fbpx

UK

Головна > Для медиків / ATLS > ATLS Додаток D: Готовність до катастроф і реагування на них

ATLS Додаток D: Готовність до катастроф і реагування на них

Липень 12, 2022 - читати ≈ 32 хвилин

Поділитися

Зміст

Цілі

  1. Дати визначення термінам «інцидент із кількома постраждалими» (MCI) та «подія з масовими жертвами» (MCE).
  2. Пояснити відмінності між MCI та MCE.
  3. Описати підхід «усі ризики» та його важливість при веденні постраждалих в умовах катастрофи.
  4. Визначити чотири фази контролю травм при катастрофах та описати ключові елементи кожної фази, включно з проблемами для травматологічних команд.
  5. Описати структуру та ключові принципи Системи контролю над інцидентами (ICS) та її інтеграцію в конкретні сфери практики.
  6. Описати роль принципів ATLS у веденні травм в умовах катастроф.

Сучасні катастрофи не розвиваються за певними правилами. Контроль медичних наслідків сучасних катастроф, як природних, так і антропогенних, є однією з найбільш значущих проблем, із якими сьогодні стикаються травматологічні команди. Лікування травм при катастрофі — це не те саме, що звичайна допомога при травмах.

Ситуація стихійного лиха вимагає фундаментальних змін у догляді, який надається жертвам катастрофи, щоб досягти мети забезпечення найбільшого блага для якомога більшої кількості людей.

За останнє десятиліття вимоги до допомоги при травмах, отриманих у результаті катастроф, змінилися як у сенсі обсягу, так і щодо видів загроз та операцій. Курс ATLS пропонує структурний підхід до проблем медицини катастроф.

Готовність до подолання наслідків катастроф — це готовність і прогнозування непередбачуваних ситуацій, які виникають унаслідок них; це означає здатність системи охорони здоров‘я адекватно реагувати на виклики. Така підготовка є інституційною та особистою відповідальністю кожного закладу охорони здоров’я й спеціаліста.

Найкраща рекомендація для розробки планів ліквідації наслідків стихійних лих — це дотримання найвищих стандартів медичної практики відповідно до наявних медичних ресурсів. Здатності реагувати на катастрофи зазвичай шкодять надмірні вимоги до ресурсів, можливостей та організаційних структур.

Інциденти з кількома постраждалими (MCI) — це ситуації, за яких медичні ресурси (тобто догоспітальні та госпітальні засоби) обмежені, але не перевантажені. Події з масовими жертвами (MCE) виникають тоді, коли кількість постраждалих достатньо велика, щоб серйозно ускладнити надання медичних послуг в ураженій громаді чи регіоні. Попит на ресурси завжди перевищує пропозицію ресурсів у MCE. Важливо визначити баланс між тим, що необхідно, і тим, що доступно в сенсі людських і матеріальних ресурсів.

Кожна лікарня мусить визначити власні можливості, визнаючи, що її план ліквідації наслідків катастрофи має стосуватися як MCI, так і MCE.

Пріоритети ATLS однакові як для MCI, так і для MCE. Як і в більшості дисциплін, експерти з боротьби зі стихійними лихами розробили номенклатуру, унікальну для своєї галузі та регіонів у всьому світі (вставка D-1). Основні принципи однакові, так само, як і принципи ATLS, що застосовуються в усіх організаціях і країнах.

Вставка D-1. Ключова термінологія, що використовується в управлінні катастрофами

Невідкладна допомога. Рання допомога жертвам катастрофи, яка надається на місці та/або в лікарні багатопрофільними травматологічними командами.Подія з масовими жертвами (MCE). Подія, яка спричиняє велику кількість жертв, достатню для того, щоб порушити медичне обслуговування постраждалої громади/регіону.
Зона діяльності. Географічний підрозділ, створений на місці катастрофи; вхід дозволяється тільки кваліфікованому персоналу з ліквідації її наслідківІнцидент із кількома постраждалими (MCI). Обставина, коли ресурси
догляду за пацієнтами надмірно розширені, але не перевантажені.
Пункт збору постраждалих (CCP). Безпечне місце в межах зовнішнього периметру зони операцій, де пацієнти проходять огляд та, якщо можливо, первинну реанімаціюМінімально прийнятна допомога. Найнижчий належний рівень рятувальних медичних та хірургічних втручань (допомога з кризового управління), наданих у гострій фазі катастрофи.
CBRNE. Акронім для хімічних, біологічних, радіологічних, ядерних та вибухових (включаючи запальні) агентів.Пом’якшення наслідків. Дії, до яких вдаються медичні заклади та спеціалісти, намагаючись зменшити серйозність та вплив потенційного лиха. Вони включають створення альтернативних місць для надання допомоги численним постраждалим, місць огляду пацієнтів за межами лікарні та процедур напередодні катастрофи для переведення стабільних пацієнтів до інших медичних закладів, щоб допомагати постраждалим, які надходять.
Коридор деконтамінації. Стаціонарний або розгорнутий об’єкт для знезараження пацієнтів. Місце деконтамінації ділиться на три зони: гарячу, теплу та холодну.Засоби індивідуального захисту (ЗІЗ). Спеціальний одяг та обладнання, яким користується персонал реагування на катастрофи, щоб уникнути самозараження HAZMAT.
Катастрофа. Природний або спричинений людиною інцидент, внутрішній (виник у лікарні) чи зовнішній (виник поза лікарнею), за якого потреби пацієнтів переважають ресурси, необхідні для догляду за ними.Готовність. Діяльність, яку здійснюють заклади охорони здоров’я та лікарі для нарощування потенціалу та визначення ресурсів, які можуть бути використані у разі катастрофи.
Служби екстреної медичної допомоги (EMS). Лікарі швидкої медичної допомоги, включаючи техніків невідкладної медичної допомоги та фельдшерів, які надають догоспітальну допомогу під медичним керівництвом у рамках організованого реагування на невідкладні медичні ситуації.Відновлення. Діяльність, призначена для надання допомоги закладам охорони здоров’я та фахівцям, щоб відновити нормальну роботу після ліквідації катастрофи.
Центр надзвичайних ситуацій (EOC). Штаб Об’єднаного командування (UC), координаційний центр для багатьох відомств/організацій або юрисдикцій, які беруть участь у реагуванні на катастрофи. EOC створюється в безпечному місці поза зоною операцій, як правило, на фіксованому місці; він укомплектований представниками ключових організацій, які беруть участь у реагуванні на катастрофу.Реагування. Діяльність, яку здійснюють заклади охорони здоров’я та спеціалісти для надання допомоги пацієнтам у гострій фазі катастрофи.
Небезпечні матеріали (HAZMATs). Будь-які матеріали (хімічні, біологічні, радіоактивні або вибухові речовини), які становлять потенційний ризик для життя, здоров’я, добробуту та безпеки людей.Пошуково-рятувальна служба (SAR). Групи медичних та немедичних експертів, навчених знаходити, рятувати та виконувати первинну медичну стабілізацію постраждалих від катастрофи, які опинилися в замкнутому просторі.
Аналіз ризиків (HVA). Аналіз ймовірності та серйозності ризиків для здоров’я та безпеки громади через різноманітні небезпечні матеріали (промислові аварії, стихійні лиха та погодні умови).Можливості при напливі. Додаткові засоби (персонал та обладнання), які можуть бути задіяні під час катастрофи (наприклад, апарати штучної вентиляції легень із достатнім персоналом реанімації для догляду за пацієнтами).
Система контролю над інцидентами в лікарнях (HICS). Модифікація ICS для лікарень. (Лікарні зазвичай використовують власні версії цієї системи.)Можливості при напливі. Додаткові активи (персонал та обладнання), які потенційно можуть бути використані у випадку масових травм, без урахування основних допоміжних засобів (наприклад, надлишок апаратів штучної вентиляції легень без належного персоналу для фактичного догляду за пацієнтами).
Команда з надзвичайних ситуацій або головний менеджер (IC). Орган, який встановлює цілі та пріоритети реагування на катастрофу і несе загальну відповідальність за інцидент.Уніфікована команда (UC). Єдина скоординована командна структура, яка дозволяє всім організаціям, які реагують на катастрофу, працювати в рамках єдиної командної структури.
Командний пункт інциденту. Штаб управління інцидентом на місці катастрофи, створений у безпечних місцях у зоні проведення операцій.Зброя масового знищення (WMDs). Небезпечні матеріали, які використовуються або призначені для використання з явною метою завдати шкоди чи знищити людське життя.
Система усунення наслідків інцидентами (ICS). Організаційна структура, яка забезпечує загальне керівництво реагуванням на катастрофу.

