Конікотомія (крікотироїдотомія): показання, протипоказання, етапи підготовки та проведення

І. Вступ

Конікотомія – це рятівна процедура, яка може бути виконана для забезпечення остаточної прохідності дихальних шляхів у ситуаціях, коли інтубація неможлива або медичний працівник не може її виконати.

Конікотомія не потребує великої кількості інструментів, але знання орієнтирів на шиї є надзвичайно важливим. Хоча конікотомія не є рутинною процедурою, володіння нею може допомогти медичним працівникам забезпечити прохідність дихальних шляхів у найскладніших ситуаціях.

Метою процедури є забезпечення прохідності дихальних шляхів через перснещитовидну мембрану.

Перснещитовидна мембрана обмежена зверху щитовидним хрящем, знизу — персневидним хрящем, а збоку — перснещитовидними м’язами. Вертикальний розріз шкіри дозволяє медичному працівнику, за необхідності, розширити розріз у верхній або нижній частині, якщо первинний доступ не забезпечує належної візуалізації. Оскільки передні яремні вени розташовані латеральніше від серединної лінії та мають вертикальний напрямок, вертикальний розріз шкіри дозволяє уникнути кровотечі.

ІІ. Показання/Протипоказання

Показання

• Масивна травма ротової порожнини/обличчя
• Набряк ротової порожнини або обличчя
• Інгаляційна травма, що спричинила опік
• Складна анатомія та неможливість виконання інтубації
• Обструкція верхніх дихальних шляхів

Протипоказання

Абсолютні протипоказання

• У дорослих відсутні

Відносні протипоказання

• Відомий або підозрюваний розрив трахеї
• Перелом гортані
• Порушення сполучення трахея-гортань
• Діти до десяти років. Процедурою вибору є голкова конікотомія із високочастотною вентиляцією, але при необхідності можна виконати хірургічну конікотомію

ІІІ. Обладнання

• Скальпель
• Шприц 10 мл
• Трахеостомічна трубка (якщо використовується трахеостомічна трубка Shiley не перевищуйте розмір 6 (зовнішній діаметр 9,4 мм)).

Також можна використовувати ендотрахеальну трубку 6-0. Більші розміри трубки пов’язані з підвищеною частотою підгортанного стенозу.

ІV. Підготовка

• Пацієнт в положенні лежачи
• Асептична підготовка шкіри
• Медичний працівник розташовується справа від пацієнта, якщо він правша
• Позначте щитоподібний хрящ (який знаходиться зверху) і виїмку грудини (що знаходиться нижче)

V. Етапи

1. Розігніть шию.
2. Першим і третім пальцями недомінуючої руки пропальпуйте і утримуйте щитоподібний хрящ. Другим пальцем пропальпуйте перснещитовидну мембрану.
3. Якщо дозволяє час, і пацієнт знаходиться в свідомості, виконайте місцеву анестезію підшкірної клітковини в ділянці майбутнього розрізу. Якщо пацієнт непритомний або немає часу чи ресурсів, перейдіть до кроку 4.
4. Зробіть 4-сантиметровий вертикальний розріз шкіри над перснещитоподібною мембраною (Зобр. 1).
   • Потенційна помилка: у стресових ситуаціях легко сплутати щитоподібний хрящ з персневидним хрящем і зробити розріз занадто високо. Розгинання шиї по можливості допомагає уникнути цього ускладнення
   • Потенційна помилка: вкрай важливо залишатися на серединній лінії. Якщо зміститися в бік, є ризик зачепити критичні структури, які можуть спричинити значну кровотечу та зробити процедуру неможливою.
   • Потенційна помилка: розріз може бути зроблений занадто низько – ви розсічете щитовидну/м’язову тканину. Над перстневидним хрящем є лише шкіра та м’які тканини.
     
     

     Зобр. 1. Джерело: Minter RM, Doherty GM: Current Procedure: Surgery. Copyright © The McGraw-Hill companies, Inc. All rights reserved.

5. Скористайтеся пальцем/затискачем, щоб пройти крізь підшкірно-жирову клітковину та пропальпувати перснещитовидну мембрану.
6. Зробіть 1-сантиметровий горизонтальний розріз на перснещитовидній мембрані.
7. Використовуйте задній кінець (тупий кінець) скальпеля/затискача, щоб розширити отвір.
8. Введіть трахеостомічну (або ендотрахеальну) трубку, поки манжета не сховається за межами перснещитовидної мембрани (Зобр. 2).
   • Потенційна помилка: якщо ви використовуєте ендотрахеальну трубку, будьте обережні, не вставляйте трубку занадто далеко – є ризик завести її до правого головного бронху, що призведе до підвищення пікового тиску та однолегеневої вентиляції.
     
     

     Зобр. 2. Джерело: Minter RM, Doherty GM: Current Procedure: Surgery. Copyright © The McGraw-Hill companies, Inc. All rights reserved.

9. Роздуйте манжету 10 мл повітря.
10. Під’єднайте трубку до апарату ШВЛ або мішка Амбу.
11. Проведіть аускультацію для визначення симетричності дихання.
12. Упевніться в наявності вуглекислого газу наприкінці видоху у вигляді капнографічної кривої або за допомогою колориметричного методу (за наявності).
13. Зафіксуйте трубку за допомогою швів або трахеальної повʼяки.

VІ. Ускладнення

• Помилка встановлення
• Кровотеча
• Пошкодження задньої стінки трахеї, стравоходу або щитовидної залози
• Трахеостравохідна нориця, підгортанний стеноз, трахеомаляція

Помилка встановлення:
Методом вибору для підтвердження положення трубки є моніторинг вуглекислого газу в кінці видоху. Якщо трубка розташована не в дихальних шляхах, продовжуйте насичувати пацієнта киснем і повторно пальпувати щитовидний хрящ і персневидний хрящ, щоб визначити персневидну мембрану. За необхідності можна провести екстрену трахеостомію через друге кільце трахеї, розташоване нижче персневидного хряща.

Кровотеча:
Із кровотечею можна зіткнутися під час екстренного виконання процедури. Важливо пам’ятати, що першочерговим завданням є забезпечення прохідності дихальних шляхів. Вертикальний розріз шкіри повинен допомогти уникнути будь-яких значних пошкоджень кровоносних судин. Тиск (тампонування) можна використовувати для уповільнення або зупинки кровотечі під час процедури.

Пошкодження навколишніх тканин:
Виконуючи горизонтальний розріз перснещитовидної мембрани, уникайте надто глибокого введення скальпеля, оскільки це може призвести до травми задньої частини трахеї або стравоходу. Ці ушкодження можуть призвести до ускладнень, включаючи виникнення трахеостравохідної нориці.

Тривале застосування конікотомії може призвести до розвитку стенозу. Пацієнтам, яким виконали цю процедуру, протягом наступних кількох днів необхідно забезпечити планову трахеостомію.

Список використаної літератури:

• Advanced Surgical Skills for Exposure in Trauma (ASSET), 2^nd edition: Chapter 6, Surgical Airway: Cricothyroidotomy. The Committee on Trauma. American College of Surgeons. 2020.
• Bernstein ML, Wang SC. Chapter 45. Tracheostomy and Emergency Cricothyroidotomy. In: Minter RM, Doherty GM. Eds. Current Procedures: Surgery. Ann Arbor, Michigan. McGraw Hill; 2010.
• Nickson, Chris. Surgical Cricothyroidotomy. Life in the Fastlane. Available from: https://litfl.com/surgical-cricothyroidotomy. Accessed 10 March 2022.