fbpx

UA

Для медиків

Військова хірургія – настанови Deployed Medicine

Наука та Дослідження

Головна > Для медиків / Онкологія > Пухлини нижніх відділів шлунково-кишкового тракту > Нейроендокринні пухлини ободової та прямої кишки

Нейроендокринні пухлини ободової та прямої кишки

Травень 10, 2023 - читати ≈ 11 хвилин

Поділитися

Автори

Adam C. Fields MD MPH

Відділення хірургії, Підрозділ шлунково-кишкової хірургії, Вrigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Бостон MA США

Pamela W. Lu MD MPH

Відділення хірургії, Підрозділ шлунково-кишкової хірургії, Вrigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Бостон MA США

George Q. Zhang MD MPH

Відділення хірургії, Підрозділ шлунково-кишкової хірургії, Вrigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Бостон MA США

Corresponding Author

Nelya Melnitchouk MD MSc

Відділення хірургії, Підрозділ шлунково-кишкової хірургії, Вrigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Бостон MA США

Department of Surgery Brigham and Women’s Hospital 75 Francis Street Boston, MA 02115 Phone: 617-732-8460 Fax: 617-734-0336 [email protected]

Зміст

Вступ

Нейроендокринні пухлини (НЕП) ободової та прямої кишки досить рідко малігнізуються. Їх частка складає всього 1% від загальної кількості злоякісних новоутворень ободової та 2% від злоякісних пухлин прямої кишки відповідно [1, 2]. У Сполучених Штатах середня частота захворюваності з приводу НЕП ободової кишки становить близько 0,3 на 100 000 населення, а НЕП прямої кишки 1 на 100 000 відповідно [3].

Середній вік, при якому діагностується цей вид злоякісних новоутворень ободової кишки, становить 63 роки, і більшість пацієнтів є представниками європеоїдної раси [4, 3]. У свою чергу, діагноз НЕП прямої кишки ставиться в середньому у віці 56 років, а його частота вища серед пацієнтів негроїдної та монголоїдної раси [5-6].

Патогенез

Всесвітня Організація Охорони Здоров’я (ВООЗ) класифікує НЕП ободової та прямої кишки за стадіями та ступенями диференціювання. Добре диференційовані нейроендокринні пухлини поділяються на три ступені, які визначаються за:

  1. кількістю мітозів/мм2;
  2. індексом проліферації Кі-67.

G1 (низькодиференційовані новоутворення) мають <2 мітозів/мм2 та Кі-67 <3%. G2 (пухлини середнього ступеня диференціації) – кількість мітозів/мм2 становить 2-20 та Ki-67 складає 3-20%. G3 (високодиференційовані пухлини) мають >20 мітозів/мм2 та Ki-67 >20%.

Погано диференційовані новоутворення або нейроендокринні карциноми (НЕК) поділяються на два типи: дрібноклітинні та великоклітинні [7]. Критично важливою є диференційна діагностика добре та погано диференційованих НЕП, адже біологічні властивості цих пухлин суттєво відрізняються.

Клініка

Більшість НЕП прямої та ободової кишки є гормонально неактивними і часто виявляються під час планових ендоскопічних досліджень (8-9). Симптомами, характерними для даного типу новоутворень є абдомінальний/тазовий біль, поява крові у випорожненнях, зміна стільця (кількості, частоти, кольору) чи різке схуднення, хоча у більшості випадків переважає асимптомний перебіг [10-13].

Рідко у пацієнтів може проявлятися типовий карциноїдний синдром (діарея, почервоніння шкіри обличчя та шиї, бронхоспазм) [10,14].

Діагностика та стадіювання

НЕП стадіюються згідно з T,N,M класифікації, створеної National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Детальна інформація представлена у Таблиці 1.

Таблиця 1. Класифікація стадій колоректальних нейроендокринних пухлин за TNM від Об’єднаної Американської онкологічної комісії (AJCC)

TxНедостатньо даних для оцінки первинної пухлини
T0Відсутні ознаки первинної пухлини
T1Інвазія пухлини у власну пластинку або підслизову оболонку та має розмір ≤ 2 см
T1aРозмір пухлини <1 см в найбільшому вимірі
T1bРозмір пухлини 1-2 см у найбільшому вимірі
T2Пухлина проникає у власну м’язову оболонку або має розмір >2 см з інвазією власної пластинки або підслизової оболонки
T3Пухлина поширюється через власну м’язову оболонку в підсерозну оболонку або в позаочеревинну навколокишкову або параректальну клітковину.
T4Пухлина уражає очеревину або інші органи
  
NxНедостатньо даних для оцінки ураженості лімфовузлів
N0Відсутність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли
N1Метастази в регіонарні лімфатичні вузли
  
M0Відсутні віддалені метастази
M1Наявні віддалені метастази
  
Стадія IT1, N0, M0
Стадія IIaT2, N0, M0
Стадія IIbT3, N0, M0
Стадія IIIaT4, N0, M0
Стадія IIIBБудь-яка категорія T, N1, M0
Стадія IVБудь-яка категорія T, будь-яка категорія N, M1

Т класифікує пухлини за їх розміром та глибиною поширення. На початкових етапах діагностики застосовуються КТ та МРТ тазу/ черевної порожнини, а колоноскопія дає змогу повністю візуалізувати порожнину кишківника для виявлення можливого супутнього ураження [14].

