Геріатрична травма

Вступ

В умовах швидкого старіння населення все більше людей похилого віку отримують травми. Більшість травм відбувається внаслідок падінь, але більша кількість людей похилого віку також страждає від ДТП, розбійних нападів і опіків. Вікові анатомічні та фізіологічні зміни спотворюють клінічні прояви у літніх пацієнтів із травмами та притуплюють їхню фізіологічну реакцію на травму. З віком у людей змінюються адаптаційні та гомеостатичні механізми, сприяючи зниженню фізіологічного резерву та зниженню метаболічної відповіді на пошкодження.

Таким чином, на перший погляд незначні травми можуть бути смертельними, а пацієнти похилого віку піддаються більшому ризику тривалої госпіталізації, погіршення працездатності та функціональної залежності. Крім того, травма пов’язана з підвищеною смертністю порівняно з іншими людьми похилого віку без травм протягом багатьох років після ураження. Для покращення клінічних результатів необхідна мультидисциплінарна та відповідна оцінка та лікування літніх пацієнтів.

Клінічна презентація

Точне обстеження пацієнта з геріатричною травмою може бути особливо складним через супутні захворювання, ліки, які змінюють нормальну фізіологічну реакцію на травму, приховану травму та існуючі когнітивні порушення або марення.

Кардіологічні аспекти

З віком відбувається прогресуюча втрата серцевих міоцитів, що призводить до зниження серцевої функції, зниження чутливості до катехоламінів і зниження компенсаторної здатності. Крім того, атеросклеротичні зміни в артеріях і фіброзні зміни в серці призводять до порушення кровотоку в тканинах і органах і відповідно до менш стійкого, більш ригідного серця. На тлі гіповолемії літні пацієнти менш здатні компенсувати тахікардію та збільшення серцевого викиду, тому системний судинний опір збільшується у відповідь.

Оскільки літні люди частіше мають підвищений артеріальний тиск, артеріальний тиск, який зазвичай вважається нормальним діапазоном, може насправді вказувати на відносну гіпотензію для цих пацієнтів. Крім того, літні пацієнти часто приймають ліки для серцево-судинної системи, такі як бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів та інші антигіпертензивні засоби. Ці ліки фізіологічно блокують збільшення серцевої скоротливості та притупляють відповідну рефлекторну тахікардію у відповідь на стрес, травму та шок.

Пульмонологічні аспекти

Зміни в легенях, які відбуваються з віком, включають зменшення маси грудних м’язів і зменшення еластичності легеневої тканини, що призводить до зниження податливості грудної стінки, зниження функціональної залишкової ємності та порушення газообміну. Крім того, у літніх пацієнтів знижується кашльовий рефлекс і знижується функція мукоциліарного епітелію. У разі травми ці пацієнти більш сприйнятливі до ателектазу, внутрішньо-лікарняної або асоційованої з ШВЛ пневмонії та тривалої вентиляційної підтримки.

Переломи ребер є дуже поширеною травмою у літніх пацієнтів із травмами, часто навіть внаслідок падіння з висоти власного зросту. Порівняно з молодшими пацієнтами, літні пацієнти з переломами ребер мають вищий ризик захворюваності та смертності. Збільшення віку та збільшення кількості переломів ребер пов’язане зі збільшенням ускладнень і негативних наслідків, включаючи збільшення тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії, загальної тривалості перебування в лікарні, днів штучної вентиляції легень і легеневих ускладнень. У пацієнтів віком 65 років і старше кожен перелом додаткового ребра є пов’язаним з підвищенням ризику пневмонії на 27% і підвищенням рівня смертності на 19%.

Аспекти з боку сечовидільної системи

З віком швидкість клубочкової фільтрації знижується із втратою ниркової маси. Пацієнти похилого віку мають порушення реабсорбції та секреції ниркових канальців, що призводить до проблем із виведенням ліків та балансом рідини. Загалом, додаткову увагу необхідно зосередити на правильному дозуванні препаратів, що виводяться нирками, а також на моніторинг ознак перевантаження об’ємом. Через ці фактори літні пацієнти під час госпіталізації піддаються більшому ризику гострого ураження нирок і об’ємних та електролітних розладів.

Аспекти з боку опорно-рухового апарату

У літніх людей спостерігається втрата м’язової маси, що супроводжується дегенерацією скелета, такою як остеопороз і остеоартрит. Вони мають підвищений ризик переломів кісток, особливо хребців, ребер, тазу, стегна та дистальних відділів кінцівок. Жінки піддаються більшому ризику через меншу щільність кісток. Травми верхнього відділу шийки стегнової кістки є одними з найпоширеніших типів переломів у пацієнтів похилого віку, і три травми, характерні для цих пацієнтів і анатомічної області, включають: синдром передніх рогів спинного мозку, травми шиї від розтягування або дистракції та одонтоїдні переломи.

