GMKA
Підтримати

Зґвалтування, сексуальний напад та сексуальне насильство

Медицина невідкладних станів
Акушерство та гінекологія
Ментальне здоров’я
Читати англійською

Вступ і визначення

Зґвалтування, сексуальний напад і сексуальне насильство поширені у всьому світі, зачіпають усі демографічні групи та мають різні визначення. Сексуальне насильство – це узагальнюючий термін, що охоплює всі насильницькі сексуальні дії, включаючи зґвалтування та сексуальний напад.
У деяких країнах термін зґвалтування трактують дуже вузько, наприклад, у США на федеральному рівні зґвалтування визначають як «проникнення, враховуючи навіть найбільш незначне, у піхву або анус будь-якої частини тіла або предмета, або оральне проникнення статевого органу іншої особи, без згоди жертви» (1). У цих контекстах поняття «сексуальний напад» або «сексуальне насильство» використовують для будь-якого іншого сексуального контакту без згоди.
Однак на міжнародному рівні зґвалтування визначають як будь-який сексуальний акт, навмисно вчинений щодо іншої особи без її добровільної згоди (2).
Поширеність
Про зґвалтування та сексуальні напади повідомляють недостатньо, що можна пояснити різними причинами, включаючи страх помсти та ескалації, юридичні наслідки, бажання зберегти конфіденційність та приватність, низькі очікування позитивного вирішення та інші проблеми (3). Наведені тут цифри, швидше за все, занижують справжній рівень, але наголошують на значній поширеності цього згубного явища.
За оцінками, щонайменше кожна третя жінка, кожна третя небінарна особистість і кожен четвертий чоловік протягом життя зазнають зґвалтування або сексуального нападу, причому у співтоваристві лесбійок, геїв, бісексуалів, трансгендерів, квір тощо, цей показник значно вищий (40-75% і більше) (4-9).
Поширеність зґвалтувань і сексуальних нападів може бути вищою у людей, які схильні до певних соціальних чи медичних факторів, включаючи, крім іншого, нестабільне житло, проблеми з психічним здоров’ям і вживання психоактивних речовин.
Крім того, до групи підвищеного ризику відносяться діти, люди похилого віку, особи з обмеженими фізичними можливостями, особи з вразливим соціальним або правовим становищем, особи з обмеженим знанням місцевої мови, а також особи з переслідуваних етнічних чи расових груп. Загалом, сексуальний напад  непропорційно зачіпає осіб з маргінальних груп населення, що ще більше ускладнюють фактори, які перешкоджають отриманню допомоги, поданню заяви та досягнення правосуддя (4-10).
Ключові терміни
Будь ласка, зверніть увагу на те, що ця стаття присвячена медичним даним, а також містить випадкові посилання на юридичні терміни. Юридичні визначення можуть відрізнятись у різних міжнародних юрисдикціях, і дана стаття не є юридичним керівництвом.
Судово-медична експертиза випадків сексуального насильства (SAFE) – об’єктивний офіційний процес оцінки стану людини, що повідомила про зґвалтування або сексуальний напад, який включає вивчення анамнезу, фізичний огляд, збір доказів, а також необов’язкове медичне втручання і постконтактну профілактику.
Медсестра, що спеціалізується на сексуальному насильстві (SANE) – сертифікована медсестра, яка проводить судову експертизу щодо сексуального нападу.
Сексуальне насильство, пов’язане з воєнним часом/конфліктом: «Будь-яке сексуальне насильство, прямо або опосередковано пов’язане з конфліктом, включаючи сексуальне насильство, пов’язане з атмосферою безкарності винних: (а) зґвалтування, (б) сексуальне рабство, (в) примус до проституції, (г) примусова вагітність; (д) примусова стерилізація/аборт, (е) сексуальне каліцтво та (або) сексуальні тортури, скоєні збройними суб’єктами (зокрема, державними збройними силами, повстанськими групами та проурядовими ополченнями) у період конфлікту або безпосередньо після конфлікту» (11-13).
Торгівля людьми: Використання сили, шахрайства або примусу для отримання будь-яких видів праці та/або комерційного сексу (14). Торгівля людьми поширена у всьому світі в різних формах: від індивідуальних діад (торговець і жертва) до складних, багаторівневих організацій, і від локально орієнтованих до міжнародних і міжконтинентальних перевезень.
За визначенням, торгівля людьми пов’язана з порушенням чи відсутністю згоди і тому значною мірою перетинається із поняттями зґвалтування та сексуального нападу. Особи, які повідомили про зґвалтування та сексуальний напад, повинні бути обстежені щодо імовірних підозр торгівлі людьми.

