fbpx

UK

Головна > Для медиків / Екстренна медицина > Первинна оцінка стану дітей з травмою

Первинна оцінка стану дітей з травмою

Березень 24, 2022 - читати ≈ 12 хвилин

Поділитися

Authors

Кетрін Хе, MD, MS.

Відділення хірургії, Бостонська дитяча лікарня, Бостон, Массачусетс, США

Authors

Девід П. Муні, MD, MPH

Відділення хірургії, Бостонська дитяча лікарня, Бостон, Массачусетс, США

Зміст

ВСТУП 

Враховуючи анатомічні і фізіологічні відмінності, реакція, оцінка та лікування травми у дітей є іншою ніж у дорослих. Дозування медикаментів, визначення об’єму інфузійної терапії та препаратів крові визначаються вагою дитини. Зниження артеріального тиску (гіпотонія) — нетипове явище у дитячому віці навіть при значній крововтраті, і при його виникненні спостерігається гірший результат лікування. Тупа травма значно частіше призводить до мультисистемної травми (політравми) у дітей, ніж у дорослих.

УНІКАЛЬНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДІТЕЙ 

Діти мають меншу масу тіла, менше сполучної тканини, органи розташовані ближче один до одного, більший об’єм голови та співвідношення площі поверхні тіла до маси, ніж у дорослих. Внаслідок таких особливостей політравма у дітей зустрічається частіше, а гіпотермія розвивається швидше. Діти можуть отримати значні внутрішні пошкодження без ознак зовнішньої травми через те, що скелет дитини більш податливий і не здатний відбивати зовнішні тупі сили. 

ОГЛЯД / ДІАГНОСТИЧНА ОЦІНКА 

Реанімація при травмах

При огляді травмованої дитини пріоритетними є: контроль дихальних шляхів, забезпечення ефективного дихання та зупинка кровотечі. 

Більшість дітей, яких успішно реанімували під час надання допомоги, однозначно виживуть. Ті, кого не вдається реанімувати, зазвичай помирають від втрати прохідності дихальних шляхів та/або внаслідок черепно-мозкової травми. Більшість смертей внаслідок крововиливів у дітей наступають одразу після пошкодження магістральних судин. Нетиповою є ситуація, коли діти, які доставлені ​​без ознак життя після тупої травми для проведення реанімаційних заходів виживають. Первинна спроба реанімації є важливою, тоді як тривалі реанімаційні заходи, наприклад, реанімаційна торакотомія є недоречними і можуть потребувати значних ресурсів без шансу на успіх. Якщо пацієнт втратив ознаки життя в реанімаційній зоні з доступом до операційної, більш агресивна спроба реанімації може бути доречною зокрема для дітей з проникаючим пораненням, в яких вдалося досягти відновлення спонтанного кровообігу.

Присутність опікуна під час огляду та надання допомоги може бути корисною для стривоженої дитини. Близька особа може надати важливу анамнестичну інформацію, забезпечити почуття комфорту для дитини і заспокоїти її, що дозволить лікарю більш достовірно провести фізикальне обстеження. 

Первинне обстеження у дітей таке ж, як і у дорослих, з урахуванням певних особливостей.