Порівняно з молодими пацієнтами з подібними травмами літні пацієнти з переломами кісток тазу частіше потребують переливання крові та мають підвищений ризик смерті. Крім того, зміни шкіри з віком включають тонший епідерміс, зниження васкуляризації та підвищену сухість шкіри. Ці зміни шкіри можуть погіршити загоєння ран у пацієнтів, які перенесли травматичне ушкодження або мали будь-яке оперативне втручання.

Огляд

Загальні положення

У польових умовах важкість травми часто недооцінюється у пацієнтів із геріатричною травмою. Пізнє розпізнавання значних травм може сприяти поганим результатам, і, отже, рекомендації Центру контролю за захворюваннями (CDC) рекомендують нижчий поріг для госпіталізації до травматологічного центру осіб старше 55 років, і травматологічні центри можуть враховувати вікові критерії для активації травма-бригади.

Існуючі захворювання (наприклад, цироз печінки, ХОЗЛ, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, набута коагулопатія, деменція або когнітивні порушення), а також регулярний прийом певних ліків (наприклад, антикоагулянтів, антиагрегантів, антигіпертензивних засобів) можуть суттєво вплинути на початкову оцінку та догляд. Важливо визначити ці супутні захворювання та дізнатись про домашні ліки, щоб полегшити належний догляд за пацієнтом.

Первинний огляд

Первинне та вторинне обстеження необхідно проводити стандартним способом для всіх травмованих пацієнтів незалежно від віку. Однак у літніх пацієнтів слід враховувати певні умови та критерії. Що стосується дихальних шляхів, літні пацієнти можуть мати втрату захисних рефлексів дихальних шляхів, артритні зміни, що призводять до утрудненого відкривання рота, також часто відсутні зуби, що ускладнює вентиляцію через маску.

У пацієнтів, окрім вікових змін дихальної системи, можуть бути наявні респіраторні захворювання, що може призвести до обмеження дихального резерву та посиленої роботи дихання. Раннє введення додаткового кисню з високим потоком є важливим, проте, може знадобитися і більш агресивний менеджмент дихальних шляхів, включаючи інтубацію.

Як правило, показники життєдіяльності молодих пацієнтів відрізняються від пацієнтів старшого віку через вікові зміни серцево-судинної системи, загальні наявні захворювання, наприклад гіпертонію, та використання антигіпертензивних препаратів. Ці фактори створюють проблеми для сортування та лікування геріатричних пацієнтів. Пацієнти похилого віку з вихідною гіпертензією можуть, здавалося б, мати артеріальний тиск у межах норми, що насправді для них є відносним гіпотензивним станом.

Таким чином, визначення рутинних показників життєдіяльності недостатньо для діагностики шоку у літніх пацієнтів. Наприклад, молодші пацієнти мають підвищену смертність при частоті серцевих скорочень >130 ударів на хвилину та систолічному артеріальному тиску < 95 мм рт. ст., тоді як порівнянна підвищена смертність у літніх пацієнтів спостерігається при частоті серцевих скорочень >90 ударів на хвилину та систолічному артеріальному тиску <110 мм рт. ст. Так наприклад, для травмованих пацієнтів старше 65 років, систолічний артеріальний тиск 110 мм рт. ст. (а не стандартні 90 мм рт. ст.), повинен розцінюватися як критерій для транспортування пацієнта в травма-центр.

Незважаючи на те, що показники життєдіяльності знаходяться в межах стандартної норми, літні пацієнти мають обмежену здатність до компенсації, і очікувана реакція серцево-судинної системи на гіповолемію не є такою очевидною. Фактично у пацієнтів може бути кровотеча або гіпоперфузія тканин. Важливо забезпечити ранні реанімаційні дії та серійний моніторинг клінічних параметрів і лабораторних показників шоку та тканинної перфузії, таких як психічний стан, лактат у сироватці крові, дефіцит основ і діурез. Початкові показники життєдіяльності можуть вводити в оману, тому необхідно відстежувати життєво важливі ознаки та ретельно досліджувати будь-які ознаки ймовірної кровотечі чи значної травми.

