fbpx

UK

Головна > Для медиків / Невідкладна хірургія > Черепно-щелепно-лицева травма

Черепно-щелепно-лицева травма

Квітень 29, 2022 - читати ≈ 19 хвилин

Поділитися

Автори

Daniel P. Caruso, DDS, MD

Resident, Oral & Maxillofacial Surgery, Massachusetts General Hospital and Clinical Fellow, Harvard School of Dental Medicine, Boston, MA

Автори

Elaina Pullano, DMD

Resident, Oral & Maxillofacial Surgery, Massachusetts General Hospital and Clinical Fellow, Harvard School of Dental Medicine, Boston, MA

Jeffrey T. Hajibandeh, DDS, MD

Instructor, Oral & Maxillofacial Surgery, Massachusetts General Hospital and Harvard School of Dental Medicine, Boston, MA

Зміст

Вступ

Черепно-щелепно-лицева травма є важливою та складною проблемою, яку необхідно лікувати у військових умовах. Травми лицьового черепа зазвичай є вторинними в результаті дії снарядів і боєприпасів і можуть супроводжуватися різними дефектами твердих і м’яких тканин, які часто призводять до серйозних вторинних пошкоджень. Травми обличчя слід негайно оцінити та лікувати невідкладно або відстрочено залежно від місцевих черепно-лицевих факторів і загальної важкості травми пацієнта.

Моделі травм обличчя, отриманих у воєнних умовах, відрізняються від таких у цивільного населення з вищою схильністю до травм середньої та верхньої частини обличчя, ймовірно, через комбінацію поранень від снарядів і вибуху, однак захворюваність і смертність від цих травм є подібною. Крім того, багато пацієнтів страждають від поєднання кісткового і тканинного ураження, що вимагає вторинного лікування. Статті служать для огляду стратегій невідкладного лікування черепно-щелепно-лицевих травм у військових умовах, які відповідають принципам AO/ASIF лікування переломів.

Принципів Advanced Trauma Life Support (ATLS) слід дотримуватися в екстрених ситуаціях незалежно від важкості травми. Травми обличчя можуть бути страшними на вигляд і створювати особливий ризик щодо ураження дихальних шляхів, особливо у пацієнтів без свідомості. Кровотеча може заважати візуалізації, а переломи середньої частини обличчя можуть спричинити спотворення анатомії через зміщення тканин в ротово-глоткову порожнину. Безпека дихальних шляхів є пріоритетом і травми, що ускладнюють це завдання, повинні бути швидко розпізнані, щоб забезпечити найбільш відповідне та ефективне лікування.

Більшість щелепно-лицевих травм не є справжніми невідкладними станами, і остаточне лікування зазвичай можна відкласти, доки не буде стабілізовано загальний стан пацієнта. Однак остаточне лікування не слід відкладати довше, ніж на 2 тижні, оскільки резорбція краю перелому, загоєння перелому зі зміщенням і реакція на загоєння м’яких тканин ускладнюють операцію та погіршують результати.

Негайне втручання показано лише в кількох вибраних ситуаціях, включаючи операції для встановлення трахеостоми, контролю кровотечі, при втраті зору внаслідок травми зорового нерва та защемлення екстраокулярних м’язів. Крім того, проникаючі поранення шиї можуть вимагати негайного втручання та мають розглядатися як частина стартового лікування.

Якщо доступна, комп’ютерна томографія (КТ) є стандартом діагностики переломів обличчя. Звичайна ж рентгенографія може надати основну інформацію щодо місця перелому, зміщення уламків та наявності сторонніх тіл або снарядів, що застрягли. Для покращення візуалізації локалізації необхідні принаймні два різні види обстеження.

При таких травмах, як переломи обличчя, часто наявні супутні ушкодження:

  • Тупі цереброваскулярні ушкодження (BCVI),
  • Черепно-мозкові травми та пошкодження шийного відділу хребта, які можуть вимагати додаткової візуалізації (наприклад, судинних досліджень).

Заходи з порятунку життя завжди мають найвищий пріоритет і не повинні відкладатися, коли це необхідно. Однак корисно розуміти принципи реконструкції та розглядати остаточну операцію, щоб мінімізувати непотрібні втручання, які можуть вплинути на фінальний зовнішній вигляд пацієнта. Правильне раннє лікування та збереження життєздатної тканини призводить до найкращих функціональних та естетичних результатів для пацієнта.