Травма-інформований догляд

Під час будь-якої зустрічі з людиною, яка повідомила про зґвалтування або сексуальний напад, слід використовувати травма-інформований підхід протягом усього часу взаємодії за будь-якої обстановки. Травма-інформований догляд – це новий підхід до взаємодії з іншими людьми, який:
  • розпізнає їх історію травми (специфічну чи універсальну)
  • забезпечує фізичну та емоційну безпеку
  • уникає повторної травми або подальшої травми
  • оптимізує результат зустрічі
  • покращує їх результат відновлення (15, 16)
Хоча потреби кожної людини унікальні, пацієнти, які зазнали сексуального насильства, описали певні загальні пріоритети, які вони цінують під час фази реагування, зокрема «бути почутим і знати, що тобі всі повірили…; мати контроль над підтримкою, опціями допомоги та шляхами відновлення/лікування; мати доступ до консультації-підтримки…; мати належну підтримку…; і вчасно реагувати на потреби постраждалих» (17).
Визначені ключові елементи можуть сприяти проведенню травма-інформованого обстеження при оцінці зґвалтування або сексуального нападу:
ПРИВАТНІСТЬ: Оптимізуйте приватність настільки, наскільки це можливо.
Забезпечте особистий простір для збирання анамнезу та фізичного обстеження без присутності сторонніх осіб. Пацієнтам може бути наданий спеціально навчений правозахисник/помічник. З метою безпеки пацієнта переконайтеся, що будь-яка особа, що супроводжує його, залишила приміщення, щоб пацієнт міг відповісти на запитання самостійно у випадку, якщо особа, що його супроводжує є ґвалтівником. В умовах обмежених ресурсів рекомендується використовувати будь-які доступні модифікації, спрямовані на забезпечення приватності, наприклад, тихі бесіди далеко від інших людей, простирадла або ширми для прикриття під час огляду статевих органів або інші доступні модифікації (18).
СЛУХАННЯ: Уважно вислухайте пацієнта та висловіть повагу до його висловлювань. Нагадуємо, що до обов’язків лікаря не входить оцінка правдивості чи обґрунтованості правового позову, тому немає жодної шкоди, а лише потенційна користь у тому, щоб висловити довіру та підтримку пацієнту (19).
РОЗУМІННЯ: Пам’ятайте про деякі основні принципи надання допомоги при зґвалтуванні та сексуальному нападі: не існує єдиного шаблону фізичної чи емоційної поведінки пацієнта; під час травми очікувані реакції можуть включати боротьбу, втечу, заціпеніння чи навпаки бажання догодити; культурна чи психосоціальна ідентичність пацієнта може визначати його реакцію, потреби та інтерпретацію подій. Поведінка у відповідь на травму може бути різною і включати опір, плач, підпорядкування, дисоціативне мовчання або навіть несподіваний «нормальний» вигляд, ніби нічого не сталося. Жодна з цих дій не повинна збільшувати або зменшувати сприйняття достовірності або тяжкості травми пацієнта (20).
ІНФОРМАЦІЯ: Надайте пацієнту адекватну інформацію щодо процесу обстеження. Це включає визначення ролей всіх присутніх у кімнаті, пояснення мети питань щодо анамнезу, пояснення кожного етапу обстеження та його мети, а також обговорення загального процесу, наступних кроків і того, чого слід очікувати.
АВТОНОМІЯ ПАЦІЄНТА: Підтримуйте автономію пацієнта протягом усього процесу. Ключовим пріоритетом, про який повідомляють люди, які пережили трагедію, є «контроль над підтримкою, варіантами послуг і, зрештою, над процесом одужання/зцілення (вибір та власні повноваження)» (17). На додаток до перерахованих вище заходів, автономія пацієнта може бути пріоритетною, якщо дозволити пацієнту визначити темп і те, які кроки будуть включені в збір анамнезу, фізичний огляд, менеджмент та наступні кроки.

