fbpx

UK

Головна > Для медиків / Невідкладна хірургія > Надання допомоги при травмах периферичних судин

Надання допомоги при травмах периферичних судин

Квітень 12, 2022 - читати ≈ 18 хвилин

Поділитися

Автори

Alaska Pendleton, MD, MPH

Vascular Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA

Автори

Tommy Alan Brown, II, MD

Trauma, Emergency Surgery, and Surgical Critical Care, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA

Glenn LaMuraglia, MD

Vascular Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA

Зміст

Вступ

Більшість травм периферичних судин, отриманих у період воєнного часу, пов’язані з вибуховими механізмами, які призводять до гірших можливостей щодо збереження кінцівок порівняно з пораненнями з вогнепальної зброї. Дані військових свідчать про те, що 10% смертей на полі бою є вторинними через кровотечі з кінцівок. [1,2]

Нижче описано огляд та лікування травм периферичних судин при наданні  екстреної допомоги, коли судинний хірург або хірург-травматолог не доступний і немає ендоваскулярного обладнання або спеціально підготовлених спеціалістів.[3] При ушкодженнях судин раннє розпізнавання та втручання мають важливе значення для покращення результатів та функціональності, уникнення ускладнень та запобігання тривалих кровотеч, втрати кінцівок та смертності.

Первинний огляд

При травмі оцінка прохідності дихальних шляхів, дихання, кровообігу, стану свідомості та додаткових ознак (ABCDE) є рятівною. Поповнення об’єму циркулюючої крові часто необхідне для уникнення розвитку шоку та через тривалу кровотечу; переливання цільної крові є пріоритетом, але будь-яка рідина може врятувати життя.

Реанімаційні заходи повинні бути спрямовані на досягнення максимального цільового значення систолічного артеріального тиску 90 мм рт.ст. (110 мм рт.ст. у разі травми голови), щоб уникнути подальшої кровотечі через зміщення згустку (дозвільна гіпотензія).

Можна використати попередньо перевірену свіжу цільну кров І групи (або підібрану) від доступних донорів на місцях і такій крові може бути надано перевагу, враховуючи дані нещодавнього досвіду в Афганістані та Іраку. [4] Якщо немає доступу для внутрішньовенного введення, стисніть руку або підкладіть пакет для внутрішньовенних інфузій під низ для підтримки потоку.

Негайний гемостаз

Значну кровотечу спочатку найкраще контролювати за допомогою прямого тиску на місце кровотечі, тампонування рани сухою стерильною марлею або накладання турнікету (див. відео «Зупинка кровотечі»). Прямий тиск завжди слід застосовувати першим. Прикладення ваги тіла натискаючи коліном (якщо немає шрапнелі) до рани або просто проксимально, може зупинити кровотечу.

Негайно оцініть, чи можна зберегти кінцівку. Якомога дистальніше накладення турнікету дозволяє запобігти крововтраті та має першорядне значення для максимізації довжини кінцівки, яку можна буде зберегти.

Турнікети

Зобр 1. Правильно накладений комерційний турнікет

Аналіз даних військових про в’єтнамську війну показав, що 7% смертей, пов’язаних з бойовими діями, можна було запобігти використавши турнікет.[5] Турнікети слід використовувати при загрозливих життю кровотечах, які не контролюються прямим тиском, тампонуванням або гемостатиками. Найефективнішими є турнікети, доступні в продажу (наприклад, CAT Combat Application Tourniquet).

Якщо готового турнікета немає, імпровізовані джгути повинні складатися з трьох компонентів: смужки тканини, стержня і фіксуючого механізму. Смужки тканини повинні бути з нерозтяжного гнучкого матеріалу шириною 4-5 см і довжиною не менше 50 см. Краватки можуть бути ідеальними для використання, тоді як більшість ременів неефективні через свою жорсткість. Стержень повинен бути жорстким і достатньо довгим, щоб скручуватись після зав’язування вузлом на тканині, і міцним, щоб витримувати силу крутного моменту; металеве кухонне начиння, наприклад виделки або столові ножі, добре підходять. Як фіксуючий механізм можна використати іншу смужку тканини, зав’язану між смужкою тканини і стержнем, клейка стрічка або мотузка, для фіксації, щоб стержень не розмотався.