Балістичні травми

Як правило, високошвидкісна зброя спричиняє більш руйнівні ушкодження через пряму передачу енергії під час удару, що призводить до обширної кавітації тканин, розриву, девіталізації та подрібнення кісток. Поранення високої енергії можуть зайняти кілька днів або тижнів, щоб повністю проявити себе через послідовний некроз і тому  раннє втручання при цих видах травм не виконується. Низькошвидкісна зброя, як правило, завдає шкоди, яка обмежується траєкторією снаряду, і тому в деяких випадках може бути доцільним і раннє лікування.

Фізикальне обстеження зазвичай ускладнюється в ранній період після травми через значний набряк, який спотворює решту тканин і маскує справжній дефект. Повна оцінка ступеня пошкодження твердих і м’яких тканин є критичною. Коли це можливо, слід ідентифікувати та знайти відсутні тканини, включно з втраченими зубами, які могли бути аспіровані або зміщені в сусідні тканини, що створює ризик інфікування в майбутньому.

Вогнепальні рани, як правило, сильно забруднені і мають порушення васкуляризації, що призводить до подальшого некрозу, девіталізації та інфекцій. Відповідне лікування антибіотиками в поєднанні з послідовними промиваннями та санацією є основою лікування. Життєздатну тканину, за можливості, слід по максимуму зберегти, оскільки чим її менше, тим важчою буде реконструкція, яка можуть вимагати перенесення вільних тканин або васкуляризованої тканини з неушкоджених ділянок. По можливості слід уникати агресивного поводження з тканинами зі слабким кровопостачанням і видаленням періосту.

Унікальні проблеми при реконструкції щелепно-лицевої області включають відновлення жувального комплексу для підтримки орального харчування, досягнення відповідної передньо-задньої проекції та форми лицьового скелета, збереження компетенції губ і контролю слиновиділення.

Травми, що вимагають невідкладного втручання

Ретробульбарна гематома та емфізема

Крововилив у обмеженій орбітальній порожнині може призвести до підвищення тиску в тканинах, що призведе до зниження судинної перфузії та ішемії зорового нерва або сітківки. Пацієнти можуть мати болючий проптоз, підвищення внутрішньоочного тиску, екхімоз повік, хемоз, звуження поля зору, зниження гостроти зору та/або аферентний дефект зіниці. Сліпота може залишитись назавжди, якщо не зменшити внутрішньоочний тиск впродовж години.

Втручання передбачає негайну декомпресію шляхом виконання латеральної кантотомії та нижнього кантолізу. Це можна зробити біля ліжка хворого під місцевою анестезією. Загострені ножиці вставляються горизонтально в зовнішній кут повік збоку, щоб інструмент торкався кістки, що лежить під ним (латерального краю орбіти). Далі очну щілину розрізають горизонтально, включаючи шкіру, круговий м’яз ока та кон’юнктиву. Потім, ножиці вводять через розріз вертикально, щоб перерізати нижнє кантальне сухожилля, звільняючи нижню повіку від латеральної орбітальної стінки. Це дозволяє очному яблуку пролабувати наперед і зменшує тиск в орбіті. Великі дози системних кортикостероїдів і осмотичних засобів також є окремими встановленими протоколами лікування.

Важка емфізема також може значно підвищити інтраорбітальний тиск. Якщо функція зору або орбітальний вміст знаходяться під загрозою, слід також розглянути декомпресію, як зазначено вище. За наявності перелому верхньощелепної пазухи пацієнтам слід дотримуватися заходів обережності, оскільки різка зміна тиску може призвести до загострення емфіземи.

Защемлення зовнішніх очних  м’язів

Переломи орбіти можуть відбуватися ізольовано або як частина більш складної травми з переломами лицевого черепа. Перелом орбіти може призвести до защемлення зовнішніх м’язів ока між уламками. Нижній прямий м’яз уражається найчастіше через його близькість до дна орбіти. Защемлення частіше зустрічається у дітей через притаманну еластичність кісток.

Фізикальне обстеження вказує на обмеження рухів очей залежно від защемленого м’яза з сильним болем. Кон’юнктиву нижнього склепіння захоплюють і переміщують у всіх напрямках, оцінюючи будь-які зони опору. Защемлений м’яз може зазнати аваскулярного некрозу протягом 24 годин після травми. Тому пацієнта слід негайно доставити в операційну для звільнення м’язів і відновлення дефекту дна очниці, якщо це необхідно.