Документація та юридичні аспекти

Крім догляду за пацієнтом, що пережив травму та ретельної оцінки, лікування, профілактики та ресурсів, одним із найцінніших способів допомогти жертві зґвалтування та сексуального нападу є документування.
Мета: Медична документація є доказом у справах про зґвалтування та сексуальний напад. У багатьох ситуаціях медична документація про результати фізичного обстеження пацієнта вважається золотим стандартом об’єктивних фактичних даних (21). Більше того, медична документація, що містить звіт пацієнта про історію події та його проблеми, також може бути достовірним доказом (21).
Це означає, що заяви пацієнта про історію нападу можуть бути використані у судовому процесі. Документація має складні наслідки – вона може принести користь пацієнту, слугувати підтримкою його справи, але може призвести і до непередбачених негативних наслідків, якщо у звітах будуть розбіжності в деталях (що буває звичайним явищем, пов’язаним з тим, як травма впливає на спогади) (22).
Військовий час/катастрофа/надзвичайні ситуації: Навіть в умовах, коли медичні записи можуть не зберегтися або справи не будуть швидко розглянуті, будь-яка спроба документування може принести користь пацієнту. Документування фактів зґвалтування, сексуального насильства та інших тортур допомагає пацієнтам отримати притулок.
Одна з найбільших проблем у справах надання притулку полягає в тому, що пацієнти зі зрозумілих причин не можуть зібрати документацію під час гострої фази тортур. Якщо є можливість, розгляньте можливість надання пацієнту (в безпечному місці) друкованої документації та/або використання захищеної, міжнародно доступної бази даних для зберігання документації, до якої можна звернутись пізніше.
Кращі практики:
  • Вся медична документація має відповідати найвищим стандартам об’єктивності, орієнтованим на факти.
  • Висловлювання пацієнтів мають записуватися дослівно. Це може відрізнятися від типових рекомендацій та робиться з метою уникнення неявної упередженості в медичній документації
  • Уникайте використання виправлень, піддавання сумніву чи коментування імовірної правдивості висловлень пацієнтів. Слід уникати таких термінів, як «нібито», «претензії» та іншої лексики, що викликає сумніви, так само, як і під час інших зустрічей. Слід використовувати такі терміни, як «звіти пацієнта», «стан пацієнта» та інші чіткі оцінки, що ґрунтуються на фактах.
  • Уникайте використання терміну «жертва», коли йдеться про пацієнта. «Жертва» часто є юридичним терміном та передає упередженість, яка може завадити використанню відповідного задокументованого анамнезу, даних та доказів у судовому процесі. Термін «пацієнт» є відповідною заміною в медичному середовищі.
  • З’ясування даних анамнезу має бути вузько сфокусоване на проведенні медичної оцінки та уникати ширшого вивчення юридичних деталей. Це знижує вищезгаданий ризик розбіжності показань пацієнта.
  • Результати фізичного обстеження повинні бути вичерпними та документуватися з точністю, використовуючи вимірювання за допомогою лінійки та фотографування (за згодою пацієнта та з дотриманням заходів безпеки/приватності).
  • Кожен коментар чи пояснення пацієнта щодо конкретної травми чи знахідки має бути задокументовано. Наприклад, при фізикальному обстеженні може бути зафіксовано набрякле, еритематозне утворення розміром 3 см х 11 см, розташоване латерально в області попереку, а в історії хвороби може бути коментар про те, що пацієнта вдарили шкіряним ременем приблизно за 3 дні до звернення.
  • Оцінка імовірної причини травми може бути класифікована за такими категоріями:
Безпосередня діагностика нападу/насильства: найвища імовірність. Дана категорія обмежена пошкодженнями, поява яких не могла бути викликана іншими способами, крім дії, про яку повідомляє пацієнт. Наприклад: розрив шийки матки, оточений синюватим петехіями біля шийки матки, є діагностикою насильства, якщо пацієнтка повідомила про насильницьке проникнення більярдного кия (23).
Висока відповідність з описаним нападом/насильством: Задокументовані ушкодження могли бути спричинені травмою, яку описав пацієнт. Як приклад можна навести пацієнтку, яка описала насильницьке вагінальне проникнення, у якої виявлено зяючий розрив геніталій в районі шести годин до човноподібної ямки через кілька днів після дати останнього проникнення за взаємною згодою.
Типово для описаного нападу/травми: Це знахідка, яка зазвичай зустрічається при типі травми, що описав пацієнт, але можливі й інші причини виникнення. Як приклад можна навести пацієнта з важкими запорами, у якого в день описаного гомосексуального нападу сталося утруднене спорожнення кишечника, внаслідок чого було виявлено один розрив анальної складки.
Сумісна з описаним нападом/травмою: Знахідка, яка могла бути викликана описаною травмою, але є неспецифічною, і існує безліч інших можливих причин. Прикладом може бути пацієнтка, яка описує пальцеве вагінальне проникнення з саднами на зовнішніх статевих органах, за наявності в анамнезі активної дріжджової інфекції із свербінням.
Не відповідає описаному нападу/насильству: Рана не могла бути спричинена описаною травмою. Прикладом може бути позитивна культура гонореї при нападі з проникненням у піхву протягом шести годин після огляду (2).

Керівництво на випадок війни/конфлікту, стихійного лиха та інших надзвичайних умов

Сексуальне насильство, пов’язане з війною/конфліктом
Сексуальне насильство є широко поширеною зброєю, яку використовують під час війни та політичних конфліктів. Сексуальне насильство включає «зґвалтування, сексуальне рабство, примус до проституції ([торгівля людьми], примусова вагітність, примусова стерилізація/аборт, сексуальне каліцтво та сексуальні тортури, які скоюють озброєні суб’єкти (зокрема, збройні сили держави, повстанські групи та проурядові збройні формування) під час військових конфліктів або відразу після них» (11).
Жінки та молоді дівчата надзвичайно вразливі до цих форм насильства, хоча сексуальне насильство може зачіпати і чоловіків. Фактори, що впливають на сексуальне насильство у воєнний час, включають індивідуальні фактори, такі як влада та контроль , деморалізація та позбавлення прав, фінансовий зиск, і структурні фактори, зокрема, «руйнування правових структур, соціальних мереж та варіантів отримання коштів для існування в умовах, що виникли через конфлікт і переміщення» (24).
Зґвалтування та сексуальний напад можуть бути використані, як зброя проти осіб будь-якої статі з колективним наміром та наслідками дегуманізації населення, емоційної чи фізичної дезорганізації потенційних військових чи фінансової вигоди у випадку торгівлі людьми (25). Діти-солдати (за означенням – діти віком до 18 років, що використовуються збройними силами) можуть використовуватися для сексуальної праці, зґвалтування військовослужбовцями, бути шпигунами, носіями зброї (тобто бомб і гранат) та брати «безпосередню участь у бойових діях» (26).
Наведені тут клінічні рекомендації часто вимагають безпечного, гнучкого, модифікованого середовища, яке може бути відсутнім в умовах воєнного часу, катастроф або інших надзвичайних умов. Там, де це можливо, у цьому документі представлені пропозиції щодо зміни підходу за цих умов.
Основні міркування та цілі під час роботи з особами, які повідомили про зґвалтування або сексуальний напад в умовах воєнного часу, стихійного лиха або за інших надзвичайних ситуацій:
  1. Реагування на травму: на додаток до психологічної травми, пов’язаної з сексуальним насильством, люди в цих умовах можуть також зазнавати глибокої гострої та хронічної травми, пов’язаної з обставинами політичного конфлікту, катастрофи або вихідною обстановкою, в якій вони перебувають. Використання травма-інформованого підходу є обов’язковим, особливо під час роботи з дітьми, які пережили конфлікт, та біженцями (27).
  2. Приватність: будь-які доступні модифікації, орієнтовані на приватність (наприклад, певна відстань від інших людей, простирадла або брезентові ширми для огляду, тиха бесіда), можуть допомогти оптимізувати психічне здоров’я пацієнта та забезпечити можливість збирання анамнезу та огляду.
  3. Документування та обстеження в умовах воєнного часу зазвичай проводять для забезпечення догляду за пацієнтом, що пережив травму, а не для аналізу доказів. Травма-інформований огляд тіла пацієнта підтверджує травму, яку пережив пацієнт, та сприяє відповідному медичному догляду та лікуванню (наскільки це можливо в умовах воєнного часу). Там, де це можливо, документація може допомогти у майбутньому під час подання клопотання про надання притулку.

