Новоутворення (рак) молочної залози

1. Вступ 

Рак молочної залози друге найпоширеніше злоякісне захворювання у світі після раку легень [1]. Щороку в близько двох мільйонів жінок з цілого світу діагностують рак молочної залози. Це також основна причина онкологічної смертності серед жінок у світі. На щастя, з впровадженням скринінгу та системної терапії покращуються результати лікування раку молочної залози [2-4]. 

2. Симптоми 

З покращенням доступності скринінгу, в більшості жінок рак молочної залози проявляється відхиленнями діагностованими завдяки мамографії [5]. Симптоми раку молочної залози включають пухлину, що пальпується молочної залози або пахвової ділянки (regio axillaris), зміни шкіри, та/або зміни соска; хоча у 15% жінок пухлину молочної залози, що пальпуються, не вдається побачити на мамографії. Лімфоаденопатія пахвової ділянки (regio axillaris) і втягнення шкіри та/або зміни соска часто є проявами місцево-поширеного захворювання. Особливості запального процесу при раку молочної залози проявляються почервонінням, потовщенням та набряком шкіри, що набуває класичного вигляду апельсинової шкірки (peau d’orange). 

Симптоми метастатичного захворювання варіюють в залежності від локалізації метастазів. Найчастіше метастази раку молочної залози вражають кістки, печінку та легені. Метастази в кістках можуть проявлятися болем у спині чи кінцівках. Метастази в печінці можуть проявлятися здуттям чи болем в животі, нудотою чи жовтяницею. Метастази в легенях можуть проявлятися задишкою або кашлем. 

3. Скринінг 

Для жінок з помірним ризиком виникнення раку молочної залози рекомендують розпочинати скринінг у віці 40-50 років з мамографії кожних 1-2 роки і продовжувати до віку 74 років [6, 7]. Для жінок старших ніж 75 років рекомендують продовжувати скринінг тільки у випадку, якщо очікувана тривалість життя перевищує 10 років.

Певні групи населення мають вищий ризик виникнення раку молочної залози і для них скринінгові програми відрізняються від скринінгу для груп помірного ризику виникнення раку молочної залози. Іде мова про пацієнтів у яких результати біопсії молочної залози виявили ураження високого ризику, особистa історія опромінення грудної клітки, особиста чи сімейна історія раку молочної залози чи яйників та відомою патогенетичною мутацією пов’язаною зі спадковим синдромом раку молочної залози (такі як BRCA1, BRCA2, TP53). Початок та періодичність скринінгу повинні бути індивідуально підібрані для пацієнтів даної категорії.

4. Діагностика

Рак молочної залози класично проявляється на мамографії новоутворенням (пухлиною масою) або ущільненням м’яких тканин. Інші мамографічні знахідки пов’язані із злоякісним захворюванням включають вогнищеву асиметрію, спотворення структури та згруповані мікрокальцифікації. Мікрокальцинати виникають, як відкладення кальцію в протоках унаслідок посиленої проліферації та некрозу. 

Першим кроком слідом за відхиленнями на скринінговій мамографії чи результатами клінічного обстеження повинно бути проведення діагностичної мамографії та/чи ультразвукового обстеження (УЗД). Порівняно із скринінговою мамографією, діагностична мамографія дає можливість більш прицільного (фокусного) обстеження проблемної ділянки. Мамографічні знахідки розподіляються на категорії та класифікуються з використанням системи заключення на основі зображення (візуалізації) молочної залози (Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) classification), які враховують найхарактерніші радіологічні знахідки пов’язані із злоякісним новоутворенням та, як наступний крок, рекомендують продовжувати звичайний (рутинний) скринінг, радіологічні обстеження протягом короткого періоду часу або біопсію [8].

Ультразвуковое обстеження (УЗД) в той же час може виконуватися, як доповнення до результатів мамографії. Ультразвуковими (сонографічними) особливостями злоякісного новоутворення може бути підвищення ехогенності, внутрішні кальцинати, задня тінь, висота більша за ширину та обривисті нечіткі краї [9, 10].