Масивна кровотеча

Масивна кровотеча на обличчі трапляється рідко, але може мати летальні наслідки, якщо її не лікувати вчасно. Якщо кровотеча загрожує дихальним шляхам, лікарі повинні бути готові до термінового хірургічного втручання. Лікування кровотечі залежить від її джерела. Поверхневу кровотеча з рани зазвичай можна ефективно зупинити за допомогою тиску та кровоспинних засобів. Кровотечу, що походить з глибоких судин, локалізувати і лікувати набагато складніше.

Втручання включають ороназальне тапмонування, ранню репозицію переломів і електрокаутеризацію. Якщо джерело кровотечі невідоме або недоступне, слід спробувати застосувати непрямий тиск за допомогою тампонади. Носову кровотечу можна зупинити за допомогою назальної або балонної тампонади за допомогою катетера Фолея 14-го розміру, який встановлюється в задні відділи порожнини носа.

Кровотеча, яка не зупиняється за допомогою місцевих заходів, може вимагати інтервенційної емболізації. Оцінка використання антикоагулянтів і антитромбоцитарних препаратів є критично важливою, оскільки рішення щодо лікування зміняться та можуть включати необхідність відміни ефекту ліків. Якщо кровотечу неможливо зупинити і пацієнт стає нестабільним, можна виконати перев’язку зовнішньої сонної артерії. Це відносно проста процедура з низьким ризиком, яку можна виконувати під місцевою або загальною анестезією.

Гематома носової перегородки

Травма носової перегородки може призвести до гематоми, яка порушує кровопостачання хряща через підвищення тиску. Якщо стан не лікувати, хрящ може некротизувати, спричиняючи перфорацію перегородки та/або западання спинки носа. Основним симптомом гематоми перегородки носа є серйозна закладеність носа. Перегородка може виглядати набряклою або забрудненоюю під час огляду. Лікування передбачає виконання невеликого розрізу слизово-надхрящової оболонки та евакуацію крові. Потім можна затампонувати ніс або накласти стьобані шви, щоб запобігти подальшому накопиченню крові.

Травма нижньої щелепи

Загальні міркування

Переломи нижньої щелепи, вторинні по відношенню до бойових поранень, як правило, мають більш складні моделі травм. Адекватне лікування травм нижньої щелепи необхідне не тільки для відновлення форми та функції нижньої щелепи, але й може зменшити потребу в трахеостомії в бойових умовах.

Основною метою лікування травм нижньої щелепи є відновлення преморбідного прикусу при збереженні функції та рухливості щелепи до травми. Прикус пацієнта має бути встановлений і перевірений до фіксації перелому, оскільки анатомічна репозиція не завжди дорівнює правильному оклюзійному співвідношенню. Забезпечення правильного прикусу здійснюється за допомогою верхньощелепної фіксації (MMF).

Відео-демонстрацію застосування дуги можна знайти за посиланням: https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/basic-technique/maxillomandibular-fixation-mmf#principles-general-considerations

Пацієнти з переломами нижньої щелепи повинні дотримуватися дієти без жування (тобто змішаної дієти), якої слід дотримуватись протягом 6 тижнів після операції. При всіх відкритих переломах слід профілактично призначати антибіотики. Важливо, що перелом, який проходить через зубну лунку, вважається відкритим переломом. Пеніцилін/амоксицилін є найпоширенішим препаратом вибору, а кліндаміцин можна використовувати для пацієнтів з алергією на пеніцилін. У сильно забруднених ранах слід використовувати антибіотик, який містить інгібітор бета-лактамази (наприклад, амоксицилін-клавуланат).

Лікування переломів нижньої щелепи включає спостереження, закриту репозицію та відкриту репозицію з внутрішньою фіксацією (ORIF). Спостереження рекомендовано для пацієнтів із переломами без зміщення в осіб з високою поступливістю. Загальні показання до закритої репозиції та ORIF наведені в таблиці 1. Це рекомендації, а не суворі правила; до кожного випадку слід застосовувати клінічне судження.

