fbpx

UA

Головна > Для медиків / Онкологія > Загальна онкологія > Менеджмент при нудоті у пацієнтів з онкопатологією

Менеджмент при нудоті у пацієнтів з онкопатологією

Січень 3, 2023 - читати ≈ 20 хвилин

Поділитися

Автор

Patrick W. Malecha, MD

Section of Palliative Care, Department of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, USA

Зміст

Вступ

Нудота – це неприємне відчуття позиву до блювання, яке часто, але не завжди, передує блюванню. Незважаючи на те, що нудота є поширеним симптомом серед пацієнтів із різними захворюваннями на термінальній стадії, вона особливо поширена у пацієнтів із пізньою стадією раку.

У пацієнтів, які проходять хіміотерапію, нудота може зберігатися, незважаючи на протиблювотну профілактику, що підкреслює труднощі в лікуванні цього виснажливого симптому. Ефективний підхід до лікування нудоти у пацієнтів з онкологічними захворюваннями включає:

  1. Розуміння анатомо-фізіологічних особливостей нудоти, задіяних рецепторів та нейротрансмітерів.
  2. Використання системного підходу для оцінки та виявлення основної причини нудоти, включаючи ретельний збір анамнезу, фізикальне обстеження, а також лабораторні та візуалізаційні дослідження для диференційної діагностики.
  3. Вибір методів лікування, спрямованих на основну причину нудоти, і коли це можливо, використання вторинних ефектів фармакотерапії, для полегшення коморбідних симптомів.

Анатомо-фізіологічні основи нудоти

Анатомічні структури та провідні шляхи, які беруть участь у виникненні нудоти, є складними та включають центральну і периферичну частину. Обговоримо основні ділянки мозку та органи, що беруть участь у виникненні нудоти.

Центральним медіатором нудоти є «центр блювання» – сукупність нейронів у довгастому мозку, що передає інформацію про еметогенну стимуляцію в інші ділянки мозку та інші органи. Передача еметогенних імпульсів через еферентні моторні та парасимпатичні волокна призводить до блювання, внаслідок чого відбувається викид шлункового вмісту.

Тригерна зона хеморецепторів (CTZ) розташована в ділянці ромбовидної ямки в довгастому мозку, дорсальніше центру блювання. У CTZ хеморецептори не захищені гематоенцефалічним бар’єром (ГЕБ) і, отже, здатні виявляти хімічні речовини в крові, що не змогли б пройти через ГЕБ.

Окрім хеморецепторів, нейрони в CTZ містять рецептори дофаміну-2 (D2), нейрокініну-1 (NK1) і 5-гідрокситриптаміну (5HT, також відомі як серотонін) 3 (5HT3). Вважається, що у виникненні нудоти та блювання, пов’язаних з прийомом ліків, хіміотерапією та ендогенними токсинами (наприклад, у випадку уремії), беруть безпосередню участь дані рецептори.

Вестибулярний апарат також надсилає імпульси до центру блювання через рецептори гістаміну-1 (H1) і мускаринові рецептори ацетилхоліну-1 (M1). Вестибулярна дисфункція може викликати нудоту через ці рецептори. Деякі ліки, у тому числі опіоїди та препарати платини для хіміотерапії, можуть підвищувати чутливість вестибулярної системи, що підвищує ризик виникнення нудоти, пов’язаної із запамороченням.

Інші ділянки мозку, включаючи кору головного мозку, таламус і мозкові оболонки також можуть безпосередньо впливати на центр блювання. Передача імпульсів від кори головного мозку пов’язана з «випереджальною нудотою», яка, як вважається, є умовною реакцією на раніше еметогенну стимуляцію (наприклад, нудота в очікуванні циклу хіміотерапії, що виникає до безпосереднього введення будь-яких препаратів).

Накінець, центр блювання отримує імпульси з шлунково-кишкового тракту, очеревини і серця через IX і X пару черепно-мозкових нервів (що беруть участь у виникненні нудоти через розширення просвіту кишечника). Нейрони шлунково-кишкового тракту мають рецептори 5HT3, хеморецептори (залучені до нудоти, пов’язаної з токсинами) і механорецептори (залучені до нудоти внаслідок розширення просвіту кишечника). Крім того, багато органів шлунково-кишкового тракту експресують канабіноїдні (CB1 та CB2) рецептори, як і деякі ділянки ЦНС.

