Колоректальний рак для пацієнтів

Коротко про колоректальний рак

Колоректальний рак — це рак, який розвивається в товстій кишці. Це третій за поширеністю рак та друга за частотою причина смерті від раку серед чоловіків і жінок.^[1] Товсту кишку можна розділити на дві основні частини: обводова і пряма кишка. Таким чином, термін «колоректальний рак» охоплює як рак ободової, так і рак прямої кишки. Ободова кишка починається відразу після сліпої кишки і закінчується перед  прямою. Пряма кишка – остання частина товстої кишки перед анальним отвором.

Колоректальний рак зазвичай починається як «поліп» на внутрішній оболонці (слизовій) товстої кишки. Поліп — це наріст, який розвивається внаслідок швидкого поділу аномальних клітин у Вашому організмі. Якщо поліпи продовжують рости, може розвинутися рак і проникнути в стінку ободової або прямої кишки, потенційно поширитися на інші частини Вашого організму.

Профілактика та скринінг колоректального раку

Скринінг на колоректальний рак — це метод оцінювання, що проводиться для виявлення поліпів або раку у людини без симптомів. Поліпи вважаються «передраковими» утвореннями, тому можна запобігти розвитку колоректального раку, якщо поліп виявити та видалити на ранній стадії. Навіть у здорових людей старших 50 років без сімейного анамнезу колоректального раку поліпи зустрічаються дуже часто. У Вас можуть бути поліпи, навіть якщо Ви почуваєтесь добре і не маєте жодних симптомів. Тому дуже важливо регулярно проходити скринінг на колоректальний рак відповідно до рекомендацій лікаря, щоб заздалегідь виявити поліпи та видалити їх.

У Сполучених Штатах Америки існує багато схвалених скринінгових тестів на колоректальний рак для дорослих. Усі дорослі люди з середнім ризиком у США повинні проходити обстеження у віці від 45 до 75 років.^[2] Середній ризик означає, що у вас немає факторів ризику, симптомів, особистого чи сімейного анамнезу колоректального раку.

Існує 7 рекомендованих способів скринінгу колоректального раку.^[2] Кожен із цих способів має переваги та ризики, які нижче перераховані:

1. Колоноскопія, кожні 10 років

Колоноскопія — це процедура оцінки всіх відділів товстої кишки на наявність поліпів чи інших аномалій. Під час цієї процедури довга тонка камера вводиться в пряму кишку і обережно просувається до кінця ободової кишки. За день до процедури пацієнти приймають комбінацію препаратів, які розмякшують кал та проносних засобів для очищення кишки від будь-яких залишок калу з метою якісної оцінки слизової під час колоноскопії. В часі процедури пацієнтам вводять легкі седативні препарати, щоб вони були розслабленими та почувалися комфортно. Процедура проводиться кваліфікованим лікарем і зазвичай триває 30-45 хвилин.

Якщо під час колоноскопії виявлено поліпи або інші аномалії, їх видаляють і надсилають на оцінку. Видалені поліпи або тканини ретельно оглядають, щоб не пропустити ракові клітини.

Перевага колоноскопії полягає в тому, що це найбільш ретельний і точний тест для виявлення поліпів або інших передракових утворень. Колоноскопія дозволяє видалити патологічну тканину одразу після виявлення та негайно відправити її на оцінку.

Такий тест необхідно виконувати лише кожні 10 років, якщо не виявлено відхилень, які  потребують оперативного втручання. До недоліків колоноскопії можна віднести підготування кишки проносними препаратами, а також необхідність виконання седації під час процедури. Також під час колоноскопії існує ризик травмування ободової або прямої кишки, хоча це трапляється вкрай рідко.

2. Гнучка сигмоскопія, кожні 5 років

Гнучка сигмоскопія подібна до колоноскопії, але під час її виконання лікар оцінює лише пряму та частину ободової кишки, яку називають сигмовидною кишкою. Сигмоскопія, як і колоноскопія, передбачає введення тонкої камери в пряму кишку; проте камера просувається лише до сигмовидної кишки. Пацієнтам вводять заспокійливі ліки, щоб їм було комфортно. Процедура займає від 20 до 30 хвилин.

