових і стегнових артерій і 4-0 до 6-0 для вісцеральних артерій та інших судинних гілок.

Загальні принципи – процедури демедж-контролю

Проведення процедур демедж-контролю слід розглядати на ранній стадії, до розвитку незворотного шоку, гіпотермії та коагулопатії. Ці процедури складаються з щільного перев’язування легкодоступних ушкоджень вен, тампонування кровотеч заочеревинного простору або кровотеч з солідних органів та шунтування ушкоджень артерій на відміну від остаточної реконструкції.

У рідкісних і крайніх випадках можна перев’язати деякі артерії (наприклад, чревний стовбур, нижню брижову артерію), однак клубові артерії, верхню брижову артерію та портальні структури зазвичай не можуть бути перев’язані без значного ризику для життя або кінцівки.

Тампонування слід виконувати стерильною марлею, марлею, просоченою прокоагулянтом, або стерильними рушниками з чіткою документацією щодо тампонувального матеріалу для подальшого вилучення. Шунтування може здійснюватися за допомогою шунтів Аргайла або Зундта; однак, якщо вони недоступні, тимчасові шунти можна зробити із стерильних внутрішньовенних катетерів, назогастральних або торакальних зондів залежно від розміру судини. Потім виконується тимчасове закриття черевної порожнини за допомогою вакуумної пов’язки, а потім фокус зосереджується на продовженні ресусцитації, зігріванні та корекції ацидозу та коагулопатії перед повторною лапаротомією та остаточною реконструкцією судин, в ідеалі протягом 24 годин.

Хірургічний менеджмент – супраренальна частина аорти

Виходячи з концепції чотирьох зон заочеревинного простору, травми зони 1 слід розділити на ті, які є супрамезоколічними/супраренальними, і ті, що є інфрамезоколічними/інфраренальними. Цей поділ відбувається по уявній лінії на рівні початку поперечної ободової кишки, підшлункової залози та дванадцятипалої кишки. Оскільки ці структури розташовані поперек аорти і «фіксуються» в заочеревинному просторі, адекватний доступя зазвичай вимагає специфічних маневрів. Проте можна отримати швидкий проксимальний контроль до повного доступу, з наступними необхідними маневрами.

Щоб отримати швидкий контроль, ліву трикутну зв’язку слід розрізати за допомогою коагулятором, а ліву частку печінки зобережністю мобілізувати, щоб уникнути розривів печінкових вен. Для того щоб увійти в сальникову сумку – шлунок тягнеться вниз і розкривається pars flaccida шлунково-печінкової зв’язки.

Шлунково-стравохідне з’єднання та стравохід можна легко пропальпувати на ніжках діафрагми за допомогою назогастрального зонда. Ці структури зміщуються вбік, так що пульс на аорті легко пальпується на отворі діафрагми. У цей момент просте ручне притиснення аорти до хребта або за допомогою аортального компресора забезпечить контроль. Остаточний контроль можна досягти шляхом поділу ніжок діафрагми за допомогою коагулятора, виявлення адвентиції аорти, тупого розширення паралельно аорті з обох боків і накладання судинного затискача.

Кільцевий контроль, як правило, не потрібен, і його слід проводити з обережністю, оскільки авульсія задніх міжреберних гілок може призвести до значного крововиливу, який надзвичайно важко контролювати в цьому місці. Якщо гематоми зони 1 поширюються в сторону голови, і необхідний парадіафрагмальний контроль, можна локально розділити ліву ніжку діафрагми, можна провести окрему торакотомію зліва, щоб забезпечити контроль грудної аорти, або лапаротомію можна розширити на торакочеревний розріз.

Після досягнення контролю ширший доступ до проксимального відділу черевної аорти досягається лівим медіальним вісцеральним поворотом для мобілізації кишківника та підшлункової залози, з або без відведення лівої нирки від великих судин по заочеревинній середній лінії. Маневр починається зірозгинання лівого параколічного перитонеального згину (ліва біла лінія Толдта), проходження сигмовидної та низхідної ободових кишок медіально, а потім продовження цього маневру вгору за селезінковим згином, селезінкою та хвостом підшлункової залози.

Потрапляння в фасцію Герота лівої нирки може полегшити підняття нирки з її ложа, щоб отримати доступ до інфраренальної частини аорти. Далі слід провести ідентифікацію та контроль лівої ниркової вени та артерії. Ліву ніжку діафрагми можна роз’єднати коагуляцією для більш проксимального доступу. Якщо розріз розширений до супутньої торакотомії, роз’єднання діафрагми дозволить оголити аорту від дуги до біфуркації.

