Історичний огляд лікування бойових поранень

Анестезіологія та інтенсивна терапія

Програма покращення якості

Січень 15, 2025

≈18 хв

Переклад: Інна Назаренко, Максим Горячок
Літературне редагування: Марина Ніжник

Вступ

Надання хірургічної допомоги постраждалим від нещасних випадків або нападів тварин є невід’ємною частиною історії цивілізації, так само як і лікування поранених під час воєн. За останні 250 років, а особливо у XX столітті, досягнення у військовій медицині значно вплинули на цивільну екстрену медицину.

Історію військової медицини слід розглядати через призму руйнівної сили зброї, що завдає поранень, а також розуміння хірургами процесу загоєння. Удосконалення зброї змушувало лікарів переглядати свої підходи, щоб підвищити шанси пацієнтів на виживання.

Мета

Історичний огляд, проведений Manring MM, Hawk A, Calhoun JH, Andersen RC та опублікований у журналі Clinical Orthopaedics and Related Research, покликаний дослідити еволюцію військової медицини протягом останніх 250 років. Основні теми охоплюють:

медичну евакуацію та організацію;
лікування ран;
хірургічні методики й технології, зокрема ампутацію;
інфекції та використання антибіотиків;
переливання крові;
осіб, які надають першу медичну допомогу;
можливість зняття турнікету після повторної оцінки стану рани і просте накриття рани стерильною пов’язкою.

Медична евакуація та організація

Кінні екіпажі, які доставляли поранених до лікарень, стали важливою частиною медичної евакуації під час Кримської війни (1854–1855). Французький військовий хірург Dominique-Jean Larre впровадив сортування пацієнтів за ступенем тяжкості поранень, що значно покращило ефективність надання допомоги. Кримська війна підтвердила важливість цих методів, зокрема через порівняння організованої французької евакуації та хаотичної роботи британської медслужби.

Погана ситуація з допомогою британським пораненим спонукала Військове міністерство Великої Британії відправити медичну сестру Florence Nightingale для покращення умов у лікарнях. Її реформи, які включали забезпечення чистоти та санітарії, заклали основи сучасної сестринської справи.

Хірург Nikolay Pirogov, який під час Кримської війни був головним хірургом у Севастополі, залучав кваліфікованих медсестер до роботи у військових шпиталях, модернізував медичне обладнання і техніку ампутації.

Під час Громадянської війни в США (1861–1865) Медичний департамент був децентралізованим, що призвело до катастрофічних наслідків на полі бою через відсутність належної організації та нестачу досвіду в наданні медичної допомоги. У 1862 році Армія Союзу реорганізувала свій Медичний департамент під керівництвом Санітарної комісії. Хірург Jonathan Letterman, який очолив реформу в Потомакській армії, запровадив систему евакуації поранених за допомогою носильників-санітарів. Полкові хірурги здійснювали первинну обробку ран, а карети швидкої допомоги транспортували пацієнтів до польових шпиталів. До кінця війни була створена національна мережа санітарних поїздів, шпитальних суден і загальних шпиталів, що дозволяло лікувати поранених поблизу їхніх рідних міст.

Основним досягненням стало створення ефективного військово-медичного корпусу, який забезпечував евакуацію та хірургічне лікування. Однак підхід, що враховував ступінь тяжкості поранень, ще не був розроблений. Поет Walt Whitman, який працював у госпіталях, у своєму вірші «The Wound-Dresser» зобразив реальність медичної допомоги того часу, коли пацієнти, незалежно від тяжкості травм, змушені були чекати своєї черги.

Johann Friedrich August von Esmarch (1823–1908) — видатний військовий хірург, який розпочав кар’єру під час кампаній Німеччини проти Данії та був головним хірургом під час війни з Францією (1870). Його внесок у військову медицину охоплював не лише хірургічні техніки та лікування ран, а й організацію медичної допомоги. Він удосконалив систему сортування пацієнтів за тяжкістю поранень, започатковану Larrey, наголошуючи на ефективному використанні медичних ресурсів. Концепція тріажу (від французького «trier» — сортувати), що виникла під час Першої світової війни (1914–1918), стала результатом тривалого розвитку цієї ідеї від Larrey до von Esmarch.

Тріаж у війнах

Тріаж, зокрема під час Першої світової війни та наступних конфліктів, відігравав важливу роль у наданні медичної допомоги на передовій. У Першій світовій війні тріаж допомагав організувати лікування поранених, адже кількість травм і поранень була безпрецедентною.