Смужку тканини слід накласти навколо кінцівки і закріпити квадратним вузлом якомога дистальніше, приблизно на 5 см проксимальніше від місця кровотечі. Потім стержень слід зав’язати на квадратний вузол іншим квадратним вузлом, перш ніж скрутити стержень достатньо, щоб зупинити кровотечу. Після цього стержень має бути стабілізований фіксуючим механізмом. Якщо кровотеча триває, можливо, турнікет перетискає вени, але не артерії, і його слід затягнути сильніше.

Якщо це неефективно, слід накласти другий турнікет проксимальніше. Запишіть час накладання на турнікеті, щоб задокументувати час початку ішемії. Не слід проводити періодичне послаблення турнікетів. Перетискання протягом >2 годин може призвести до незворотнього ушкодження нервів і м’язів, а >6 годин потребуватиме фасціотомії. Правильне накладання турнікета відразу дуже болюче. Знімати турнікет не рекомендується до тих пір, поки пацієнт не перебуває в операційній або в умовах, коли можливий хірургічний гемостаз.

Вторинний огляд

Пошкодження периферичних судин класифікуються як геморагічні або ішемічні. Ішемія може бути наслідком тупої або проникаючої травми. Вибухові пошкодження можуть спричинити артеріальний тромбоз, що вимагає емболектомії та відновлення артерій за допомогою пластики із використанням матеріалу з вен (детальніше нижче). Зменшення перелому або неприроднього положення  кінцівки за допомогою шинування/стабілізації часто покращує перфузію. Оцініть пульс і наповнення капілярів, хоча вони можуть бути порушеними при шоку. Першою ознакою критичної ішемії кінцівки є втрата чутливості, що прогресує до втрати м’язової активності.

Органічні ознаки ураження судин наведені в Таблиці 1. Вони вимагають негайного хірургічного втручання (крім артеріовенозної фістули).[3]

Таблиця 1. Органічні ознаки ураження судин

● Зовнішня кровотеча
● Пульсуюча або зростаюча гематома
● Біль, блідість, холодність на дотик, параліч, парестезія, відсутність пульсу
● Чутний шум або відчуття при пальпації, які свідчать про артеріо-венозну фістулу

Оперативні принципи при травмі судин

Необхідна широка стерильна обробка та підготовка операційного поля. Для верхніх кінцівок обробка та підготовка проводиться на ділянках від руки до кута нижньої щелепи, через грудну клітку до контралатерального соска і вниз до пупка. [3]

Для нижніх кінцівок підготовка та обробка повинна поширюватися від пупка вниз до ніг з двох сторін, прикриваючи геніталії, щоб забезпечити широкий доступ до травми, а також до контралатеральної великої підшкірної вени (ВПВ), якщо знадобиться матеріал з вени. При триваючій кровотечі помічник повинен здійснювати прямий ручний тиск на ділянку травми під час підготовки операційного поля.

Місце ушкодження слід підготувати в останню чергу. У пацієнта з «холодною» кінцівкою (без пульсу, без доплерівських сигналів) слід розглядати системну гепаринізацію за відсутності протипоказань (внутрішньочерепна травма, пошкодження паренхіматозних органів, триваюча кровотеча) у дозуванні 80-100 ОД/кг.[3]

Доступи до артерій

Загалом слід уникати поздовжніх лінійних розрізів над згинальною поверхнею суглобових щілин (таких як пахвові, плечові та підколінні ямки). Криволінійні або S-подібні розрізи допомагають мінімізувати післяопераційну контрактуру. [3]

При великій пульсуючій гематомі, забезпечте проксимальний та дистальний судинний контроль через повздовжні розрізи, перш ніж з’єднати дві точки через зону пошкодження. [3] Проксимальний та дистальний судинний контроль слід досягти за допомогою судинних затискачів (Satinsky, DeBakey, Fogarty Hydragrip), затискачів типу бульдог або судинних петель.

