fbpx

UK

Головна > Для медиків / Невідкладна хірургія > Лапаротомія при травмі

Лапаротомія при травмі

Серпень 11, 2022 - читати ≈ 13 хвилин

Поділитися

Автори

Christian D. Cerecedo Lopez, MD, MS

Відділення хірургії, Жіноча лікарня, Бостон, Массачусетс, Сполучені Штати Америки; Кафедра хірургії Техаського університету Ріо-Гранде-Веллі, Харлінген, Техас, Сполучені Штати Америки

Автори

Jamie Knell, MD

Відділення хірургії, Жіноча лікарня, Бостон, Массачусетс, Сполучені Штати Америки

Robert Riviello, MD, MPH

Відділення хірургії, Жіноча лікарня, Бостон, Массачусетс, Сполучені Штати Америки

Зміст

Вступ

Травми органів черевної порожнини можна поділити на дві групи:

  1. проникаючі
  2. непроникаючі (тупі)

Лапаротомія – це універсальна процедура, яка дозволяє швидко отримати доступ до всіх ділянок черевної порожнини. Лапаротомія при травмі повинна проводитися із системним підходом, щоб уникнути недіагностованих ушкоджень та затримок у часі.

Метою лапаротомії при травмі є якнайшвидша діагностика та лікування поранень, що загрожують життю пацієнта. Ведення пацієнта до, під час та після операції є настільки ж важливим, як і сама операція. Зупинка кровотечі є першочерговою метою лапаротомії при травмі, оскільки не зупинена кровотеча може швидко вбити пацієнта. Контамінацію із зовнішніх або внутрішніх джерел усувають лише після зупинки кровотечі.

У нестабільних пацієнтів лапаротомію можна проводити поетапно, використовуючи методики тимчасового закриття черевної порожнини між етапами, щоб забезпечити стабілізацію пацієнта у відділенні інтенсивної терапії.

Покази

При бойових травмах лапаротомія показана будь-якому постраждалому з проникаючою травмою живота та нестабільною гемодинамікою. У гемодинамічно нестабільного пацієнта з травмою живота немає потреби виконувати КТ або МРТ-дослідження. Якщо пацієнт із проникаючою травмою є гемодинамічно стабільним, а УЗД є доступним, слід виконати дослідження за протоколом FAST, що може бути корисним у прийнятті рішень щодо подальшої тактики лікування. За наявності вільної рідини у будь-якій частині черевної порожнини (за даними УЗД), рекомендується проведення лапаротомії.

Якщо ультразвукове дослідження недоступне або результати FAST негативні, слід провести вторинне обстеження, оцінивши пацієнта на наявність будь-якого з наступних ушкоджень: евісцерація, ознаки перитоніту, профузна кровотеча з ротової порожнини, прямої кишки або проникаюче поранення. При наявності будь-якого із цих ушкоджень показана лапаротомія. Якщо жодного із цих критеріїв не виявлено, слід розпочати інтенсивну терапію, призначити антибіотики широкого спектру дії та використати променеві методи діагностики.

Пацієнтам із тупою травмою живота, які є гемодинамічно нестабільними, необхідно провести ультразвукове дослідження за FAST-протоколом, при наявності вільної рідини показана лапаротомія. При недоступності УЗД, можна спробувати виконати діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ). При позитивному результаті ДПЛ, розгляньте можливість виконання діагностичної лапаротомії. Якщо ультразвукове дослідження або діагностичний лаваж негативні, пацієнта слід повторно обстежити для виявлення інших причин шоку та проводити інтенсивну терапію.

За відсутності виявлення іншого джерела шоку та гемодинамічній нестабільності пацієнта (особливо коли у нього відзначається здуття живота, рясна кровотеча з ротової порожнини чи прямої кишки або наявні ознаки перитоніту), розгляньте можливість проведення лапаротомії. Як і у випадку з проникаючою травмою, якщо пацієнт стає гемодинамічно нестабільним у будь-який момент часу, переоцініть пацієнта знову, щоб визначити чи відповідає він критеріям для проведення лапаротомії.

Обладнання

Попередньо упакований всім необхідним набір для виконання лапаротомії при травмі, повинен бути завжди доступним, аби мінімізувати затримки оперативного втручання. На додачу до інструментів, які використовуються для забезпечення доступу в черевну порожнину, повинні бути доступні численні затискачі, тампони та інструменти для роботи із судинами, що допоможе досягти гемостазу. Широкі ретрактори (наприклад, ретрактор Дивера) допомагають утримувати операційну рану відкритою.