Хірургічний менеджмент – інфраренальна частина аорти

Доступ до інфраренальної частини, а в деяких випадках і до супраренальної частини аорти можна проводити за допомогою інфрамезоколічного розрізу, хоча контроль надчеревної частини може бути більш ощадливим у випадку ураження судин живота без попереднього відомого місця пошкодження. Для доступу до підчеревної частини підходять доступи шляхом ретракції головки поперечної ободової кишки з подальшим розрізанням зв’язки Трейца і мобілізацією дванадцятипалої та тонкої кишки праворуч. 

Хірургічний менеджмент – вісцеральні судини

Доступ по пошкодження черевного стовбура слід проводитияти за допомогою надмезоколічного підходу або через сальникову сумку, або за допомогою медіальної ротації вісцеральних органів. Особливо у молодих пацієнтів без ознак поширеного судинного захворювання черевний стовбур можна перев’язати, як і ліву шлункову та селезінкову артерії. Звичайну перев’язку печінкової артерії можна також виконати без супутнього пошкодження портальної вени або гастродуоденальної артерії.

Пошкодження верхньої брижової артерії (ВБА) слід лікувати залежно від місця підозрюваної травми. Сценарії демедж-контролю можуть дозволити перев’язування ВБА, але тільки дистальніше середньої ободової артерії, також може знадобитися резекція кишки. Реконструкцію ВБА слід виконати, якщо пошкодження знаходиться проксимальніше середньої ободової артерії, і, при необхідності її можна шунтувати перед остаточною реконструкцією.

Супутні ушкодження підшлункової залози вимагають ізоляції будь-яких судинних анастомозів для запобігання можливого витоку панкреатичних ферментів через сальник або м’які тканини та розміщення аспіраційних дренажів. За наявності, можна керуватися ангіографією при лікуванні гематом кореня брижі без явної пульсуючої кровотечі або розширення, однак емпірична лапаротомія є обов’язковою у разі ішемії кишки через ймовірність пошкодження верхньої брижової артерії (ВБА).

До ретропанкреатичної частини ВБА слід підходити за допомогою лівої медіальної вісцеральної ротації, але серйозні триваючі кровотечі для адекватного доступу можуть потребувати розділення зшитого відділу шийки підшлункової залози. До інфрапанкреатичних пошкоджень ВБА можна підійти шляхом верхньої ретракції підшлункової залози або шляхом розрізу кореня брижі за допомогою або без маневру Кохера.

Менеджмент ураження ниркової артерії залежить від часу та місця ураження. Оскільки функція нирок різко знижується після 3 годин повної ішемії або 6 годин часткової ішемії, у більшості випадків реконструкцію ушкоджень ниркової артерії слід виконувати протягом 6 годин після травми. Після цього моменту, особливо при серйозних супутніх травмах, нефректомія може бути кращою, якщо не відбулася травма з двох сторін, або травма єдиної нирки.

Як правило, приблизно у 1 з 3 пацієнтів будуть додаткові ниркові артерії. Доступ до пошкодження ниркової артерії можна отримати за допомогою правої або лівої медіальної вісцеральної ротації, а зшивання шляхом артеріорафії, латання вени, резекції та ре-анастомозу, інтерпозиційної пластики або аутотрансплантації з віддаленої ділянки, наприклад, зовнішньої клубової артерії. Розширені реконструкції повинні супроводжуватися безперервною холодною перфузією ураженої нирки розчином Університету Вісконсина, за наявності, [7] або холодним розчином Рінгер-лактату. Пошкодження ниркових вен можна лікувати за допомогою бічної венорафії або перев’язки.

Пошкодження нижньої брижової артерії (НБА) зустрічаються рідко, і перев’язка НБА може бути виконана майже без ускаладнень молодим пацієнтам без ознак поширеного захворювання судин.

Хірургічний менеджмент – клубові судини

Слід запідозрити пошкодження клубової судини при гіпотензії, що супроводжується проникаючою травмою нижньої частини живота або тазу, переломом тазу або асиметричним пульсом на стегнах. Загальні клубові артерії формуються з біфуркації аорти, як правило, на рівні L4-L5 і діляться на зовнішню та внутрішню клубові артерії на рівні крижово-клубового суглоба.

Біфуркація клубових артерій часто залягає глибше сечоводу. Травма клубових артерій або вен може бути наслідком не тільки проникаючого поранення, але і тупих або вибухових поранень із супутнім переломом таза, що може призвести до розтягування судини над місцем кісткової аномалії. Супутні ушкодження клубових артерій або вен зустрічаються у понад 25% випадків.[8]

Доступ до клубових судин можна отримати за допомогою традиційної лапаротомії, але вузький таз (особливо у чоловіків) може вимагати розширення за допомогою поздовжнього розрізу через пахову зв’язку або поперечний розріз нижньої частини живота. Доступ має відбуватися з медіальним обертанням правої та лівої частин товстої кишки, при цьому слід дотримуватися обережності, щоб уникнути пошкодження сечоводу, що перекриває біфуркацію клубових артерій, та ятрогенного пошкодження клубових вен, що лежать під артеріями.