Якщо не вдається встановити затискач або кровотеча з просвіту судини продовжується, закупорте судину ендопросвітним балонним катетером. У наведених нижче описах детально описано різні види доступів.

Доступи на верхніх кінцівках

Пахвова артерія: для підключичного доступу покладіть пацієнта лежачи на спині, руку на підставці відведіть 90°. Зробіть горизонтальний розріз на 2 см нижче та паралельно ключиці. [6] Розріжте грудну фасцію та розсуньте волокна великого грудного м’язу, щоб отримати доступ до фасції, що лежить під ним. Пахвова фасція розміщена в жировій тканині в глибині цієї фасції. Пахвова вена розміщена спереду від артерії і повинна бути зміщена та відведена каудально. Змістіть артерію якомога ближче, обережно, щоб не поранити навколишні нерви.

Зобр 2. Підключичний доступ до пахвової артерії

Плечова артерія: через поверхневе розташування артерія легко травмується, особливо при переломі або вивиху плечової кістки. Більшість поранень є вторинними через проникаючу травму з тупим пораненням, часто через вивих плечової кістки. [6] Розмістіть пацієнта лежачи на спині, руку на підставці для руки відведіть під кутом 90°. Уникайте перерозтягнення плечового сплетення.

Артерія лежить у двоголовій борозенці між пахвовою та підліктьовою ямками. Доступ до артерії в підліктьовій ямці можна забезпечити через S-подібний розріз, що починається медіально від плеча і прямує латерально до передпліччя, де плечова артерія часто поділяється на променеву та ліктьову артерію.

Для доступу необхідно розрізати глибоку фасцію на медіальній межі біцепса, а потім розкривати плечову фасцію. Середній нерв, як правило, є більш поверхневим, і його слід обережно відвести вперед. Плечова артерія проходить між двома плечовими венами латерально і медіально з ліктьовим нервом позаду. Щоб отримати контроль над артерією, перев’яжіть гілки вени, намагаючись уникнути травмування сусідніх нервів.

Зобр 3. Доступ до плечової артерії

Доступи на нижніх кінцівках

Стегнова артерія: стегнова артерія проходить під медіальною пахової зв’язки перед роздвоєнням на загальну стегнову артерію та глибоку стегнову артерію. Визначте стегнову артерію за допомогою пальпації, під контролем ультразвуку (стегнова артерія проходить медіально від стегнового нерва і латерально від стегнової вени) або за орієнтирами, якщо пульс відсутній. Доступ до стегнової артерії через вертикальний розріз безпосередньо над артерією, проходить до нижнього краю пахової зв’язки.

Розсічіть підшкірну та лімфатичну клітковину та розкрийте фасцію стегна. Між шкірою та фасцією стегна немає якихось значних структур. Це дозволить контролювати загальну стегнову артерію. Відведіть пахову зв’язку краніально для подальшого оголення, якщо необхідно. У цій області артерію перетинає поверхнева огинаюча клубова вена. Перев’яжіть її, якщо/коли натрапите.

Глибока стегна зазвичай проходить на 3-5 см каудально від пахової зв’язки на задньобоковій стороні загальної стегнової артерії, але часто має кілька гілок. Її перетинає латеральна огинаюча вена стегна, яку слід перев’язати для подальшого доступу в глибину стегна, якщо це необхідно.

Зобр 4. Доступ до стегнової артерії

Підколінна артерія: для надколінного доступу в положенні лежачи поверніть ногу в стегні назовні, злегка зігніть коліно (30 градусів) і покладіть ногу на підвищення (наприклад, операційні рушники, скріплені разом). Розріз роблять уздовж дистальної третини в медіальній частині стегна вздовж передньої межі кравецького м’яза. Відведіть фасцію, підтягніть кравецький м’яз дозаду і середній м’яз стегна допереду, щоб оголити підколінні судини.