За наявності, використовуйте ручні шлунково-кишкові степлери та пристрої для накладання скоб, вони допомагають швидко клемувати та розділяти тканини. Судинні затискачі та судинні петлі корисні для тимчасової зупинки кровотечі до моменту остаточного контролю над нею. Можна використовувати імпровізовані судинні петлі із гумових смужок. Більшість ушкоджень, виявлених під час лапаротомії, можна усунути за допомогою поліглактину (від 0 до 4-0), шовку (від 0 до 4-0) або поліпропілену (від 0 до 6-0).

Також важливо забезпечити анестезіологічну бригаду достатньою кількістю обладнання, внутрішньовенних рідин, ліків і препаратів крові для інтенсивної терапії пацієнта. Також є необхідним обладнання для швидкої інфузії та зігрівання рідини.

Прийняття рішень

Враховуючи, що основною метою лапаротомії при травмі є порятунок життя пацієнта, важливо зазначити, що першим кроком є ​​зупинка кровотечі (яка може призвести до геморагічного шоку та смерті), а потім усунення контамінації від ушкоджень порожнистих органів (що може призвести до септичного шоку та смерті).

Важливо зазначити, під час травми у пацієнта з наявною кровотечею може швидко розвинутися «тріада смерті»гіпотермія, ацидоз та коагулопатія. Як тільки тріада смерті запуститься, всі зусилля з остаточного відновлення ушкоджень можуть закінчиться значною крововтратою та смертю. Звідси і склалася філософія хірургії «damage-контролю». В damage-контроль стратегії можна виділити наступні цілі хірурга:

  1. Забезпечити тимчасову зупинку кровотечі – шляхом тампонади, лігування чи шунтування.
  2. Забезпечити тимчасовий контроль над контамінацією – шляхом швидкого прошивання або накладання затискачів на порожнисті органи, чи виконання резекції кишки без формування анастомозу.
  3. Оцінити разом з анестезіологічною бригадою стабільність пацієнта, щоб прийняти рішення про продовження подальшого лікування ушкоджень.
    • Якщо пацієнт не стабільний – проводиться тимчасове закриття черевної порожнини та переведення пацієнта у відділення інтенсивної терапї для стабілізації стану (зігрівання, корекція ацидозу та усунення коагулопатії переливанням препаратів крові), з наступним поверненням в операційну через 24-48 годин.
    • Якщо пацієнт стабільний – продовжіть подальші етапи хірургічного втручання.
  4. Остаточне відновлення судинних ушкоджень – ушивання судин, накладення анастомозів чи шунтування.
  5. Остаточне усунення контамінації – кишковий анастомоз або накладання стоми.
  6. Закриття черевної порожнини.

Підготовка

Перед проведенням індукції в анестезію пацієнта слід правильно розташувати та підготувати, забезпечити судинний доступ катетером великого діаметру, встановити катетер Фолея, ввести профілактичні дози антибіотиків та вжити усіх заходів для уникнення гіпотермії, оскільки це попередить розвиток коагулопатії.

Пацієнта слід оголити і покласти на спину з відведеними руками під кутом 90 градусів. Потім пацієнта обробляють антисептичним розчином на основі йоду від підборіддя до колін, в тому числі слід обробити і бокові поверхні тулуба. Це забезпечує доступ до всього живота, а також до паху, що дозволяє контролювати дистальні судини, у разі необхідності.

Обробка стегон дозволяє забрати підшкірну вену, при потребі проведення пластики судин. У гемодинамічно-нестабільного пацієнта або пацієнта із значною крововтратою, підготовка до втручання та інтубація можуть відбуватися одночасно. Після індукції в анестезію, особливо в пацієнтів, яких інтубують, може спостерігатися швидке падіння артеріального тиску або навіть зупинка серця. Продовжуйте виконання лапаротомії та реанімуйте пацієнта за потреби.

Етапи операції

Для забезпечення хірургічного доступу використовують скальпель № 10. Електрокоагуляція дозволяє швидко розділити підшкірну клітковину і добратись до фасції. Після ідентифікації фасції її розтинають скальпелем або ножицями. Далі фасціальний розріз розширюють за допомогою коагулятора або ножиць. Затискачами захоплюють та піднімають очеревину, щоб її можна було розітнути лезом скальпеля чи ножицями. Розріз зазвичай роблять від мечоподібного відростка до лобкового симфізу, обходячи пупок.