Британські та французькі медичні служби використовували передові хірургічні підрозділи, укомплектовані хірургами, анестезіологами та медсестрами — першими жінками, які наблизилися до лінії фронту в сучасному конфлікті. Станції медичної евакуації могли приймати від 150 до 400 поранених одночасно, застосовуючи принцип пріоритетного лікування найкритичніших випадків.

Система медичної допомоги у війнах США

Під час Другої світової війни (1939–1945) США мали понад 535 тисяч медиків, 57 тисяч медсестер, 47 тисяч лікарів і 2000 ветеринарів. Близько 700 закордонних лікарень відповідали за первинну допомогу пораненим, а у США 78 військових госпіталів опікувалися майже 600 000 пацієнтів.

Ланка медичної допомоги починалася з бойових медиків, які надавали первинну допомогу та вирішували, чи потрібна евакуація пацієнта. Після цього поранених евакуювали до санітарних пунктів батальйону для сортування та хірургічного лікування. У разі потреби лікування продовжували в госпіталях за кордоном або на території США.

Медичний департамент армії США пройшов реорганізацію після Другої світової війни. Під час Корейської війни (1950–1953) Michael DeBakey розробив концепцію мобільних армійських хірургічних шпиталів (MASH) та систему надання медичної допомоги в радіусі 10 миль від лінії фронту. Удосконалення медичної евакуації, зокрема з використанням гелікоптерів, значно знизило смертність поранених. У В’єтнамській війні (1959–1975) використання аеромедичної евакуації також стало ключовим фактором зменшення часу до лікування та зниження смертності.

У сучасних конфліктах, таких як війна в Перській затоці (1990–1991), система медичної допомоги була вдосконалена завдяки створенню мобільних передових хірургічних команд, які працювали ближче до лінії фронту, а також використанню модульних госпіталів для більш ефективного лікування.

Усі ці зміни мали важливе значення для розвитку військової медицини, що значно знизило смертність від поранень та покращило ефективність надання допомоги на різних етапах.

Рани та їх лікування

Історія лікування ран налічує тисячоліття, а кваліфікація хірургів, які лікували бойові травми, згадується ще в «Іліаді» Гомера. Так, Махаон лікував спартанського царя Менелая, видаляючи отруєну стрілу та застосовуючи мазі, а Патрокл допомагав Евріпілу, витягуючи стрілу з його стегна.

Важливі ідеї щодо догляду за ранами висвітлювалися у працях Hippocrates, який рекомендував тримати рани сухими та обробляти їх вином або водою. Його концепція «похвального гною» залишалася актуальною протягом століть.

Galen, впроваджуючи нові методи хірургії, помітив, що гній у рані може бути ознакою процесу загоєння, і це стало основою для лікування ран у наступні епохи. Однак у XIII столітті Theodoric заперечив ідею необхідності гною, стверджуючи, що його утворення не є обов’язковим. До XIV століття гній вважався природною частиною загоєння після операцій, і хірурги вже розрізняли різні типи гною, оцінюючи якість процесу загоєння.

Середньовіччя не знало великої кількості трактатів з хірургії, проте Guy De Chauliac зробив важливий внесок у розвиток цієї галузі. Він запропонував п’ять принципів лікування ран: видалення сторонніх тіл, з’єднання розірваних тканин, підтримка безперервності тканин, збереження органічної субстанції та профілактика ускладнень. Chauliac описав систему вагової тракції для зменшення переломів стегна, а також був одним із перших, хто підтримав місцеву анестезію та описував техніки для лікування гриж, катаракти та ампутацій.

Під час облоги Турина в 1536 році Ambroise Paré, хірург французької армії, замінив кипляче масло на мазь із яєчного жовтка, олії троянди та скипидару, що зменшило запалення та покращило стан пацієнтів. Ці спостереження він опублікував у 1545 році, заперечуючи традиційний підхід.

Під час Війни за незалежність США (1775–1783) хірурги рекомендували консервативне лікування, зокрема відкладання первинного закриття ран та застосування сухої м’якої пов’язки для їхнього загоєння.

У Кримській війні хірурги зіткнулися з важкими наслідками від куль Міньє, що спричиняли серйозні переломи, а під час Громадянської війни у США використовували турнікети для контролю кровотечі.