Товcтоголкова чи трепан-біопсія необхідна для підтвердження діагнозу злоякісності. Для утворень, що не пальпуються необхідно проводити біопсію під контролем УЗД (чи КТ) для адекватного взяття тканини новоутворення для аналізу. При раку молочної залози із запальним компонентом проводится біопсія шкіри і при цьому лімфатична інвазія вважається патогномонічною. В той же час, наявність клінічніх та гістологічних ознак запального раку молочної залози (швидке виникнення апельсинової шкірки (peau d’orange) з або без почервоніння шкіри, набряк грудей та наявність в основі карциноми молочної залози) є достатнім для постановки діагнозу, а негативний результат біопсії не виключає її наявності. Лікувальний алгоритм запального раку молочної залози вимагає «тримодального» “tri-modality” лікування: неоад’ювантної хіміотерапії з послідуючою радикальною мастектомією без негайної реконструкції, з послідуючою радіотерапією грудної клітки та регіональних лімфовузлів.

Найчастішою інвазивною формою раку молочної залози є інвазивна дуктальна карцинома. Інвазивна лобулярна карцинома становить 10% діагностованого раку молочної залози та змішана дуктально-лобулярна – 5% [11]. Дуктальна карцинома in-situ (Ductal carcinoma in-situ, DCIS) є неінвазивним новоутворенням, що вимагає повного хірургічного видалення. Також є атипові проліферативні новоутворення, які не обов’язково є передраковими станами, але асоціюються з підвищеною схильністю до виникнення раку молочної залози, такі як атипова дуктальна гіперплазія (atypical ductal hyperplasia, ADH) та не класифікована лобулярна карцинома in-situ; це вимагає додаткової хірургічної ексцизійної біопсії (excisional biopsy) для адекватного взяття матеріалу щоб виключити наявність асоційованої карциноми. Вважаються суперечливими думки стосовно того портібно чи ні проводити хірургічне видалення асимптоматичних новоутворень при таких результатах тонкоголкової біопсії, як атипова лобулярна гіперплазія (atypical lobular hyperplasia (ALH), гіперплазія без атипії (hyperplasia without atypia), папілома без атипії (papilloma without atypia) та класична лобулярна карцинома in-situ (LCIS) при BI-RADS <4 (тобто коли результати біопсії “узгоджуються” из появою радіологічних відхилень) [12]; підхід до лікування плоскклітинної атипії епітеліальних клітин (flat epithelial atypia, FEA) повинен бути чітко визначений в дослідженнях, які будуть опубліковані незабаром.

При раку молочної залози для вибору правильного лікування проводиться визначення рецепторів до естрогену, прогестерону та HER2neu. Рак молочної залози класифікується на молекулярні фенотипи, що є найкращим маркером біології пухлини, її поведінки та прогнозу [13, 14]. Це виконується з допомогою геномного аналізу або з використанням стану рецепторів (receptor status) та ступеня злоякісності пухлини (tumor grade as a surrogate) [15].

Магнітно резонансна томографія МРТ (Magnetic resonance imaging, MRI) може використовуватися, як доповнення до мамографії та ультразвукового обстеження, тому що показує більш чітко радіологічні межі поширення захворювання в порівнянні з мамографією та ультразвуковим обстеженням. Ознаки злоякісності на магнітно-резонансній томографії включають підвищений рівень гетерогенного посилення, нерегулярні чи обривчасті (spiculated margins) краї, посилення внутрішньої перегородки та немасове посилення (non-mass enhancement) [16]. Хоча, у зв’язку з високою чутливістю МРТ може також виявляти зображення додаткових новоутворень, які потребують додаткової оцінки та/або біопсії і можуть провокувати хвилювання пацієнтив та призводити до збільшення кількості мастектомій [17, 18].