Підколінна артерія розміщена медіальніше вени. Для підколінного доступу зробіть поздовжній розріз на ширину пальця позаду від задньої межі великогомілкової кістки. Слідкуйте за тим, щоб уникати ВПВ поверхнево в цій ділянці, яка може бути позначена перед розрізом за допомогою ультразвуку, якщо це доступно. Розріжте фасцію гомілки поздовжньо в тій же площині, що і початковий розріз, проксимально. Проксимальний доступ можна отримати шляхом поділу гусячої лапки – з’єднаного сухожилля кравецького, тонкого та півсухожилкового м’язів. Відведіть медіальну головку литкового м’яза дозаду.

Для додаткового дистального доступу розділяють великогомілкові прикріплення камбалоподібного м’яза. Підколінна вена часто парна і перекриває артерію. Перев’яжіть перекриваючі вени, щоб отримати всебічний доступ до підколінної артерії. Гомілковий нерв позміщений позаду по середині, і його слід уникати.[6]

Техніки відновлення:

Варіанти відновлення включають лігування, латеральну артеріорафію, анастомоз кінець в кінець, пластичне відновлення або інтерпозиційне шунтування. Артерії, які можна безпечно перев’язати в ситуаціях, що загрожують життю: променева або ліктьова артерія (якщо долонна дуга неушкоджена), одна з великогомілкових артерій, внутрішня клубова артерія та поверхнева стегнова артерія, якщо необхідно.

Невеликі травми можна зафіксувати за допомогою уривчастих поліпропіленових швів 6-0 (бічна артеріорафія).

Зобр. 5. Доступ до підколінної артерії

Якщо є значний дефект при резекції артерії >2 см, анастомоз без натягу буде неможливим. Буде необхідне інтерпозиційне шунтування. Контралатеральна аутогенна вена (наприклад, велика підшкірна вена) є судиною вибору з огляду на менший ризик інфекції та більшу прохідність порівняно з судинним протезом. Однак це вимагає значного часу і не слід це робити, якщо пацієнт не стабільний. Якщо можливо, асистент може одночасно забрати контралатеральну вену за потреби.

Якщо вена недоступна, для шунтування можна використовувати протези, такі як політетрафлуоретилен (ePTFE). Це призводить до більшої частоти розвитку інфекційних ускладнень і нижчої прохідності, ніж при використанні матеріалу вени при шунтуванні нижче коліна. Довжину обхідних шунтів-трансплантатів через суглоб необхідно виміряти при повному розгинанні кінцівки.

Для виконання анастомозу шунтування використовують поліпропіленовий шов 6-0. Опис судинного анастомозу детально наведено в Таблиці 2.

Таблиця 2. Кроки з формування судинного анастомозу
● Накладіть матрацний шов на підвищення анастомозу (в позиції на 6 годину) і зав’яжіть 3 вузли
● Підведіть один кінець шва під підвищення каналу
● Підведіть латеральний кінець шва за годинниковою стрілкою і зафіксуйте кріпленням 2х2 мм
● Перекиньте латеральний кінець через великий палець і розмістіть його в положенні на 3 годину
● Перемістіть медіальний кінець проти годинникової стрілки з позиції на 6 у позицію на 3 годину
● Промийте судину проксимально та дистально, щоб забезпечити прохідність, видалити тромб та обробіть її фізіологічним розчином з гепарином, а потім накладіть шви

Розширені техніки

У разі резекції значної довжини артерії необхідне шунтування. Велика підшкірна вена від контралатеральної кінцівки залишається найкращим каналом вибору. Це часозатратне та технічно складне втручання. Може знадобитися розмістити судинний шунт через ділянку пошкодження артерії для забезпечення перфузії кінцівки та транспортування до більш високого рівня допомоги. Нижче наведено опис судинного шунтування та забору матеріалів вен.