Airway – дихальні шляхи

  • Більшість постраждалих дітей не потребують відновлення прохідності дихальних шляхів. 
  • Якщо дитина потребує надання допомоги, її велика потилиця може призвести до вигинання задньої частини глотки та ненавмисного згинання шийного відділу хребта. Розміщення підкладки товщиною 2 см під тулуб дитини (а не під голову) може полегшити вирівнювання дихальних шляхів. 
  • Наступний маневр для забезпечення прохідності дихальних шляхів полягає в підйомі підборіддя лівою рукою у формі букви С, коли 4-ий і 5-ий пальці знаходяться під нижньою щелепою, а великий і вказівний пальці утримують маску над носом і ротом дитини. При цьому права рука стискає вентиляційний мішок. Оцінити успішність вентиляції можна спостерігаючи за підняттям грудної клітки. Успішно забезпечити вентиляцію можна протягом кількох хвилин під час клінічного огляду пацієнта. Потім потрібно встановити внутрішньовенний катетер та, якщо є така можливість, підготувати ліки в необхідних дозах та устаткування для інтубації. 
  • Слід пам’ятати, що використання рото-горлової трубки (трубка Гведела), при її доступності, полегшує вентиляцію. Правильний розмір рото-горлової трубки — це приблизно відстань від рота пацієнта до його вуха. Щоб ввести рото-горлову трубку, потрібно повернути її догори ногами і, роблячи підйом підборіддя, ввести рото-горлову трубку проводячи вздовж піднебіння над язиком. Перш ніж повернути її по осі, необхідно переконатися, що трубка ввійшла достатньо глибоко вздовж піднебіння, щоб пройти повз язик. 
  • Інтубувати дитину легше ніж дорослого з деякими відмінностями. Правильний розмір інтубаційної трубки — це товщина мізинця дитини. Правильна глибина введення інтубаційної трубки — це така, при якій обидві сторони грудної клітки підіймаються під час вентиляції, хоча потрійний розмір інтубаційної трубки теж є хорошою приблизною оцінкою глибини введення (наприклад, 12 см для ендотрахеальної трубки розміру 4.0). У дитини гортань розташовується більш до переду, ніж у дорослих, а язик більший, тому необхідний ларингоскоп з прямим клинком. Необхідно навмисно розміщувати клинок досить глибоко, повз гортань, і спостерігати за тим, як черпаловидні хрящі потрапляють у поле зору, коли клинок витягується, швидше, ніж відбуваються повторні спроби рухів язиком. Трахея дитини коротка і часто може доходити до інтубації правого головного бронха. Після правильного розміщення трубки надійно зафіксуйте її, оскільки для того, щоб змістити трубку в дитини потребується менше рухів. Якщо у пацієнта спостерігається десатурація, слід перевірити розташування інтубаційної трубки та дихальні шуми, щоб виключити випадкову екстубацію або зміщення трубки вниз до правого головного бронха.
  • У пацієнтів віком до 12 років слід уникати екстреної крікотиреоїдотомії, оскільки перстневидний хрящ легше травмувати, що призводить до пожиттєвої ларинготрахеомаляції. У цих пацієнтів, коли вентиляція (bag-valve) з допомогою мішка Амбу та оротрахеальна вентиляція є невдалою, слід проводити голкову крікотиреоїдотомію та струминну вентиляцію за допомогою голки 16-18 до тих пір, поки не буде виконана постійна трахеостомія.

Breathing – дихання

  • Більшість постраждалих дітей не потребують підтримки дихання, а більшість із тих, що потребує — має потребу також у відновленні прохідності дихальних шляхів, що слід зробити в першу чергу. Якщо у дитини прохідні дихальні шляхи, але є потреба в підтримці дихання, для початку при можливості слід забезпечити притік кисню через маску зі швидкістю 6-15 літрів/хв (залежно від розмірів пацієнта) і оцінити екскурсію грудної клітки, наявність крепітації та/або ослаблення дихання.
  • Через значну рухомість середостіння у дітей частіше розвивається напружений пневмоторакс, а також частіше ніж у дорослих спостерігається зміщення трахеї з набуханням яремних вен у відповідь на напружений пневмоторакс. У дитини, в якої спостерігається відсутність екскурсії грудної клітки з однієї сторони або крепітація грудної стінки, першою маніпуляцією має бути голкова торакостомія (плевральна пункція) на передній поверхні грудної клітки. Слід використати внутрішньовенний катетер номер 14, 16 або 18 для пункції по середньоключичної лінії в другому міжреберному проміжку. Необхідно ввести катетер досить глибоко, щоб отримати повітря або кров, і просунути пластикову частину, видаляючи голку. З часом катетер може зміщуватися або зігнутися, тому його слід оглянути у разі подальшого погіршення стану пацієнта. Дітям без ознак респіраторного дистресу необхідно виконати рентгенограму органів грудної клітки до введення голки або трубки. Якщо дитина пережила початкову реанімацію і потребувала декомпресійної плевральної пункції голкою, їй слід встановити плевральний дренаж. Ця процедура подібна як у дорослих і виконується в проекції передньої або середньої пахвової лінії. Це дуже болісно, тому при можливості слід спочатку провести місцеву анестезію та ввести внутрішньовенно відповідні знеболюючі ліки. 
  • При можливості потрібно проводити моніторинг рівня сатурації і утримувати його на рівні більше 90%. 