5. Стадіювання

Рак молочної залози стадіюється з використанням системи стадіювання Американського Об’єднаного Комітету з Раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC) [19]. Ця, нещодавно оновлена система стадіювання об’єднує стадіювання відповідно до анатомії пухлини, ураження лімфатичних вузлів та метастазування (TNM), а також статус рецепторів (receptor status)  для визначення клінічної прогностичної стадії. Клінічна стадія первинної пухлини (T) визначається завдяки клінічному огляду та/або радіологічним дослідженням. Клінічна стадія ураження лімфатичних вузлів (N) визначається при клінічному огляді та/або із застосуванням радіологічного дослідження. Наявність метастазів (M) визначається при додатковому радіологічному обстеженні у пацієнтів з місцево-поширеним захворюванням (T3 чи більше, N2 або N3); стадіювання для метастатичного захворювання не проводится рутинно і не рекомендується для пацієнтів з ранньою стадією раку молочної залози. Базуючись на передопераційному клінічному та радіологічному обстеженні, пацієнтам записується стадія cTNM; прогностична стадія може вираховуватися з врахуванням гормонного рецепторного статусу, який визначається завдяки тонкоголковій біопсії. В післяопераційному періоді, пацієнтам виставляється патогістологічна стадія (p)TNM, що грунтується на результатах патогістологічного заключення хірургічно видаленої пухлини.

6. Лікування

Основними видами хірургічного лікування раку молочної залози є органозберігаюче хірургічне втручання (breast conserving therapy, BCT) або мастектомія. Органозберізаюче хірургічне втручання включає обидва види: лампектомію (lumpectomy) з негативними краями резекції та радіотерапію. При пухлинах, що не пальпуються, передопераційну локалізацію проводять з використанням радіоактивного «насіння» (seed) чи провідника (wire), для скерування хірурга до підозрілого новоутворення. Лампектомія повинна включати цілковите висічення пухлини з чистими краями. При інвазивному раку, краї вважаються негативними, якщо «немає пухлини при зафарбуванні» (“no tumor on ink”) [20]. При дуктальній карциномі in-situ (DCIS), негативними вважаються краї більше, ніж 2 мм [21]. Опромінення цілої молочної залози після лампектомії проводять, як складову органозберігаючого хірургічного втручання. Мастектомія включає видалення всієї повністю тканини молочної (грудної) залози та фасції великого грудного м’язу (pectoralis major fascia). Міланське дослідження (Milan trial, NSABP B-06) та EORTC 10801 були новаторськими дослідженнями, які показали, що органозберігаюче хірургічне втручання та мастектомія є рівноцінними з точки зору показника довгострокової загальної виживаності [22-24]. Рівень локального рецидиву є дещо нижчим при мастектомії в порівнянні з органозберігаючим хірургічним втручанням, але даний показник не є статистично значимим. Протипоказаннями до органозберігаючого хірургічного втручання є запальний рак молочної залози, захворювання з багатьма вогнищами ураження (захворювання з поширеністю на більш ніж один квадрант молочної залози), прогнозовано погані косметичні результати, попередня радіотерапія молочної залози чи грудної клітки, системний червоний вовчак (systemic lupus erythematosus) та склеродермія (scleroderma). Відносними протипоказаннями до органозберігаючого хірургічного втручання є втягнення шкіри або наявність генетичної мутації відомої своєю асоціацією з пожиттєвим ризиком розвитку раку молочної залози.