Під час Першої світової війни Robert Jones вдосконалив лікування переломів, що знизило смертність від переломів стегна, а в Другій світовій війні основним фокусом було швидке загоєння ран і повернення солдатів до бою. Під час Корейської війни медики активно застосовували перев’язки та турнікети, а у В’єтнамській війні лікування ускладнювалося пошкодженням м’яких тканин від високошвидкісних куль.

Вибухові травми, отримані від саморобних бомб під час війн в Іраку та Афганістані, вимагали спеціалізованого лікування, яке включало застосування турнікетів та гемостатичних перев’язок. Лікування пацієнтів у медичних закладах різних рівнів охоплювало стабілізацію, судинні шунти та фіксацію переломів за допомогою зовнішніх і внутрішніх фіксаторів. Для покриття м’яких тканин використовувалися вільні та ротаційні клапті, а також нові методи загоєння ран з використанням повʼязок вакуумної терапії ран негативним тиском.

Хірургічні технології та техніка

Ампутація — хірургічна процедура, яка використовується з давніх часів, про що свідчать перуанські та єгипетські мумії. Hippocrates рекомендував ампутацію при гангрені кінцівок, хоча радив проводити її не вище, а через гангренозну ділянку. Aulus Cornelius Celsus пізніше наголошував на необхідності чіткого розмежування здорових і уражених тканин.

XVI століття стало періодом важливих змін у хірургії. Французький хірург Ambroise Paré запропонував метод перев’язки судин замість прикладання розжареного заліза, що зробило ампутації безпечнішими. Подальші вдосконалення техніки, як-от двоступеневий круговий розріз Jean Petit, дозволили більш ефективно контролювати кровотечу. Під час Кримської війни застосування хлороформу як анестезії значно покращило умови для хірургів і пацієнтів.

Інновації в медицині продовжувалися під час світових воєн. Використання рентгенівських променів під час іспано-американської війни дозволило хірургам точніше локалізувати кулі в поранених, що сприяло кращим антисептичним практикам. Під час Першої світової війни бельгійський хірург Antoine Depage запропонував відкриття рани для кращого загоєння, що стало основою для покращення методів ампутацій.

У Другій світовій війні ампутації стали більш спеціалізованими, з акцентом на збереження довжини кінцівок для подальших операцій. У той час було вдосконалено методи перев’язки ран і лікування переломів. Однією з важливих інновацій стало використання внутрішньомедулярного остеосинтезу, який започаткував німецький хірург Gerhard Küntscher.

Під час Корейської війни хірурги змогли знизити рівень ампутацій завдяки розробці нових методів лікування судинних ушкоджень. У В’єтнамі ж застосовували вдосконалені методи ампутацій та лікування травм, зокрема завдяки розвитку технік відновлення вен. Сучасні технології та підходи орієнтовані на збереження максимальної довжини кінцівки для подальшого відновлення, а методи ампутацій зазнали значних змін завдяки вдосконаленню техніки та інструментів.

Переливання крові: історичний розвиток та вдосконалення

Відкриття груп крові Karl Landsteiner у 1901 році (групи A, B, 0) та групи AB у 1902 році стало революційним кроком для медицини. Це значно знизило ризик ускладнень при переливанні крові. Уже під час Першої світової війни Великобританія та США використовували переливання для допомоги пораненим. Важливим проривом стало рішення американського хірурга Oswald Robertson (1886–1966) створити перший банк крові. У 1917 році він почав зберігати кров (по 500 мл від донора) у льодових камерах, щоб використовувати її через 10–14 днів після збору. Це дозволило транспортувати кров до прифронтових медичних пунктів.

Протягом Другої світової війни переливання крові стало рутинною процедурою, що врятувала тисячі життів. Подальші вдосконалення, такі як зберігання крові в пластикових мішках та покращення антикоагулянтів під час Корейської війни, значно полегшили транспортування та використання крові на передовій.

Інфекції та антибіотики

У XVIII столітті боротьбу з інфекціями не розглядали як важливу проблему. Лікарі вважали, що хвороби виникають через «дисбаланс» в організмі, а не через мікроорганізми. Однак американський хірург Charles Gillman випадково пролив ром на сильно інфіковану руку солдата, пораненого під час Битви на Гарлемських висотах (1776), і помітив, що інфекція швидко зникла. Це спостереження відповідало рекомендаціям Hippocrates щодо використання вина для обробки ран. Попри це, континентальні хірурги не поспішали впроваджувати цю практику.