Потреба

Контроль ситуації (готовність та реагування) передбачає володіння ключовими знаннями про те, як травматологічній команді слід застосовувати принципи ATLS під час природних і техногенних катастроф. Успішне застосування цих принципів під час хаосу, який зазвичай виникає внаслідок таких інцидентів, вимагає як знайомства з правилами реагування на катастрофу, так і знання медичних умов, які можуть виникнути.

Катастрофи із застосуванням зброї масового знищення та терористичні акти спричиняють особливі проблеми для травматологічних команд. 70% терористичних атак пов’язані з використанням вибухової зброї, яка може спричинити багатовимірні травми. Вибухи спричиняють ушкодження, ускладнені через численні механізми ураження (наприклад, первинні, вторинні, третинні та четвертинні вибухові ушкодження).

Курс ATLS зосереджується на початковому лікуванні травматичних ушкоджень, що виникають за таких складних катастроф, забезпечуючи послідовність дій для оцінки багатоаспектних травм.

Принцип

Ключовим у концепції сучасного управління катастрофами є принцип «усі ризики» задля готовності до ймовірних катастроф. Цей принцип базується на єдиному плані для всіх катастроф, який є гнучким і включає варіативність конкретних дій, залежно від типу катастрофи.

Подібно до абетки допомоги при травмах, реагування на катастрофи включає основні проблеми охорони здоров’я та медичні проблеми, спільні для всіх катастроф незалежно від етіології. Абетка медичного реагування на катастрофи включає:

  1. Пошук і порятунок;
  2. Сортування;
  3. Остаточний догляд
  4. Евакуацію.

Унікальним для катастроф є міра залученості наявних можливостей для подолання конкретного інциденту і міра потреби сторонньої допомоги (тобто місцевої, регіональної, національної). Швидка оцінка визначить, які з цих елементів необхідні в гострій фазі катастрофи.

Травматологічні команди мають унікальну кваліфікацію для участі в усіх чотирьох аспектах медичної допомоги у випадку катастрофи, враховуючи їх досвід у сортуванні, невідкладній хірургії, догляді за важкопораненими пацієнтами та швидкому ухваленні рішень.

Етапи управління катастрофами

Система охорони здоров’я розглядає чотири фази управління катастрофами:

  1. Готовність (планування–навчання)
  2. Пом’якшення — вразливість до небезпеки
  3. Фаза реагування на надзвичайну ситуацію
  4. Відновлення–відбудовування

У більшості країн місцеві та регіональні плани реагування на катастрофи розробляються відповідно до національних планів. Багатопрофільні медичні експерти  залучаються на всіх чотирьох етапах процедури, відповідаючи за медичні компоненти оперативного плану.

Члени травматологічної команди мають бути готові до всіх аспектів медичної реакції на катастрофи, і вони мають унікальну кваліфікацію для цього. Принципи ATLS застосовні як до догоспітальної, так і до госпітальної допомоги при катастрофах, і всі учасники мають бути ознайомлені зі змістом курсу ATLS.

Забезпечення безпеки на місці події та визначення необхідності деконтамінації постраждалих є одними з першочергових завдань реагування на катастрофу перед наданням медичної допомоги як на місці катастрофи, так і в лікарні.

СИСТЕМА УПРАВЛІННЯ/КОНТРОЛЮ ЗА ІНЦИДЕНТАМИ

Медичні працівники не можуть використовувати традиційні командні структури під час реагування на катастрофу. Система контролю за інцидентами (ICS) є ключовою структурою, яка використовується на всіх чотирьох етапах контролю за катастрофами для забезпечення координації між усіма організаціями, які потенційно реагують на такі інциденти. ICS є модульною та адаптивною системою для всіх інцидентів та об’єктів; це загальноприйнятий стандарт реагування на катастрофи.

Система контролю за інцидентами в лікарнях (HICS) є адаптацією ICS для використання в лікарнях. Вона дозволяє здійснювати ефективну координацію заходів щодо готовності до катастроф і реагування на них із догоспітальними організаціями, організаціями охорони здоров’я, громадської безпеки та іншими учасниками процесу. Система травм є важливою складовою ICS. Різні організації та країни модифікували структуру ICS для задоволення своїх конкретних організаційних потреб.