Клінічна картина

Особи, які пережили зґвалтування або сексуальний напад, можуть звертатися за допомогою в найрізноманітніших ситуаціях – самостійно або за сторонньої допомоги, готові до дій та орієнтовані або зі зміненим психічним статусом, гострим або віддаленим, з психологічним дистресом або зі спокійною поведінкою, як з первинною проблемою або внаслідок випадкового виявлення факту насильства (28).
Клініцисти повинні відмовитися від будь-яких упереджених уявлень про те, чого вони очікують від типової клінічної картини жертви зґвалтування/насильства, щоб гарантувати, що всі люди отримають необхідну їм ретельну допомогу. Роль лікаря не полягає в оцінці правдивості чи меж позовних вимог; роль лікаря полягає у прояві турботи, вгамуванні тривоги, забезпеченні лікування та профілактики, а також у зборі та документуванні результатів судово-медичної експертизи, коли це необхідно (29).
  1. Змінений психічний стан або непритомні пацієнти

    Особи, які пережили зґвалтування або сексуальний напад, можуть надходити в непритомному стані або зі зміненим психічним статусом, з даними анамнезу або без них, чи наявністю ознак, що вказують на зґвалтування або сексуальний напад, наприклад, повідомлення очевидця/медика, порваний або відсутній одяг та/або видимі травми або кровотеча навколо рота, геніталій, грудей чи сідниць. Залежно від ситуації можливо провести медичну експертизу непритомного пацієнта або пацієнта в свідомості; однак лікар повинен дотримуватись юридичних протоколів, перш ніж проводити судово-медичну експертизу у таких пацієнтів. Варіанти можуть включати відстрочення проведення судово-медичної експертизи до того моменту, коли пацієнт сам буде сприятливим та готовим до огляду, щоб надати згоду; або збирання доказів та ведення «сліпого звіту» відповідно до юрисдикційних протоколів та стандартних операційних процедур (28, 30-32).
  2. Свідомі та орієнтовані пацієнти – гострий/недавній інцидент

    Особи, які зазнали зґвалтування або сексуального нападу, можуть бути в свідомому та орієнтованому стані, і ви можете дізнатися про історію їх хвороби ще на етапі поступлення шляхом самозвіту про гострий/недавній інцидент, відкладеного самозвіту про попередній інцидент після поступлення, звіту лікаря/особи, що супроводжує або дізнатися деталі пізніше під час медичного огляду. Також можлива відсутність будь-яких повідомлень чи звітів, і побоювання щодо зґвалтування чи сексуального насильства можуть виникнути виходячи з ознак, виявлених під час фізичного обстеження.

    Пацієнти, які самі повідомили про індидент, можуть прийти з метою пройти судову експертизу за фактом сексуального нападу (SAFE) за участю або без участі поліції, пройти обстеження і профілактику вагітності та інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), отримати медичне обстеження та догляд, знайти безпечний притулок від подальшої небезпеки, та/або з неспецифічними проблемами та невизначеністю у стані гострого стресу (28, 32).
  3. Свідомі та орієнтовані пацієнти – відкладене або випадкове виявлення

    Через складну природу травми, а також потенційні обмеження в доступі до медичної допомоги, люди, які пережили зґвалтування або сексуальний напад, можуть розповісти про свій напад значно пізніше, ніж відбувся сам інцидент (інциденти). Хоча характер оцінки та ведення може змінитися, у цьому типі клінічної зустрічі все ще є багато елементів, які мають вирішальне значення для здоров’я пацієнта та загальних результатів (31). У пацієнтів дитячого віку ймовірність випадкового виявлення може бути вищою після обстеження у зв’язку з іншими проблемами, включаючи енурез, енкопрез, неспецифічний біль у ділянці геніталій або інших органів та/або поведінкові проблеми (33).