Circulation – кровообіг

  • Діти толерують крововтрату краще ніж дорослі. Початкове лікування повинно бути зосереджено на зупинці кровотечі. Джгут можна використовувати при травмах кінцівок з активною кровотечею, хоча більшість кровотеч з кінцівок є венозними, і їх можна зупиняти за допомогою прямого притискання.
  • Загалом, у малих дітей вища частота серцевих скорочень і нижчий артеріальний тиск в порівнянні з середньо статистичними показниками (таблиця 1).
 Частота серцевих скорочень (уд/хв)Частота дихання (вдихів/хв)Систолічний артеріальний тиск (мм рт.ст.)
Недоношені<160<60>50
0-12 місяців<160<60>60
1-2 роки<150<40>70
3-5 років<140<35>75
6-12 років<120<30>80
>13 років<100<30>90
Таблиця 1. Нормальні базові життєві показники за віковими групами.
  • Ранніми ознаками шоку у дитини є зниження психічного статусу та видовження часу наповнення капілярів. Гіпотонія є пізньою ознакою. Індекс шоку з поправкою на вік дітей (Shock Index Pediatric Adjusted, SIPA) — найвища частота серцевих скорочень, поділена на найнижчий систолічний артеріальний тиск, може бути корисним для виявлення ранньої фази шоку. Значення SIPA, що перевищує верхню межу норми, може вказувати на загрозливий для життя шок (таблиця 2). 
ВікВерхня межа SIPA (HR/BP)
4–6 років>1,22 
7–12 років>1,0
>12 років>0,9
Таблиця 2. Верхні межі нормального індексу шоку з поправкою на вік дітей (SIPA). SIPA розраховується як показник найвищої частоти серцевих скорочень, поділений на найнижчий показник систолічного артеріального тиску.
  • Отримання внутрішньовенного доступу у дитини з травмою може бути складним. Надається перевага периферичному внутрішньовенному доступу, і для швидкого вливання великих об’ємів рідин необхідний катетер 22-го або більшого калібру. Якщо не вдається встановити периферичний внутрішньовенний катетер, слід провести внутрішньокістковий доступ по медіальній поверхні проксимального відділу великогомілкової кістки, приблизно на 2 см нижче плато великогомілкової кістки. Якщо внутрішньокістковий доступ не можливий, перевагу слід надати венесекції великої підшкірної вени спереду від медіальної кісточки великогомілкової кістки або головної вени спереду від медіального виростка плечової кістки, в порівнянні із встановленням центрального катетера.
  • Необхідно якомога швидше ввести болюсно 20 мл/кг маси тіла звичайного фізіологічного розчину або розчину лактату Рінгера та провести повторну оцінку. Якщо стан пацієнта не покращився, необхідно знову ввести болюсно 20 мл/кг інфузійної рідини і повторно оцінити стан пацієнта. Якщо стан не покращився, необхідно при можливості провести переливання крові в об’ємі 20 мл/кг та оцінити ймовірні місця масивної кровотечі. Поширеними причинами відсутності позитивної відповіді на лікування можуть бути: крововтрата внаслідок внутрішньої кровотечі в порожнину грудної або черевної порожнини, тампонада серця, напружений пневмоторакс, пошкодження спинного мозку вище T10 і важка черепно-мозкова травма. 
  • УЗД згідно з FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma)-протоколом (у випадку, якщо ультразвукове дослідження доступне) може допомогти виявити наявність рідини в черевній порожнині, пневмоторакс, гемоторакс та тампонаду серця у пацієнта в стані шоку. 
  • Ціль реанімації включає в себе досягнення виділення сечі 1-2 мл/кг/год, наповнення периферичних капілярів протягом 2 секунд або менше, нормалізації частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, а також прояснення свідомості.

Disability – неврологічний статус

Шкала коми Глазго також застосовується для дітей. Компонент словесної оцінки модифікований для дітей до 4 років (таблиця 3).