Підсумовуючи, можна сказати, що анатомія та фізіологія нудоти складна і в її виникненні бере участь безліч вхідних імпульсів від ЦНС і внутрішніх органів. У поєднанні з ретельним збором анамнезу, фізикальним оглядом та діагностичними дослідженнями розуміння шляхів розвитку нудоти та задіяних рецепторів може допомогти у фармакологічному лікуванні.

Діагностика

Анамнез

Як і у випадку з будь-яким виснажливим симптомом у пацієнтів з раком, ретельне обстеження починається з детального збору анамнезу. Особливу увагу слід звернути на такі особливості анамнезу:

  • Інтенсивність і тривалість нудоти
  • Провокуючі/обтяжливі фактори: особливо будь-який часовий зв’язок з ліками або їжею/питтям, нудота під час хіміотерапії або опроміненні, чи рухах.
  • Фактори, що зменшують прояви нудоти: включаючи ліки та нефармакологічні підходи, такі як методи відволікання уваги або медитація
  • Супутні симптоми – особливо анорексія, закрепи або діарея, диспепсія/рефлюкс, запаморочення та тривога
  • Медикаментозний анамнез – особливо нещодавно додані або відмінені ліки
  • Вплив на якість життя

Часто одного ретельно зібраного анамнезу буває достатньо, щоб визначити найбільш імовірну етіологію нудоти у пацієнтів з раком. Однак, у деяких випадках можуть знадобитися додаткові дослідження.

Фізикальне обстеження

Фізикальне обстеження часто дає обмежену інформацію про етіологію нудоти. Проте воно може виявити нові симптоми або погіршення існуючих – здуття живота (наприклад, через сильний закреп, кишкову непрохідність або злоякісний асцит), органомегалію або інтраабдомінальні утворення. Неврологічний огляд може виявити вогнищеві ураження, які свідчать про внутрішньочерепну патологію.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Лабораторне дослідження може виявити метаболічні порушення, що можуть сприяти нудоті, такі як уремія, печінкова недостатність та гіперкальціємія. Розгорнутий біохімічний аналіз крові із електролітами (кальцій, магній, фосфор) і печінковими пробами буде достатнім у більшості випадків.

Простий рентгенівський знімок і, якщо необхідно, комп’ютерна томографія черевної порожнини можуть бути корисними у випадках підозри на непрохідність (наприклад, сильний закреп або злоякісна кишкова непрохідність). Крім того, слід завжди розглядати візуалізацію головного мозку (бажано МРТ) для оцінки внутрішньочерепних утворень у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями, які метастазують у ЦНС.

Диференційна діагностика

Інформація, отримана при ретельному зборі анамнезу, фізикального огляду, а також дані результатів лабораторних досліджень та методів візуалізації допоможуть у формуванні диференційного діагнозу нудоти. Запропонована схема для диференційної діагностики нудоти в популяції онкологічних пацієнтів впорядковує етіологічні чинники за анатомічною локалізацією: ЦНС, шлунково-кишковий тракт і кровообіг (токсична/метаболічна/зв’язана з прийомом ліків нудота).

У цьому розділі розглядатимуться найпоширеніші причини. Використовуючи цю схему як орієнтир разом із даними анамнезу, фізикального обстеження та лабораторних чи візуалізаційних досліджень, можна встановити етіологію.

Центральна нервова система

Психологічна/випереджальна нудота:

  • В анамнезі: нудота, що пов’язана з тривогою або виникає під час очікування впливу еметогенних чинників (наприклад, хіміотерапія або опромінення). Може відповідати на анксіолітичні препарати.

Підвищення внутрішньочерепного тиску або симтоми подразнення мозкових оболонок:

  • В анамнезі: ранкова нудота, пов’язана з головним болем або змінами зору, світлобоязнь або фонофобія.
  • Результати обстеження: набряк сосочка, вогнищевий неврологічний дефіцит або зміна психічного стану
  • Візуалізація: внутрішньочерепні утворення або крововилив на зображенні головного мозку, запалення мозкових оболонок або лептоменінгіальна пухлина.

Вестибулярний апарат

  • В анамнезі: запаморочення, нудота, що спровокована рухами, нещодавня перенесена інфекція (лабіринтит) або зміна ліків.

