Як покращити якість ендоскопії в Україні: 5 інсайтів
Іван Горнік, лікар-ендоскопіст, пройшов стажування в Бостоні (США) завдяки співпраці Global Medical Knowledge Alliance (GMKA) та партнерів. Протягом кількох тижнів він переймав досвід у ендоскопічних відділеннях двох медичних закладах Бостона: Brigham and Women’s Hospital — де виконують складні та надскладні процедури, та Newton-Wellesley Hospital — де основним фокусом є скринінгова ендоскопія та рутинні втручання.
«Сьогодні я знову на роботі у своєму відділенні, активно застосовую те, що дізнався під час стажування в Бостоні. Я мав можливість побачити систему цілісно: від рутинного, щоденного скринінгу до найскладніших інтервенцій, виконаних фахівцями, які формують світові стандарти ендоскопії», — поділився Іван Горнік і розповів про п’ять ключових інсайтів, які будуть корисними українським лікарям для покращення якості медичних послуг.
Інсайт 1. Скринінгова колоноскопія — частина масштабної системи, а не просто «обстеження»
У Newton-Wellesley Hospital Іван Горнік переконався, що ефективний скринінг колоректального раку — це не «робити більше досліджень». Це складна система, де кожен етап стандартизований. Основні її компоненти:
- стандартизовані маршрути пацієнтів,
- контроль якості на всіх етапах (від репроцесингу до індикаторів якості виконання)
- регулярний фідбек і від пацієнтів, і всередині команди.
«У США скринінг колоректального раку побудований як системна програма з кількома варіантами тестів, які адаптуються під пацієнта та його ризики, серед яких скринінгова колоноскопія є “золотим стандартом”. Було створено US Preventive Services Task Force (USPSTF) — незалежну групу експертів у галузі охорони здоров’я, яка оцінює ефективність та безпеку превентивних медичних послуг, включно зі скринінгом колоректального раку, і дає рекомендації щодо їх впровадження. За рекомендаціями USPSTF більшість страхових планів покривають усі скринінгові процедури повністю для пацієнта».
Інсайт 2. Частку «пропущених утворень» вдається зменшити тоді, коли ключові індикатори якості не просто визначені, а системно моніторяться
Попри розвиток ендоскопічних технологій, у світі залишається серйозною проблемою високий рівень пропущених утворень та інтервального раку товстої кишки, що діагностується після негативної колоноскопії, але до наступного рекомендованого скринінгового обстеження. Для подолання цих викликів American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) розробило ключові індикатори якості для оптимізації ендоскопічних процедур. Частота виявлення аденом (Adenoma Detection Rate, ADR) вважається одним із найважливіших показників якості колоноскопії через її зворотний зв’язок із ризиком інтервального раку товстої кишки. Інші показники — відсоток інтубації купола сліпої кишки, відсоток адекватної підготовки кишківника, достатній час огляду при виведенні колоноскопа — також важливі для якості обстеження та зниження частки пропущених утворень.
«Не лише наявність колоноскопії, але хто й наскільки якісно її робить, має значення. Якщо лікар або заклад не відповідає мінімальним стандартам якості — існує ризик, що процедура може бути не визнана належною і, навіть, може бути відмова в покритті вартості послуги».
Інсайт 3. Розвиток електронних медичних систем впливає на покращення якості
Більшість українських медичних інформаційних систем виконують функцію зберігання протоколу, але в перспективі варто розвивати функціонал наявного програмного забезпечення та змінити підхід до організації роботи.
У США в е-системі можна заповнювати поля, як потім дозволяють автоматично розраховувати основні індикатори якості: частоту виявлення аденом (ADR), час огляду слизової, частоту ускладнень та інші показники, необхідні для Quality Improvement).
«Найголовніше — ці дані не для «галочки в звітності». Вони визначають, як вдосконалювати навчання, навантаження, техніку та організацію роботи. Системність та методичність призводять до стабільної, передбачуваної якості досліджень. Саме так можна виконувати тисячі обстежень без втрати їхнього рівня. Запровадження таких систем в Україні можливе, але воно вимагатиме одночасно й технічного оновлення, і зміни культури роботи, де якість стає інструментом для розвитку, а не формальністю».
Інсайт 4. Розмежування рівнів практики на базову ендоскопію та Advanced
У Brigham Іван Горнік мав можливість попрацювати зі складними, високоспеціалізованими втручаннями: ендоскопічні дисекції слизової, втручання під контролем EUS, складні випадки ERCP.
Є чітко розмежовані два рівні практики:
- Базова ендоскопія (гастроскопія, колоноскопія, видалення дрібних поліпів) — частина підготовки лікаря-гастроентеролога. Після спеціалізації лікар може безпечно виконувати ці процедури в рутинній практиці.
- Advanced ендоскопія — це окрема субспеціалізація. Щоб мати право виконувати складні втручання, лікар проходить додаткове навчання (Advanced Endoscopy Fellowship тривалістю 1–2 роки).
Важливо: доступ до складних втручань не надається лише за фактом проходження курсу. Під час Advanced Endoscopy Fellowship лікар виконує визначену мінімальну кількість процедур (ERCP, ESD, EUS-guided interventions тощо), які необхідні для проходження кривої навчання. Цей процес містить у собі:
- безперервний супровід та зворотний зв’язок від досвідченого спеціаліста,
- контроль техніки та прийняття рішень,
- поступове зростання автономності.
«Повністю копіювати американську тривалість підготовки чи їхню програму навчання неможливо, адже вихідний рівень підготовки, структура клінічної роботи та обсяг доступних втручань істотно відрізняються. Однак адаптована модель — цілком реальна. Для цього необхідно створювати спеціалізовані навчальні центри на базі клінік, які мають достатній обсяг складних втручань для проходження повноцінної «кривої навчання» (learning curve) в ESD, ERCP, EUS та інших advanced процедурах. Такі центри дозволять стандартизувати підготовку, визначити чіткі компетенції та мінімальні вимоги до навичок, а також забезпечити контроль якості».
Запровадження подібної моделі могло б вирішити кілька системних проблем:
- нерівномірну якість складних втручань,
- відсутність чітких критеріїв компетентності,
- ризик ускладнень через неадекватний рівень підготовки та обмежений доступ пацієнтів до високоспеціалізованої ендоскопічної допомоги.
Це також підвищило б безпеку пацієнтів, ефективність лікування та сприяло розвитку національної школи інтервенційної ендоскопії.
Інсайт 5. Навчання, команда, атмосфера
«Атмосфера характеризується не конкуренцією, а цілеспрямованим переданням навичок: наставники заохочують пробувати, обговорювати, аналізувати помилки. І команда працює як єдиний організм. Медсестри, анестезіологи, ендоскопісти — кожен чітко знає свою роль і зону відповідальності. Така структурованість знімає хаос, мінімізує помилки й дозволяє зосередитися на техніці втручання, а не на організаційних дрібницях».
Фіналізуючи, Іван Горнік додає: навіть американська система залежить від своїх найслабших ланок. Brigham приймає кейси з лікарень нижчого рівня — і тут стає чітко помітно, що на рівні системи все ще існують прогалини, включно з професійною недбалістю та відсутністю стандартизації в окремих закладах. Жодна система не ідеальна. Якість визначається тим, наскільки вона зменшує вплив найслабшої ланки.
«Стажування — це не про поїздку за кордон. Це про побачити іншу систему, зрозуміти, чому вона працює — і повернутися, щоби будувати свою. І ми це вже робимо. Ендоскопія в Україні розвивається швидко. І ми рухаємося в правильному напрямі».