Якщо виявляються будь-які поліпи або аномалії, їх видаляють і оцінюють на наявність ракових клітин.

Перевага гнучкої сигмоскопії полягає в тому, що вона дуже точна при виявленні поліпів або інших передракових утворень сигмовидної і прямої кишки. Якщо такі утворення виявлені, їх можна одразу видалити та відправити на оцінку. Основним недоліком гнучкої сигмоскопії є те, що вона не оцінює приблизно дві третини товстої кишки, а отже, існує ризик пропустити деякі поліпи, які розташовані в інших відділах. Як і колоноскопія, процедура вимагає седації, а також несе невеликий ризик травмування сигмовидної або прямої кишки.

3. Тест ДНК калу, кожні 1–3 роки

Тест ДНК калу передбачає збирання зразка калу та його перевірку на наявність мутацій щодо колоректального раку. Пацієнт збирає зразок відповідно до вказівок і доставляє його в кабінет лікаря для дослідження.

Переваги цього тесту включають простоту відбору проб, яка не вимагає підготовки проносними препаратами, седації і не несе ризик травмування. Однак тест не є настільки точним у виявленні передракових уражень, як колоноскопія або сигмоскопія. Якщо результат тесту викликає занепокоєння щодо передракових уражень, необхідною є виконання колоноскопії для пошуку  та відбору зразків будь-яких патологічних ділянок ободової чи прямої кишки.

4. Тест на приховану кров в калі (FOBT — fecal occult blood test), щороку

Тест на приховану кров в калі полягає в заборі зразка калу і його перевірку на наявність мікроскопічних частинок крові. Пацієнт збирає зразок відповідно до вказівок і доставляє його в кабінет лікаря для дослідження.

Переваги та недоліки FOBT подібні до результатів тесту на ДНК калу.

5. Імуногістохімічний тест калу (FIT — fecal immunochemical test), щороку

Імуногістохімічний тест, або FIT, також виявляє мікроскопічні частинки крові. Для цього тесту зразок калу змішують з рідиною, що містить молекули антитіл, які можуть приєднуватися до частинок крові. Якщо у зразку калу є кров, це буде виявлено під час обробки суміші за допомогою спеціального апарату, який ідентифікує приєднані антитіла. Пацієнт збирає зразок відповідно до вказівок і доставляє його в кабінет лікаря для дослідження.

Переваги та недоліки FIT подібні до результатів тесту на ДНК калу.

6. Комп’ютерна томографія товстої кишки (КТ-колонографія), також відома як віртуальна колоноскопія, кожні 5 років

КТ-колонографія або віртуальна колоноскопія, включає виконання серії рентгенівських знімків ободової та прямої кишки після наповнення їх повітрям. Зображення об’єднуються апаратом КТ для виявлення будь-яких колоректальних поліпів. Під час цієї процедури повітря подають до прямої кишки, щоб наповнити ним ободову і пряму кишку для отримання зображень. Перед віртуальною колоноскопією пацієнтам пропонується прийняти комбінацію препаратів, що  розмякшують кал та проносних засобів для очищення кишки від будь-якого калу для оптимізації якості знімків. На відміну від стандартної колоноскопії, віртуальна колоноскопія не вимагає застосування седативних препаратів. Процес займає близько 10-15 хвилин.

Переваги віртуальної колоноскопії включають той факт, що даний метод скринінгу є менш інвазивним ніж колоноскопія та гнучка сигмоскопія, саме тому не несе такого ж ризику травмувати ободову чи пряму кишку. Віртуальна колоноскопія не такий точний при виявленні поліпів метод, як колоноскопія, проте він більш точний, ніж аналіз калу (ДНК калу, FOBT та FIT). Для цього тесту не потрібна седація.

До недоліків віртуальної колоноскопії можна віднести радіаційне опромінення під час виконання серії знімків, та проносну підготовку кишки перед обстеженням. Якщо під час цього тесту буде виявлено поліп, слід виконати колоноскопію для пошуку та відбору зразків будь-яких підозрілих ділянок ободової або прямої кишки.

7. Гнучка сигмоскопія кожні 10 років, разом з FIT, щороку

Цей останній варіант скринінгу є поєднанням гнучкої сигмоскопії і FIT тестів описаних раніше у відповідних інтервалах часу.