Експертиза

Нижню щелепу поділено на окремі анатомічні ділянки, які визначатимуть необхідне лікування (зобр. 1). Результати огляду, що вказують на перелом, включають неправильний прикус, патологічну рухливість сегментів, що несуть зуб, при бімануальних маніпуляціях, преаурикулярний біль, відхилення нижньої щелепи від середньої лінії при відкриванні рота, та нейросенсорні зміни в чутливості нижнього альвеолярного нерва (IAN). Набряки, гематоми, розриви та хиткі зуби можуть бути корисними маркерами для визначення місця перелому/переломів.

Початковий менеджмент

Переломи зі зміщенням через сегменти щелепи, що фіксують зуби, спочатку можна тимчасово зафіксувати за допомогою «вуздечки», яка слугує для стабілізації перелому, запобігає подальшому пошкодженню м’яких тканин, захищає дихальні шляхи, виконує тампонаду медулярного крововиливу та збільшує комфорт пацієнта, до моменту відстроченого остаточного лікування. Ефект досягається за допомогою дроту 24 або 26 калібру та розміщення його по колу навколо зубів, що прилягають до лінії перелому. Потім дріт натягують за годинниковою стрілкою до досягнення стабільності. Якщо зуби, що прилягають до перелому, розхитані, зруйновані або вирвані, можна використовувати найближчі стабільні зуби.

Закрита репозиція

Закрита репозиція за допомогою MMF знерухомлює щелепи та дозволяє сегментам перелому зростись у відповідному положенні. Метод є відносно економічно ефективним, менш інвазивним і може виконуватися під місцевою анестезією. Крім переломів, наведених у таблиці 1, додатковими показаннями до закритої репозиції є пацієнти, які мають протипокази до загальної анестезії, пацієнти, які відмовляються від оперативного втручання, а також не мають потреби у встановленні пластин і гвинтів.

Через неможливість відкрити щелепу, ММF, як правило, протипоказаний для пацієнтів із підвищеним ризиком аспірації, психіатричними розладами, судомними нападами та розладами, пов’язаними з вживанням алкоголю.

MMF зазвичай проводиться протягом 4 тижнів після травми. У цей момент міждугові дроти розрізають і двосторонньо накладають еластичні стрічки ще на 2-4 тижні. Це дозволяє пацієнту відновити функцію щелепи, направляючи прикус у правильне положення. Якщо прикус пацієнта залишається стабільним протягом цього періоду, всі апаратні засоби можна видалити на 6–8-му тижні після травми. Інтракапсулярні виросткові переломи є унікальними і є винятком із цього правила. Період ММF скорочується, щоб запобігти анкілозу та ускладненням із функціональними обмеженнями. Зазвичай достатньо максимум 2 тижнів ММF.

Іншим варіантом закритої репозиції є зовнішня фіксація штифтом, яка також служить для утримання переломів у правильному анатомічному положенні. Показаннями для зовнішнього фіксатора є осколкові переломи та сильно забруднені рани. В ідеалі два штифти з великою відстанню між ними встановлюють у найбільші сегменти перелому, щоб запобігти ротації.

І MMF, і зовнішній фіксатор не вимагають зачищення окістя в місці перелому і, отже, не порушують кровопостачання, не вносять інфекції та не зміщують подрібнену кістку. М’які тканини та кісткові дефекти можна усунути, коли встановлені фіксатори або MMF. Перевага зовнішнього фіксатора полягає в тому, що пацієнт може відкрити щелепу, що забезпечує кращу гігієну порожнини рота та харчування, а також зменшує тризм від фіброзу та рубців.

Відкрита редукційна внутрішня фіксація

У цьому розділі буде зосереджено увагу на ключових концепціях і загальних принципах ORIF, оскільки існує велика кількість клінічних сценаріїв і комбінацій переломів, які вимагають окремого розгляду, що виходить за рамки цього гайдлайну. Є кілька факторів, які необхідно взяти до уваги при плануванні виконання ORIF: конкретна ділянка перелому; кількість переломів; м’язове перетягування зламаних сегментів; вид і спрямованість перелому; доступ необхідний для доступу до перелому, включаючи відповідну анатомію; та необхідне обладнання.

Основні принципи жорсткої фіксації включають репозицію кісткових сегментів, стабільну фіксацію з іммобілізацією уламків, збереження кровопостачання та раннє відновлення функції.