Під час хірургічного лікування при раку молочної залози проводиться стадіювання лімфовузлів пахвової ділянки (regio axillaris). В тому випадку, якщо захворювання супроводжується клінічно негативними лімфовузлами, проводиться біопсія сторожового лімфовузла (sentinel lymph node biopsy, SLNB) для отримання зразка аксилярних лімфовузлів (axillary lymph nodes). Під час операції вводять синій барвник (ізосульфановий блакитний (isosulfan blue) або метиленовий синій (methylene blue) та/або радіоактивні колоїдні препарати (radio-labeled colloid tracer) для виявлення першого дренуючого лімфовузла молочної залози, що називається сторожовим лімфовузлом (sentinel lymph node(s), SLN). У пацієнтів, які перенесли органозберігаюче оперативне втручання на молочній залозі, зазвичай, після виявлення позитивного сторожового лімфовузла проводять хірургічне видалення аксилярних лімфовузлів (axillary lymph node dissection, ALND). На даний час допустимо, що в жінок з ранньою стадією раку молочної залози (cT1-2N0 на час діагностики), яким проведено органозберігаюче оперативне втручання та виявлено один чи два позитивних сторожових лімфовузли не проводити повне цілковите хірургічне видалення аксилярних лімфовузлів. Дане твердження обгрунтоване дослідженням ACOSOG Z0011, в якому проаналізовано результати 891 жінок та доведено, що в жінок з одним чи двома позитивними лімфовузлами, яким не проводилася лімфодиссекція не було різниці у виживаності чи рецидиві в аксилярні лімфовузли в порівнянні з тими, кому проводили традиційну лімфоаденектомію аксилярних лімфовузлів [25-27]. При середньому періоді спостереження 9,3 роки, 10-річна середня виживаність становила 86,3% у групі, кому видаляли тільки позитивні сторожові лімфовузли та 83,6% у групі, кому проводили цілковиту повну лімфоаденектомію аксилярних лімфовузлів [26]. Також не було різниці в кумулятивній частоті пахвових рецидивів через 10 років у даних двох груп (тільки хірургічне видалення сторожових лімфовузлів 1,5% відповідно до 0,5% при повній лімфоаденектомії аксилярних лімфовузлів, p=0,36). Пацієнткам з трьома чи більше позитивними сторожовими лімфовузлами потрібно проводити доповнююче цілковите хірургічне видалення аксилярних лімфовузлів.

Дані є менш надійними у пацієнток при раку з клінічно негативними лімфовузлами, яким проведено мастектомію та виявлено позитивні сторожові лімфовузли. Стратегія лікування пацієнток, які перенесли мастектомію з мікрометастазами в один чи два сторожових лімфовузли базується на клінічному дослідженні Внутрішньої навчальної групи по раку молочної залози (Internal Breast Cancer Study Group, IBCSG) 23-01 в якому проаналізовано результати рандомізовано відібраних 934 пацієнток з інвазивним раком до 3 см та клінічно негативними лімфовузлами і виявлено мікрометастази в сторожові лімфовузли, як в групі тільки хірургічного видалення сторожових лімфовузлів, так і в групі пацієнток з цілковитою повною лімфодиссекцією пахвових лімфовузлів [28]. В середньому при тривалості спостереження 9,7 років, не було різниці в 10-річній виживаності без раку (disease free survival) (без аксилярної лімфоаденектомії 76,8% в порівнянні з групої в якій проведено видалення пахвових лімфовузлів 74,9%, p=0,24) чи випадках рецидиву в пахвові лімфовузли (без лімфоаденектомії 2% в порівнянні з лімфоаденектомією 0,4%) [29]. Хоча, важливо відзначити, що тільки у 9% пацієнток залучених до IBCSG 23-01 дослідження проведено мастектомію. Доки немає більш вагомих даних, у пацієнток під час виконання мастектомії з наявністю позитивних сторожових лімфовузлів потрібно додатково проводити лікування пахвових лімфовузлів (axillary treatment). Дослідження AMAROS порівнює ефективність виконання радіотерапії пахвової ділянкі (axillary radiation, AxRT) та лімфоаденектомії пахвових лімфовузлів у пацієнток зі стадією cT1-2N0 раку молочної залози та наявністю позитивних одного чи двох сторожових лімфовузлів [30]. При середньому спостереженні 6,1 роки не виявлено істотної різниці у виживаності без раку (disease-free survival) (радіотерапія 82,7% в порівнянні з лімфоаденектомією аксилярної ділянки 86,9%), загальній виживаності (92,5% в порівнянні до 93,3%), чи рецидиву в аксилярні лімфовузли (1,2% в порівнянні до 0,4%).

