Лікування гострих поранень

Вступ

Травматичні поранення є досить поширеними під час цивільних та військових конфліктів. Через невблаганну кривавість війни, лікарі, які брали участь у численних конфліктах, вивчили велику кількість методів лікування гострих поранень для зменшення смертності та інвалідизації пацієнтів. Під час Громадянської війни в Америці хірурги виявили, що рання ампутація зменшує ризики сепсису та смерті серед пацієнтів з ампутованим кінцівками. Під час подій І Світової Війни, коли вона переросла в позиційну фазу, відбувся значний зріст щелепно-лицевих травм, що призвело до розвитку нових лікувальних хірургічних технік, для відновлення естетичного і функціонального стану облич. А під час В’єтнамського конфлікту, значний прогрес у сфері антибіотикотерапії, реконструктивної хірургії та судинної хірургії збільшив частоту випадків збереження травмованих кінцівок. Враховуючи розвиток технологій лікування, лікарі тепер можуть сфокусувати свою увагу на функціональних та естетичних аспектах.

У цьому розділі основна увага приділяється початковому лікуванню гострих поранень. Пізня стадія комплексного лікування ран, що включає в себе роботу з клаптями та шкірними трансплантатами не розкривається в цьому розділі. Також у даній статті не обговорюється питання опікових травм, які потребують специфічних альтернативних методів лікування.

Етіологія гострих травматичних поранень

Шкіра – це міцна мембрана, що складається з колагену, еластину та глікозаміногліканів, які захищають людей від мінімальних зовнішніх подразників. Коли сила впливу перевищує вроджену здатність протистояти пошкодженням, виникають пошкодження шкірних покривів, які називаються ранами. Залежно від етіології поранення, існують також додаткові фактори, що спричиняють пошкодження глибоких тканин.

Більшість пошкоджень м’яких тканин мають чудову властивість до загоєння з часом. Усе це відбувається завдяки процесам зменшення рани, епітелізації та рубцювання. Деякі вчені припускають, що процеси рубцювання, що не спостерігаються у інших тварин, таких як саламандри, наприклад, проявляються в адаптації людей до швидкого загоєння ран, з метою уникнення інфікування. Коли у процес втягується кісткова, хрящова тканина чи сухожилки, пошкодження стають більш складними та потребують лікування спеціалістами, що мають досвід роботи з технологіями стабілізації твердих тканин.

Загальні принципи ведення гострих поранень

Початкова стабілізація та оцінка

Пацієнт має бути стабілізованим медикаментозно, перш ніж переходити до подальшого лікування, що напряму не пов’язане з причинами нестабільності загального стану пацієнта. Цей процес включає в себе системну стабілізацію, а саме зупинку потенційно критичних кровотеч з ран за допомогою компресійних методів чи застосування турнікету. У випадку масивної травматизації, цей процес включає в себе транспортування до відповідного медичного закладу для надання спеціалізованої допомоги. При наявності значної крововтрати обов’язково розглядається можливість гемотрансфузії та адекватної анестезії, що можуть бути життєво важливими.

Детальна оцінка поранення є критичною^[1]. Потрібно враховувати глибину рани; тканини, що втягнуті у процес; присутність нориць чи порожнин; кількість втрачених тканин та можливу контамінацію.

Проведення візуальної оцінки поранень шляхом опитування.

Ранова поверхня зазвичай забруднена мікроорганізмами з навколишнього середовища. Призначення антибіотиків має бути досить обережним, через ризик виникнення антибіотикорезистентних штамів, які важко піддаються лікуванню. Ці мікроорганізми можуть передаватись іншим пацієнтам, переважно через руки медичного персоналу. Гігієна рук та уникнення використання перев’язувальних візків призводять до зменшення перехресної контамінації серед пацієнтів.

У деяких випадках для великих поранень, може бути досить корисною місцева анестезія, наприклад, лідокаїном. Очевидно некротизовані тканини можна видалити навіть без використання знеболення. За потреби місцеву анестезію застосовують по краях рани з використанням відповідних доз лідокаїну чи бупівокаїну^[3].

Санація

Перший крок при лікуванні поранень – це очищення рани від будь-яких сторонніх об’єктів, інфікованих матеріалів чи нежиттєздатних тканих, що допомагає налагодити нормальний ранозагоювальний процес. Санаційні техніки можуть бути в цілому поділені на іригаційні, хірургічні, ферментативні та біологічні. В контексті надання допомоги під час активних бойових дій іригаційні та хірургічні методики є найбільш швидкими та доцільними.