Шунтування

Шунтування можна використовувати з метою досягнення стану «контрольованих пошкоджень», коли негайне відновлення неможливе. Це забезпечує дистальну перфузію під час виконання екстраанатомічного шунтування або у пацієнта в критичному нестабільному стані з геморагічним шоком, у яких остаточне відновлення необхідно відкласти. Основним ускладненням шунтування є тромбоз. Щоб пом’якшити це, слід вибрати найбільший можливий шунт. [3]

Шунт повинен бути на 4 см довшим за простір між двома перерізаними кінцями артерії, щоб дозволити вставити 2 см шунта проксимально та дистально. Детально введення шунта описано в Таблиці 3.

Таблиця 3. Встановлення шунта
● Закріпіть 2-0 шовковий вузол навколо середини шунта гемостатичним або застискачем келлі в дистальній частині шунта
● Введіть шунт в отвір проксимальної артерії та закріпіть його в просвіті судини за допомогою іншого 2-0 шовкового вузла
● Промийте шунт і повторно накладіть затискач
● Введіть шунт в отвір дистальної артерії та закріпіть його в просвіті судини за допомогою 2-0 шовкового вузла і заберіть затискач
● Переконайтесь в наявнсті кровотоку у дистальній ділянці шляхом пальпації пульсу або з використанням доплера

Шунтування не позбавлене ризику. Слід дотримуватися обережності, щоб уникнути перев’язки підколінної, стегнової або загальної стегнової вени в кінцівці з артеріальним шунтуванням. Якщо перев’язка однієї з цих великих вен необхідна, шунтування слід також виконати у вені за допомогою торакостомічної трубки № 16-24 Fr відповідного розміру. [3]

Частота тромбозу при артеріальному шунтуванні при травмі судин в цивільних умовах становить приблизно 5%. [7] Роль гепаринізації у пацієнтів з внутрішньосудинним шунтом залишається спірною. Для остаточного відновлення часто необхідний судинний канал або екстраанатомічний шунт, враховуючи рівень пошкодження тканини від санації та травми, пов’язаної з розчавленням судини під час закріплення шунта на місці.

Забір матеріалу з великої підшкірної вени

При необхідності пластики артерії або шунтування візьміть матеріал з контралатеральної великої підшкірної вени. Діаметр біля щиколотки менший, ніж у паху, тоді як на рівні коліна це, як правило, найменший діаметр. Для пластики артерії найкраще підходять дистальні сегменти. Для коротких шунтів нижче коліна, через розмір, дистальний сегмент вени також може бути доречним, коли його перевернути.

Велика підшкірна вена вливається в загальну стегнову вену в паху, що можна визначити за допомогою ультразвуку. Анатомічно велику підшкірну вену можна визначити проксимально на 2 ширини пальців збоку і на 2 пальці внизу від лобкового горбка.

Вена повинна бути оголена вздовж її довжини на відстань на кілька см більше, ніж необхідна довжина шунтування або матеріалу для пластики. Усі гілки слід ідентифікувати та накласти на них затискачі або перев’язати 3-0 шовковими вузлами. Усі зав’язки/затискачі слід розташовувати досить далеко від вени, щоб уникнути звуження просвіту.

Після забору матеріалу з вени розтягніть вену, ввівши у вену гепаринізований фізіологічний розчин та нітрогліцерин (~1 мг/500 куб. см), якщо є, через негострий внутрішньовенний катетер, щоб виявити будь-які протікання або відгалуження, які потребують відновлення. Через клапани вен ця ін’єкція та шунтування вимагають досягнути реверсування вени, щоб клапани не перешкоджали кровотоку.

Під внутрішньосудинним тиском передню поверхню вени слід позначити, щоб запобігти перекрученню вени під час тунелювання або накладанні проксимальних і дистальних анастомозів.

Пошкодження вен

Найчастіше травмуються стегнова (40%), підколінна (25%) і загальна стегнова (15%) вени. Перев’язка вен кінцівок, як правило, добре переноситься. Якщо є невеликий венозний дефект або пошкоджене бічне відгалуження, можна виконати бічну венорафію/відновлення за допомогою 6-0 пролену.