Переваги та недоліки цього комбінованого методу скринінгу є такими ж як для гнучкої сигмоскопії та FIT відповідно. Ще однією додатковою перевагою є той факт, що поєднання двох тестів дозволяє підвищити точність ідентифікації раку прямої кишки в порівнянні з гнучкою сигмоскопією або лише тестом FIT. Саме тому гнучка сигмоскопія в комбінованому тесті рекомендована в інтервалі кожні 10 років, а не через 5.

Крім того, додавання тесту FIT до гнучкої сигмоїдоскопії може допомогти виявити ураження, розташовані в інших відділах товстої кишки, які були б пропущені тільки при гнучкій сигмоскопії. Якщо тест FIT виявився позитивним, буде потрібно подальша колоноскопія для пошуку та отримання зразків будь-яких патологічних ділянок ободової або прямої кишки.

Незважаючи на те, що існує багато варіантів скринінгу з їх перевагами та ризиками, найбільш рекомендованим є виконання колоноскопії кожні 10 років. Цей тест дозволяє максимально ретельно обстежити всю товсту кишку і негайно видалити будь-які виявлені поліпи або патологічні утворення. Тим не менш, розсудливо пропонувати пацієнтам обирали варіанти обстеження відповідно до своїх уподобань і комфорту після консультації з лікарем.

Лікар може порекомендувати Вам пройти скринінговий тест до досягнення 45-річного віку у випадку, коли у Вас є фактори ризику розвитку колоректального раку. До факторів, які підвищують ризик розвитку колоректального раку і які можуть вимагати більш ранніх або більш частих скринінгів на колоректальний рак, відносяться: особистий анамнез запального захворювання кишечника (хвороба Крона або виразковий коліт), сімейний анамнез колоректального раку, власний або сімейний анамнез генетичних захворювань асоційованих з колоректальним раком (наприклад, синдром сімейного аденоматозного поліпозу, синдром Лінча та інші).

Симптоми колоректального раку

Скринінгові тести проводяться для пацієнтів без симптомів через однакові проміжки часу з метою запобігання розвитку колоректального раку. Якщо у пацієнта з’являються симптоми, які можуть вказувати на розвиток колоректального раку, знадобляться діагностичні тести для з’ясування причини цих симптомів. Діагностичний тест може означати необхідність проведення колоноскопії після появи симптомів, не очікуючи визначеного періоду часу відповідно до рекомендацій скринінгу.

Симптоми колоректального раку можуть включати: біль у животі, кровотечу з прямої кишки, зміну регулярності випорожнень, тривала діарея або закреп, зміна розмірів чи зовнішнього вигляду калу, втрата маси тіла, яка не пов’язана із навмисним схудненням, нехарактерна втома та інші.

Вам слід проконсультуватися з лікарем, якщо у Вас виникли будь-які з цих симптомів.

Фактори ризику колоректального раку

Існують два види факторів ризику колоректального раку: модифікований та немодифікований.

Модифіковані фактори ризику — це такі, які пацієнт може змінити впливаючи на спосіб свого життя, що може збільшити або зменшити ризик колоректального раку.

Немодифіковані фактори ризику — це такі, на які пацієнт не може вплинути.

До модифікованих факторів, які збільшують ризик колоректального раку належать: куріння, вживання алкоголю, ожиріння, низька кількість клітковини в їжі, а також споживання великої кількості жиру та червоного м’яса. Зменшення цих факторів може зменшити ризик розвитку колоректального раку. Модифіковані фактори ризику зазвичай не впливають на вік, з якого слід починати скринінг колоректального раку, на відміну від немодифікованих факторів ризику.

Наявність вищезгаданих немодифікованих факторів ризику може вимагати раннього скринінгу колоректального раку. Вони включають особисту історію запального захворювання кишечника (хвороба Крона або виразковий коліт), сімейний анамнез колоректального раку, сімейні генетичні синдроми, пов’язані з колоректальним раком (наприклад, сімейний аденоматозний поліпоз, синдром Лінча тощо). Інші немодифіковані фактори ризику збільшують ризик розвитку колоректального раку не впливаючи на термін колоректального скринінгу. До них відносяться старший вік та попереднє опромінення.