Рідинну ресуститацію можна проводити так само, як і іншим пацієнтам, шляхом введення рідини та крові. Однак під час та після ресуститації слід враховувати баланс між гіпоперфузією та об’ємним перевантаженням, оскільки ресусцитація великим об’ємом може бути шкідливою для літніх пацієнтів з обмеженим серцево-судинним резервом.

Оцінку працездатності та неврологічне обстеження може бути важко точно виконати у літніх пацієнтів, які можуть мати притуплену чутливість, зміну когнітивних здібностей та вихідну деменцію. Крім того, використання заспокійливих засобів і знеболення в умовах гострої травми може ускладнити обстеження психічного стану пацієнта. Високий індекс підозри необхідний для літніх пацієнтів з будь-яким механізмом або ознаками травми голови.

Неконтрастна комп’ютерна томографія голови для всіх пацієнтів віком 65 років і старше з легкою черепно-мозковою травмою рекомендована відповідно до рекомендацій Американської колегії лікарів невідкладної допомоги. Церебральна атрофія призводить до втрати внутрішньочерепного об’єму, що дає більше місця для накопичення крові і наявність мас-ефекту або зміщення середньої лінії, таким чином може маскувати ранні ознаки внутрішньочерепного крововиливу.

Агресивний підхід до обстеження та моніторингу літніх пацієнтів є важливим, враховуючи, що у них часто відсутні класичні фізіологічні реакції на шок. Важливе значення має раннє діагностичне обстеження з серцевим моніторингом, УЗД та КТ. Ультразвук можна використовувати як не інвазивний метод оцінки вільної рідини в черевній порожнині в режимі реального часу щодо гемоперитонеуму та пошкодження паренхіматозних органів, а також для швидкої ехокардіографічної оцінки серцевої дисфункції, гемодинаміки та реанімації.

Слабкість

Слабкість є добре відомим маркером прогресивного зниження фізіологічного резерву та пов’язаної з цим підвищення вразливості у літніх пацієнтів. Цей синдром характеризується втомою, атрофією та слабкістю м’язів, функціональною непрацездатністю, супутніми захворюваннями та нездатністю протистояти фізіологічним ушкодженням, таким як хірургічне втручання чи травма.

Порівняно з пацієнтами без слабкості, слабкі пацієнти піддаються більшому ризику внутрішньо-лікарняних ускладнень, втрати функції, виписки до кваліфікованого медсестринського закладу та повторної госпіталізації через повторну травму або смерть протягом 6 місяців після виписки. Залучення геріатричних спеціалістів і процеси геріатричної допомоги, зосереджені на покращенні мобільності, мінімізації поліпрагмазії, розпізнаванні деменції та когнітивних порушень, уникненні марення та узгодженні лікування із загальними цілями здоров’я пацієнта, можуть зменшити кількість ускладнень для пацієнта, марення, тривалість перебування в лікарні та шанси на повторну госпіталізацію

Менеджмент

Черепно-мозкова травма

Відомо, що старший вік асоціюється з поганими результатами після черепно-мозкової травми (ЧМТ). Цілеспрямоване лікування ЧМТ, згідно з рекомендаціями Програми покращення якості травми Американського коледжу хірургів (ACS TQIP), включає підтримку адекватної оксигенації та нормокапнії, моніторинг внутрішньочерепного тиску, ретельний моніторинг артеріального тиску та середнього артеріального тиску, щоб уникнути гіпотензії, підтримку нормотермії, і підтримання рівня глюкози та електролітів у межах норми, особливо рівня натрію.

Пацієнти літнього віку частіше приймають антикоагулянти та антитромбоцитарні препарати, підвищуючи ризик внутрішньочерепного крововиливу та гірших результатів порівняно з молодшими пацієнтами. Раннє виявлення прийому цих ліків і будь-якого травматичного крововиливу (не обмежуючись мозком) є надзвичайно важливим для забезпечення відповідного втручання, включаючи корекцію терапевтичної антикоагуляції.

Для пацієнтів із надтерапевтичними рівнями антикоагулянтів, які потребують термінової відміни препарату, ефект концентрату протромбінового комплексу (КПК) виникає протягом кількох хвилин після прийому. Таким чином, КПК часто рекомендують замість свіжозамороженої плазми (СЗП), для введення якої потрібні години та більший об’єм рідини. Інші препарати, що використовуються для усунення дії антикоагулянтів, включають вітамін К і кріопреципітат. Пацієнти, які регулярно приймають антикоагулянти з негативним результатом КТ голови після травми, повинні пройти контрольну КТ перед випискою, щоб переконатися, що прихована травма не пропущена.