Ендоскопічне УЗД чи МРТ тазової порожнини використовується для більш детального обстеження при ректальних НЕП [15-16]. Також можна використовувати комп’ютерну томографію з DOTA-кон’юнгатами (аналогами соматостатину, міченими 68 Ga, 64 Cu- SARTATE) для визначення точної локалізації НЕП. Біохімічні методи дослідження не використовуються для рутинної діагностики [3], хоча сироватковий хромогранін А є онкомаркером, що визначається з метою моніторингу відповіді на лікування та медичного прогнозу для пацієнта [17].

Лікування

Для НЕП ободової кишки протокол системного лікування залежить від гістологічних особливостей новоутворення. Низькодиференційовані пухлини зазвичай є рефрактерними до стандартних хіміотерапевтичних препаратів [18-19], хоча у пацієнтів з метастазами може спостерігатися покращення стану при лікуванні октреотидом [14,20]. Згідно з багатьма дослідженнями цитотоксичні хіміопрепарати покращують медичний прогноз для пацієнтів з НЕК ободової кишки [21-22]. Хірургічна резекція первинної НЕП з регіонарною лімфаденектомією є найбільш оптимальним варіантом хірургічного лікування [14].

European Neuroendocrine Tumor Society рекомендує використовувати радикальне висічення новоутворень для локалізованих чи локально поширених форм НЕП, але не рекомендує циторедуктивні методи для метастатичних форм [23]. У пацієнтів із високодиференційованими формами на пізніх стадіях захворювання резекційні оперативні втручання суттєво не вплинули на медичний прогноз, згідно даних останніх досліджень [18,24].

Ендоскопічне видалення пухлин наразі не рекомендується як стандарт пацієнтам з НЕП ободової кишки. Для НЕП прямої кишки NCCN рекомендує локальне висічення новоутворень менше 1 см та радикальну резекцію для тих, що мають розмір більше 2 см та пухлин з метастазами у регіональні лімфатичні вузли (25). Ендоскопічна резекція може використовуватися для видалення новоутворень <1 cм, що не проростають у підслизовий шар і не мають метастазів у регіональні лімфатичні вузли[16]. Описання інших ендоскопічних технік, таких як підслизова дисекція та видалення з використанням системи “петлі”, можна знайти в літературі [26-28].

Трансанальне висічення пухлин застосовується у випадках, коли НЕП знаходиться в ампулі прямої кишки і має середні розміри (1-2 см), не проростаючи за межі підслизового/власне м’язового шару [29]. Ректальні НЕП, що знаходяться у верхніх/середніх відділах прямої кишки видаляються ендоскопічними мікрохірургічними методами [30]. Радикальні оперативні втручання (низька передня резекція прямої кишки/абдоміно-промежинна екстирпація прямої кишки з тотальною мезоректумектомією, залежно від локалізації пухлини) застосовуються для пухлин > 2cм, що проростають крізь власну м’язову пластинку чи з наявними метастазами в регіонарні лімфатичні вузли [31].

Для погано диференційованих НЕП прямої кишки часто використовують комбінацію онкологічних оперативних втручань та системної хіміотерапії [21, 32-33]. Системна терапія застосовується окремо у випадку метастатичної хвороби при ректальних НЕП, включає в себе препарати соматостатину, альфа інтерферону та різні режими [34-36].

Виживаність

Медичний прогноз для пацієнтів з НЕП прямої та ободової кишки cуттєво відрізняється. Для пацієнтів з 1-2 стадіями пухлин ободової кишки середня тривалість життя становить 261 місяць у випадку локалізованого процесу, 36 місяців при наявності регіонарних метастазів, 5 місяців з віддаленим метастатичним ураженням [37]. Пацієнти на пізніх стадіях НЕК ободової кишки в середньому мають прогноз для життя 7.1-9 місяців [21,38].

Виживаність для пацієнтів з добре диференційованими пухлинами прямої кишки складає >85% [1,5,39]. При наявності метастазів у регіонарні лімфатичні вузли прогноз на найближчі 5 років знижується до 54-70%, а у випадку віддалених метастазів цей показник становить 15-32% [1,5,40]. 5-річна виживаність для людей з НЕК прямої кишки складає в середньому 13-33% [21,41].