Лікування колоректального раку

Якщо колоректальний рак діагностовано в результаті скринінгового тесту або після обстеження у зв’язку з новими симптомами, спосіб лікування буде залежати від стадії раку.

Залежно від того, як рак був діагностований, повне обстеження для визначення стадії раку може включати: біопсію пухлини товстої кишки, а також КТ грудної клітки, черевної порожнини та тазу. Біопсія пухлини дає можливість оцінити наскільки глибоко рак проник в стінку кишки, тоді як КТ показує чи поширюється рак на інші органи тіла.

Колоректальний рак поділяється на 5 різних стадій у порядку зростання ступеня тяжкості: стадія 0, стадія I, стадія II, стадія III та стадія IV.

• Стадія 0 означає, що ракові клітини не проросли за межі слизової оболонки ободової або прямої кишки.
• Стадія I означає, що пухлина проникає у внутрішню оболонку, але не пройшла повністю через стінку ободової або прямої кишки.
• Стадія II означає, що пухлина проросла через стінку ободової або прямої кишки, але вона не поширилася на поруч розташовані лімфатичні вузли.
• Стадія III означає, що пухлина проросла через стінку ободової або прямої кишки, а також поширилася на лімфатичні вузли.
• IV стадія означає, що пухлина поширилася на інші органи тіла далеко від первинної пухлини в ободовій або прямій кишці.

Після визначення стадії колоректального раку можна розробити план лікування. Лікування колоректального раку може включати поєднання хірургічного втручання, хіміотерапії та/або променевої терапії.

Для стадії 0 лікування зазвичай включає тільки видалення поліпа.

Для колоректального раку I стадії лікування може включати лише видалення поліпа. Якщо поліп був повністю видалений під час діагностики, то зазвичай пацієнт не потребує жодного подальшого лікування. Якщо поліп був видалений не повністю або ракові клітини мають певні особливості, то може знадобитися операція видалення частини ободової або прямої кишки.

Для раку ободової кишки використовують видалення частини товстої кишки, де розташований поліп, що називається частковою колектомією.

Для раку прямої кишки необхідна операція залежить від розміру поліпа, що залишився. Операцію можна провести через анус для видалення невеликої ділянки ракового поліпа, що називається трансанальним висіченням. Якщо залишки поліпа, занадто великі або мають певні структурні особливості, може знадобитися більш об’ємна операція видалення частини або всієї прямої кишки.

Тип операції залежить від розташування поліпа в прямій кишці. Якщо поліп знаходиться ближче до ободової кишки, то видаляють частину прямої кишки і ця операція називається низькою передньою резекцією (LAR — low anterior resection). Якщо поліп знаходиться ближче до анального отвору, операція може включати видалення всієї прямої кишки і ця операція називається абдоміноперинеальною резекцією (APR — abdominoperineal resection). Ці операції будуть описані далі.

Для II та III стадій лікування дещо відрізняється у випадку раку ободової і прямої кишки.

Для раку II стадії, розташованого в ободовій кишці, першим етапом лікування зазвичай є операція видалення частини ободової кишки, в якій розташована пухлина. У більшості випадків операцій раку ободової кишки вдається одразу відновити безпосередню протяжність кишки. Деякі колоректальні пухлини II стадії в залежності від особливостей потребують проведення хіміотерапії після операції, яка називається ад’ювантною хіміотерапією.

Для раку III стадії, розташованого в ободовій кишці, лікування зазвичай передбачає поєднання хірургічного втручання та хіміотерапії. Спершу видаляють ділянку товстої кишки з пухлиною, а згодом проводять ад’ювантну хіміотерапію. В окремих випадках пухлина може бути занадто великою, щоб одразу видалити її хірургічним шляхом. Тому таких пацієнтів лікують комбінацією хіміотерапії та опромінення, щоб зменшити розмір пухлини до хірургічного видалення. Хіміотерапія та/або опромінення, що проводяться перед операцією, називають неоад’ювантною хіміотерапією або опроміненням. Мета неоад’ювантної хіміотерапії та неоад’ювантного опромінення в цих випадках — збільшення ефективності операції і видалення всієї пухлини.