Словесна реакціяОцінка
Посміхається, взаємодіє 5
Плаче, але можна втішити4
Дратівливий, не втішний3
Неспокійний, збуджений 2
Немає ніякої реакції1
Таблиця 3. Педіатрична вербальна оцінка (шкала) 

Exposure – вплив середовища

Більше співвідношення площі поверхні тіла до маси у дітей ніж у дорослих, може призвести до серйозної втрати тепла і гіпотермії, що сприяє метаболічному ацидозу. Необхідно забезпечити при можливості адекватне зігрівання за допомогою теплих ковдр та підігрітих розчинів для внутрішньовенної інфузії.

ЛІКУВАННЯ СПЕЦИФІЧНИХ ВИДІВ ТРАВМ

Травма голови

Травми голови часто зустрічаються при травмі у дітей у зв’язку з тим, що голова є пропорційно більших розмірів. Лікування черепно-мозкової травми зосереджено на запобіганні вторинної травми головного мозку шляхом уникнення гіпоксії та гіпоперфузії. Для уникнення безповоротного пошкодження головного мозку необхідними є швидке відновлення прохідності дихальних шляхів, оксигенотерапія, вентиляція, а також посилене лікування гіпотензії.

Пошкодження спинного мозку

Детальне обстеження хребта у дітей є невідкладним лише у пацієнтів з неврологічними ознаками і, як правило, не є невідкладною ситуацією. Первинний поверхневий огляд хребетного стовбура може бути виконано після завершення первинної оцінки та реанімаційних заходів поки хребет дитини залишається нерухомим. Діти можуть пройти повне клінічне обстеження, якщо немає вогнищевих неврологічних ознак, болю по середній лінії хребта, ненормального повороту шиї чи обмеженого діапазону рухів, болю в шиї, а також якщо дитина здатна зосередитися та співпрацювати, незважаючи на інші травми.

Діти отримують травму спинного мозку без рентгенологічних відхилень (SCIWORA) частіше, ніж дорослі. Таким чином, рентгенографія хребта без відхилень від норми не виключає значного ушкодження спинного мозку при наявності патологічних ознак в неврологічному обстеженні. Ураження спинного мозку у дітей лікують так само, як і травми головного мозку дорослих, з підтримоючою оксигенацією, вентиляцією та перфузією.

Травма опорно-рухового апарату

Після відновлення прохідності дихальних шляхів, дихання та кровообігу слід оцінити кінцівки та таз на наявність ортопедичних травм. Більше половини тупих травм у дітей є ортопедичними, а поранення від вибухової травми або снаряда можуть бути причиною відкритих переломів з травмою м’яких тканин. 

Обстеження слід почати з оцінки дистальних нервово-судинних функцій. Якщо іннервація та кровопостачання не порушені, перелом можна шинувати, щоб полегшити біль і зменшити пошкодження м’яких тканин, накласти гіпсову пов’язку очікуючи зменшення набряку м’яких тканин. Переломи у дітей заживають набагато швидше ніж у дорослих і вимагають менш точного зближення кісткових уламків ніж у дорослих. Якщо іннервація та кровопостачання не порушені, слід виконати репозицію перелому і повторно оцінити нервово-судинний статус. В ідеалі імпульси повертаються після репозиції, але теоретично, повернення капілярного наповнення може бути достатнім після співставлення відламків перелому. Якщо вони не покращилися, дитині знадобиться ревізія перелому в операційній з можливим відновленням або трансплантацією невеликої судини. Переломи дистального відділу плечової кістки є поширеними після падіння на витягнуту руку і можуть призвести до ушкодження або здавлення плечової артерії. Репозиція та відновлення цих переломів можуть бути складними, але якщо рука рожева і тепла, то кисть може мати достатнє кровопостачання, щоб залишатися функціональними навіть за відсутності пульсу на променевій артерії.

Відкриті переломи слід лікувати аналогічно за допомогою швидкого введення антибіотиків внутрішньовенно, ретельного зрошення та очищення м’яких тканин із плановими повторними операціями з інтервалом від 24 до 48 годин, поки рана не буде визнана достатньо чистою, щоб її закрити.