Шлунково-кишковий тракт

Диспепсія/гастроезофагеальний рефлюкс

  • Анамнез: пекучий біль в епігастрії, що купується антацидами.

Обструкція вихідного отвору шлунка/гастропарез/уповільнена моторика кишечника

  • В анамнезі: раннє відчуття насичення, здуття живота, регургітація або блювання незабаром після прийому їжі/напоїв, супутній, погано контрольований діабет.

Злоякісна кишкова непрохідність (тонкої або товстої кишки)

  • В анамнезі: відсутність випорожнень та відходження газів, переймоподібний біль у животі.
  • Результати огляду: здуття живота, тимпаніт при перкусії.
  • Візуалізація: проста рентгенограма черевної порожнини, що демонструє рівень повітря та рідини, або КТ черевної порожнини, що візуалізує місце обструкції.

Закреп

  • В анамнезі: зменшення частоти або відсутність дефекації (але наявне відходження газів), надмірне напруження при дефекації, дифузний дискомфорт або біль у животі.
  • Результати обстеження: легке здуття.
  • Візуалізація: велика кількість калових мас на рентгенограмі черевної порожнини або КТ.

Інфекція/запалення (панкреатит, гепатит, холецистит, гастроентерит)

  • В анамнезі: біль в епігастрії (панкреатит) або біль у правому підребер’ї (гепатит, холецистит), діарея (гастроентерит).
  • Лабораторні дослідження: дослідження функції печінки, що демонструє холестаз, гепатит або підвищення панкреатичної ліпази.
  • Візуалізація: КТ або УЗД можуть виявити область ураження.

Кровообіг/хімічні/метаболічні причини

Нудота та блювання, спричинені хіміотерапією (CINV)

  • В анамнезі: часовий зв’язок з хіміотерапією, буває гострою(протягом 24 годин) або відстроченою.

Променева терапія

  • В анамнезі: часовий зв’язок з променевою терапією.

Внаслідок прийому ліків

  • В анамнез: нещодавні додавання, припинення або коригування дози ліків, або нова дисфункція органів -мішеней, що впливає на кліренс препарату.

Печінкова або ниркова недостатність

  • В анамнезі: зміна психічного стану, свербіж за відсутності висипки.
  • Результати обстеження: астериксис, жовтяниця (при печінковій недостатності), зміна психічного стану.
  • Лабораторні дослідження: підвищення рівня аміаку в сироватці крові та/або печінкових ферментів, підвищення рівня азоту сечовини та креатиніну.

Метоболічні/електролітні порушення

  • В анамнезі: можлива зміна психічного стану.
  • Лабораторні дослідження: помітне підвищення або зниження рівня електролітів у сироватці крові, кетоацидоз.

Менеджмент

Лікування та профілактика нудоти у пацієнтів з онкологічними захворюваннями базується насамперед на фармакологічних засобах. Пацієнтам також можуть бути корисні нефармакологічні підходи, які також будуть обговорюватися в цьому розділі.

Найбільш часто використовувані протиблювотні препарати можна поділити за класами та рецепторами, на які вони впливають.

Основні класи ліків включають антагоністи 5HT3, антагоністи D2 (включаючи атиповий антипсихотичний препарат оланзапін), антихолінергічні засоби (антагоністи M1), антигістамінні препарати (антагоністи H1), кортикостероїди, антагоністи рецепторів NK1, анксіолітики та канабіноїди. У таблиці 1 наведено деякі широко використовувані ліки, а також рецептори-мішені та поширені побічні ефекти. Консультація з фармацевтом часто допомагає підібрати безпечні та ефективні препарати.

(Примітка: Таблиця 1 містить протиблювотні засоби, які зазвичай використовує автор, однак це не повний перелік усіх протиблювотних засобів, доступних у кожному класі.)

Таблиця 1. Основні класи протиблювотних препаратів та приклади, діапазон доз, спосіб введення, механізм та сфера дії, конкретні показання та загальні побічні ефекти.