У кінці XVIII століття вогнепальні рани вважали «зараженими порохом». У 1794 році John Hunter у «Трактаті про кров, запалення та вогнепальні рани» стверджував, що кульові поранення слід лікувати як звичайні рани. Проте він застерігав від глибокого дослідження ран, видалення тканин і накладання шини. Лікарі кінця XVIII – початку XIX століть продовжували експериментувати з різними засобами для запобігання інфекціям, серед яких були деревна смола, хлор, настоянка бензоїну, нітрат срібла та спиртові розчини.

Громадянська війна в США підкреслила важливість санітарних практик та наслідки їхньої відсутності. Хірурги зазвичай мили руки, але не дезінфікували їх разом із інструментами. Операції часто проводили голіруч, у звичайній уніформі або цивільному одязі, захищеному фартухом. Хірургія зазвичай виконувалася на відкритому повітрі заради доступу природного освітлення. Асептичні умови, як у сучасних лікарнях, навіть не розглядалися. Нагноєння рани вважалося не загрозою сепсису, а природною частиною загоєння. Тим не менше, більшість смертей під час Громадянської війни була не через бойові поранення, а через хвороби, які поширювались у таборах, такі як дизентерія та тиф. Із приблизно 620 тисяч смертей серед військ Союзу та Конфедерації близько двох третин пов’язують саме з цими хворобами.

Ранові інфекції та еволюція антиінфекційних методів

Серед ранових інфекцій, які викликали найбільший страх у лікарів XIX століття, були бешиха, ймовірно викликана Streptococcus pyogenes, та гангрена. Смертність від бешихи становила близько 8%, проте не існувало єдиної думки щодо її причин та методів лікування. Натомість значний прорив стався у боротьбі з лікарняною гангреною, летальність якої сягала 60%.

У 1863 році медичний офіцер Middleton Goldsmith із Луїсвілла, штат Кентуккі, розробив протокол лікування, який передбачав видалення некротичних тканин і застосування на перев’язках суміші брому, броміду калію та води. Із 308 пацієнтів, яких Goldsmith лікував цим методом, лише 8 (2,6%) померли. Після цього бром почали широко застосовувати для лікування гангрени, хоча його ефективність залишалася сумнівною. Карболова кислота та гіпохлорит натрію також використовувалися для лікування гангрени, проте не як профілактичні засоби.

В іспансько-американській війні (1898) набули поширення антисептичні методи, запропоновані Joseph Lister (1867), і теорія мікробів Robert Koch (1882). Антисептичні пов’язки та вдосконалені хірургічні методи допомогли суттєво знизити рівень смертності. Хірурги почали асоціювати рановий шок із розвитком сепсису, тому застосовували підшкірне або ректальне введення фізіологічного розчину для підтримки гідратації та покращення стану пацієнтів. Завдяки цим нововведенням рівень летальності серед 1320 пацієнтів із вогнепальними пораненнями знизився до 7,4%. При цьому лише у 29 випадках виникла необхідність в ампутації.

Під час Першої світової війни окопні бої створювали ідеальні умови для розвитку інфекцій, оскільки солдати перебували на територіях, де удобрений гноєм ґрунт був багатим на анаеробні мікроорганізми. Значні ушкодження тканин, спричинені кулеметним і артилерійським вогнем, стимулювали впровадження нових підходів до лікування, зокрема хірургічного очищення ран (дебридменту) та відстроченого закриття ран. Ці методи майже повністю усунули необхідність ампутацій для запобігання інфекціям, а також дозволили зберігати пошкоджені кісткові фрагменти при складних переломах.

У грудні 1915 року французький хірург Alexis Carrel і англійський хімік Henry Dakin удосконалили техніку зрошення ран антисептичним розчином (розведений гіпохлорит натрію з борною кислотою). Розчин вводили через перфоровану трубку, забезпечуючи ретельну дезінфекцію перед закриттям рани. Завдяки цьому методу різноманітні рани — свіжі, гангренозні чи гнійні — успішно загоювалися протягом 20 днів.

Alexander Fleming, досліджуючи ранні антисептики, зауважив, що такі засоби, як карболова кислота та перекис водню, можуть негативно впливати на процес довготривалого загоєння ран. Він рекомендував хірургам більше покладатися на власну майстерність у проведенні хірургічних процедур.

Хоча Dakin’s метод поступово втратив популярність, сучасні хірурги іноді звертаються до нього для переоцінки ефективності.