Для пацієнтів похилого віку з ЧМТ важливі результати, які слід враховувати та покращувати, включають функціональні результати та незалежність пацієнтів, когнітивні функції та якість життя. Ретельна ідентифікація вихідного неврологічного стану пацієнта до травми в сім’ї є важливою для того, щоб розпізнати недоліки в неврологічних оцінках і дозволити прийняти відповідне прогностичне рішення. Більш імовірно, що літні пацієнти потребуватимуть додаткової реабілітації під час виписки та більш тривалого періоду відновлення.

Переломи ребер

Переломи ребер у літніх пацієнтів можуть призвести до значної захворюваності та смертності. Оскільки літні пацієнти гірше переносять переломи ребер, при догляді за такими пацієнтами необхідно враховувати важливі фактори, включаючи адекватне знеболення, можливу потребу в інтубації та тривалій вентиляційній підтримці, зниження ризику пневмонії та рівень догляду у відділенні інтенсивної терапії. Для зниження захворюваності та смертності у цих пацієнтів необхідні раннє розпізнавання дихальної недостатності та агресивні підтримуючі заходи. Пацієнтам із дихальною недостатністю, які потребують швидкої послідовної інтубації, можуть знадобитися дози індукційних агентів, зменшені на 20-40%, щоб мінімізувати ризики серцево-судинної депресії.

Адекватну аналгезію з мультимодальною болезаспокійливою терапією слід починати рано та ретельно контролювати, щоб зменшити захворюваність і смертність, пов’язану з погано контрольованим болем. Цей мультимодальний підхід визначатиметься супутніми захворюваннями пацієнта та відповіддю на терапію, але може включати регіональну аналгезію, ацетамінофен, нестероїдні протизапальні засоби, габапентин, лідокаїнові пластирі та розумне використання опіоїдів. Нейроаксіальні блокади при численних переломах ребер можуть забезпечити чудове полегшення болю, зменшити використання опіоїдів і скоротити тривалість перебування в лікарні.

Травма живота

Оскільки реакція серцево-судинної системи на гіповолемію може бути не такою очевидною у літніх пацієнтів, це також свідчить про те, що стабільність гемодинаміки не може бути надійним показником для спроб безопераційного лікування літніх пацієнтів із ушкодженнями паренхіматозних органів. Це необхідно враховувати під час оцінки та прийняття рішень щодо лікування цих пацієнтів. Здається, існує тенденція до збільшення частоти невдач неоперативного лікування зі збільшенням ступеня ураження паренхіматозних органів у геріатричних пацієнтів із травмою.

Раннє хірургічне втручання все ще рекомендується при підозрі на пошкодження паренхіматозного органу, нестабільності гемодинаміки та для огляду черевної порожнини. Загалом, як оперативне, так і неоперативне лікування травми черевної порожнини пов’язане з вищою смертністю для літніх пацієнтів.

Переломи стегна та тазу

Прогноз для пацієнтів похилого віку з переломами стегна поганий, смертність протягом 1 року становить 20-30%. Існують значні проблеми при лікуванні пацієнтів похилого віку з переломами стегна та таза, включаючи лікування переломів у гострій фазі, терміни оперативного втручання та функціональний результат. Ці пацієнти мають вищий ризик значної кровотечі, що потребує переливання крові, ангіоемболізації та госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Смертність пацієнтів похилого віку з переломами кісток таза може становити до 20,5% у порівнянні зі смертністю 6,2% для молодших пацієнтів.

Переломи кінцівок

У той час як переломи стегна та таза є найпоширенішими переломами у дорослих віком понад 65 років, переломи дистального відділу променевої кістки та проксимального відділу плечової кістки займають друге та третє місце серед переломів у цих пацієнтів. Прийняття рішення щодо термінів операції залежить від інших травм, клінічного та фізіологічного статусу та обсягу запланованої ортопедичної операції. Оперативну фіксацію перелому слід проводити якомога раніше після виявлення травм, що загрожують життю. Це також дозволить ранню фізичну мобілізацію та покращить клінічні результати.

Опіки

Для даного розміру опіку літні пацієнти мають більший ризик захворюваності та смертності, ніж молодші пацієнти. Це значною мірою пов’язано з порушенням рухливості та ослабленням чуття, що призводить до глибших і більших опіків. Інгаляційні травми погано переносяться і значно підвищують захворюваність пацієнтів і погіршують їх виживання.