Після розрізу очеревини, для покращення візуалізації, слід видалити рідку кров та згустки. Тонку кишку обережно виділяють та виводять для огляду від лівого верхнього квадранту вниз до лівого, а потім правого нижнього квадранту, а потім до правого верхнього квадранту. Усі чотири квадранти черевної порожнини повинні бути щільно затампоновані для контролю кровотечі.

Якщо кровить чепець або тонка кишка, швидко накладіть затискачі на всі кровоточиві ділянки і перейдіть до огляду чотирьох квадрантів. Якщо тампонада забезпечує тимчасову зупинку кровотечі, подальший огляд може бути призупинений для стабілізації пацієнта. Якщо ж кровотеча триває, аорту слід перетиснути вище черевного відділу.

Доступ до надчеревної аорти здійснюється шляхом пересікання шлунково-печінкової зв’язки та відведення печінки праворуч, що забезпечує огляд стравоходу та аорти. Аорта відділяється спереду і ззаду, щоб можна було встановити судинний затискач. Крім того, для швидкої зупинки кровотечі можна використовувати губку або пальці для перетискання аорти. Після зупинки масивної кровотечі хірург повинен приступити до системного огляду всіх чотирьох квадрантів, віддаючи пріоритет ділянкам, що мають ознаки кровотечі. Якщо є кровотеча із селезінки, її слід мобілізувати медіально та розмістити затискач впоперек воріт селезінки. Спленектомію слід відкласти на пізніші етапи операції.

Кровотечу з печінки часто можна зупинити шляхом стиснення паренхіми збоків, зверху та знизу за допомогою тампонів. Якщо кровотеча триває, слід виконати маневр Прінгла, завівши палець через отвір Вінслоу та затиснувши портальну тріаду. Потім його можна замінити затискачем або судинною петлею, щоб звільнити руку хірурга. Кровотечу з печінкових вен або ретропечінкового відділу нижньої порожнистої вени важко зупинити і це пов’язано з надзвичайно високою смертністю. Щоб зупинити кровотечу, можна спробувати виконати повну ізоляцію судин печінки; однак ця маніпуляція також пов’язана з високою смертністю.

Слід зупинити всі інтраперитонеальні джерела кровотечі. Далі слід звернути увагу на заочеревиний простір, щоб оцінити наявність гематом. Рішення про огляд заочеревинного простору залежить від виду травми та анатомічного розташування. Заочеревиний простір можна розділити на три анатомічні зони. Гематоми в першій зоні являють собою кровотечу з аорти або нижньої порожнистої вени, і їх можна визначити, змістивши поперечну ободову кишку вгору чи вниз, щоб оглянути цю ділянку.

При проникаючих пораненнях завжди слід оглядати першу зону. Аорту можна швидко перетиснути, розітнувши малий чепець і змістивши шлунок з дванадцятипалою кишкою вліво. Це має оголити праву ніжку діафрагми, що закриває надчеревну аорту яку можна притиснути до хребта одним або двома пальцями, а потім накласти затискач, як описано вище.

Після перетискання надчеревної аорти слід оголити заочеревинний простір за допомогою медіальної вісцеральної ротації. Це також дозволяє оглянути другу зону (що зазвичай пов’язано із ушкодженням судин нирки), яку також слід досліджувати при проникаючій травмі. При роботі із правою половиною черевної порожнини виконайте 3-етапний прийом: спочатку виконайте маневр Кохера, потім мобілізуйте печінковий згин висхідної ободової кишки вздовж правого бокового фланку і, нарешті, знайдіть аваскулярну зону між коренем брижі та очеревиною. Це називається маневром Кеттелла-Брааша і забезпечує доступ до нижньої порожнистої вени, правої ніжки нирки, правої клубової артерії та вени, сечоводу, головки підшлункової залози, дванадцятипалої кишки і задньої частини висхідної ободової кишки. Після цього можна тимчасово перетиснути нижню порожнисту вену шляхом прямого тиску за допомогою згорнутого тампона, затиснутого кільцевими щипцями.