Оцінка

  1. Травма-інформований підхід (Посилання на розділ про догляд за пацієнтом, що пережив травму)
  2. Базова первинна оцінка, судово-медична експертиза та збереження доказів:
Для пацієнтів, які звернулися із терміновим повідомленням про зґвалтування та сексуальний напад, первинна оцінка має включати збір доказів та судово-медичну експертизу. Хоча на місцевому рівні можуть бути визначені часові межі між терміновим та відстроченим зверненням (наприклад, 72-120 годин після події), це суб’єктивні часові межі.
Важливо розглянути, які судово-медичні компоненти може бути виявлено під час експертизи незалежно від часу звернення. За можливості до початку будь-якого оцінювання пацієнта мають бути залучені сертифіковані або навчені експерти SAFE – за винятком пацієнтів, які потребують невідкладної реанімації. За відсутності навчених експертів будь-який лікар може провести експертизу з дотриманням певних судово-медичних принципів та рекомендацій.
Військовий час, катастрофи та надзвичайні стани: збір доказів може бути неможливим через обмежені можливості збереження або обробки отриманої інформації. Ретельна оцінка та документування все одно мають вирішальне значення для фізичного здоров’я пацієнта, його психічного стану та майбутньої можливості звернутися за подальшою допомогою, правовим захистом та/або притулком.
Збір анамнезу при зґвалтуванні та сексуальному нападі включає збір стандартної інформації, як за будь-якого іншого медичного прийому: опис основних подій, симптоми та проблеми, що турбують пацієнта, а також його історію хвороби. Використання травма-інформованого підходу є обов’язковим. Збір анамнезу має розглядатися, як інформація для судово-медичної експертизи. Експертиза має бути орієнтована на медичні аспекти, а не на з’ясування юридичних подробиць.
Зосередження уваги на ключових елементах історії хвороби, подіях та поточних симптомах має кілька цілей:
  • обмежує ретравматизацію пацієнта шляхом зайвого переказу травми декільком особам
  • зберігає цілісність історії хвороби пацієнта при складанні звіту про подію для правоохоронних органів/органів громадської безпеки. Відомо, що екстрені повідомлення про сексуальний напад та інші травми можуть відрізнятися, оскільки пам’ять пацієнтів може бути порушена через посттравматичний стрес (22, 34, 35). Запис історії хвороби, яка може суперечити подальшому юридичному звіту, може поставити під загрозу судову справу пацієнта (31).
Міркування щодо опитування дітей/неповнолітніх: Педіатричні опитування часто є більш значущими, ніж огляд, який може виявити більш незначні, неоднозначні або неінформативні медичні знахідки (33). Опитування педіатричного пацієнта має бути обмежене клінічною зустріччю, а докладне опитування має проводити спеціально навчений судово-медичний інтерв’юер. У багатьох населених пунктах є судово-медичні інтерв’юери, які працюють у структурованих Центрах захисту дітей (ЦЗД).
Опитування, що проводять правоохоронні органи та непідготовлений медичний персонал, можуть бути поставлені під сумнів у ході судового розгляду, а питання можуть бути розцінені як «навідні». До моменту судового розгляду може пройти значний час, діти стають старшими, і на їх спогади можуть вплинути розповіді, які вони чули від батьків або інших дорослих. Судово-медичне інтерв’ю, яке проводять спеціально навчені особи, часто записують на відео та аудіо носії, щоб створити медичний запис історії нападу або жорстокого поводження з дитиною (36).
Міркування з приводу опитування ЛГБТКІА+:
Представники спільноти ЛГБТКІА+ зазнають значної дискримінації у всьому світі, і в багатьох юрисдикціях їхнє існування має юридичні наслідки. При документуванні інформації, що розкриває їх сексуальну орієнтацію, стосунки та/або гендерну ідентичність, необхідно дотримуватися місцевого контексту. Особи з цієї спільноти схильні до підвищеного ризику зґвалтування та сексуального насильства, і через дискримінацію можуть відчувати значну обережність, страх і нерішучість при розкритті інформації про пережите сексуальне насильство (37). Інтерв’юери повинні використовувати травма-інформований підхід і делікатність відповідно ситуації, уникаючи припущень щодо анатомії, статевих стосунків, орієнтації та гендерної ідентичності.
Оцінка щодо імовірної торгівлі людьми:
Торгівля людьми – це примус до праці та/або секс-роботи з використанням сили, шахрайства чи примусу. Анамнез або повідомлення пацієнта про зґвалтування або сексуальний напад можуть викликати підозри з приводу торгівлі людьми. Осіб будь-якого віку слід опитати щодо виявлення ознак і побоювань стосовно торгівлі людьми, коли вони повідомляють про зґвалтування або сексуальний напад. Існує безліч інструментів скринінгу, включаючи Комплексну оцінку торгівлі людьми та Стислий скринінг щодо торгівлі дітьми (38, 39).