Група препаратів та прикладиДіапазон доз і шлях введенняОсновний механізм і область дії  Специфічні показиПоширені побічні ефекти
Антагоністи 5HT3
• Ондасетрон







• Палонестрон (при нудоті та блюванні, асоційованих з хіміотерапією)


• 4-8 мг перорально / в/в кожні 4-8 годин; При нудоті та блюванні, асоційованих з хіміотерапією: 16 мг перорально / в/в одноразово в 1-у добу хіміотерапії
• 0,50 мг перорально або 0,25 мг в/в у 1-у добу хіміотерапії
Антагоніст 5HT3 (аференти шлунково-кишкового тракту)Нудота та блювання, асоційовані з хіміотерапією            • Закреп
• Подовження інтервалу QTc (палоносетрон має менший вплив на QTc)
Антагоністи NK1
• Апрепітант
• Фосапрептиант
• 125 мг у 1-у добу,  80 мг на 2-3 доби
• 150 мг у 1-й добу
Антагоніст NK1 (центральна нервова система)Нудота та блювання, асоційовані з хіміотерапією  Реакція в місці введення
Антагоністи дофаміну
• Галоперидол



• Метоклопрамід


• Прохлорпе-
разин




• 0,5-4 мг перорально, в/в, п/ш, в/м кожні 6 годин
• 5-20 мг перорально, в/в, п/ш тричі на день до їжі
• 5-10 мг перорально, в/в кожні 6 годин або 25 мг ректально кожні 6 годин
Антагоніст D2 в хеморецепторній тригерній зоні• Неспецифічна нудота

• Уповільнення моторики кишечника (метоклопрамід)
• Подовження інтервалу QTc

• Сонливість
Атипові антипсихотики*

• Оланзапін



• 2,5-10 мг на ніч або до трьох прийомів на добу
D2 антагоніст (діє на інші рецептори, включаючи 5HT)• Супутня тривожність або безсоння

• Неспецифічна нудота
• Сонливість
• Ортостатична гіпотензія
• Подовження інтервалу QTc
• Збільшення ваги
Кортикостероїди

• Дексаметазон
• 4-8 мг перорально, в/в щодня

• до 12-20 мг/добу в/в при хіміотерапії високого ризику
Механізм невизначений• Нудота та блювання, асоційовані з хіміотерапією та променевою терапією
• Підвищення внутрішеьочерепно го тиску
• Рак тонкої кишки з непрохідністю
• Тривожність
• Психоз
• Підвищений апетит
• Гіперглікемія
Антигістамінні засоби
• Димедрол


• Прометазин†


• Меклізин

• 25-50 мг перорально, в/в, п/ш кожні 6 годин
• 12,5-25 мг перорально, в/в кожні 6 годин або 25 мг ректально кожні 6 годин
• 12,5-25 мг перорально кожні 6-8 годин
Рецептори гістаміну та мускаринові рецептори ацетилхоліну            Вестибулярна дисфункція• Делірій
• Сухість у роті
• Затримка сечі
• Сонливість
Антихолінергічні засоби
• Гіосціамін





• Скополамін




• 0,125-0,25 мг сублінгвально кожні 4 години або 0,25-0,5 мг в/в, п/ш кожні 4 години
• 1,5 мг трансдермальний пластир кожні 3 доби
        Мускаринові рецептори ацетилхоліну• Вестибулярна дисфункція

• Надмірна шлунково-кишкова або оральна секреція
• Делірій
• Сухість в роті
• Затримка сечі
Канабіоїди
• Дронабінол

• 2.5-10 мг 3 рази на добу• Канабіноїдні рецептори 1 та 2 типу
• Рецептори шлунково-кишкового тракту та центральної нервової системи
• Неспецифічна нудота

• Супутня анорексія
• Делірій
• Підвищений апетит
Анксіолітики

• Лоразепам


• 0.5-2 мг кожні 6-8 годинРецептори гамма-аміномасляної кислоти (центральна нервова система, кора головного мозку)• Випереджальна нудота
• Супутня тривожність
• Делірій
• Сонливість
Для побудови таблиці використовуються наступні скорочення:
5HT3 = рецептор 5-гідрокситриптаміну (серотоніну) 3; NK1 = рецептор нейрокініну 1; D2 = рецептор дофаміну 2;  EPS = екстрапірамідні симптоми.
*Атипові антипсихотики можуть збільшити смертність у літніх пацієнтів із деменцією.
Прометазин також виявляє антагонізм до рецепторів D2; існує підвищений ризик ексрапірамідних симптомів під час використання з іншими антагоністами D2.