Функціональні вимоги, а не назви, визначають ієрархію ICS. ICS організовано за п’ятьма основними напрямками контролю (управління інцидентами, операції, планування, логістика та фінанси/адміністрування). Основні види діяльності цих категорій наведено у вставці D-2.

Вставка D-2. Система управління інцидентом, персонал та діяльність

Головний менеджер із подолання наслідків інциденту (IC)
• Встановлює цілі та пріоритети і несе загальну відповідальність за подолання наслідків катастрофи.
• IC допомагають офіцер зв’язку, офіцер з інформування громадськості та офіцер з безпеки.
Операції
• Проведенняоперацій для виконання Плану дій щодо інцидентів (IAP).
• Спрямування всіх ресурсів на місце катастрофи, включаючи медичний персонал.
Планування
• Розроблення плану/-ів дій щодо інцидентів.
• Збирнаня та оцінка інформації
• Підтримка статусу ресурсу.
Логістика
• Надання ресурсів та підтримка для задоволення потреб у процесі подолання наслідків інцидентів, включаючи потреби реагування.
Фінанси/Адміністрування
• Контроль витрат, виконання договорів, надання юридичних консультацій.
• Ведення обліку особового складу.

Структура ICS однакова незалежно від катастрофи. Різниця полягає в особливому досвіді ключового персоналу. Важливою частиною планування ліквідації наслідків лиха в лікарні є визначення головного менеджера та інших ключових посадовців до того, як катастрофа станеться. Посади мають бути укомплектовані 24 години на добу, 7 днів на тиждень. Кожна особа в командній структурі повинна керувати лише 3–7 підлеглими.

Такий підхід істотно відрізняється від звичайних управлінських структур госпіталю. Усі медичні працівники повинні дотримуватися структури ICS, щоб гарантувати, що вони успішно інтегруються в процес реагування на катастрофу.

ПІДГОТОВКА

Готовність громади

Планування ліквідації наслідків катастроф як на місцевому, так і на регіональному чи національному рівні залучає широке коло осіб і ресурсів. Усі плани мають передбачати задіяння ключових медичних та громадських організацій охорони здоров’я, які є в громаді, а також посадових осіб громадської безпеки (наприклад, пожежників, поліції тощо).

Населення з особливими потребами створює унікальні проблеми в готовності до надзвичайних ситуацій на всіх рівнях, включаючи лікарні. Діти, літні люди, пацієнти закладів довготривалого догляду, інваліди (як фізично, так і розумово), малозабезпечені та безпритульні мають особливі потреби як у процесі підготовки до катастроф, так і під час реагування на них. Усі плани з ліквідації наслідків катастроф мають враховувати потреби цих груп, якими часто нехтують при ліквідації наслідків катастроф.

Незважаючи на те, що регіональний підхід до планування ідеально підходить для управління MCE, обставини можуть вимагати, щоб кожна лікарня функціонувала з незначною сторонньою підтримкою або без неї.

Землетруси, повені, заворушення, радіоактивне забруднення та інциденти, пов’язані з інфраструктурою, можуть вимагати, щоб окрема лікарня працювала ізольовано. Можуть виникнути ситуації, які порушують інфраструктуру громади та перешкоджають доступу до медичного закладу. З цієї причини дуже важливо, щоб кожна лікарня розробила план ліквідації наслідків катастроф який точно відображатиме аналіз уразливості небезпеки (HVA).

Лікарні повинні мати змогу розгорнути достатню кількість персоналу, обладнання та ресурсів, щоб забезпечити збільшення кількості пацієнтів, що приблизно на 20% перевищує вихідний рівень. Термін “Ємність при напливі” використовується в планах ліквідації наслідків катастроф частіше, ніж “Можливості при напливі”, але в курсі ATLS використовується останній термін, оскільки він є більш інклюзивним.

Занадто часто плани ліквідації наслідків катастроф у лікарнях використовують Ємність при напливі лише для посилань на кількість додаткового персоналу, ліжок або засобів (наприклад, апаратів штучної вентиляції легень та моніторів), які можуть бути введені в експлуатацію під час MCE. На відміну від цього, Можливості при напливі включають кількість додаткових ліжок, які можуть бути укомплектовані, або апаратів штучної вентиляції легень та моніторів із кваліфікованим персоналом, який може працювати з обладнанням для догляду за пацієнтами.

Готовність лікарні

Готовність лікарень до катастроф включає як планування, так і навчання. Готовність включає заходи, яких лікарня вживає для виявлення ризиків, нарощування потенціалу та визначення ресурсів, які можуть бути використані у разі внутрішнього або зовнішнього лиха. Ці заходи включають проведення оцінки ризику в зоні, розробку плану ліквідації наслідків катастроф та всіх небезпек, який регулярно та за потреби переглядається, а також проведення тренінгів щодо катастроф, необхідних для того, щоб ці плани можна було реалізувати, коли це необхідно.

Усі плани повинні включати навчання готовності до надзвичайних ситуацій, що відповідає навичкам осіб, які навчаються, і конкретним функціям, які їм буде запропоновано виконувати під час катастрофи. Для людей важливо робити те, з чим вони знайомі, якщо це взагалі можливо. Перехресне навчання функціональних можливостей також важливе для реагування на катастрофи.

Підготовка лікарні повинна включати такі кроки:

  • Забезпечте засоби зв’язку, враховуючи всі непередбачені ситуації, такі як втрата стаціонарних телефонних ліній та стільникових мереж.
  • Забезпечте зберігання обладнання, витратних матеріалів та будь-яких спеціальних ресурсів, які, на основі аналізу локальної небезпеки (HVA), можуть знадобитися.
  • Визначте пріоритети на всіх чотирьох фазах циклу катастрофи.
  • Скористайтеся угодами, укладеними перед катастрофою, щодо транспортування постраждалих та/або стаціонарних пацієнтів до інших закладів, якщо місцева установа буде переповненою чи непридатною для використання.
  • За великого напливу жертв виконуйте план мобілізації для догляду за пацієнтами, які вже перебувають у лікарні, а також постраждалими від катастрофи.
  • Забезпечте навчання персоналу, як діяти в умовах немедичних та медичних аварійних ситуацій.