Для раку II і III стадії в прямій кишці лікування зазвичай передбачає поєднання хірургічного втручання, хіміотерапії та опромінення. Зазвичай пацієнтів спершу лікують комбінацією неоад’ювантної хіміотерапії та опромінення, так званою хіміопроменевою терапією, що дозволяє зменшити розмір пухлини до оперативного втручання. Після цього пацієнтам виконують операцію з видалення пухлини прямої кишки.

Існує два основних типи операцій при раку прямої кишки залежно від розташування пухлини.

• Якщо пухлина розташована ближче до ободової кишки, пацієнтам зазвичай виконують низьку передню резекцію (LAR), яка передбачає видалення ділянки прямої кишки з пухлиною. У більшості випадків під час виконання цієї операції кінцевий фрагмент товстої кишки можна з’єднати безпосередньо з ділянкою збереженої прямої кишки. Додатково, в окремих випадках хірург може виконати тимчасову ілеостомію, якщо вважає, що існує високий ризик поганого заживання цього з’єднання. Тимчасова ілеостомія — це приєднання кінця тонкої кишки до отвору на шкірі для створення стоми. Таким чином кал видаляється до стомномійного мішка, і він більш рідкий за консистенцією, ніж звичний для нас. Тимчасова ілеостомія сприяє відновленню з’єднання між збереженим кінцем товстої та прямої кишки. В більшості випадків вони тимчасові, і пацієнтам виконують повторну операцію, щоб закрити ілеостому і повернути її в черевну порожнину для повного відновлення фізіологічної протяжності кишки.

• Якщо пухлина розташована в прямій кишці ближче до анального отвору, пацієнтам виконують абдоміноперинеальну резекцію (АPR), яка передбачає повне видалення прямої кишки і створення постійної колостоми. Вона відрізняється від тимчасової ілеостомії кількома основними характеристиками. По-перше, це частина товстої, а не тонкої кишки, яка з’єднана з отвором у шкірі для створення стоми. По-друге, консистенція калу з колостоми більш густа і подібна до звичної, на відміну від калу з ілеостомії. По-третє, колостома після цієї операції є постійною і не повертається в організм.

При раку II та III стадії прямої кишки операція зазвичай супроводжується ад’ювантною хіміотерапією.

Для раку IV стадії ободової і прямої кишки лікування залежить від ступеня поширення захворювання в інші органи. Найчастіше колоректальний рак поширюється в печінку та легені. Віддалені ділянки уражені раком називаються метастазами.

При раку ободової кишки може бути проведена операція з видалення основної пухлини товстої кишки та видалення ділянок пухлинних метастазів, якщо кількість метастазів в інші органи обмежена. Залежно від розміру метастазів, а також їх вразливості на хіміотерапію, вона може бути призначена як до, так і після операції. Системну хіміотерапію проводять у випадках, якщо метастази можна видалити хірургічним шляхом.

При раку прямої кишки, у випадку обмеженої кількості метастазів в інші органи, може застосовуватись хірургічне втручання для видалення пухлини прямої кишки і метастазів. Це може супроводжуватися комбінацією хіміотерапії та/або променевої терапії, що проводиться до операції, та/або хіміотерапією після операції. Суть передопераційної хіміотерапії та/або опромінення полягає у зменшенні розміру пухлини для збільшення шансів видалення всіх її ділянок.

Лікування зазвичай обмежується лише хіміотерапією, якщо рак ободової чи прямої кишки надто поширений. У цьому випадку хірургічне втручання застосовується лише, коли воно може допомогти зменшити симптоми. Наприклад, якщо пухлина є причиною кишечної непрохідності або сильного дискомфорту у животі.

Загалом, лікування колоректального раку потребує залучення команди медиків, які працюватимуть спільно для створення оптимального плану лікування на основі характеристик хвороби конкретного пацієнта та цілей лікування. В команду зазвичай входять лікар-онколог (який керує рішеннями щодо хіміотерапії), рентгенолог (який аналізує зображення, що допомагають визначити стадію захворювання), онколог-радіолог (який керує рішеннями щодо променевої терапії), колоректальний хірург (який керує хірургічними рішеннями) і патолог (який інтерпретує характеристики пухлини).