Важливо адекватно оголити всі переломи, перш ніж приступити до репозиції та фіксації. Майже до всіх нероздроблених переломів симфізу, тіла та кута щелепи можна отримати доступ через трансоральний розріз. Осколкові переломи гілки нижньої щелепи, вогнепальні поранення, переломи виростків та атрофічні переломи зазвичай вимагають трансфаціальних доступів. Після того, як усі переломи оголені, наступним кроком є накладення ММF для встановлення оклюзії.

Існують різноманітні варіанти обладнання, і вибір, як правило, залежить від локалізації та кількості переломів. Концепція несучого навантаження означає, що фурнітура повинна витримувати всі зусилля в місці перелому. Зазвичай це досягається за допомогою пластини для реконструкції та стопорних гвинтів. Показання включають низьку якість кістки, значне подрібнення, сегментарні дефекти та атрофію. Концепція розподілу навантаження дозволяє використовувати пластини меншого розміру через кісткову опору на непошкоджену кістку з обох боків від перелому, але це не підходить для осколкових переломів

Як правило, пластини слід розміщувати якомога ближче до нижнього та/або заднього краю кістки, щоб уникнути ушкодження нижнього альвеолярного нерва та коренів зуба. Це також важливо при прийнятті рішення про використання монокортикальних або бікортикальних гвинтів. Монокортикальні гвинти мають меншу вартість і, отже, менш стабільні, але допомагають уникнути важливих структур. Зуби, які були авульсовані або надзвичайно рухливі, слід видалити, особливо якщо вони заважають репозиції перелому.

Переломи середньої частини обличчя

Загальні міркування

Переломи середньої частини обличчя мають різноманітні комбінації та моделі, які залежать від механізму травми. На відміну від цивільної травми, в бойових умовах може бути більша ймовірність травм середньої частини обличчя, отриманих під час виконання бойового завдання. Як правило, низькоенергетична травма призводить до менш серйозних травм середньої частини обличчя, ніж високоенергетична травма. Ступінь складності залежить як від морфології перелому, так і від ступеня ураження м’яких тканин.

Цілі лікування включають відновлення лицьових опор і виступів, реконтуру кісткової орбіти та відновлення прикусу. Як і у випадку травми нижньої щелепи, оклюзія є найважливішим параметром для корекції контуру обличчя та належної фіксації переломів. Однак, на відміну від нижньої щелепи, середня частина обличчя не піддається великим м’язовим зусиллям.

Таким чином, переломи середньої частини обличчя найкраще лікувати за допомогою фіксації мініпластинкою або мікропластинкою через зменшення потреби в міцності та стабільності пластинки. Рекомендується використання пласких пластинок, щоб запобігти виступанню імплантату. Лицьові контрфорси слід використовувати для фіксації переломів, коли це можливо, оскільки вони забезпечують найкращу стабільність. Типові переломи середньої частини обличчя включають назальний, орбітальний, назоорбітально-решітчастий (NOE), вилично-щелепний комплекс (ZMC) і Le Fort.

Переломи середньої частини обличчя можна лікувати за допомогою спостереження, закритої репозиції або ORIF. Стабільні, прості та закриті переломи можна лікувати консервативно, якщо пацієнт дотримується лікування. ORIF показаний при множинних або осколкових переломах, панфаціальних, дефектних і відкритих переломах. Пацієнту із політравмою, який за станом здоров’я стабільний, рекомендоване раннє лікування перелому, оскільки стабільність допоможе запобігти інфекції та необхідності вторинної реконструктивної операції

Переломи орбіти

Перелом стінок орбіти може відбуватися окремо або в поєднанні з переломами ZMC, NOE і Le Fort. Початкове клінічне обстеження зазвичай ускладнюються періорбітальним набряком і екхімозом, які можуть маскувати такі симптоми, як диплопія та енофтальм. Якщо немає доказів защемлення екстраокулярних м’язів, пошкодження очного яблука або ретробульбарної гематоми, остаточне лікування зазвичай відкладається до зникнення набряку, коли провести точну клінічну оцінку.

Переломи дна орбіти з мінімальним зміщенням або безсимптомні переломи можуть зростатися без втручання. Показання до хірургічного лікування включають диплопію, яка не зникає протягом 2-3 тижнів після травми, енофтальм більше 2 мм, клінічно виражений гіпоглобус або дефекти розміром більше 1 см2. Пошкодження ока, такі як гіфема, розриви очного яблука та розриви сітківки, є відносними протипоказаннями до хірургічного втручання, тому перед початком операції необхідно провести офтальмологічне обстеження.