Планування також повинно передбачати елементи, необхідні в реальній ситуації катастрофи, і включати такі процедури:

  • Застосовуйте заходи безпеки, включаючи блокування лікарні, якщо необхідно.
  • Мобілізуйте інцидентний управлінський персонал у заздалегідь призначений центр управління інцидентами.
  • Повідомте черговий та нечерговий персонал.
  • Активуйте план лікарні на випадок катастрофи.
  • Підготуйте зони деконтамінації, сортування та обробки.
  • Активуйте раніше визначені аварійні бригади лікарні на основі функціональних можливостей.
  • Розробіть плани забезпечення доцільності односпрямованого потоку пацієнтів із відділення невідкладної допомоги в стаціонарні відділення. Це включає збільшення кількості ліжок у відділенні невідкладної допомоги для пацієнтів, які прибули пізніше. Часто пацієнти з найменшими травмами надходять до лікарні першими; потрібно відсортувати їх до місць за межами відділення невідкладної допомоги, щоб забезпечити прибуття більш критичних пацієнтів.
  • Проаналізуйте потреби пацієнтів у стаціонарі, щоб визначити, чи можна попросити додаткові ресурси для догляду за ними, чи потрібно їх виписати, а чи перевести.
  • Перевіряйте запаси (наприклад, крові, рідин, ліків та інших матеріалів, як-то їжі, води, доступ до електроенергії та комунікацій), необхідні для підтримки роботи лікарні, бажано протягом принаймні 72 годин.
  • Створіть центр громадської інформації та проводьте регулярні інструктажі для персоналу лікарні.

Існує кілька типів тренувань та вправ з реагування на катастрофу. Настільні вправи використовують письмові та усні сценарії для оцінки ефективності загального плану ліквідації наслідків катастрофи та координації. У польових практичних тренуваннях використовуються конкретні фахівці та обладнання й можуть залучатися окремі відділення/підрозділи лікарні.

Польові навчання можуть бути обмеженими за обсягом (тобто перевірка деконтамінаційного об’єкту чи відділення невідкладної допомоги) або залучати всю організацію. Готовність до катастроф має включати практичні вправи для встановлення справжнього масштабу системних проблем.

Навчання при масових поступленнях постраждалих мають включати три етапи: підготовку, управління навчанням та лікування пацієнта. На етапі підготовки чітко визначені функціональні сфери відповідальності, щоб їх можна було об’єктивно оцінити. Фаза управління навчанням передбачає об’єктивну оцінку всіх ключових функціональних ролей в ICS. Фаза лікування пацієнта включає об’єктивну оцінку чітко визначених функціональних можливостей, таких як сортування та початкова реанімація.

ПЕРСОНАЛЬНЕ ПЛАНУВАННЯ

Планування сімейних обставин надзвичайних ситуацій є важливою частиною готовності до катастрофи як лікарні, так і її працівників. Більшість медичних працівників мають сімейні обов’язки, і якщо вони турбуються про здоров’я та безпеку своєї сім’ї, їм може бути незручно — або вони навіть не матимуть змоги — виконувати свої трудові обов’язки під час катастрофи.

Лікарні мають спланувати низку способів допомоги медичним працівникам у виконанні їхніх обов’язків як перед лікарнею, так і перед їхніми родинами. Серед цих потреб — допомога у визначенні альтернативних ресурсів для догляду за дітьми та дорослими й забезпечення того, щоб усі співробітники розробили плани дій кожного члена їхніх сімей на випадок лиха. Усі плани реагування лікарні залежать від мобілізації додаткового персоналу, першим обов’язком якого під час будь-якої катастрофи буде забезпечення здоров’я та безпеки себе та своїх сімей.

Пошук і порятунок

Багато катастроф, як стихійних, так і антропогенних, призводять до великої кількості жертв при руйнуванні споруд. Чимало країн, у тому числі Сполучені Штати, створили спеціалізовані пошуково-рятувальні групи, діяльність яких є невід’ємною частиною національних планів ліквідації лих.

Місцеві системи екстреної медичної допомоги (EMS) також мають пошуково-рятувальні засоби і часто використовують персонал лікарні для допомоги в реанімації та ампутаціях на місцях. Члени пошуково-рятувальних (SAR) команд проходять спеціалізовану підготовку в обмеженому просторі та інших середовищах і, як правило, включають такий персонал:

  • Лікарі невідкладної допомоги
  • Технічні спеціалісти, обізнані щодо небезпечних матеріалів, конструкцій, експлуатації важкого обладнання та методології технічного пошуку й рятування
  • Навчені собаки та їхні власники

Сортування жертв катастроф

Сортування є одним із найбільш важливих і психологічно складних аспектів медичної реакції на катастрофу — як на догоспітальному, так і на госпітальному етапі реагування. Це особливо актуально для катастроф, що сталися в суворих умовах, де ресурси та засоби евакуації обмежені.

Сортування при катастрофах значно відрізняється від звичайного сортування. Мета традиційного сортування травм полягає в тому, щоб принести якомога більшу користь кожному пацієнтові. Тяжкість травми/захворювання є основним фактором, що визначає категорію сортування, коли доступні достатні ресурси для догляду за пацієнтом. Натомість мета сортування при катастрофі: принести якомога більше користі якомога більшій кількості пацієнтів.

У випадку події з масовими жертвами першими лікують пацієнтів із критичним станом, які мають найбільші шанси на виживання з найменшими витратами часу та ресурсів (тобто обладнання, матеріалів та персоналу). Принципи ATLS, хоча й змінені під час катастроф, усе ще використовуються травматологічними командами для сортуванні жертв із тупими та проникаючими пораненнями, отриманими під час катастроф.

РІВНІ СОРТУВАННЯ В УМОВАХ КАТАСТРОФ

Сортування — це динамічний і тривалий процес ухвалення рішень, який узгоджує потреби пацієнтів із наявними ресурсами. Сортування відбувається на багатьох різних рівнях, коли пацієнта переводять з місця катастрофи до пунктів кінцевої медичної допомоги.

Польове медичне сортування — рівень 1

Польове медичне сортування включає швидку класифікацію жертв стихійного лиха, які потенційно потребують невідкладної медичної допомоги «там, де вони лежать» або в центрі збору травмованих. Хворих позначають як гострих (неамбулаторних) або негострих (амбулаторних). Можна використовувати кольорове кодування.

Медичне сортування — рівень 2

Медичне сортування — це швидка класифікація пацієнтів досвідченими медичними працівниками на місці збору постраждалих або в лікарні (фіксована чи мобільна медична установа). Медичний персонал, який виконує сортування, повинен мати знання про різні травми/захворювання внаслідок катастрофи. Багато лікарень використовують сортування при катастрофах у своїх відділеннях невідкладної допомоги, щоб краще ознайомити медичних працівників із категоріями сортування.