Моніторинг

NCCN гайдлайни з моніторингу пацієнтів з НЕП ободової кишки включають в себе огляд кожні 3-4 місяці після операції, тест на хромогранін А, та абдомінальне/тазове візуалізаційне обстеження [14]. Для пацієнтів з НЕП прямої кишки ці рекомендації відрізняються в залежності від розміру пухлини. Пацієнтам з новоутвореннями <1 cм, подальший ендоскопічний контроль не рекомендується [11,25].

У випадках, коли розмір пухлини становив 1-2 см та було виконане локальне висічення, рекомендується Ендо-УЗД або МРТ на 6 та 12 місяць після оперативного втручання [25]. Після резекції НЕП прямої кишки,  > 2 см, нагляд здійснюється ще протягом 10 років шляхом Ендо УЗД або МРТ [11,25].

Висновки

НЕП прямої і ободової кишки зустрічаються досить рідко. Цей тип пухлин варіює від умовно безпечних до агресивних форм, а варіанти лікування та медичний прогноз різняться в залежності від розмірів, типу, локалізації пухлини.

Література

  1. Maggard MA, O’Connell JB, Ko CY. Updated population-based review of carcinoid tumors. Ann Surg. 2004;240(1):117-122.
  2. Godwin JD. Carcinoid tumors. An analysis of 2,837 cases. Cancer. 1975;36(2):560–569.
  3. Ford MM. Neuroendocrine Tumors of the Colon and Rectum. Dis Colon Rectum. 2017;60(10):1018-1020.
  4. Al Natour RH, Saund MS, Sanchez VM, Whang EE, Sharma AM, Huang Q, et al. Tumor size and depth predict rate of lymph node metastasis in colon carcinoids and can be used to select patients for endoscopic resection. J Gastrointest Surg. 2012;16(3):595-602.
  5. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer. 2003;97(4):934-959.
  6. Taghavi S, Jayarajan SN, Powers BD, Davey A, Willis AI. Examining rectal carcinoids in the era of screening colonoscopy: a surveillance, epidemiology, and end results analysis. Dis Colon Rectum. 2013 Aug;56(8):952‐9.
  7. Nagtegaal ID, Odze RD, Klimstra D, Paradis V, Rugge M, Schirmacher P, et al. The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system. Histopathology. 2020;76(2):182-188.
  8. Chung TP, Hunt SR. Carcinoid and neuroendocrine tumors of the colon and rectum. Clin Colon Rectal Surg. 2006;19(2):45-48.
  9. Yoon SN, Yu CS, Shin US, Kim CW, Lim SB, Kim JC. Clinicopathological characteristics of rectal carcinoids. Int J Colorectal Dis 2010; 25:1087–1092.
  10. Eggenberger JC. Carcinoid and other neuroendocrine tumors of the colon and rectum. Clin Colon Rectal Surg. 2011;24(3):129-134.
  11. Ramage JK, Goretzki PE, Manfredi R, et al. Consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine tumors: Well-differentiated colon and rectum tumour/carcinoma. Neuroendocrinology 2008;87:31-39. 
  12. Wang AY, Ahmad NA. Rectal carcinoids. Curr Opin Gastroenterol. 2006;22(5):529-535.
  13. Merg A, Wirtzfeld D, Wang J, et al. Viability of endoscopic and excisional treatment of early rectal carcinoids. J Gastrointest Surg. 2007;11(7):893-897.
  14. NCCN. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: Neuroendocrine and Adrenal Tumors. Version 1.2019 2019 [Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine.pdf.
  15. Ishii N, Horiki N, Itoh T, et al. Endoscopic submucosal dissection and preoperative assessment with endoscopic ultrasonography for the treatment of rectal carcinoid tumors. Surg Endosc. 2010;24:1413–1419.
  16. Kobayashi K, Katsumata T, Yoshizawa S, et al. Indications of endoscopic polypectomy for rectal carcinoid tumors and clinical usefulness of endoscopic ultrasonography. Dis Colon Rectum. 2005;48(2):285-291.
  17. Eriksson B, Oberg K, Stridsberg M, et al. Tumor markers in neuroendocrine tumors. Digestion. 2000;62:33-38.
  18. Smith JD, Reidy DL, Goodman KA, Shia J, Nash GM. A retrospective review of 126 high-grade neuroendocrine carcinomas of the colon and rectum. Ann Surg Oncol. 2014;21(9):2956-2962.
  19. Vilar E, Salazar R, Pérez-García J, Cortes J, Oberg K, Tabernero J. Chemotherapy and role of the proliferation marker Ki-67 in digestive neuroendocrine tumors. Endocr Relat Cancer. 2007;14(2):221-232.
  20. Costa F, Gumz B. Octreotide – A Review of its Use in Treating Neuroendocrine Tumours. Eur Endocrinol. 2014;10(1):70-74.