Зверніть увагу, що за винятком нудоти, пов’язаної з хіміотерапією та променевою терапією, дуже мало клінічних випробувань оцінювали ефективність протиблювотних засобів для пацієнтів з онкологічним захворюванням. Рекомендації щодо нудоти, пов’язаної з лікуванням раку, наведено нижче, а далі обговорюється лікування конкретних синдромів у пацієнтів з онкохворобами і загальне лікування хронічної нудоти.

Нудота, викликана хіміотерапією

Нудота і блювання, спричинені хіміотерапією (CINV), є поширеним явищем, вона може бути поділеною на гостру (виникає протягом перших 24 годин після хіміотерапії) та відстрочену (від 2 до 5 днів після хіміотерапії) фази. Вважається, що гостра фаза CINV опосередкована хіміотерапією, що ушкоджує кишкові ентерохромафінні клітини та спричиняє периферичне вивільнення серотоніну, активацію аферентних волокон з кишечника через периферичні рецептори 5HT3 та передачу імпульсів у центр блювання в довгастому мозку.

Відстрочена фаза CINV пов’язана з індукованим хіміотерапією вивільненням субстанції P з аферентних волокон у ЦНС, що активує центральні рецептори NK1 у довгастому мозку.

Схеми хіміотерапії можуть бути стратифіковані на основі ризику виникнення блювання, що визначається як відсоток пацієнтів, у яких розвинулася нудота та блювання протягом 24 годин після хіміотерапії, коли не вводили протиблювотні засоби з профілактичною метою. У деяких пацієнтів можуть виникати напади нудоти та блювання, незважаючи на застосування рекомендованих протиблювотних засобів.

Найновіші рекомендації MASCC/ESMО пропонують такі профілактичні схеми для хіміотерапії відповідно до еметогенного потенціалу:

Висока еметогенність: ризик >90%.

Хіміотерапія без антрацикліну-циклофосфаміду (не АС).

  • Гостра фаза: антагоніст 5HT3 плюс дексаметазон плюс антагоніст NK1 (апрепітант, фосапрепітант, нетупітант або ролапітант) в 1-й день перед хіміотерапією.
  • Відстрочена фаза: дексаметазон на 2-4 день (плюс апрепітант на 2-3 день, якщо апрепітант застосовувався в 1 день)

Хіміотерапія антрациклін-циклофосфамідом (AC) у жінок з раком молочної залози

  • Гостра фаза: антагоніст 5HT3 плюс дексаметазон плюс антагоніст NK1 у день 1 перед хіміотерапією
  • Відстрочена фаза: дексаметазон або апрепітант на 2-3 дні, або жодного, якщо інший антагоніст NK-1 застосовувався на 1 день

Помірно еметогенний: ризик від >30 до 90%.

  • Гостра фаза: антагоніст 5HT3 плюс дексаметазон (плюс антагоніст рецептора NK1 для пацієнтів, які отримують карбоплатин) у день 1
  • Відстрочена фаза: розгляньте дексаметазон на 2-3 дні (або використовуйте апрепітант на 2-3 дні, якщо апрепітант використовувався в день 1)

Низька еметогенність: ризик від >10 до 30%.

  • Гостра фаза: дексаметазон або антагоніст 5HT3 або антагоніст D2
  • Відстрочена фаза: конкретних рекомендацій немає

Мінімальна еметогенність: ризик <10%.

  • Рутинна профілактика зазвичай не потрібна

Нудота, викликана променевою терапією

Променева терапія є ще однією поширеною причиною нудоти у хворих на рак, патофізіологія якої схожа на CINV. Подібно до CINV, ризик блювання від променевої терапії був стратифікований MASCC/ESMO на різні рівні відповідно до зони лікування. Останні рекомендації MASCC/ESMO такі:

Високий ризик: повне опромінення тіла

  • Антагоніст 5HT3 плюс дексаметазон перед кожним опроміненням

Помірний ризик: Верхня частина живота

  • Антагоніст 5HT3, розглянути дексаметазон

Низький ризик: череп, голова та шия, грудна клітка, таз

  • Розгляньте можливість профілактики та за необхідності лікування дексаметазоном або антагоністом 5HT3 (дексаметазон є кращим при опроміненні черепа)

Мінімальний ризик: кінцівки, молочна залоза

  • Профілактика зазвичай не рекомендується.
  • Використовуйте дексаметазон, антагоніст D2 або антагоніст 5HT3 за потреби при появі нудоти

Лікування нудоти специфічної етіології в пацієнтів з онкопатологією

У випадках нудоти, не пов’язаної з терапією раку, коли виявлено специфічну етіологію, заходи повинні бути спрямовані на усунення основної причини. Поширені причини нудоти з конкретними методами лікування обговорюються нижче.