Різноманітні формули (наприклад, правило десятки, формули Паркленда, модифікована Брука) та алгоритми використовують такі фактори, як вік пацієнта, вага та загальна площа поверхні опіку, щоб розрахувати об‘єм рідинної ресуститації та прогнозувати відсоток смертності відповідно. Оскільки літній вік є негативним прогностичним показником виживання опікових пацієнтів, важливо встановити реалістичні очікування та мати цілі обговорення з пацієнтами та їх родинами, щоб визначити найбільш відповідний підхід до лікування опіків.

Паліативна допомога та допомога в кінці життя

Паліативна допомога використовує мультидисциплінарний підхід, орієнтований на пацієнта, спрямований на покращення якості життя пацієнтів із серйозними захворюваннями, а також їх сімей, зосереджуючи зусилля на їхньому фізичному, розумовому, емоційному та духовному благополуччі. Паралельне надання паліативної допомоги разом із травматологічною допомогою є критично важливим і може бути пов’язане зі скороченням часу госпіталізації, зниженням вартості медичної допомоги та зменшенням некорисного догляду наприкінці життя без впливу на рівень смертності.

Літні та особливо слабкі пацієнти мають більший ризик несприятливих наслідків травми порівняно з молодшими та неслабкими пацієнтами. Цим пацієнтам слід обрати додаткову оцінку стану та методи догляду, пов’язані з паліативною допомогою. До важливих компонентів паліативної допомоги належать визначення довіреної медичної допомоги, попереднє планування допомоги, лікування болю та симптомів, обговорення цілей допомоги та підтримка сім’ї. Обговорення цілей догляду є особливо важливим для подальшого прийняття рішень щодо обсягу бажаних втручань для підтримки життя та протоколів, пов’язаних із припиненням лікування, щоб переконатися, що вони узгоджуються з цілями пацієнта.

Підсумки

• Травматологічні бригади стикаються з більшою кількістю літніх пацієнтів. Пацієнти з геріатричною травмою мають гірші клінічні результати під час гострої фази, а також меншу виживаність порівняно з молодшими ​​пацієнтами.
• Численні анатомічні та фізіологічні зміни, пов’язані з віком, сприяють підвищеній сприйнятливості літніх пацієнтів із травмою та зниженій здатності компенсувати стрес від травми. Порівняно з молодшими пацієнтами, слабкі механізми впливу травми можуть призвести до значних ушкоджень у літніх пацієнтів.
• Лікарі, які доглядають за літніми пацієнтами з травмами, повинні знати про додаткові ризики, пов’язані з вихідною супутньою патологією, слабкістю, функціональними порушеннями, поліпрагмазією, антикоагулянтами та антигіпертензивними засобами.
• Раннє виявлення тяжкохворих і травмованих літніх пацієнтів має першочергове значення для своєчасного втручання, оптимізації результатів і покращення виживання. Ретельний моніторинг життєво важливих показників, психічного стану та повторна оцінка додаткових проблемних областей є важливими. Сортування на місцях має відображати низький поріг для переведення людей похилого віку до вищого рівня допомоги.
• Міждисциплінарна допомога, орієнтована на геріатрію, зосереджена на покращенні мобільності, розпізнаванні когнітивних порушень, уникненні марення та небезпечних ліків, а також узгодженні лікування із загальними цілями здоров’я пацієнта, забезпечує комплексну допомогу літнім пацієнтам і покращує результати.

Джерела

1. Stein DM, Crawford AM, Yelon JA. “Geriatric Trauma.” Trauma, 9e. Eds. Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. McGraw Hill, 2020.
2. Grabo DJ, Braslow BM, Schwab CW. “Trauma in our ‘Elders’.” Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care, 2e. Eds. Asensio JA, Trunkey DD. Elsevier Health Sciences, 2015.
3. Heffernan DS. Thakkar RK, Monaghan SF, et al. Normal presenting vital signs are unreliable in geriatric blunt trauma victims. J Trauma 2010;59:813.
4. Best Practices in the Management of Traumatic Brain Injury. ACS TQIP. January 2015.
5. Colwell C. Geriatric trauma: Initial evaluation and management. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
6. Bryant EA, Tulebaev S, Castillo-Angeles M, et al. Frailty Identification and Care Pathway: An Interdisciplinary Approach to Care for Older Trauma Patients. J Am Coll Surg. 2019 Jun;228(6):852-859.
7. Geriatric Trauma Management Guidelines. ACS TQIP. October 2013.
8. Best Practices Guidelines for Acute Pain Management in Trauma Patients. ACS Trauma Quality Programs. November 2020.
9. Palliative Care Best Practices Guidelines. ACS TQIP. October 2017.