Рясне промивання фізіологічним розчином є звичайною практикою. Під час лікування поранень з активною кровотечею, допомога має надаватись без порушення процесу формування кров’яного згустку та подовження кровотечі агресивним промиванням чи іншими діями. Іригація під високим тиском може занести бактерії з поверхні вглиб рани, тому застосовується не часто^[4]. Промивання рани антибіотиками заборонено через недостастатність доказів його ефективності.

Ферментативна санація є дороговартісною, повільною та болючою, тому переважно не застосовується для лікування гострих поранень. Біологічний метод очищення ран за допомогою личинок та опаришів також досить обмежений.

Перев’язка ран та матеріали

Вологе середовище у рані покращує процес заживлення, як показали дослідження Winters у 1964 ^[5]. Більшість комерційних сучасних перев’язувальних матеріалів мають у складі альгінати та гідрогелі, що нівелює результати дослідження вказані попередньо. Також існує декілька порівняльних досліджень, які показують переваги одних перев’язувальних матеріалів над іншими, отже досвід лікарів та доступність різних матеріалів – це основні фактори, на які потрібно опиратись при виборі перев’язувального матеріалу.

Нижче наведений список характеристик, що потребують уваги^[6-8]:

1. Протизапальна дія;
2. Гіпоалергенність;
3. Гіпоімуногенність;
4. Зволоження рани та усунення надлишку рідини;
5. Попередження мацерації навколишніх тканин;
6. Створення бар’єру для навколишнього середовища;
7. Відсутність індукції кровотеч;
8. Знеболення;
9. Відсутність потреби в частій заміні;
10. Запобігання подальшому інфікуванню рани.

Види перев’язувального матеріалу та позначення

Існує близько 1000 видів різних матеріалів на ринку, більшість з яких не відповідають потрібним характеристикам. Вибір залежить від пріоритетних якостей перев’язувальних матеріалів та обставин конкретної клінічної ситуації. Деякі специфічні приклади наведені нижче:

Марлеві пов’язки

Бавовняні марлеві пов’язки є одними з найбільш застосовуваних на сьогодні. Вони досить добре поглинають вологу і можуть застосовуватись для місцевого зволоження, наприклад фізіологічним розчином. Але тканини можуть проростати крізь марлю та утруднювати чи робити процес видалення пов’язок болісним та травматичним. Вони не адсорбуються у тканинах, тому потрібно бути впевненим, що всі частини пов’язки видалені, інакше можливий розвиток різноманітних інфекцій та хронічних виділень з рани. Марлеві пов’язки з синтетичних матеріалів є альтернативою бавовняним.

Поліуретанові плівки

Вони є досить популярними і забезпечують гарну оклюзію, протидіючи бактеріальній інвазії та мають помірну випаровувальну здатність та дозволяють надлишку вологи виходити, але при цьому не спричиняти мацерацію рани. Їх легко наносити та видаляти, вони є клейкими з одного боку. Деякі пацієнти мають алергію на адгезивні компоненти, тому для них застосування такого типу матеріалів є небажаним. У випадку активного інфекційного процесу, поліуретанові плівки потрібно застосовувати з обережністю, щоб не обмежувати вихід гною з рани.

Альгінатні перев’язувальні матеріали

Даний тип дозволяє зберегти рану вологою та видалити надлишковий ексудат. Вони є м’якими і спричиняють мінімальний біль при заміні пов’язок. Зазвичай їх потрібно оновлювати кожних 2-3 дні, що є досить зручним для пацієнтів.

Піни

Існує велике різноманіття матеріалів на основі піни, що здатні поглинати чи проводити рідину крізь себе. Непоглинальні піни можуть бути досить корисними у випадку поранень з підвищеною ексудацією. Зазвичай застосовуються сітчасті поліуретанові піни з порами, які ефективно відводять рідину та осушують ранову поверхню. Вони активно застосовуються у вакуумних системах для терапії ран із негативним тиском (NPWT).

Антибактеріальні матеріали

Розчини гіпохлориду натрію є розведеним розчином хлорного вапна, який протягом багатьох років застосовувався для ефективного лікування поранень. Часто використовується у комбінації з марлевими пов’язками та потребує щоденної заміни для швидкого очищення рани. Інший популярний антимікробний засіб – це срібло, яке входить до складу різноманітних розчинів та застосовується у випадках, коли існує ризик інфікування чи рана сильно контамінована мікроорганізмами.