Закреп

  • Профілактика та лікування за допомогою комбінації осмотичного проносного (поліетиленгліколь) і стимулятора моторики кишківника (сена або бісакодил)
  • Клізми, супозиторії або пальцеве видалення калових мас, якщо необхідно
  • Розгляньте підшкірне введення метилналтрексону пацієнтам із закрепами, спричиненими опіоїдами (уникайте пацієнтів із механічною непрохідністю через ризик перфорації кишечника)
  • Уникайте протиблювотних засобів, що можуть спричинити закрепи (антагоністи 5HT3)

Злоякісна кишкова непрохідність

  • Дексаметазон, розглянути підшкірне введення октреотиду
  • Оцініть доцільність променевої терапії або хірургічного втручання

Уповільнена моторика кишківника

  • Прокінетичні протиблювотні засоби, такі як метоклопрамід

Внутрішньочерепні метастази

  • Дексаметазон
  • Оцініть доцільність променевої терапії або нейрохірургічного втручання

Нудота, пов’язана з прийомом ліків (не хіміотерапії)

  • Припиніть або відкоригуйте дозу ліків, що викликають нудоту
  • Якщо нудота пов’язана з опіоїдами, подумайте про заміну опіоїдів

Випереджальна нудота

  • Поведінкові інтервенції (керовані уявні образи, біологічний зворотний зв’язок)
  • Бензодіазепіни

Метаболічні/ електролітні порушення

  • Визначте та відкоригуйте основну причину, якщо це можливо
  • Розгляньте антагоністи D2 як препарати першого ряду

Інфекція/запалення

Визначте та лікуйте основну причину, якщо це можливо

Лікування нудоти без чіткої етіології

Часто пацієнти з раком відчувають хронічну нудоту без чітко ідентифікованої чи потенційно зворотної причини. Існує кілька досліджень, за якими можна було б забезпечити менеджмент лікування у більшості випадків, однак MASCC нещодавно оновив свої рекомендації, та рекомендує використання метоклопраміду та галоперидолу як препаратів першої лінії, а також інших препаратів другої лінії на підставі обмежених даних рандомізованих контрольованих досліджень. Недавнє рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження також показало, що оланзапін ефективний при хронічній нудоті у пацієнтів з раком.

Деякі протиблювотні засоби мають вторинні ефекти, які також можуть лікувати супутні симптоми, що супроводжують нудоту (див. таблицю 1). Наприклад:

  • Пацієнт із нудотою та частими епізодами гіперактивного делірію може отримати подвійну користь від галоперидолу для корекції обох симптомів
  • Пацієнтам із нудотою та супутньою тривогою і безсонням може бути корисним нічний прийом оланзапіну, що має тривалий період напіввиведення, анксіолітичну та снодійну дію.
  • Пацієнт з діареєю та нудотою може отримати користь від ондансетрону, скориставшись його побічним ефектом, у вигляді закрепу.
  • Пацієнти з нудотою, втомою та анорексією можуть отримати користь від використання дексаметазону

Навпаки, слід уникати деяких протиблювотних засобів у конкретних клінічних ситуаціях через їхні побічні ефекти:

  • Багато протиблювотних засобів пов’язані з подовженням інтервалу QTc (антагоністи 5HT3 і більшість антагоністів D2), що може підвищити ризик аритмії Torsade de Pointes
  • Необхідність моніторингу QTc у пацієнтів із пізньою стадією раку має бути адаптована до клінічного сценарію (тобто, як правило, немає необхідності контролювати QTc у пацієнтів,що проходять паліативне лікування).
  • Багато протиблювотних засобів можуть мати седативні побічні ефекти (антагоністи дофаміну, антигістамінні препарати, канабіноїди, бензодіазепіни)
  • Слід уникати застосування антагоністів дофаміну пацієнтам з паркінсонізмом через ризик погіршення екстрапірамідних симптомів
  • Антагоністи 5HT3 слід застосовувати з обережністю пацієнтам із закрепами, оскільки вони можуть погіршити цей симптом.
  • Загалом слід уникати застосування антихолінергічних засобів пацієнтам із ксеростомією або затримкою сечі, а також пацієнтам літнього віку через ризик марення.
  • Слід з обережністю застосовувати стероїди пацієнтам із сильним занепокоєнням або погано контрольованим діабетом.