Для пацієнток, яким проведено неоад’ювантну системну хіміотерапію потрібно проводити додаткову оцінку стосовно стратегії лікування раку молочної залози та лімфовузлів аксилярної ділянки. До початку проведення неоад’ювантної терапії у пацієнток з клінічно негативними лімфовузлами потрібно проводити ультразвукове обстеження аксилярної ділянки; у випадку виявлення аномальних лімфовузлів потрібно проводити біопсію та ставити кліпси у місці їхнього виявлення для полегшення ідентифікації лімфовузлів при позитивних до метастатичного ураження результатах біопсії. У пацієнток при раку молочної залози з наявністю позитивних лімфовузлів потрібно проводити біопсію та постановку кліпсів на найбільш атипові лімфовузли. Якщо неоад’ювантна терапія використовується для зменшення об’єму пухлини молочної залози для підвищення імовірності проведення хірургічного лікування (тобто, щоб зменшену пухлину можна було видалити шляхом органозберігаючого хірургічного втручання), потрібно повторити радіологічну діагностику після завершення неоад’ювантної терапії для оцінки відповіді на лікування та можливості проведення органозберігаючого хірургічного лікування.

Пацієнтки з раком молочної залози та клінічно негативними лімфовузлами після неоад’ювантної хіміотерапії є кандидатами для проведення біопсії сторожових лімфовузлів під час радикального хірургічного лікування. Враховуючи потенційні зміни лімфовідтоку молочної залози після неоад’ювантної терапії, рекомендовано застосування синього барвника та радіоактивних колоїдних препаратів, щоб отримати як мінімум три сторожових лімфовузли для підвищення точності стадіювання аксилярних лімфовузлів в даної категорії хворих [31-33]. Подібним чином і пацієнтки, у яких рак молочної залози з клінічно позитивними лімфовузлами після проведеної неоад’ювантної терапії перетворюється в рак молочної залози з негативними лімфовузлами стають кандидатами для проведення біопсії сторожових лімфовузлів. Також рекомендовано застосовувати подвійні методи забарвлення (барвником та радіоактивними препаратами) для отримання, як мінімум трьох лімфовузлів вкючно з лімфовузлом поміченим кліпсою під час біопсії (biopsy-proven node) [34]. Якщо під час хірургічного лікування виявлено ураження аксилярних лімфовузлів або помічений кліпом лімфовузол не виявлено, потрібно доповнити хірургічне лікування проведенням цілковитої повної лімфоаденектомії аксилярних лімфовузлів.

Ад’ювантна терапія після радикального хірургічного лікування раку молочної залози поділяється на локорегіональну та системну терапію. Локорегіональна терапія полягає в радіотерапії після лампектомії чи мастектомії. Пацієнтки після лампектомії повинні отримати ад’ювантну радіотерапії всієї молочної залози, як складову органозберігаючого лікування молочної залози [35]. Регіональна радіотерапія повинна проводитися для підключичних, надключичних та внутрішньогрудних лімфовузлів (internal mammary nodes) у пацієнток з чотирьма чи більше позитивними лімфовузлами, пухлиною T3 або T4, або з пухлиною T2 та іншими знахідками високого ризику; також з’являються дані про те, що регіональна радіотерапія може бути ефективною для зменшення рецидиву у пацієнток з 1-3 позитивними лімфовузлами [36,37]. Для жінок похилого віку ≥65 років з ранньою 1-II стадією раку молочної залози з негативними лімфовузлами та позитивними до гормонів рецепторами, які отримують ендокринну ад’ювантну терапію можна не проводити радіотерапію [38,39]. Для пацієнток після мастектомії з чотирьма чи більше позитивними лимфовузлами або однозначно негативними прогностичними знахідками потрібно проводити радіотерапію (радіотерапію після мастектомії; post-mastectomy radiation, PMRT) [40,41]. Деякі пацієнтки з наявністю від одного до трьох позитивних лімфовузлів можуть також отримати користь від радіотерапії після мастектомії і це слід зважувати при індивідуальному підході до лікування [42].