NPWT системи

Це вакуумні системи для терапії ран із негативним тиском або метод вакуумного закриття ран (VAC) наразі є одним з найпопулярніших методів для комплексного лікування гострих поранень, в тому числі і військових. Цей прилад складається з провідного матеріалу, який прилягає до ранової поверхні, зазвичай це сітчасті поліуретанові піни з порами, що покриті оклюзійною пов’язкою. Ця конструкція під’єднується до насосу з тиском від 75 до 125 мм рт.ст.

Такий пристрій чудово відводить надлишкову рідину від рани, в той же час не дозволяючи поверхні пересихати. Негативний тиск призводить до зведення країв рани. Провідний матеріал спричиняє мікродеформацію ранової поверхні, що стимулює ангіогенез та проліферацію клітин. Зазвичай перев’язувальний матеріал в цій системі потрібно змінювати тричі на тиждень. Так як ранова поверхня при застосуванні цієї системи повністю закрита, це перешкоджає потраплянню мікроорганізмів ззовні.

Лікування інфекційних ускладнень

У той час, коли інтактні шкірні покриви виконують захисну функцію від бактерій, будь-які пошкодження шкірного бар’єру дозволяють бактеріям з поверхні тіла та оточуючого середовища проникати у рану. Без адекватного лікування, ці мікроорганізми розмножуються та викликають місцеві запальні реакції, що розповсюджуються та вражають прилеглі тканини чи навіть призводять до системних наслідків, таких як сепсис. Рання діагностика та лікування ранових інфекцій та їх наслідків є вкрай важливою. Як правило, чисті відкриті рани, що регулярно обробляються, досить рідко інфікуються. А, отже, практично немає потреби у застосуванні системних антибіотиків.

У деяких випадках, агресивні мікроорганізми такі як стрептококи, деякі види стафілококів та різноманітні полімікробні штами можуть викликати некротизуючі інфекції, які потребують радикальної санації та застосування антибіотиків.

Клінічні ознаки ранових інфекцій, в лікуванні яких можуть застосовуватись антибіотики включають в себе місцеві (біль, локальне підвищення температури, набряк, почервоніння, обмеження функцій, поширена еритема, крепітація м’яких тканин, лімфангіт, розходження країв рани) та системні (лихоманка, зниження температури тіла, тахікардія, тахіпное, зниження чи підвищення числа лейкоцитів, сепсис з- чи без ознак поліорганної недостатності та колапсу)^[9].

Правець

Правець – це небезпечна для життя інфекція, викликана правцевою паличкою (Clostridium tetani), що є мікроорганізмом, який часто можна виявити у ґрунті, і тому цей факт потрібно враховувати при лікуванні контамінованих поранень. Профілактика правцю при обробці ран залежить водночас від дати останньої вакцинації та ступеня забрудненості рани, а проводиться відповідно до принципів міжнародних гайдлайнів ^[10].

Деякі особливості

Нижче наведені приклади особливих видів травматичних ушкоджень, що трапляються в умовах активних бойових дій, та, відповідно, можуть потребувати особливої уваги при лікуванні.

Вогнепальні та вибухові поранення

Вогнепальними ранами називаються ті, що спричинені контактуванням тіла зі снарядами, такими як куля, шрапнель, дріб. Величина пошкодження оточуючих тканин залежить від багатьох факторів, які впливають на передачу кінетичної енергії від снаряду до тканин (розмір, стабільність, форма та особливості конструкції)^[11].

Ці фактори також впливають на розмір та форму ранового каналу. В результаті, рани можуть бути класифіковані як:

• проникаючі (тобто поранення з наявним вхідним отвором, але без вихідного);
• перфоративні (наявні вхідний та вихідний отвір, але відсутня суттєва втрата тканин);
• рвані (поранення з вхідним та вихідним отвором, але зі значною втратою тканин)^[12];

Одним з базових принципів лікування вогнепальних поранень є якісна санація та некректомія вхідного та вихідного отвору рани. Майже у всіх випадках має бути виконана протиправцева профілактика. Окрім того, повне видалення усіх сторонніх тіл ранового каналу не може бути забезпечене у гострому періоді. Але при підозрі на наявність залишкових металевих фрагментів, пацієнт має бути проінформований та створений відповідний запис у медичній документації пацієнта, так як це є прямим протипоказом для проведення певних діагностичних процедур (МРТ) і може зашкодити здоров’ю пацієнта.

Інші нюанси вогнепальних поранень відрізняються в залежності від кінетичної енергії снаряду та інших чинників, наведених нижче.