Як правило, при пошкодженні стінки крихкі і не витримують відновлення. Коли відомо або підозрюється пошкодження вен, збереження іпсилатеральної підшкірної або поверхневої вени має першорядне значення. Дуже корисно тримати кінцівку над рівнем серця, щоб зменшити набряк після операції.

Фасціотомія та постреваскуляризація

При травмі/відновленні судин нижньої кінцівки у період воєнного часу майже всім пацієнтам слід проводити профілактичну 4-компартментну фасціотомію. Багато з них пов’язані, хоча іноді вони і не виявляються, з ушкодженням вен, розвиваються набряки від травми, пов’язаної з вибухом/ушкодженням м’яких тканин і не можуть бути ретельно прослідковані після процедури, що може призвести до компартмент-синдрому, який не можна легко виявити або лікувати.

Після реваскуляризації слід оцінити повернення нормального пульсу дистально або покращення доплерівських сигналів. Якщо є великий дефект м’яких тканин, необхідно охопити артерію м’язами або м’якими тканинами. Можна використовувати поверхневі пов’язки або вакуумні пов’язки. Підняття кінцівки над рівнем серця допомагає зменшити набряк.

Якщо кінцівку не можна зберегти

Якщо кінцівку не можна врятувати, проведіть ампутацію, щоб уникнути подальшої крововтрати, хвороб та летальних наслідків. Порівняно з вогнепальними пораненнями, поранення від вибухів мають вищі показники первинної ампутації (13% проти 2%), вторинної ампутації (13% проти 2%) і меншого періоду очікування ампутації (67% проти 89%).[9]

Пошкодження судин верхніх кінцівок пов’язані з низьким ризиком ампутації (~1%), хоча цей показник значно збільшується, якщо перев’язана плечова артерія (18-55%). При травмах судин нижніх кінцівок частота ампутації становить 11%. Вона зростає до 70% при затримці надання допомоги.[1] Нижче описані оперативні методи ампутації нижніх кінцівок.

Гільйотинна ампутація

Гільйотинна ампутація стопи може бути проведена, якщо рана стопи, яку не можна врятувати, забруднена або інфікована. Помістіть пацієнта в положення Тренделенбурга, щоб забезпечити венозний дренаж перед ампутацією. Розріжте прямо вниз крізь тканину до кістки над кісточкою біля щиколотки. Це потрібно робити доки помічник щільно стискає ногу в дистальному відділі литки, щоб уникнути крововтрати.

Використовуйте електричну пилку для кісток або пилку Gigli для оголеної кістки. Перев’яжіть артерії, вени та нерви за допомогою 2-0 вікрилових або шовкових вузлів, перев’язуючи більші судини. Після досягнення гемостазу затампонуйте сухою стерильною марлею і накладіть пов’язку. Необхідна щоденна зміна пов’язки для пов’язок з гігрофільних матеріалів. Завершена ампутація нижче або вище коліна може бути виконана через кілька днів.

Гільйотинна ампутація на вищому рівні може бути виконана через коліно, якщо гомілку не можна зберегти. У цих випадках шкіру слід розрізати на рівні горбистості великогомілкової кістки, щоб забезпечити достатнє покриття шкіри для можливої ​​«ампутації через коліно». Для вставлення надколінка необхідно вирізати його з-понад великогомілкової кістки і колінної капсули, а зв’язки різко перерізати. Ззаду підколінну артерію, вени та великогомілковий нерв потрібно перетнути і подвійно перев’язати. Судини покривають, і рану можна перев’язати для поетапної ампутації коліна.

Ускладнення

Післяопераційні ускладнення, пов’язані з відновленням судин у пацієнта з травмою периферичних судин, включають компартмент-синдром (див. розділ про фасціотомію в окремому модулі), рабдоміоліз та реперфузійне пошкодження. Необхідно уважно стежити за розвитком цих потенційних ускладнень та відповідним чином лікувати. Поки перфузія достатня, для зменшення набряку важливо підняти кінцівку до рівня над рівнем серця.