Метою хірургічного втручання є відновлення орбітального об’єму до величини, яка була до травми. Оголення дна орбіти може відбуватися за допомогою субциліарного, субтарзального або підочноямкового доступу. Імплантат зазвичай встановлюють поверх дефекту дна очниці, піднімаючи глобус у правильне положення. Після розміщення імплантату в правильному положенні його можна зафіксувати до підочноямкового краю за допомогою гвинта або нерозсмоктуючих швів. Пацієнти повинні дотримуватися заходів безпеки як перед операцією, так і після неї.

Переломи носа

Переломи носа можуть виникати ізольовано або як частина переломів Le-Fort або NOE. Вони охоплюють кістки носа та/або відповідні хрящі та перегородку. Переломи носа можуть спричинити значну кровотечу, і їх необхідно стабілізувати перед проведенням діагностики/остаточного лікування. Важливо виключити гематому перегородки, як описано вище. Сходинки, горби та крепітація при ручній пальпації — ознаки перелому.

Переломи носа зазвичай спостерігають або лікують за допомогою закритої репозиції. Рідко ізольовані переломи кісток носа потрібно вправляти відкритим способом. Репозиція показана при серйозних переломах зі зміщенням, що спричиняють обструкцію дихальних шляхів. Переломи репонують за допомогою елеваторів і ручних маніпуляцій, щоб переставити носові кістки та носову перегородку. Шини можуть бути розміщені на спинці або в носі, щоб допомогти стабілізувати редукційний перелом. Якщо шини накладено на ніс, то антибіотики потрібні до видалення.

Носо-орбітально-решітчасті переломи (NOE)

Переломи NOE класифікуються на три типи:

  • (I) один великий уламок із прикріпленим до нього, цілим медіальним кантальним сухожиллям;
  • (II) подрібнення кісткового фрагмента з прікріпленням медіального кантального сухожилля, прикріпленого до значної маси кістки;
  • (III) подрібнення кісткового фрагмента з відривом медіального кантального сухожилля.

Під час огляду зазвичай виявляється набряк медіального кантального сухожилля та болючість при пальпації області. Ніс може бути зміщений до носо-лобного шва через відсутність опори для носової перегородки та хрящів, також може спостерігатися розширення міжкантальної відстані.

Важливо виключити витік спинномозкової рідини (ліквору) та пошкодження слізного апарату, оскільки ці пошкодження вимагають спеціалізованого лікування. Показаннями до хірургічного втручання є нестабільність медіального кантального сухожилля, втрата носової проекції та опори, розрив медіального кантального сухожилля, перелом стінки орбіти, порушення відтоку сліз та супутні переломи, які потребують репозиції.

Залежно від ступеня пошкодження часто використовується корональний розріз, оскільки він дозволяє оголити верхню та медіальну орбітальні стінки, а також кістки носа. Також може знадобитися розріз нижньої повіки та внутрішньоротовий вестибулярний розріз для оцінки нижньо-медіального відділу орбіти та носощелепного шва відповідно.

Існує багато дискусій щодо обсягу фіксації, необхідної для переломів NOE. Переломи типу I зазвичай вимагають триточкової фіксації, а переломи типу II зазвичай вимагають більше точок фіксації через фрагментацію кістки. Ці ж принципи застосовуються до переломів типу III, однак для відновлення опори може знадобитися дорзальний назальний консольний кістковий трансплантат. Переломи типу III також вимагають прямої трансназальної фіксації медіального кантального сухожилля до положення вище та позаду його початкового місця кріплення, щоб запобігти рецидиву та міграції.

Вилично-щелепний комплекс (ZMC):

Вилична кістка з’єднується з клиноподібною, верхньощелепною, скроневою та лобовою кістками. Переломи ZMC можуть бути складними, оскільки відповідна репозиція на одній лінії шва не забезпечує правильної репозиції на інших. У пацієнтів можуть спостерігатися періорбітальний екхімоз і набряк, субкон’юнктивальний крововилив, сплощення виличного виступу або виличної дуги, тризм, диплопія та/або енофтальм.

Переломи ZMC можна лікувати консервативно за допомогою м’якої дієти та спостереження. Вони не є екстреними ситуаціями, як травми очного яблука, які слід лікувати в першу чергу.