Ранні досягнення в лікуванні інфекцій бойових ран

Fleming вперше описав зараження бойових ран і відзначив три фази розвитку інфекції.

У першій фазі, що починалася одразу після поранення, з’являвся водянистий, червоно-коричневий дренаж із різким запахом, спричинений анаеробами та стрептококами.
У другій фазі, приблизно через тиждень, дренаж ставав менш кров’яним та з менш неприємним запахом, але гнійним.
У третій фазі, через три тижні, стрептококи та стафілококи починали активно розмножуватись, що підтверджували результати посівів крові.

Впровадження правцевого антитоксину

Правцевий антитоксин на основі кінської сироватки був розроблений у 1890 році. Його масове застосування британськими лікарями під час Першої світової війни розпочалося наприкінці 1914 року. Завдяки цьому кількість випадків правця серед поранених знизилася з дев’яти на 1000 поранених у вересні 1914 року до 1,4 на 1000 у грудні того ж року.

До кінця Другої світової війни правцевий антитоксин і методи його введення були вдосконалені. У результаті серед понад 2,7 мільйона госпіталізованих із бойовими пораненнями було зареєстровано лише десять випадків правця.

Метод Trueta в лікуванні бойових ран

Метод Carrel-Dakin поступово вийшов із медичної практики через складність і громіздкість. Під час Громадянської війни в Іспанії Josep Trueta запропонував новий підхід, відомий як закритий гіпсовий метод. У межах цього методу рану ретельно очищували, обробляли та закривали марлею. Відкритий перелом репоновували та іммобілізовували за допомогою гіпсової пов’язки.

Trueta успішно застосував цей метод на 1073 пацієнтах із відкритими переломами, з яких лише шість випадків завершилися смертю, а ще чотири потребували ампутації. Загалом під час війни за допомогою цього підходу пролікували понад 20 тисяч пацієнтів. Це стало значним проривом у лікуванні інфекцій і травматичних ушкоджень.

Використання антибіотиків у лікуванні бойових ран

Під час Другої світової війни Генеральний хірург США рекомендував включати сульфаніламід до всіх аптечок першої допомоги. Але при неправильному застосуванні, коли порошок утворював грудки, його ефективність була значно нижчою, особливо в разі недостатнього очищення та обробки ран. До 1944 року сульфаніламід більше не видавався солдатам і медикам.

Fleming відкрив пеніцилін у 1928 році, але лише у 1939 році його ефективність була продемонстрована в експериментах in vivo під керівництвом Howard Florey. У березні 1942 року пеніцилін почали успішно застосовувати для лікування хворих, а в листопаді того ж року — для військових, поранених під час штурму в Орані, Африка.

Виробництво пеніциліну для масового використання зросло з 21 мільярда одиниць у 1943 році до 6,8 трильйона одиниць у 1945 році. Під час висадки в Нормандії в червні 1944 року пеніцилін широко застосовували для профілактики інфекцій, особливо у випадках поранень, що могли спричинити газову гангрену та правець.

Хоча пеніцилін довів свою ефективність проти бактерій Clostridium, які викликають правець і газову гангрену, його використовували переважно як профілактичний засіб, поки хірурги очищали уражені м’які тканини. Зазвичай вторинне закриття рани виконували через 7 днів після її обробки.

Під час Корейської війни пеніцилін, зазвичай у поєднанні зі стрептоміцином, залишався основним антибіотиком, який використовували в медичних підрозділах США. Швидка евакуація поранених і використання мобільних госпіталів MASH значно знизили кількість випадків газової гангрени.

Однак з часом став очевидним ризик розвитку бактеріальної резистентності до антибіотиків. Цей ризик зазвичай проявлявся через кілька днів після поранення, що вимагало додаткових зусиль для ідентифікації збудника інфекції та призначення відповідної антибіотикотерапії.

Ранові інфекції у В’єтнамі

Дані про ранові інфекції з В’єтнаму можуть бути оманливими. У дослідженні Hardaway (1966–1967) рівень післяопераційної інфекції становив 3,9%, однак це стосувалося лише пацієнтів, яких лікували безпосередньо у В’єтнамі, без врахування випадків інфекції, що стали очевидними після евакуації.

Пунджі — загострений бамбук, що спричиняв поранення, мав 10%-й рівень інфікування, але супроводжувався низькою летальністю. 70% поранених отримували антибіотики, переважно пеніцилін і стрептоміцин, які часто вводили внутрішньовенно. Проте лікарі почали помічати зростання резистентності бактерій до цих препаратів.