Висновки

Периферична судинна травма залишається складною проблемою для хірургів, які працюють у регіонах війни та конфлікту. Своєчасне лікування крововиливів і швидка реваскуляризація є важливими для збереження життя і кінцівки.

Клінічні висновки

  • Пацієнту з важкою політравмою живота або грудної клітки, а також кінцівки накладіть джгут на кінцівку та усуньте травму, що загрожує життю, в іншому місці. Якщо вдасться відновити пошкодження периферичної судини, не забудьте виконати відповідну фасціотомію.
  • Якщо первинне відновлення призведе до звуження артерії, необхідно виконати пластику веною.
  • Якщо травма не підлягає первинному відновленню або пластиці, слід вставити шунт відповідного розміру, щоб отримати час для усунення додаткових травм, ресусцитації, тріаж інших постраждалих та/або переведення пацієнта на більш високий рівень допомоги.
  • Під час спроби відновлення артерій за допомогою пластики, якщо можливо, використовуйте реверсивну вену, взяту з непошкодженої кінцівки (бажано велику підшкірну вену, але головну вену можна розглянути для коротких шунтів) або PTFE для артерій більшого калібру, таких як загальна стегнова артерія, якщо необхідно.
  • Перев’язування вен дистальніше пахвової западини на руці та дистальніше глибоко-стегнової вени, де впадіння в нижніх кінцівках є безпечним, якщо це необхідно в ситуаціях контролю пошкодження.
  • Що стосується супутніх серйозних травм судин, кісток і м’яких тканин, то якщо кінцівку пошкоджено і її не можна зберегти, пацієнт не переживе багаторазових підходів для реконструкції кінцівки, або ресурси не дозволяють багаторазового повернення, тоді рекомендується ампутація.
  • Повністю безчутливі стопи або нижні кінцівки не працюють так добре, як протези кінцівок. Зберігати нечутливі нижні кінцівки не рекомендується.

Джерела

  1. Herrera MA, Millán M, Del Valle AM, Betancourt-Cajiao M, Caicedo Y, Caicedo I, et al. Damage control of peripheral vascular trauma – Don’t be afraid of axillary or popliteal fosses. Colomb Med. 2021 Apr 10;52(2):e4074735.
  2. Champion HR, Bellamy RF, Roberts CP, Leppaniemi A. A profile of combat injury. J Trauma. 2003 May;54(5 Suppl):S13–9.
  3. Feliciano DV. Pitfalls in the management of peripheral vascular injuries. Trauma Surg Acute Care Open. 2017 Aug 28;2(1):e000110.
  4. Strandenes G, De Pasquale M, Cap AP, Hervig TA, Kristoffersen EK, Hickey M, et al. Emergency whole-blood use in the field: a simplified protocol for collection and transfusion. Shock. 2014 May;41 Suppl 1:76–83.
  5. Bellamy RF, Zajtchuk R, Grande CM. Combat trauma overview. Textbook of military medicine part IV: surgical combat casualty care: anesthesia and peri‐operative care of the combat casualty. 2005;1–42.
  6. Wind GG, James Valentine R. Anatomic Exposures in Vascular Surgery. Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 608 p.
  7. Subramanian A, Vercruysse G, Dente C, Wyrzykowski A, King E, Feliciano DV. A decade’s experience with temporary intravascular shunts at a civilian level I trauma center. J Trauma. 2008 Aug;65(2):316–24; discussion 324–6.
  8. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen ST Jr. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma. 1990 May;30(5):568–72; discussion 572–3.
  9. Sharrock AE, Tai N, Perkins Z, White JM, Remick KN, Rickard RF, et al. Management and outcome of 597 wartime penetrating lower extremity arterial injuries from an international military cohort. J Vasc Surg. 2019 Jul;70(1):224–32.

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!