  • Червоний (терміновий)—необхідні рятувальні втручання (дихальні шляхи, дихання, кровообіг).
  • Жовтий (відкладений)—негайні рятувальні втручання не потрібні.
  • Зелений (незначний)—незначна медична допомога потрібна чи не потрібна взагалі, або пацієнт має психогенні ураження.
  • Чорний— пацієнт помер.

Евакуаційне сортування — рівень 3

Евакуаційне сортування визначає пріоритети щодо постраждалих від катастрофи для перевезення до медичних закладів. Мета — відповідна евакуація (наземним або повітряним транспортом) постраждалих залежно від тяжкості поранення, ймовірності виживання та наявних ресурсів.

Категорія сортування, очікувана або паліативна категорія, є унікальною для подій з масовими жертвами. Пацієнти класифікуються як «очікувальні», якщо очікується, що вони не виживуть через тяжкість ушкоджень (масивні травми від розчавлення або великі опіки поверхні тіла) чи інші захворювання та/або обмежені ресурси. Категорія очікуваного сортування вперше була розроблена з огляду на загрозу хімічної війни під час військових конфліктів.

Традиційно цю категорію постраждалих від катастрофи класифікували як «жовті», або «відкладені». Наразі більшість систем швидкої допомоги та лікарень класифікують майбутніх пацієнтів як окрему категорію сортування з іншим кольоровим позначенням та надають паліативну допомогу. Класифікація «очікувальної» категорії постраждалих від катастрофи залишається спірною і рішення щодо неї має ухвалюватися під час катастрофи.

ПОМИЛКИ СОРТУВАННЯ

У хаосі катастроф завжди трапляються помилки у вигляді надмірного чи недостатнього сортування. Надмірне сортування означає, що некритичні пацієнти з травмами, що не загрожують життю, призначаються до невідкладної допомоги.

Що вища частота надмірного сортування, то більше перевантажена медична система. Недостатнє сортування означає, що тяжко поранених пацієнтів, які потребують негайної медичної допомоги, відносять до категорії «відкладених». Недостатнє сортування призводить до затримок у лікуванні, а також до збільшення смертності та захворюваності.

Приховані загрозиПрофілактика
Медичні працівники надмірно сортують дітей і вагітних жінок.Ґрунтуйте сортування на тяжкості травми та ймовірності виживання, а не на емоційних критеріях віку та статі.
Жертви вибухової травми піддаються надмірному сортуванню через механізм травми.Хоча смертність від вибухів є високою, ґрунтуйте сортування пацієнтів, що вижили, на принципах ATLS та тяжкості травми, а не на етіології катастрофи.

Остаточна медична допомога

Під остаточною медичною допомогою розуміється допомога, яка покращить, а не просто стабілізує стан постраждалого.

Максимально прийнятний догляд для всіх постраждалих неможливий на ранніх стадіях катастрофи, враховуючи велику кількість пацієнтів у випадку події з масовими жертвами. На початкових етапах катастрофи мінімально прийнятна допомога при травмах (тобто допомога з управління кризою) для забезпечення рятувальних втручань необхідна для забезпечення максимального блага для найбільшої кількості людей.

Хірургія Damage control є важливою складовою лікування в умовах кризового менеджменту. Під час багатьох катастроф лікарні руйнуються, а транспортування до медичних закладів може бути неможливим, або може бути забруднене навколишнє середовище. Щоб забезпечити Ємність при напливі, багато лікарень використовують мобільні засоби, які можуть забезпечити поетапну, гнучку реакцію на лікування травм.

Евакуація

Евакуація часто необхідна як на місці катастрофи, так і для полегшення переведення пацієнтів до інших лікарень. Лікарі, що надають невідкладну допомогу, на додаток до своїх медичних знань повинні володіти інформацією про фізіологічні зміни через гіпобаричне середовище та знижений парціальний тиск кисню, який може виникнути під час евакуації повітрям.

Деконтамінація

Деконтамінація — це видалення небезпечних матеріалів із тіл заражених людей або з обладнання без подальшого забруднення пацієнта та навколишнього середовища, включаючи лікарні та рятувальників. Може виникнути необхідність обеззараження як після стихійних, так і після техногенних катастроф.

Догоспітальний та лікарняний персонал повинен швидко визначити ймовірність зараження постраждалих у результаті катастрофи й діяти відповідно. Перед поступленням пацієнтів до відділення невідкладної допомоги необхідно провести деконтамінацію. Якщо цього не зробити, це може призвести до забруднення та подальшого карантину всього закладу.

Охорона лікарні та місцева поліція можуть вимагати блокування закладу, щоб запобігти потраплянню заражених пацієнтів до лікарні. Такі події, як теракт із застосуванням нервово-паралітичної речовини зарин у Токіо в 1995 році, показали, що до 85% пацієнтів прибувають до медичних закладів без догоспітального знезараження.

Основні принципи реагування на будь-який інцидент із небезпечним матеріалом однакові, незалежно від задіяних агентів. Зняття одягу та коштовностей може зменшити забруднення на 85%, особливо біологічними та радіоактивними агентами. Щоб захистити себе під час деконтамінації, медичні працівники повинні носити засоби індивідуального захисту відповідного рівня.

Майданчик для деконтамінації розбитий на три зони: гарячу, теплу і холодну.

  • Гаряча зона — це зона забруднення. Територію слід негайно ізолювати, щоб уникнути подальшого зараження та жертв.
  • Тепла зона — це місце, де відбувається деконтамінація. Вона повинна бути «за вітром» і «на горі» від гарячої зони.
    Внутрішньом’язові (ІМ) антидоти та прості рятівні медичні процедури, такі як контроль кровотечі, пацієнтам перед деконтамінацією може надати медичний персонал у відповідному захисному спорядженні.
  • Холодна зона — це ділянка, куди обеззараженого хворого доставляють для отримання остаточної допомоги, якщо це необхідно, та розміщення (переведення до інших закладів чи виписки).

Вибір методу деконтамінації (часткове знезараження проти повного знезараження) залежить від кількості постраждалих, тяжкості зараження, тяжкості травм та наявних ресурсів.