Інші практичні міркування включають:

  • Протиблювотні засоби часто призначають за потреби, але деяким пацієнтам із вираженою нудотою може бути корисним щонайменше кілька днів планового цілодобового прийому ліків.
  • Пацієнтам без внутрішньовенного доступу та які не можуть приймати пероральні препарати багато протиблювотних засобів можна вводити підшкірно (такі як метоклопрамід, галоперидол і лоразепам) або ректально (прохлорперазин, прометазин).

Немедикаментозні додаткові та альтернативні методи лікування:

Дані про ефективність немедикаментозних втручань обмежені. Імбир, який зазвичай використовують для лікування нудоти, пов’язаної з вагітністю, може мати певну користь при гострій фазі CINV. Акупунктура та точковий масаж також можуть надати певну користь при CINV. Загалом, ці втручання за межами CINV не були широко вивчені.

Суперечності/Обмеження

Етіологічний підхід до лікування нудоти в пацієнтів з онкопатологією спрямований на вплив на найімовірнішу основну причину нудоти. Однак, у клінічній практиці у деяких пацієнтів може бути непередбачувана відповідь (позитивна або негативна) на певний протиблювотний засіб. Співчутливий, орієнтований на пацієнта підхід до лікування нудоти також передбачає емпіричне лікування, якщо етіологічний підхід не спрацює.

Резюме

У пацієнтів з онкопатологією нудота є поширеним симптомом, який часто важко контролювати, і який може суттєво вплинути на якість життя. Хоча нудота, пов’язана з хіміотерапією та променевою терапією, має добре підтверджені та чіткі рекомендації, засновані на багаторічних даних, лікування нудоти, не пов’язаної з лікуванням раку, залишається обмеженим. Кілька клінічних випробувань показали переваги одного конкретного препарату над іншим, що спонукало багатьох клініцистів прийняти підхід, заснований на етіології, описаний у цьому розділі. У цій галузі необхідні подальші дослідження.