Залежно від контексту огляду проведення оцінки щодо імовірної торгівлі людьми можна відкласти для обробки соціальними працівниками або експертами SAFE. Клініцисти можуть розглянути можливість використання перевіреного інструменту скринінгу або неформально запитати пацієнта про те, чи є хтось, хто неправомірно впливає на його роботу, житло, фінанси, дітей, прийняття рішень або якимось чином примушує його до сексуальної чи іншої трудової діяльності.
ФІЗИЧНИЙ ОГЛЯД
Пацієнти, які надходять у непритомному стані або зі зміненим психічним статусом, з ознаками зґвалтування чи нападу, або з повідомленням очевидця про це, повинні отримати комплексну оцінку, а також медичну реанімацію/стабілізацію гострої травми відповідно до стандартів надання допомоги, описаних в інших посібниках.
Крім того, усіх пацієнтів, які перебувають у непритомному стані або зі зміненим психічним статусом, слід обстежити на наявність ознак зґвалтування чи сексуального нападу, навіть за відсутності повідомлення від сторонніх осіб.
Ці ознаки зґвалтування або сексуального нападу можуть включати:
  • Порвані, відсутні або неправильно вдягнені елементи одягу (наприклад, розстібнуті блискавки, неправильно застебнуті або розстебнуті ґудзики)
  • Травми навколоротової, внутрішньоротової, генітальної та/або анальної області – рвані рани, кровотечі, набряки, синці.
У багатьох юрисдикціях, подібно до згоди на надання медичної допомоги нестабільному пацієнту, існує згода на проведення судово-медичної експертизи при сексуальному нападі. Перед тим, як почати роботу, необхідно отримати її на рівні місцевої юрисдикції.
МІРКУВАННЯ ЩОДО ДОКАЗІВ
Все перераховане нижче може містити докази судової експертизи. Слід подбати про збір, якщо це необхідно, або збереження цих даних в очікуванні підготовленого судового експерта. Наведені нижче вказівки щодо збору стосуються практики SAFE експертизи, але цей документ не є офіційною підготовкою до експертизи SAFE.
ЗВЕРНІТЬ УВАГУ: якщо є будь-які занепокоєння щодо станів, що загрожують життю пацієнта, невідкладна реанімація має перевагу перед збором доказів (наприклад, необхідність рентгенологічного обстеження, потреба в огляді ротової порожнини та статевих органів або медичного втручання). (Посилання на експертизу нижче)
ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЗБОРУ СУДОВО-МЕДИЧНИХ ДОКАЗІВ:
Якщо для проведення експертизи доступний судово-медичний експерт, роль лікаря має полягати у пріоритетній екстреній стабілізації стану пацієнта та збереженні доказів, за співпраці із судово-медичним експертом щодо визначення послідовності подальших дій.
Опцію «ЗБЕРЕЖЕННЯ» слід використовувати у разі очікування навченого експерта SAFE; опції «ЗБІР» слід використовувати, якщо клініцист самостійно керуватиме збором та поданням судово-медичних доказів.
Одяг та особисті речі
ЗБЕРЕЖЕННЯ: Будьте розсудливими, щоб забезпечити безпечний баланс між потребою в рентгенологічному дослідженні (наприклад, повне рентгенологічне дослідження, яке вкрай необхідно при серйозній травмі) з необхідністю ретельного збору доказів (наприклад, якщо пацієнт стабільний, у свідомості, з чітким анамнезом).
ЗБІР: Попросіть пацієнта стати над листом обгорткового паперу і акуратно роздягнутися так, щоб усі сторонні матеріали впали прямо вниз, зберіть усі особисті речі та одяг у спеціальний паперовий пакет.
Чужорідний матеріал на тілі, наприклад, кров, сперма, слина, інший матеріал
ЗБЕРЕЖЕННЯ: За допомогою травма-інформованого підходу поясніть пацієнтові, що найкраще спочатку провести судово-медичну експертизу та відкласти будь-який процес очищення від чужорідного матеріалу до проведення судово-медичної експертизи.
ЗБІР: Використовуйте індивідуально марковані та запаковані тампони для збору доказів. Візьміть мазки з будь-яких ділянок з видимими слідами, ділянок, які згідно слів пацієнта постраждали від нападу, а також оральної, генітальної та анальної ділянок, як описано нижче, якщо пацієнт не впевнений або не пам’ятає всіх деталей інциденту. Зберіть мазки з-під нігтів. Зберіть зразки волосся за допомогою гребінця і, залежно від протоколів місцевої криміналістичної лабораторії, зразки вищипаного волосся з голови та ділянки геніталій. Толуїдиновий синій (TBD), ядерний барвник, може бути економно нанесений на зовнішні статеві органи, а потім ретельно очищений за допомогою гелю KY або спрею з 1% оцтовою кислотою. Барвник може прилипати до відкритого/ушкодженого клітинного ядра і дозволяє зробити більш детальну фотографію та оцінити рану.
Отвори пацієнта
ЗБЕРЕЖЕННЯ: Пацієнту слід уникати прийому води та пероральних ліків, а також  не варто заохочувати/ вимагати сечовипускання або раннього орального чи генітального/тазового огляду в очікуванні судово-медичної експертизи.
ЗБІР: Зберіть першу порцію сечі пацієнта в маркований та герметичний контейнер для зразків – не надсилайте першу порцію сечі до лабораторії. Первинне оральне та генітальне/тазове/анальне обстеження має проводитись відповідно до наведених нижче судово-медичних рекомендацій. Для збору доказів використовуйте індивідуально марковані та запаковані тампони.