Ліву половину заочеревинного простору можна оголити за допомогою маневру Маттокса. Перед виконанням маневру Маттокса необхідно перетиснути надчеревний відділ аорти. Селезінкову зв’язку слід розділити, а низхідну та сигмовидну кишки мобілізувати вздовж лівого бокового фланку. Ці структури ротують медіально, намагаючись уникнути тракційної травми лівої нирки та селезінки. Продовжуйте мобілізацію селезінки та товстої кишки медіально, поки не вдасться вивести аорту, ніжку лівої нирки, ліву клубову артерію та вену, сечовід, хвіст підшлункової залози та задню частину лівої ободової кишки.

Гематоми третьої зони пов’язані зі складними переломами тазу, а також можуть бути результатом проникаючої травми. Цю зону також слід завжди оглядати при проникаючих пораненнях, як і у випадку з зоною 1 та 2. Перетискання аорти в ділянці біфуркації доцільно проводити щоб контролювати артеріальний притік крові перед розкриттям гематоми, якщо є підозра на пошкодження артерії.

Кровотечі при тупій травмі в третій зоні часто є венозними і, зазвичай, частіше зупиняються зі допомогою тампонади чи під час ангіографії, а не хірургічним шляхом. Для проведення тампонади потрібно зробити новий 10-сантиметровий серединний розріз трохи вище лобка, бажано окремо від лапаротомного розрізу, щоб забезпечити розміщення тампонів позаочеревинно. Передню фасцію розрізають, при цьому слід стежити за тим, щоб очеревина була неушкодженою.

Сечовий міхур зміщується в обидві сторони і з кожного боку від нього вводять по три тампони: збоку від крижово-клубового суглоба, спереду від середини тазу та позаду і дещо збоку від лобка. Рішення про тактику ведення гематом у третій зоні залежить від доступності ангіоемболізації чи ортопедичного втручання.

На цьому етапі слід зупинити всі основні джерела кровотечі. Пошкодження кишечника можна первинно ушити, якщо вони охоплюють менше 50% окружності кишки і брижа є життєздатною, якщо ушкодження понад 50% окружності – слід розглянути можливість резекції. Кишковий анастомоз після резекції може не накладатися, якщо передбачається повторна лапаротомія після стабілізації пацієнта.

Пошкодження прямої кишки або анального отвору найкраще лікувати шляхом формування стоми для відведення калових мас. Великі розриви селезінки зазвичай вимагають спленектомії, яку можна зробити шляхом перев’язування або прошивання структур воріт селезінки, уникаючи травмування підшлункової залози. Шлунок має хороше кровопостачання і часто його можна ушити, хоча при необхідності можна виконати часткову резекцію шлунка.

При будь-яких травмах передньої стінки шлунка варто запідозрити травму задньої стінки, що може потребувати зашивання. Ураження жовчовивідних шляхів і підшлункової залози розглядаються в окремому розділі. Кровотеча при більшості тупих ушкоджень печінки є венозною, і її можна зупинити більш консервативно залишаючи уражене місце щільно затампонованим на 48 годин.

Малі та середні проникаючі поранення печінки зазвичай зупиняються прямим тиском та місцевим використанням кровоспинних засобів. Великі пошкодження печінки можна лікувати за допомогою електрокоагуляції або накладанням швів. Іноді причиною кровотечі є крупна судина, що знаходиться в глибині рани, тому для її виявлення та перев’язки необхідно тупо розділити паренхіму печінки пальцем.

Для лікування травм печінки також можна використовувати заплати із елементів чепця. Іноді необхідно видалити сильно пошкоджену ділянку печінки. Як згадувалося раніше, маневр Прінгла допомагає контролювати приток крові до печінки, мінімізуючи крововтрату під час остаточної зупинки кровотечі. Хоча наслідки тривалого перетискання судин печінки залишаються неясними, більшість пацієнтів задовільно переносять їх перетискання протягом більше однієї години.

До лікування пошкоджень нирки краще підійти після забезпечення доступу та перетискання ниркової артерії та вени. Малі та середні пошкодження нирки можна лікувати за допомогою часткової резекції та відновлення шляхом первинного ушивання капсули або за допомогою заплат із очеревини. Якщо ниркова вена пошкоджена між нижньою порожнистою веною і гонадною веною, її можна перев’язати, оскільки гонадна вена може забезпечувати відтік крові від нирок у більшості пацієнтів (за умови її цілісності). Артеріальні або венозні пошкодження можуть бути усунені в першу чергу або за допомогою трансплантата або тимчасовим шунтом. Зрештою, якщо нирка або її судини сильно пошкоджені, нефректомія може бути виправданою. Пошкодження судин можна усунути за допомогою перев’язування, первинної пластики, заплати із вени, інтерпозиційної пластики або тимчасового шунтування.