Рішення про операцію має ґрунтуватися на ознаках, симптомах і функціональних порушеннях. Функціональні ознаки включають зменшення відкривання рота через перелом виличної кістки, що зачіпає короноїдний відросток, і стійку диплопію внаслідок збільшення об’єму очниці. Інші ознаки включають асиметрію виличної проекції, енофтальм, дистопію очниці та западання виличної дуги.

Доступ до переломів може включати комбінацію наступних підходів: верхньощелепного вестибулярного, транскон’юнктивального з/без бічної кантотомії, з верхньою блефаропластикою та гемікоронального. Серйозність перелому та задіяні суглоби визначатимуть необхідний об‘єм обстежень. Якщо на основі рентгенологічної оцінки немає впевненості, хірург може почати з верхньощелепного вестибулярного розрізу та за потреби використати додаткові доступи.

Немає єдиної думки щодо того, скільки точок фіксації потрібно. Як правило, більша фрагментація та нестабільність вимагають більшої кількості точок фіксації. Якщо перелом стабільний після репозиції, то потреба у фіксації може бути відсутня. Один із підходів полягає в тому, щоб спочатку накласти пластину на вилично-щелепний шов, а якщо комплекс нестабільний, можна використовувати додаткові пластини в ділянках вилично-фронтального та підочноямкового краю.

Якщо вилична кістка фрагментовано або є її перелом є частиною масивної травми обличчя, спочатку можна зафіксувати вилично-фронтальний шов, що буде найкорисніше. Дно орбіти слід обробляти після того, як ZMC буде приведено у відповідне положення. Слід призначати антибіотики та стероїди в періопераційний період, а пацієнту слід дотримуватися заходів безпеки перед і після операції.

Переломи Le Fort

Переломи Le Fort класифікуються за трьома різними типами, що відображають збільшення важкості ушкодження, складність відновлення та супутні неврологічні/очні ушкодження. Переломи Le Fort зазвичай виникають у різноманітних комбінаціях і рідко відповідають точному опису перелому.

Нездатність вправити переломи Le Fort може призвести до ретрузії середньої частини обличчя, подовження середньої частини обличчя та відкритого переднього прикусу. Якщо зачеплено орбіту, невправлені переломи можуть призвести до енофтальму, диплопії та порушення відтоку слізної рідини. Хірургічне втручання, як тільки це дозволяє медичний стан пацієнта, є важливим, оскільки запізніле лікування може призвести до труднощів із мобілізацією та зменшенням кісткових компонентів через резорбцію та контрактури м’яких тканин.

Переломи Le Fort I відбуваються на рівні грушоподібної апертури та охоплюють передню та бічні стінки верхньощелепної пазухи, бічні стінки носа та крилоподібні пластинки. Під час огляду верхню щелепу слід захопити великим пальцем і потягнути її у всіх напрямках, щоб оцінити рухливість. Також у пацієнта можливі неправильний прикус і гіперестезія в ділянці підочноямкового нерва.

Переломи Le Fort II більш помітні при огляді. Перелом поширюється на назофронтальний шов і підочноямкові краї. Класичні ознаки включають двобічний періорбітальний екхімоз/набряк, носову кровотечу, гіпестезію підочноямкового нерва та неправильний відкритий передній прикус.

Переломи Le Fort III класифікуються як черепно-лицьова дисюнкція, оскільки лицьовий скелет відривається від основи черепа. Перелом також поширюється на назофронтальний шов, але охоплює верхні латеральні орбітальні краї. Деформація типу «тарілчастого обличчя» може призвести до патологічної рухливості вилично-щелепного комплексу. Можуть бути витік ліквору, набряк, періорбітальний екхімоз, травматичний телекантус та епіфора.

Назотрахеальна інтубація необхідна, оскільки оклюзію потрібно буде оцінити під час операції. Якщо це неможливо, слід розглянути питання про субментальну інтубацію або навіть трахеостомію. Важливо досягти пасивної мобілізації зламаних сегментів перед фіксацією. До переломів Le Fort I доступ знаходять за допомогою верхньощелепного вестибулярного розрізу. Переломи Le Fort II можуть вимагати дослідження дна орбіти, у цьому випадку буде необхідним розріз нижньої повіки. Переломи Le Fort III вимагають найширшого доступу, який можна здійснити за допомогою коронального розрізу в поєднанні з іншими підходами.

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!