Системна терапія раку молочної залози в основному складається з ендокринної терапії та хіміотерапії. Пацієнтки з раком молочної залози з позитивними гормональними рецепторами повинні отримувати ендокринну терапію. Для пацієнток з ранньою стадією раку молочної залози з позитивними гормональними рецепторами та знахідками високого ризику так само, як і для пацієнток з потрійно-негативним раком молочної залозу потрібно проводити хіміотерапію. Для пацієнток з HER2-позитивним раком молочної залози потрібно проводити поєднане лікування хіміотерапією та таргетною анти-HER2 терапією.

7. Спостереження

Спостереження з клінічним оглядом після лікування раку молочної залози на основі активнодіючих гайдлайнсів повинно проводитися кожних 3-6 місяців протягом перших трьох років, потім кожних 6-12 місяців наступних два роки, потім щороку. Під час клінічного спостереження потрібно проводити огляд ураженої та контрлатеральної молочної залози, грудної стінки, аксилярної та надключичної ділянок. Пацієнткам слід проводити щорічно мамографію обох: ураженої (якщо проведено органозберігаюче лікування) та контрлатеральної молочної залози. Пацієнткам після мастектомії (з чи без реконструкції) не потрібно додатково проводити радіологічну діагностику даної ділянки для спостереження, достатньо тільки клінічного огляду.

8. Протиріччя  

Найбільше дискусій триває довкола підходу до лікування пацієнток з раком молочної залози з наявністю клінічно-позитивних лімфовузлів, які перетворюються в клінічно-негативні лімфовузли в результаті неоад’ювантної терапії. Хоча багато науковців лікарів погоджуються з думкою, що для даної категорії пацієнток є безпечним та ефективним проведення стадіювання ураження аксилярних лимфовузлів на основі біопсії сторожових лімфовузлів після неоад’ювантної терапії, стратегії підходів до менеджменту аксилярних лімфовузлів після біопсії сторожових лімфовузлів залишаються відкритими до активних досліджень. На даний час проводиться клінічне дослідження Alliance 011202, яке включає та рандомізує пацієнток у випадку, якщо вдалося досягти зменшення пухлини при клінічно-негативних аксилярних лімфовузлах але з постійною наявністю ракового процесу при результатах біопсії сторожового лімфовузла, для проведення доповнюючої лімфодиссекції аксилярних лімфовузлів або радіотерапії аксилярних чи аксилярних і регіональних лімфовузлів [43]. У пацієнток після проведення лімфаденектомії аксилярних лімфовузлів радіаційне опромінення напрявляється на ділянку молочних залоз/грудну клітку, третій рівень не видалених лімфовузлів аксилярної ділянки, надключичні та внутрішньогрудні лімфовузли. У пацієнток, в яких проводять тільки радіотерапію опромінення скеровують на ділянку молочних залоз/грудну клітку, всі три рівні аксилярних лімфовузлів, надключичні та внутрішньогрудні лімфовузли. Основним результатом даного клінічного дослідження є період виживаності вільної від інвазивного раку молочної залози. Вторинні результати включають відсоток інвазивного локорегіонального рецидиву, наявність залишкових пухлинних мас, загальна виживанисть, наявність лімфедеми та адекватність полів радіаційного опромінення. 