Джерела

  1. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006 Jan;31(1):58-69. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2005.06.007. PMID: 16442483.
  2. Aapro M, Molassiotis A, Dicato M, Peláez I, Rodríguez-Lescure Á, Pastorelli D, Ma L, Burke T, Gu A, Gascon P, Roila F; PEER investigators. The effect of guideline-consistent antiemetic therapy on chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV): the Pan European Emesis Registry (PEER). Ann Oncol. 2012 Aug;23(8):1986-1992. doi: 10.1093/annonc/mds021. Epub 2012 Mar 6. PMID: 22396444.
  3. Heckroth M, Luckett RT, Moser C, Parajuli D, Abell TL. Nausea and Vomiting in 2021: A Comprehensive Update. J Clin Gastroenterol. 2021 Apr 1;55(4):279-299. doi: 10.1097/MCG.0000000000001485. PMID: 33471485; PMCID: PMC7933092.
  4. Smith HS, Laufer A. Opioid induced nausea and vomiting. Eur J Pharmacol. 2014 Jan 5;722:67-78. doi: 10.1016/j.ejphar.2013.09.074. Epub 2013 Oct 21. PMID: 24157979.
  5. Prayuenyong P, Taylor JA, Pearson SE, Gomez R, Patel PM, Hall DA, Kasbekar AV, Baguley DM. Vestibulotoxicity Associated With Platinum-Based Chemotherapy in Survivors of Cancer: A Scoping Review. Front Oncol. 2018 Sep 25;8:363. doi: 10.3389/fonc.2018.00363. PMID: 30319960; PMCID: PMC6167545.
  6. Malik Z, Baik D, Schey R. The role of cannabinoids in regulation of nausea and vomiting, and visceral pain. Curr Gastroenterol Rep. 2015 Feb;17(2):429. doi: 10.1007/s11894-015-0429-1. PMID: 25715910.
  7. Navari RM, Aapro M. Antiemetic Prophylaxis for Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. N Engl J Med. 2016 Apr 7;374(14):1356-67. doi: 10.1056/NEJMra1515442. PMID: 27050207.
  8. Jordan, K., Chan, A., Gralla, R.J. et al. 2016 Updated MASCC/ESMO consensus recommendations: Emetic risk classification and evaluation of the emetogenicity of antineoplastic agents. Support Care Cancer 25, 271–275 (2017). https://doi.org/10.1007/s00520-016-3332-x
  9. Herrstedt, J., Roila, F., Warr, D. et al. 2016 Updated MASCC/ESMO Consensus Recommendations: Prevention of Nausea and Vomiting Following High Emetic Risk Chemotherapy. Support Care Cancer 25, 277–288 (2017). https://doi.org/10.1007/s00520-016-3313-0
  10. Roila, F., Warr, D., Hesketh, P.J. et al. 2016 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: Prevention of nausea and vomiting following moderately emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer 25, 289–294 (2017). https://doi.org/10.1007/s00520-016-3365-1
  11. Olver, I., Ruhlmann, C.H., Jahn, F. et al. 2016 Updated MASCC/ESMO Consensus Recommendations: Controlling nausea and vomiting with chemotherapy of low or minimal emetic potential. Support Care Cancer 25, 297–301 (2017). https://doi.org/10.1007/s00520-016-3391-z
  12. Ruhlmann CH, Jahn F, Jordan K, Dennis K, Maranzano E, Molassiotis A, Roila F, Feyer P. 2016 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: prevention of radiotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer. 2017 Jan;25(1):309-316. doi: 10.1007/s00520-016-3407-8. Epub 2016 Sep 13. PMID: 27624464.
  13. Davis M, Hui D, Davies A, Ripamonti C, Capela A, DeFeo G, Del Fabbro E, Bruera E. MASCC antiemetics in advanced cancer updated guideline. Support Care Cancer. 2021 Dec;29(12):8097-8107. doi: 10.1007/s00520-021-06437-w. Epub 2021 Aug 16. PMID: 34398289.
  14. Navari RM, Pywell CM, Le-Rademacher JG, White P, Dodge AB, Albany C, Loprinzi CL. Olanzapine for the Treatment of Advanced Cancer-Related Chronic Nausea and/or Vomiting: A Randomized Pilot Trial. JAMA Oncol. 2020 Jun 1;6(6):895-899. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.1052. PMID: 32379269; PMCID: PMC7206532.
  15. Ryan JL, Heckler CE, Roscoe JA, Dakhil SR, Kirshner J, Flynn PJ, Hickok JT, Morrow GR. Ginger (Zingiber officinale) reduces acute chemotherapy-induced nausea: a URCC CCOP study of 576 patients. Support Care Cancer. 2012 Jul;20(7):1479-89. doi: 10.1007/s00520-011-1236-3. Epub 2011 Aug 5. PMID: 21818642; PMCID: PMC3361530.
  16. Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, Lao L, Pearl M, Ramirez G, Roscoe J, Shen J, Shivnan JC, Streitberger K, Treish I, Zhang G. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD002285. doi: 10.1002/14651858.CD002285.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD002285. PMID: 16625560.
  17. Wood GJ, Shega JW, Lynch B, Von Roenn JH. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life: “I was feeling nauseous all of the time . . . nothing was working”. JAMA. 2007 Sep 12;298(10):1196-207. doi: 10.1001/jama.298.10.1196. PMID: 17848654.
  18. Hesketh PJ, Kris MG, Basch E, Bohlke K, Barbour SY, Clark-Snow RA, Danso MA, Dennis K, Dupuis LL, Dusetzina SB, Eng C, Feyer PC, Jordan K, Noonan K, Sparacio D, Lyman GH. Antiemetics: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2020 Aug 20;38(24):2782-2797. doi: 10.1200/JCO.20.01296. Epub 2020 Jul 13. Erratum in: J Clin Oncol. 2020 Nov 10;38(32):3825. Erratum in: J Clin Oncol. 2021 Jan 1;39(1):96. PMID: 32658626

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!