Черевна артерія та внутрішні клубові артерії можуть бути перев’язані з низьким ризиком ускладнень. Перев’язка загальної клубової артерії або зовнішньої клубової артерії можлива, але пов’язана з високим ризиком ампутації кінцівки. Можливим варіантом лікування є стегно-клубовий шунт, якщо пластика утруднена. Пошкодження аорти або нижньої порожнистої вени можуть вимагати пластики стінок або використання трансплантату, і це слід виконувати, одразу після виявлення пошкодження. У критичних ситуаціях може бути перев’язаний піднирковий відділ нижньої порожнистої вени. Важливо зазначити, що перев’язка цього відділу порожнистої вени, зовнішньої клубової вени або загальної клубової вени може призвести до вираженого набряку нижніх кінцівок та розвитку компартмент-синдрому, а тому слід розглянути можливість проведення фасціотомії. По можливості слід проводити пластику ворітної вени, перев’язуючи її лише в крайньому випадку, оскільки це призводить до значного набряку стінок кишечника. Також слід проводити пластику верхньої брижової артерії та вени щоб зберегти кровообіг тонкої кишки.

Після того, як всі пошкодження відновленні, черевну порожнину слід промити, щоб звести до мінімуму можливу контамінацію. У цей момент слід  розглянути питання про тимчасове закриття черевної порожнини. Немає достовірних рекомендацій щодо тимчасового закриття черевної порожнини. Його слід розглянути у випадках, коли очікується значний набряк тканин, щоб зменшити ризик розвитку абдомінального компартмент-синдрому (від ішемічно-реперфузійного ушкодження або як наслідок обширної травми). Якщо анастомоз кишечника не формувався або якщо є травма з високим ризиком повторного втручання, живіт слід залишити відкритим.

Накінець, якщо анестезіологічна бригада намагається належним чином стабілізувати пацієнта, а масивна кровотеча була зупинена, пацієнта слід перевести у відділення інтенсивної терапії для подальшого лікування, зігрівання та корекції коагулопатії з відстроченим повторним оперативним втручанням.

Методи тимчасового закриття черевної порожнини включають апроксимацію шкіри за допомогою безперервного шва, використання комерційних систем негативного тиску (наприклад, KCI Abthera) або імпровізованих вакуумних систем. Останні можуть складатися з субфасціально розташованих стерильних серветок або мішка від внутрішньовенних розчинів. Це все покривається дренажними трубками, стерильними рушниками та оклюзійною пластиковою пов’язкою. Повне закриття живота слід виконувати стандартним способом.

У пацієнтів, в яких неможливе первинне ушивання черевної порожнини, можуть використовуватися різноманітні методики включаючи використання спеціальних сіток, тощо.

Ускладнення

Враховуючи, що лапаротомію при травмі проводять в екстрених ситуаціях, смертність висока. Якщо лапаротомію не виконувати із системним підходом, багато ушкоджень можна пропустити. Перев’язування судин може викликати ішемію органів, що може бути не розпізнаним вчасно. У порожнистих органах, на яких проводилась первинна пластика може виникнути перфорація, як правило таке відбувається через 3-5 днів після операції, що може призвести до утворення внутрішньочеревних абсцесів. Дефекти брижі, що виникають під час операції, можуть спричинити утворення внутрішньочеревної грижі.

Як згадувалося вище, ішемічно-реперфузійне ушкодження може підвищити ризик розвитку абдомінального компартмент-синдрому. Якщо виконувалося перетискання судин, тривала ішемія може призвести до незворотного пошкодження органів, навіть після відновлення перфузії, це може призвести до гострої ниркової або печінкової недостатності. Усі пацієнти, яким була проведена спленектомія, мають підвищений ризик зараження інкапсульованими мікроорганізмами, а тому повинні отримувати відповідні щеплення. Може виникнути розщеплення фасцій та евісцерація, що пов’язано з високою кількістю ускладнень та підвищеною летальністю. Можливе також утворення зовнішніх кишково-шкірних нориць.

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!