  21. Fields AC, Lu P, Vierra BM, Hu F, Irani J, Bleday R, et al. Survival in Patients with High-Grade Colorectal Neuroendocrine Carcinomas: The Role of Surgery and Chemotherapy. Ann Surg Oncol. 2019;26(4):1127-1133.
  22. Wang R, Zheng-Pywell R, Chen HA, Bibb JA, Chen H, Rose JB. Management of Gastrointestinal Neuroendocrine Tumors. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2019;12:1179551419884058.
  23. Garcia-Carbonero R, Sorbye H, Baudin E, et al. ENETS consensus guidelines for high-grade gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors and neuroendocrine carcinomas. Neuroendocrinology. 2016;103:186-194.
  24. Aytac E, Ozdemir Y, Ozuner G. Long term outcomes of neuroendocrine carcinomas (high-grade neuroendocrine tumors) of the colon, rectum, and anal canal. J Visc Surg. 2014;151(1):3-7.
  25. Kulke MH, Shah MH, Benson AB 3rd et al. Neuroendocrine tumors, version 1.2015. J Natl Compr Canc Netw 2015;13:78–108.
  26. Berkelhammer C, Jasper I, Kirvaitis E, et al. ‘‘Band-snare’’ resection of small rectal carcinoid tumors. Gastrointest Endosc. 1999;50(4):582-585.
  27. Fujishiro M, Yahagi N, Nakamura M, et al. Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors: endoscopic submucosal dissection with a mixture of high-molecular-weight hyaluronic acid, glycerin, and sugar. Gastrointest Endosc. 2006;63(2):243-249.
  28. Okamoto Y, Fujii M, Tateiwa S, et al. Treatment of multiple rectal carcinoids by endoscopic mucosal resection using a device for esophageal variceal ligation. Endoscopy. 2004;36(5):469-470.
  29. Ishikawa K, Arita T, Shimoda K, Hagino Y, Shiraishi N, Kitano S. Usefulness of transanal endoscopic surgery for carcinoid tumor in the upper and middle rectum. Surg Endosc Other Interv Tech 2005;19:1151–1154.
  30. Kinoshita T, Kanehira E, Omura K, Tomori T, Yamada H. Transanal endoscopic microsurgery in the treatment of rectal carcinoid tumor. Surg Endosc 2007;21:970–974.
  31. Koura AN, Giacco GG, Curley SA, Skibber JM, Feig BW, Ellis LM: Carcinoid tumors of the rectum: effect of size, histopathology, and surgical treatment on metastasis-free survival. Cancer. 1997;79:1294–1298.
  32. Sorbye H, Welin S, Langer SW, et al. Predictive and prognostic factors for treatment and survival in 305 patients with advanced gastrointestinal neuroendocrine carcinoma (WHO G3): the NORDIC NEC study. Ann Oncol. 2013;24(1):152-160.
  33. Brenner B, Shah MA, Gonen M, Klimstra DS, Shia J, Kelsen DP. Small-cell carcinoma of the gastrointestinal tract: a retrospective study of 64 cases. Br J Cancer. 2004;90(9):1720-1726.
  34. Arnold R, Trautmann ME, Creutzfeldt W, et al. Somatostatin analogue octreotide and inhibition of tumour growth in metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumours. Gut. 1996;38(3):430-438.
  35. Arnold R, Rinke A, Klose KJ, et al. Octreotide versus octreotide plus interferon-alpha in endocrine gastroenteropancreatic tumors: a randomized trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(8):761-771.
  36. Norton JA, Warren RS, Kelly MG, et al. Aggressive surgery for metastatic liver neuroendocrine tumors. Surgery. 2003;134(6):1057-1063.
  37. Yao JC, Hassan M, Phan A, Dagohoy C, Leary C, Mares JE, et al. One hundred years after “carcinoid”: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol. 2008;26(18):3063-3072.
  38. Shafqat H, Ali S, Salhab M, Olszewski AJ. Survival of patients with neuroendocrine carcinoma of the colon and rectum: a population-based analysis. Dis Colon Rectum. 2015;58(3):294-303.
  39. Tsang ES, McConnell YJ, Schaeffer DF, et al. Prognostic factors for locoregional recurrence in neuroendocrine tumors of the rectum. Dis Colon Rectum. 2018;61:187-192.
  40. Shields CJ, Tiret E, Winter DC. Carcinoid tumors of the rectum: A multi-institutional international collaboration. Ann Surg 2010;252:750-755.
  41. Weinstock B, Ward SC, Harpaz N, Warner RRP, Itzkowitz S, Kim MK. Clinical and prognostic features of rectal neuroendocrine tumors. Neuroendocrinology. 2013;98(3):180-187.