Переломи, що виникають в результаті травми від розчавлювання, які слід очікувати під час обвалення будівлі, асоціюються з більшою частотою компартмент-синдрому і можуть призвести до рабдоміолізу, якщо витягнення пацієнта з-під завалів відкладається. У дітей важче розпізнати компартмент-синдром, і його симптоми можуть з’являтися пізніше за добу або й пізніше. Переломи великогомілкової кістки, надмищелкові переломи плечової кістки та переломи стегнової кістки є травмами, які найчастіше асоціюються з компартмент-синдромом. Діти молодшого віку можуть не співпрацювати під час проведення клінічного обстеження або не вміти демонструвати свої симптоми, але компартмент-синдром слід запідозрити з високим ризиком у дітей і з трьома “А”: тривога, надмірне збудження та збільшення потреби в анальгетиках (Anxiety, increasing Agitation, and increasing Analgesic need).

Тупа травма живота

Більшість тупих травм живота у дітей не потребує хірургічного лікування. Шок, який не зникає при введенні крові в об’ємі 40 мл/кг, якщо є в наявності, або аналогічного об’єму інфузійної рідини внутрішньовенно при відсутності препаратів крові; перитоніт та відкриті травми живота вимагають проведення оперативного втручання. Метою лапаротомії є зупинка кровотечі, а складне відновлення кишківника та паренхіматозних органів може бути відкладено у гемодинамічно нестабільних пацієнтів до другої операції через 24–72 години після того, як дитина пройде додаткову реанімацію та стабілізацію стану.

Опіки

При опіках у дітей слід виконати первинне обстеження травми з початковою реанімацією, що включає інфузію розчину Рінгера в об’ємі починаючи з 3 мл/кг/% загальної площі опікової поверхні. Необхідно ввести половину цієї рідини протягом перших 8 годин, а решту – протягом наступних 16 годин. Діти <30 кг повинні отримувати підтримуючу рідину 5% декстрози в розчині Рінгера лактату на додаток до рідини для реанімації при опіках. Розподіл площі поверхні тіла у дітей, у яких голова займає більшу частину, а нижні кінцівки меншу, відрізняється від розподілу площі поверхні тіла у дорослих. Долонна поверхня кисті (включаючи пальці) становить приблизно 1% поверхні тіла пацієнта. Реанімаційні заходи повинні бути спрямовані на отримання 1 мл/кг/год виділення сечі при опіках полум’ям або кип’ятком і 1-1,5 мл/кг/год виділення сечі – або до тих пір, поки сеча не очиститься – при електричних травмах.

Вибухова травма

У дітей, які постраждали від вибухової травми, наявність на шкірі «спалахових опіків» (“flash burns”) або розрив барабанної перетинки вказує на безпосередню близькість до вибуху, збільшуючи ризик ураження головного мозку, забою легень та кишківника від ударної хвилі. Касетні боєприпаси та саморобні пристрої, що містять цвяхи, кульки та інші снаряди, викликають дифузні, але невеликі і, як правило, неглибокі проникаючі поранення. Травми очей також поширені, і, якщо гострота зору нормальна, зазвичай можна лікувати місцевою маззю з антибіотиками.

ДОДАТКОВІ ПРИМІТКИ

  1. Податлива грудна клітка може призвести до серйозних травм внутрішніх органів (серця, легень, печінки, селезінки) без ознак зовнішньої травми або перелому ребер. Перелом ребра у дитини до 8 років важливо виявити, бо це може свідчити про тяжку приховану травму грудної клітки та черевної порожнини. 
  2. Часто пропускаються травми кінцівок і шкіри голови або розриви кінцівок. Необхідно ретельно здійснювати повторну перевірку цих ділянок. 

РЕЗЮМЕ 

  • Діти мають важливі відмінності в анатомії, площі поверхні тіла, податливості скелета та зрілості скелета. Тупа травма призводить до політравми частіше у дітей, ніж у дорослих.
  • Діти можуть проявляти незначні ознаки гіповолемії навіть при значній крововтраті. 
  • Більше відношення поверхні до маси тіла у дітей порівняно з дорослими може призвести до серйозних втрат тепла та гіпотермії, сприяючи виникненню метаболічного ацидозу. 

ЛІТЕРАТУРА

  1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual Chapter 10: Pediatric Trauma. 2018.
  2. Woo R, Albanese C. Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. Chapter 36. Pediatric Surgery. 2nd ed. Springer Science; 2008.

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!