Є два види деконтамінації:

  • Часткова  деконтамінація полягає у знятті з пацієнта одягу та прикрас і, якщо можливо, зрошення всього тіла водою. Постраждалих можна обмити з водяних шлангів та розпилювачів. Цей тип деконтамінації часто використовується в надзвичайних ситуаціях із масовими жертвами.
  • Повна деконтамінація (амбулаторна чи неамбулаторна) є більш трудомісткою та дорогою. У багатьох лікарнях для цієї мети використовують переносні деконтамінаційні намети.
Приховані загрозиПрофілактика
Забруднення закладу, що призводить до карантину• Визначте пацієнтів, яким потрібна деконтамінація.
• Знезаражте пацієнтів, які цього потребують, перед поступленням до закладу.
• Переконайтеся, що персонал, який проводить деконтамінацію, належним чином підготовлений та носить відповідні ЗІЗ для відповідного агента.
• Призначте охорону для захисту входів, щоб запобігти випадковій госпіталізації заражених пацієнтів.

Конкретні типи травм

Нижче подано опис ключових особливостей, важливі міркування та рекомендації щодо лікування вибухових, хімічних та радіоактивних ушкоджень і захворювань.

ВИБУХОВІ ТРАВМИ

Вибухові травми — це мультисистемні травми, що загрожують життю, спричинені вибухами. Вибухова хвиля — надзвукова ударна хвиля надлишкового тиску, яку створюють вибухові речовини. Ця хвиля може призвести до пошкодження межі повітря–рідина, що потенційно може спричинити ураження легенів і шлунково-кишкового тракту.

Саморобні вибухові пристрої (СВП) — це саморобні бомби та/або руйнівні пристрої, призначені для вбивства або ураження людей і є особливою проблемою для членів травматологічної команди. Ці пристрої іноді заповнені снарядами, які призводять до множинних проникаючих поранень.

Вибухова хвиля здатна відкинути жертву на нерухомі предмети. Відтак вибухові поранення включають як тупі, так і проникаючі травми. Нарешті, руйнування конструкції може призвести до травм від розчавлення, що спричиняє проблеми з дихальними шляхами та диханням, а також пожежу, яка може спричинитися до термічної травми. Знання рекомендацій ATLS щодо лікування травматичних ушкоджень є важливим для лікарів у лікуванні таких складних ушкоджень.

Механізми вибухової травми включають:

  • Первинна вибухова травма — ушкодження, які є результатом прямого впливу вибухової хвилі та вражають переважно газовмісні органи: шлунково-кишковий тракт, легені та середнє вухо.
  • Вторинна вибухова травма — травма, отримана в результаті уражень об’єктами та уламками, які були прискорені вибухом. СВП та інші вибухові пристрої часто упаковані гвинтами, болтами або іншими гострими предметами.
  • Третинна вибухова травма — травма, отримана в результаті того, що постраждалих відкидає сильним потоком вибухових хвиль.
  • Четвертинна вибухова травма — усі інші травми, спричинені вибуховими речовинами, такі як опіки, поранення від розчавлення та вдихання токсичних речовин (чадний газ, пил, гарячі гази).

Фактори прогнозування, які впливають на смертність і захворюваність, включають орієнтацію жертви щодо вибуху, потужність вибуху, середовище вибуху (вулиця, приміщення, під водою), руйнування конструкції, точність сортування та наявні медичні ресурси.

ХІМІЧНЕ УРАЖЕННЯ ТА ХВОРОБИ

Слід висловити кілька особливих міркувань щодо лікування хімічних ушкоджень і захворювань, які спричинили нервово-паралітичні отруйніречовини (ОР), задушливі ОР, загальноотруйні ОР або шкірно-наривні ОР.

Нервово-паралітичні отруйні речовини (наприклад, табун [GA], зарин [GB], зоман [GD] і VX) проникають в організм або через шкіру, або шляхом вдихання (через легені). Вони впливають на холінергічну нервову систему, як на мускаринову (гладкі м’язи та екзокринні залози), так і на нікотинову (скелетні м’язи, прегангліонарні нерви, мозкову речовину надниркових залоз).

Нервово-паралітичні ОР порушують нормальні механізми, за допомогою яких нерви тримають зв’язок із м’язами, залозами та іншими нервами.

Симптоми впливу нервово-паралітичної речовини в рідкому або газоподібному вигляді включають втрату свідомості, судоми, апное та млявий параліч.

Загальноотруйні ОР — це хімічні речовини, які перешкоджають здатності організму здійснювати аеробний метаболізм. Прикладом може слугувати ціанід водню, смертельна отрута, яка спричиняє смерть протягом декількох хвилин. Симптоми впливу ОР великої кількості включають втрату свідомості, судоми, апное та зупинку серця.

Задушливі ОР — це речовини, що спричиняють набряк легень, такі як фосген і хлор.

Шкірно-наривні ОР — це речовини, які спричиняють еритему (почервоніння) і везикули (пухирці) на шкірі, а також ушкодження очей, дихальних шляхів та інших органів. Прикладами везикантів є сірчаний іприт і люїзит.

Симптоми впливу везикантів включають еритему та везикули, кон’юнктивіт, біль та розлад верхніх дихальних шляхів.

Засоби для  боротьби з масовими заворушеннями, такі як хлорацетофенон (CN) і хлорбензальмалононітрил (CS), є сльозогінними газами. Симптоми впливу включають печіння очей і шкіри, дихальний дискомфорт та бронхоспазм.

Особливі міркування при лікуванні хімічних травм викладено у вставках D-3 та D-4.

Вставка D-3. Особливі міркування при лікуванні хімічних травм

Нервово-паралітичні речовини
• Вентиляція киснем.
• Відсмоктування значного секрету з дихальних шляхів.
• Атропін (антидот) — впливає на симптоми мускаринової системи.
• Пралідоксим (2-PAM) (антидот) — впливає на симптоми нікотинової системи. Час введення 2-PAM має вирішальне значення, оскільки зв’язування нервових агентів з холінестеразою (ферментом, що відповідає за розщеплення нейромедіатора ацетилхоліну) може з часом стати незворотним.
• Діазепам — автоінжектор від судом.
• DuoDote — ще один автоінжектор (атропін + пралідоксим).
• Набір Mark 1 — автоінжектори атропіну + пралідоксиму хлориду.
Загальноотруйні речовини
• Вентиляція киснем.
• Ціанідний антидотний набір або гідроксокобаламін IV (бажано).
Задушливі отруйні речовини
• Припинення впливу.
• Кисень/вентиляція за потреби.
• Жодних фізичних навантажень!
Шкірно-наривні отруйні речовини
• Деактивація.
• Симптоматичне лікування уражень.
Засоби боротьби з заворушеннями (сльозогінні гази)
• Як правило, не загрожують життю.
• Симптоматичне лікування уражень.
• Зрошення очей сольовим розчином або прохолодною водою та рідким миючим засобом для шкіри уражених ділянок тіла.
Найбільш поширені CN (хлорацетофенон) і CS (хлорбензиліденмалононітрил).