Низькоенергетичні вогнепальні поранення

Даний тип ушкоджень зазвичай являє собою проикаючі рани з малою втратою тканин і обмеженою зоною травматизації; при наявності переломів кісток вони рідко виявляються множинно уламковими^[13].

Високоенергетичні вогнепальні поранення

При такому типі пошкоджень часто виявляють рвані чи перфоративні поранення з великою зоною ураження навколишніх тканин, при цьому переломи кісток переважно носять множинно уламковий характер. Причиною такого типу поранень є кавітація, яка створюється при механічній активності снаряду.

За рахунок більшої площі ураження тканин існує вищий ризик некрозу, адже значно порушується кровотостачання та створюються умови для інфікування. Таким чином, лікування рани займає більший проміжок часу, часто необхідні повторні санації та некректомії.

Поранення з дробовика

Враховуючи той факт, що пошкодження завдаються декількома снарядами, даний тип проявляється у вигляді рваних ран з масивною втратою та травматизацією навколишніх тканин, переломи кісток також мають переважно дрібноуламковий характер ^[13]. Масивні поранення мають високий ризик контамінації.

Вибухові поранення

Вибухові поранення завдаються різноманітними уламками, які на великій швидкості проникають у м’які тканини (рідше у тверді) при вибухах. Даний тип поранень уражає значні ділянки тіла та часто потребує повторних обробок. Така ситуація є досить поширеною при використанні саморобних вибухових пристроїв (СВП), так як при їх виготовленні використовують підручні матеріали, і ризик контамінації рани такими пристроями досить високий.

Висновки

Лікування гострих травматичних ушкоджень засноване на принципах якісної обробки, перев’язок та боротьби з інфекційними ускладненнями. Активні бойові дії створюють додаткові фактори ризику, які мають бути вирішені відповідно до наявних можливостей. При можливості, враховуючи обмежений доступ до медичної інфраструктури під час військових конфліктів, дані щодо поранень та принципів їх лікування мають бути задокументовані пацієнтами чи лікарями для передачі майбутнім медичним працівникам. Критично важливим є евакуація пацієнтів зі специфічними пораненнями до відповідного медичного закладу.

Література

1. DeBoard RH, Rondeau DF, Kang CS, Sabbaj A, McManus JG. Principles of basic wound evaluation and management in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2007;25(1):23-39.
2. Dowsett C, Newton H. Clinical practice development wound bed preparation: Time in practice. Wounds International. https://www.woundsinternational.com/uploads/resources/content_9029.pdf
3. Lewis K, Pay JL. Wound Irrigation.  StatPearls. Treasure Island (FL)2022.
4. Stevenson TR, Thacker JG, Rodeheaver GT, Bacchetta C, Edgerton MT, Edlich RF. Cleansing the traumatic wound by high pressure syringe irrigation. JACEP. 1976;5(1):17-21.
5. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962;193:293-4.
6. Ovington LG. Dressings and ajunctive therapies: AHCPR guidelines revisited. Ostomy Wound Manage. 1999;45(1A Suppl):94S-106S; quiz 7S-8S.
7. Harding K, Gray D, Timmons J, Hurd T. Evolution or revolution? Adapting to complexity in wound management. Int Wound J. 2007;4 Suppl 2:1-12.
8. Broussard KC, Powers JG. Wound dressings: selecting the most appropriate type. Am J Clin Dermatol. 2013;14(6):449-59.
9. Swanson T, Angel, D., Sussman, G., Cooper, R., Haesler, E., Ousey, K., Carville, K., Fletcher, J., Kalan, L., Keast, D. and Leaper, D.J. Wound infection in clinical practice. An international consensus. Int Wound J. 2008;5 Suppl 3:iii-11.
10. Summary guide to tetanus prophylaxis in routine wound management [Internet]. Minnesota Dept. of Health. 2019. Available from: https://www.health.state.mn.us/diseases/tetanus/hcp/tetwdmgmt.html
11. Stefanopoulos PK, Filippakis K, Soupiou OT, Pazarakiotis VC. Wound ballistics of firearm-related injuries–part 1: missile characteristics and mechanisms of soft tissue wounding. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(12):1445-58.
12. Powers DB, Delo RI. Characteristics of ballistic and blast injuries. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013;21(1):15-24.
13. Stefanopoulos PK, Soupiou OT, Pazarakiotis VC, Filippakis K. Wound ballistics of firearm-related injuries–part 2: mechanisms of skeletal injury and characteristics of maxillofacial ballistic trauma. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44(1):67-78.