Дані пацієнткок із зменшеною стадією раку до клінічно негативних аксилярних лімфовузлів в яких також негативні результати біопсії сторожових лімфовузлів аналізувалися в рандомізованому дослідженні NSABP B-51/RTOG 1304 (NRG 9353) [44]. В даному дослідженні пацієнтки рандомізувалися в залежності від того було проведене чи ні радіаційне опромінення регіональних лімфовузлів. Всі пацієнтки отримували додатково радіотерапію у тому випадку, якщо первинною операцією було органозберігаюче опертивне лікування молочної залози. Пацієнтки в яких запрограмована радіотерапія регіональних лімфовузлів також отримували опромінення грудної стінки після мастектомії; пацієнтки в яких не запрограмована радіотерапія регіональних лімфовузлів не отримували опромінення радіотерапії грудної стінки після мастектомії. Основним результатом даного дослідження є період виживаності вільної від інвазивного раку молочної залози до рецидиву. Вторинні результати включають загальну виживаність, виживаність без локорегіонального рецидиву, виживаність без віддаленого рецидиву (метастазів), виникнення другого первинного раку та косметичні результати і якість життя.

9. Висновки та рекомендації

• Рак молочної залози є основною причиною смертності від раку у світі.
• Для жінок з помірним ризиком розвитку раку молочної залози повинен проводитися скринінг з мамографією починаючи з 50 років. Доцільність розпочинання проведення скринінгу в молодшому віці базується на будь-яких особистих чи сімейних факторах ризику.
• Пацієнтки із клінічними чи радіологічними відхиленнями повинні пройти діагностичну мамографію та/або ультразвукове обстеження, а також тонкоголкову біопсію для підтвердження діагнозу та отримання маркеру (показника) гормонального і HER2 рецепторного статусу.
• Рак молочної залози стадіюють з використанням TNM класифікаційної системи; як доповнення статус гормональних рецепторів може враховуватися для визначення клінічної прогностичної стадії. Рутинне проведення радіологічної діагностики для виявлення метастатичного ураження не проводится при ранній стадії раку молочної залози.
• Основними видами хірургічного лікування на ранніх стадіях раку молочної залози є органозберігаюче хірургічне лікування  (лампектомія з радіотерапією) або мастектомія, які є еквівалентними в плані показників довгострокової виживаності.
• Для пацієнток з неметастатичним запальним раком молочної залози застосовують тримодальну терапію: неоад’ювантна хіміотерапія з послідуючою модифікованою радикальною мастектомією без негайної реконструкції, з послідуючою комплексною радіотерапією грудної клітки та регіональних лімфовузлів.
• Для стадіювання ураження аксилярних лімфовузлів під час первинного хірургічного лікування молочної залози проводиться біопсія сторожових лімфовузлів. Пацієнтки з ранньою стадією раку молочної залози з позитивними гормональними рецепторами, яким виконано органозберігаюче хірургічне лікування та виявлено 2 або менше позитивних сторожових лімфовузли не потребують проведення аксилярної лімфоаденектомії; пацієнтки, в яких виявлено три і більше позитивних лімфовузли повинні отримати доповнююче хірургічне видалення аксилярних лімфовузлів. Пацієнткам, яким проведено мастектомію та виявлено один або два позитивних сторожових лімфовузли повинні додатково отримати лікування аксилярної ділянки, що полягає в радіотерапії аксилярної ділянки, як альтернатива до доповнюючої цілковитої лімфаденектомії аксилярних лімфовузлів.
• Пацієнтки після проведеної лампектомії повинні отримати радіотерапію всієї молочної залози. Пацієнткам, яким проведено мастектомію та знайдено чотири і більше позитивних лімфовузли або інші ознаки негативного прогнозу повинні бути проліковані з проведенням радіотерапії після мастектомії.
• Застосування ендокринної терапії рекомендовано для лікування пацієнток із раком молочної залози з позитивними гормональними рецепторами. Пацієнтки з потрійним негативним (triple negative breast cancer) раком молочної залози повинні отримувати хіміотерапію. Пацієнтки з HER2-позитивними пухлинами повинні отримати хіміотерапію та HER2-таргетну терапію.