Вставка D-4. Класичні токсидроми

Вплив нервово-паралітичних речовин (мускаринова система)Вплив нервово-паралітичних речовин (нікотинова система)
SLUDGE*
• Слиновиділення
• Сльозотеча
• Міоз
• Дефекація
• Гастроентерит
• Блювання

DUMBELS*
• Діарея
• Сечовипускання
• Міоз
• Брадикардія, бронхорея, бронхоспазм
• Блювання
• Сльозотеча
• Слиновиділення, виділення, пітливість
MTW(t)HF^ **
• Mідріаз
• Тахікардія
• Слабкість (м’язова)
• (t) Гіпертонія, гіперглікемія
• Фасцикуляції

^ Нікотинова дія
*Мускаринові ефекти при лікуванні атропіном
 SLUDGE – Слиновиділення, сльозотеча, сечовипускання, дефекація, шлунково-кишковий дистрес та блювання
DUMBELS: Diarrhoea  – Діарея; Urination – Сечовиділення; Miosis/muscle weakness – Міоз /м’язова слабкість; Bronchorrhea – Бронхорея; Bradycardia – Брадикардія; Emesis – Блювота; Lacrimation – Лакримація; Salivation/sweating – Слиновиділення/ потовиділення
** MTW(t)HF^: Mydriasis – Mідріаз; Tachycardia – Тахікардія; Weakness (muscle) – Слабкість (м’язова); (t)Hypertension, hyperglycemia – (t) Гіпертонія, гіперглікемія; Fasciculations – Фасцикуляції; Nicotinic effects – Нікотинова дія

РАДІОАКТИВНІ УШКОДЖЕННЯ ТА ХВОРОБИ

Існують два основних види іонізуючого випромінювання:

  1. Електромагнітне випромінювання (зовнішнє випромінювання: гамма-промені та рентгенівські промені) — проходить через тканини, опромінюючи постраждалих, але не  залишають радіоактивності.
  2. Випромінювання частинок (альфа- та бета-частинки) важко проникає в тканини. (Кількість радіації, що поглинається клітинами, вимірюється в греях (Гр) або в новому міжнародному стандарті дози радіації рад (1 Гр = 100 рад.))

Радіаційне опромінення може складатися із зовнішнього забруднення, місцевого чи загального (всього тіла), або внутрішнього забруднення. При зовнішньому забрудненні радіоактивні речовини осідають на тілі та одязі. При внутрішньому забрудненні радіоактивні речовини вдихаються, проковтуються або поглинаються.

Можливі як зовнішнє, так і внутрішнє забруднення під час реагування на катастрофи, пов’язані з радіоактивними речовинами.

УПРАВЛІННЯ НАСЛІДКАМИ РАДІОАКТИВНОГО ОПРОМІНЕННЯ

Медичні наслідки радіоактивного опромінення включають вогнищеві ураження тканин і некроз, гострий радіаційний синдром (ARS, вставка D-5) і довгострокові ефекти, які можуть зберігати вплив від тижнів до десятиліть, наприклад, рак щитовидної залози, лейкемія та катаракта.

Вставка D-5. Гострий радіаційний синдром (ARS)

• Група клінічних підсиндромів, що розвиваються гостро (від кількох секунд до кількох днів) після впливу проникаючого іонізуючого випромінювання дозою понад 1 Гр (100 рад)
• ARS впливає на різні системи залежно від загальної дози отриманого опромінення.
• Низькі дози переважно ушкоджують систему кровотворення.
• Збільшення дози ушкоджує шлунково-кишкову систему, серцево-судинну систему та центральну нервову систему у вказаному порядку.
• Що більший вплив, то раніше з’являться симптоми і погіршується прогноз.

Продромальний період
• Симптоми — нудота, блювання, діарея, втома.

Латентний період
• Довжина періоду залежить від рівня експозиції.
• Симптоми та ознаки — відносно безсимптомний, втома, пригнічення кісткового мозку
• Зниження кількості лімфоцитів може статися протягом 48 годин і є клінічним показником тяжкості радіації.

Маніфестація хвороби
• Симптоми — клінічні симптоми, пов’язані з ураженням основних органів (кісткового мозку, кишківника, нервово-судинної системи).

Смерть або одужання

Принципи невідкладної допомоги постраждалим від радіації:

  • Дотримуйтеся звичайних принципів сортування травм, оскільки радіаційні ефекти відкладені в часі.
  • Виконайте деконтамінацію до, під час або після початкової стабілізації, залежно від тяжкості травми.
  • Визнайте, що детектори випромінювання мають певні обмеження, і багато детекторів вимірюють лише бета- та гамма-випромінювання.
  • Невідкладне хірургічне втручання  та закриття хірургічних ран у постраждалих від радіаційного опромінення слід проводити на ранніх стадіях
  • Ядерні реактори містять специфічну суміш радіоактивних елементів. Таблетки йоду є ефективними лише проти впливу радіоактивного йоду на щитовидну залозу.

Вставка D-6 подає ключові особливості кількох сценаріїв радіаційної загрози.

Вставка D-6. Сценарії радіаційної загрози

Ядерні детонації
Унаслідок ядерних детонацій виникають три види травм:
 Вибухові травми — хвилі надлишкового тиску. Термічні ушкодження — опіки спалахом і полум’ям. Радіаційні ураження — опромінення гамма-променями й нейтронами та радіоактивними речовинами (опади).

Аварія ядерного реактора
• Активна зона має перегрітися, в результаті чого ядерне паливо розплавиться.
• Повинен відбутися збій герметичності, що призведе до викиду радіоактивних матеріалів у навколишнє середовище.

Пристрій розсіювання радіації (брудна бомба)
• Звичайна вибухівка, призначена для поширення радіоактивних матеріалів.
• Відсутність ядерного вибуху.