Дослідження Tong (1972) показало, що на п’ятий день після поранення більшість збудників були грамнегативними бактеріями, зокрема Pseudomonas aeruginosa, які виявляли повну стійкість до пеніциліну та стрептоміцину. У 1968 році були також ідентифіковані резистентні штами, такі як Enterobacter aerogenes та Staphylococcus aureus.

У В’єтнамі військові лікарі вперше застосували пульсуючий лаваж для очищення ран і зменшення бактеріального забруднення. Спочатку цей метод використовували для обробки обличчя, а згодом адаптували його для лікування ран кінцівок. Значну увагу приділяли місцевим антисептикам, зокрема комбінації мафенід ацетату і пеніциліну, для лікування інфікованих ран. Однак місцеві антибіотики так і не стали стандартом лікування ані у військовій, ані в цивільній медицині.

Антибіотикотерапія у військових госпіталях Іраку та Афганістану

У військових госпіталях Іраку та Афганістану на початкових етапах лікування антибіотики широкого спектра дії зазвичай не застосовували. Лікування проводили на основі бактеріальних культур, взятих під час надходження пацієнтів до військових медичних закладів у США. Стійкість до антибіотиків, зокрема до метициліну у Staphylococcus aureus (MRSA), була однією з ключових проблем, поряд із виявленням інших резистентних патогенів у поранених військових.

Дослідження інфекцій, проведене у військових шпиталях Іраку в 2003–2004 роках, показало, що серед найпоширеніших збудників інфекцій у військовослужбовців США були коагулазонегативні стафілококи (34%), Staphylococcus aureus (26%) і стрептококи (11%). В аналізі 732 культур, отриманих від іракського населення, основними збудниками були грамнегативні бактерії: Klebsiella pneumoniae (13%), комплекс Acinetobacter calcoaceticus-baumannii (11%) і Pseudomonas aeruginosa (10%). Обидва типи бактерій демонстрували високу стійкість до широкого спектра антимікробних препаратів.

Висновки та обговорення

Історія військової травматології свідчить про значний прогрес: смертність від поранень знизилася з 8,5% під час Першої світової війни до 2,6% у В’єтнамі. Цьому сприяли вдосконалення хірургії, методів лікування газової гангрени та поранень живота. Однак показники смертності можуть вводити в оману залежно від методів обліку.

Порівняно з минулими війнами, в Іраку та Афганістані частка загиблих у бою знизилася завдяки кращому оснащенню та підвищенню якості медичної допомоги. Сучасні науково обґрунтовані рекомендації щодо профілактики інфекцій після бойових травм включають періодичне введення антибіотиків та раннє хірургічне втручання. До ключових принципів належать: введення антибіотиків протягом перших 3 годин після травми, перше хірургічне оцінювання протягом 6 годин, використання цефазоліну для більшості травм кінцівок, припинення антибіотикотерапії через 24–72 години, а також рекомендації щодо зовнішньої та внутрішньої фіксації.

Інші важливі напрямки досліджень включають оптимальний час для дебридменту та стабілізації, ускладнення, що можуть виникати при тривалому повітряному транспортуванні, такі як гіпоксія та анатомічно захоплений газ на великих висотах.

Досвід медиків, які працюють у бойових умовах, безсумнівно, вплинув на цивільну практику, зокрема на евакуацію, менеджмент ран, екстрену хірургію, контроль інфекцій і банкінг крові. Однак можливості військової медицини завжди відображали технології свого часу — від транспортування поранених на кінних возах до використання сучасних літаків та гелікоптерів. Військові лікарі експериментували з техніками і протоколами, які зрештою мали великий вплив на цивільну практику.

Проте основною проблемою залишається інфекція ран, зокрема через стійкість патогенів до антибіотиків. Неправильне використання антибіотиків при лікуванні поранень сприяє зростанню резистентності збудників. Інфекції та ускладнення поранень продовжують залишатися серйозними викликами, попри значний прогрес у лікуванні травми.

Оригінальна стаття:
Manring MM, Hawk A, Calhoun JH, Andersen RC. Treatment of war wounds: a historical review. Clin Orthop Relat Res. 2009 Aug;467(8):2168-91. doi: 10.1007/s11999-009-0738-5. Epub 2009 Feb 14. PMID: 19219516; PMCID: PMC2706344.