У деяких випадках може спостерігатися обмежена венозна травма зони 3 (включаючи неушкоджену задню очеревину) без розширення гематоми або гемодинамічної нестабільності, оскільки ширший доступ в цих ситуаціях, ймовірно, призведе до значного крововиливу, перш ніж можна буде отримати контроль над судиною. У деяких випадках може знадобитися розділити праву загальну клубову артерію, щоб повністю відкрити ліву загальну клубову вену для зшивання.

Якщо спостерігається значна венозна кровотеча, тампонування таза може бути дуже корисним. Значна двостороння компресія клубової вени, ймовірно, спочатку погіршить гемодинамічну нестабільність внаслідок зниження венозного повернення, що можна подолати за допомогою подальшої ресусцитації рідинами.

Компартмент-синдром нижніх кінцівок є значним ризиком у пацієнтів із тяжкими пошкодженнями клубової артерії або у випадках, коли ушкодження клубових вен перев’язують. Доцільність фасціотомії повинен розраховувати хірург.

Хірургічний менеджмент – нижня порожниста вена (НПВ)

НПВ – це судина черевної порожнини, яка найчастіше подшкоджуєтьсяє. На неї припадає до 25% ушкоджень судин черевної порожнини в одній серії. [9] Пацієнти з ізольованими ушкодженнями НПВ можуть бути гемодинамічно стабільними пригоспіталізації. До ушкоджень НПВ супрасезоколічної частини слід підходити з аналогічними інтраопераційними принципами та раннім контролем проксимальної частини черевної аорти.

Однак, на відміну від експозиції аорти, правобічний медіальний вісцеральний поворот слід виконувати з мобілізацією печінкового згину та маневром Кохера для мобілізації дванадцятипалої кишки. Доступ до надпечінкової частини НПВ або печінкових вен часто покращується шляхом розширення до стернотомії або правого торакоабдомінального розрізу.

Доступ до ретропечінкової частини НПВ вимагає значної мобілізації печінки з перерізанням усіх зв’язок і зазвичай цьому сприяє розріз у правому підребер’ї або розріз хокейної ключки. Спочатку слід спробувати тампонування в сценарії демедж-контролю, оскільки цей розріз є технічно складним і часто призводить до великої втрати крові з дуже високою смертністю. Часто потрібне повне виключення судин печінки, що складається з перехресного перетискання піддіафрагмальної частини аорти з наступним маневром Прінгла (компресія гепато-дванадцятипалої зв’язки), підпечінковим затисканням НПВ та надпечінковим затисканням НПВ. Попереднє перехресне перетискання аорти необхідно для уникнення швидкої гіпотензії, пов’язаної зі зниженням венозного повернення, спричиненого перетисканням НПВ.

До травми інфрамезоколічної частини НПВ можна підходити так само, як і до ушкоджень інфрамезоколічної частини аорти, з ретракцією головки поперечної ободової кишки та зміщенням тонкої кишки вправо.

Пошкодження НПВ у багатьох випадках можна виправити за допомогою бічної венорафії, пластичної венопластики або інтерпозиційної пластики. Перев’язка НПВ може бути виконана в крайніх випадках, і лише нижче ниркових вен. Стеноз НВК після зшивання, як правило, шляхом латеральної венорафії, може виникнути через утворення тромбу та ТЕЛА, тому хірурги повинні розміщувати після операції фільтр НПВ достатньо низько.

У крайніх випадках використання атріо-кавального шунта може бути корисним для контролю кровотечі, підтримуючи венозне повернення. Цей шунт, як правило, складається з трубки грудної клітки або ендотрахеальної трубки, розміщеної через придаток правого передсердя і вниз до підпечінкової частини НПВ. Стискання порожнистої вени навколо трубки змушує кров з нижньої кінцівки і нирки повертатися у трубку, вона потім переноситься і повертається в праве передсердя. Трубка подібним чином затискається в порожнистій вені трохи вище діафрагми, щоб ізолювати ретропечінкову частину НПВ. При використанні з перипечінковою тампонадою цей тимчасовий маневр може врятувати життя до тих пір, поки не буде виконано остаточна лапароскопія та зшивання.

Хірургічний менеджмент – портальна венозна система

Пошкодження ворітної вени, верхньої брижової вени (ВБВ) і селезінкової вени можуть супроводжуватися тяжкою гіпотензією і зазвичай вимагають невідкладної експлоративної лапаротомії. Мобілізація правої частини товстої кишки та маневр Кохера полегшують доступ, однак слід розглянути поділ шийки підшлункової залози за допомогою судинного степлера, якщо є комбіновані пошкодження верхніх брижових артерії та вени.