Проста радіологічна дисперсія
• Простий радіоактивний пристрій, який випромінює радіоактивність без вибуху

Приховані загрози

Чотири поширені неочевидні загрози в медичному реагуванні на катастрофи завжди однакові — безпека, зв’язок, сортувальні помилки та великий наплив жертв. Уроки, винесені з попередніх катастроф, є неоціненними для того, щоб навчитися, як краще підготуватися до надзвичайних ситуацій.

Приховані загрозиПрофілактика
Неналежна безпека• Включіть положення про безпеку в плани ліквідації наслідків катастроф.
• Будьте готові змінити маршрут/обмежити потік у лікарню.
• Будьте уважні до оточення (ситуаційна обізнаність).
Неналежний зв’язок • Не думайте, що стаціонарні та мобільні телефони працюватимуть.
• Майте в запасі для використання посильних і резервні радіотелефони.
Надмірне сортування:


Недостатнє сортування:


• Враховуйте наявні ресурси.
• Використовуйте мінімально прийнятний догляд (догляд в умовах кризового управління).
• Для виконання цього завдання використовуйте персонал, навчений швидкому сортуванню.
• Застосовуйте ABCD в рамках того, щоб забезпечити найбільшу користь для найбільшої кількості пацієнтів.
Недостатня здатність контролювати наплив пацієнтів• Пам’ятайте, що здатність не дорівнює можливостям.
• Зробіть умови для отримання персоналу та обладнання, необхідного для узгодження можливостей і потужностей.

Висновки

Послідовний підхід усіх організацій, включаючи лікарні, до катастроф заснований на розумінні їхніх спільних рис та відповідних заходів, які вони потребують; він стає загальноприйнятою практикою у всьому світі. Головною метою в разі масових жертв є зниження смертності та захворюваності внаслідок катастрофи. Курс ATLS є важливим активом у досягненні цієї мети.

Рекомендації ATLS щодо лікування травматичних ушкоджень застосовні до всіх ситуацій катастрофи. Усі медичні працівники повинні впроваджувати ключові принципи MCE під час навчання, враховуючи складність сучасних катастроф.

Метою медичної допомоги у випадку катастрофи, як догоспітальному, так і госпітальному етапах, є зниження критичної смертності, пов’язаної з катастрофою.

Критична смертність визначається як відсоток постраждалих із критичними травмами, які згодом помирають. На критичну смертність впливають численні фактори, у тому числі:

  • Точність сортування, зокрема частота надмірного сортування жертв.
  • Швидке переміщення пацієнтів до пункту остаточної  допомоги.
  • Впровадження тактики «damage control».
  • Скоординована регіональна та місцева готовність до катастроф.

Бібліографія

  1. Ahmed H, Ahmed M, et al. Syrian revolution: a field hospital under attack. Am J Disaster Med 2013;8(4); 259–265.
  2. American Academy of Pediatrics (Foltin GL, Schonfeld DJ, Shannon MW, eds.). Pediatric Terrorism and Disaster Preparedness: A Resource for Pediatricians. AHRQ Publication No. 06- 0056-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2006. http://www.ahrq. org/research/pedprep/resource.htm. Accessed February 26, 2008.
  3. Bartal C, Zeller L, Miskin I, et al. Crush syndrome: saving more lives in disasters, lessons learned from the early-response phase in Haiti. Arch Intern Med 2011;171(7):694–696.
  4. Born C, Briggs SM, Ciraulo DL, et al. Disasters and mass casualties: II. Explosive, biologic, chemical, and nuclear agents. J Am Acad of Orthop Surg 2007;15:8:461–473.
  5. Briggs, SM. Advanced Disaster Medical Response, Manual for Providers. 2nd ed. Woodbury, CT: Cine- Med; 2014.
  6. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Disaster Management and Emergency Preparedness Course. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2009.
  7. Gutierrez de Ceballos  JP,  Turegano-Fuentes  F, Perez-Diaz D, et al. 11 March 2004: the terrorist bomb explosions in Madrid, Spain— an analysis of the logistics, injuries sustained and clinical management of casualties treated at the closest hospital. Crit Care 2005;9: 104–111.
  8. Holden, PJ. Perspective: the London attacks—a chronicle. N Engl J Med 2005;353:541–550.
  9. Kales SN, Christiani DC. Acute chemical emergencies. N Engl J Med 2004;350(8):800–808.
  10. Kearns, R, Skarote, MB, Peterson, J, et al. Deployable, portable and temporary hospitals; one state’s experiences through the years, Am J Disaster Med 2014;9(3):195–207.
  11. Latifi, R, Tilley, E. Telemedicine for disaster management: can it transform chaos into an organized, structured care from the distance? Am J Dis Medicine 2014;9(1):25–37.
  12. Lin G, Lavon H, Gelfond R, et al. Hard times call for creative solutions: medical improvisations at the Israel Defense Forces Field Hospital in Haiti. Am J Disaster Med 2010 May–June;5(3):188–192.
  13. Mettler FA, Voelz GL. Major radiation exposure— what to expect and how to respond. N Engl J Med 2002;346(20):1554–1561.
  14. Musolino SV, Harper FT. Emergency response guidance for the first 48 hours after the outdoor detonation of an explosive radiological dispersal device. Health Phys 2006;90(4):377–385.
  15. Pediatric Task Force, Centers for Bioterrorism PreparednessPlanning,NewYorkCityDepartment of Health and Mental Hygiene (Arquilla B, Foltin G, Uraneck K, eds.). Children in Disasters: Hospital Guidelines for Pediatric Preparedness. 3rd ed. New York: New York City Department of Health and Mental Hygiene; 2008. https://www1.nyc.gov/ assets/doh/downloads/pdf/bhpp/hepp-peds- childrenindisasters-010709.pdf.   Accessed January 4, 2017.
  16. Sechriest, VF, Wing V, et al. Healthcare delivery aboard US Navy hospital ships following earthquake disasters: implications for future disaster relief missions. Am J of Disaster Med 2012;7(4):281–294.
  17. Sever MS, Vanholder R, Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006;354(10):1052–1063.
  18. Weiner DL, Manzi SF, Briggs SM, et al. Response to challenges and lessons learned from hurricanes Katrina and Rita: a national perspective. Pediatrics 2011;128:S31.


GMKA та American College of Surgeons (ACS) підписали меморандум про взаєморозуміння, який дозволив GMKA перекласти українською мовою 10-е видання посібника ATLS та розповсюдити його на нашому веб-сайті у відкритому доступі для українських лікарів.

Версія для людей з вадами зору

error: Content is protected !!