Обмежені пошкодження ворітної вени можна відновити за допомогою латеральної венорафії, а більш складні венозні ушкодження вимагають остаточної реконструкції за допомогою інтерпозиційної пластики або латання, бажано за допомогою аутогенної підшкірної вени. Перев’язка ворітної вени може виконуватися в екстремальних ситуаціях, при цьому виживаність коливається від 55-85% [10-13], але це не є можливим при супутніх пошкодженнях печінкової артерії. Таким пацієнтам потрібно проводити шунтування перед остаточною реконструкцією після ресусцитації, оскільки перев’язка печінкової артерії та ворітної вени несумісні з життям.

Резюме

  • Раннє розпізнавання поранення судин черевної порожнини має вирішальне значення, грунтується воно на наявності гіпотензії, чутливістю або здуттям живота, а також стигматами торакоабдомінальної або тазової травми. Нормотензія може бути наявною, особливо у разі деяких поранень вен або заочеревинної тампонади.
  • На початку слід уникати агресивної ресусцитації, а пермісивна гіпотензія, спрямована на досягнення систолічного артеріального тиску у 80-90 мм рт.ст., може покращити менеджмент кровотечі та виживання
  • Рання лапаротомія сприяє швидкій ідентифікації поранень і має бути зосереджена на негайному тампонуванні, контролі кровотечі, контролі проксимального відділу аорти, якщо необхідно, а також проксимальному та дистальному контролі ідентифікованих судинних ушкоджень.
  • При необхідності процедури демедж-контролю повинні бути запроваджені завчасно. Вони полягають у міцній перев’язці вен, шунтуванні ушкоджень артерій та тимчасовому закритті черевної порожнини перед остаточною реконструкцією.
  • Повну реконструкцію, при можливості, слід проводити за допомогою аутогенного трансплантата.
  • Післяопераційне лікування має бути зосереджено на агресивній корекції ацидозу, гіпотермії та коагулопатії, пам’ятаючи про з високу можливість тромбозу або загрозу розриву зашитих судинних ушкоджень

Посилання

  1. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR, Tandoh MA, et al. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. The Journal of trauma [Internet]. 2010 Mar [cited 2022 Mar 21];68(3):721–33. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.treadwell.idm.oclc.org/20220426/
  2. Sondeen JL, Coppes VG, Holcomb JB. Blood pressure at which rebleeding occurs after resuscitation in swine with aortic injury. The Journal of trauma [Internet]. 2003 May 1 [cited 2022 Mar 16];54(5 Suppl). Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.treadwell.idm.oclc.org/12768112/
  3. Stern SA, Dronen SC, Birrer P, Wang X. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury. Annals of emergency medicine [Internet]. 1993 [cited 2022 Mar 16];22(2):155–63. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.treadwell.idm.oclc.org/8427424/
  4. Leppäniemi A, Soltero R, Burris D, Pikoulis E, Waasdorp C, Ratigan J, et al. Fluid resuscitation in a model of uncontrolled hemorrhage: too much too early, or too little too late? The Journal of surgical research [Internet]. 1996 Jul 1 [cited 2022 Mar 16];63(2):413–8. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.treadwell.idm.oclc.org/8661235/
  5. Stannard A, Eliason JL, Rasmussen TE. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) as an adjunct for hemorrhagic shock. The Journal of trauma [Internet]. 2011 Dec [cited 2022 Mar 16];71(6):1869–72. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.treadwell.idm.oclc.org/22182896/
  6. Demetriades D, Inaba K. Vascular Trauma: Abdominal. In: Sidawy A, Perler B, editors. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019. p. 2391–409.
  7. Belzer FO, Southard JH. Organ preservation and transplantation. Progress in clinical and biological research. 1986;224:291–303.
  8. Demetriades D. Iliac Vessel Injuries. In: Rich N, editor. Vascular Trauma. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004. p. 339–51.
  9. Asensio JA, Chahwan S, Hanpeter D, Demetriades D, Forno W, Gambaro E, et al. Operative management and outcome of 302 abdominal vascular injuries. American journal of surgery [Internet]. 2000 [cited 2022 Mar 17];180(6):528–34. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.treadwell.idm.oclc.org/11182412/
  10. Stone HH, Fabian TC, Turkleson ML. Wounds of the portal venous system. World journal of surgery [Internet]. 1982 May [cited 2022 Mar 17];6(3):335–40. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.treadwell.idm.oclc.org/7113238/
  11. Mattox KL, Espada R, Beall AC. Traumatic injury to the portal vein. Annals of Surgery. 1975;181(5):519–22.
  12. Buckman J, Pathak AS, Badellino MM, Bradley KM. Portal vein injuries. Surgical Clinics of North America. 2001;81(6):1449–62.
  13. Petersen SR, Sheldon GF, Lim RC. Management of portal vein injuries. Journal of Trauma – Injury, Infection and Critical Care. 1979;19(8):616–20.

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!