Коли/де збирати докази за допомогою окремих промаркованих та запакованих мазків:
  • у будь-якому місці, де присутній видимий сторонній матеріал
  • у будь-якому місці, про яке пацієнт повідомив як про місце, залучене до нападу
  • для пацієнтів зі зміненим психічним статусом або нестійкою пам’яттю про події, візьміть мазки з оральної, генітальної, анальної ділянок та будь-яких інших місць з видимою травмою.
Оцінка травм/документація:
Альтернативне джерело світла: Виявлення синців може бути складним завданням, оскільки вони можуть відрізнятися через пігментацію шкіри, механізм травми, проміжок часу та інші фактори (40). Апарати з альтернативним джерелом світла (АДС) – це прилади, що використовують промені світла з довжиною хвилі 300-600 нм, які відфільтровуються по ширині променю. Світло може відбиватися, поглинатися або флуоресціювати.
При виборі довжини хвилі, зазвичай 400-460 нм, і використанні жовтих, помаранчевих або червоних захисних окулярів рани, приховані для неозброєного ока, можуть стати видимими, що дозволяє отримати фотографічні та інші документи. До них можуть належати візерункові відмітини та синці. Довжина хвилі 300-350 нм, також відома як «лампа Вуда» або «чорне світло», може виявити флуоресценцію рідин, таких як сперма або слина, або лубрикантів, що допоможе судово-медичному експерту визначити, де взяти мазок під час проведення експертизи ( 23).
Вимірювання
Для вимірювання всіх ран, які оцінюють під час судово-медичної експертизи, слід використовувати лінійку. Лінійку слід тримати на одній площині з вимірюваною раною, щоб уникнути спотворення показань вимірювань. Для слідів укусів та синців можна використовувати лінійку Американської ради судово-медичної одонтології (ABFO). Це прямокутна лінійка допомагає точно виміряти нелінійні рани (23).
Фотографування
Впровадження цифрової фотографії гарантує практику «двосторонньої обкладинки» (фото з ідентифікацією пацієнта до та після серії знімків) всіх судово-медичних фотографій, щоб гарантувати, що якщо кілька випадків сфотографувати на одній карті пам’яті, не буде плутанини щодо приналежності ран чи інших фотографій. Перша фотографія має бути ідентифікатором пацієнта. Це може бути етикетка пацієнта або біла дошка з відповідною інформацією про пацієнта, включаючи дату, ім’я пацієнта, номер звернення до поліції або номер затримання та ім’я судово-медичного фотографа.
Рекомендовано, щоб друга фотографія відображала вигляд обличчя пацієнта з відкритими очима. Фотографії повинні бути зроблені за правилом третин: першу фотографію роблять на достатній відстані від пацієнта, щоб визначити, де знаходиться рана по відношенню до тіла (наприклад, ділянка грудей справа, ліве плече); наступну фотографію роблять на 1/3 відстані ближче до рани; наступну фотографію під кутом 90 градусів та близько до рани, і останню фотографію також близько до рани з використанням лінійки.
Наприкінці фотодоказового дослідження судово-медичний фотограф має завершити серію фотографій зображенням ідентифікатора пацієнта (етикетка пацієнта чи біла дошка). Це забезпечує завершення серії фотографій, що становлять сукупність доказів. Жодна фотографія не повинна бути видалена із цієї серії знімків, включаючи розмиті зображення (23).
ЦІЛЕСПРЯМОВАНЕ ФІЗИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ТА АНАЛІЗ СИМПТОМІВ
Вторинне обстеження:
Наведена нижче інформація описує цілеспрямоване обстеження при зґвалтуванні та сексуальному нападі, яке може проводитися на додаток або до комплексної оцінки вторинної травми та/або обстеження з урахуванням симптомів. Дані свідчать, що негенітальні ушкодження можуть бути у 50-70% випадків сексуального нападу (41, 42).
Конституційний/ нейро/ психічний статус:
Будь-якого пацієнта зі зміненим психічним статусом та супутніми підозрами щодо зґвалтування або сексуального нападу слід обстежити за допомогою стандартного обстеження зміненого психічного статусу, включаючи оцінку гострого внутрішньочерепного ушкодження при травмі голови або шиї (задушення) та оцінку психіатричного дистресу як наслідку травми.
Дихальні шляхи/голова, очі, вуха, ніс, горло: Оцініть прохідність дихальних шляхів, наявність стридора, дисфагії, одинофагії та/або змін голосу, про які повідомив пацієнт. Огляньте шию на наявність синців або припухлостей, які могли б свідчити про задушення. Можуть бути сліди від мотузки, відбитки пальців/рук або подряпини. Огляньте голову, шию та очі на предмет травм, включаючи петехії, склеральні та субкон’юнктивальні крововиливи. Зверніть увагу на наявність або відсутність усіх трьох вуздечок. Використовуйте АДС для оцінки синців.
Ротова ділянка:
Проведіть огляд периоральної та оральної ділянок на предмет рваних ран, синців, набряків, петехій та інших ушкоджень. Скористайтесь АДС та TBD для подальшої оцінки травми. Зберіть докази, як описано раніше, за допомогою забору слини/мазка. Зберіть мазки для аналізу на ІПСШ.
Огляд таза, статевих органів та анального отвору:
Люди будь-якої гендерної ідентичності та біологічної статі наражаються на ризик сексуального насильства. Поставтеся з розумінням до того, що ґендерна ідентичність не обов’язково визначає анатомію, яка може бути у людини. Нижче наведено рекомендації для будь-яких варіантів анатомії, з якою може зіткнутися лікар, що проводить обстеження. Як і у випадку з будь-яким іншим пацієнтом, може бути корисним зібрати загальний хірургічний анамнез, щоб оцінити базові дані пацієнта.
У всіх: Огляньте зовнішні статеві органи та анальну область на предмет рваних ран, синців, набряків або петехій. Скористайтеся АДС та TBD для подальшої оцінки травми. Зберіть докази, як описано раніше, за допомогою забору слини/мазка. Зберіть мазки для аналізу на ІПСШ.
Огляд статевих органів повинен включати (за наявності):
  • промежину
  • периуретральні тканини та зовнішній отвір уретри
  • великі та малі статеві губи, клітор, дівочу пліву, човноподібну ямку, задню вуздечку статевих губ
  • крайню плоть, тіло статевого члена, калитку, промежину, голівку, яєчка (32)
Вихідна анатомія та результати, що не стосуються справи/неспецифічні результати відрізняються у пацієнтів препубертатного, пубертатного та постпубертатного віку. Слід звернути увагу на це увагу під час документації даних обстеження.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Змінений психічний статус: Будь-якого пацієнта із зміненим психічним статусом та супутніми підозрою щодо зґвалтування або сексуального нападу слід оглянути за допомогою стандартного обстеження зміненого психічного статусу. Проте існують певні юридичні міркування щодо сексуального нападу із застосуванням наркотиків. За певних умов може бути доцільно не проводити тест на виявлення наркотиків, що сприяють сексуальному нападу, через тимчасовий характер виявлення та ризик нашкодити обґрунтованим твердженням пацієнта (43).
Базове тестування на вагітність рекомендовано проводити всім пацієнткам, фізіологічно здатним завагітніти.
У дорослих та підлітків у постпубертатному періоді може бути доцільним емпіричне лікування деяких потенційних захворювань без проведення тестування, включаючи гонорею, хламідіоз, трихомоноз та бактеріальний вагіноз. Переваги емпіричного лікування багатофакторні, включаючи уникнення затримки в очікуванні результатів, усунення ризику втрати можливості подальшого спостереження та запобігання використанню базових результатів для дискредитації або стигматизації пацієнта під час судових розглядів (44). Дорослим та підліткам у постпубертатному віці рекомендується проводити базове тестування на сифіліс, гепатит С (ВГС), гепатит В (ВГВ), вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).
Тестування дітей препубертатного віку слід проводити з урахуванням факту контакту, статусу нападника, якщо він відомий, місцевих особливостей поширеності захворювань та будь-яких інших факторів. Позитивні результати тесту на ІПСШ у дітей є методом діагностики сексуального нападу або зґвалтування. Див. підрозділ: «Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) – емпіричне лікування, постконтактна профілактика та спостереження» у розділі «Менеджмент» для отримання додаткової інформації.
Якщо проводитиметься профілактика ВІЛ, показано базове вимірювання рівня креатиніну та АСТ/АЛТ печінки.
Аналізи, що залежать від стану пацієнта та історії хвороби: Оцінка стану пацієнта повинна бути включена до стандартного обстеження, наприклад, гемоглобін при значній кровотечі або симптомах шоку.
ВІЗУАЛІЗАЦІЙНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
Для звіту про травму або обстеження розгляньте комплексну/травмованого місця КТ та/або протокол УЗД FAST.
Якщо є побоювання з приводу удушення, розгляньте можливість проведення КТ-ангіографії сонних та хребетних артерій або КТ голови та шиї (менш чутлива) (45). Рентген грудної клітки може бути проведено для оцінки ознак набряку легень та аспіраційного пневмоніту (44).
Побоювання з приводу удушення можуть виникнути на підставі:
  • Історії хвороби: пацієнт «поперхнувся», «вдавився», «задихнувся», знепритомнів/має порушення пам’яті.
  • Симптомів: дисфонія/афонія, першіння у горлі, дисфагія/одинофагія, задишка, зміни зору, неврологічні порушення (наприклад, нетримання сечі).
  • Даних огляду: синці або болючість в ділянці шиї, сліди від мотузки, травма або набряк ротоглотки,
    • петехії в ділянці обличчя/ротової порожнини/субкон’юнктивальні петехії або крововиливи, підшкірна емфізема,
    • відхилення під час неврологічного обстеження (45).
Для пацієнток з встановленою вагітністю проведіть базове УЗД плода, токодинамометрію або інший моніторинг, якщо це показано залежно від терміну вагітності.

Менеджмент під час гострого прояву

Посібники пропонують різні часові проміжки для визначення гострої травми та її відстрочених проявів (наприклад, 72-120 годин) (18, 46). Цей термін може бути збільшений на думку лікаря або експерта SAFE. Це обмеження не скасовує необхідність або користь інших варіантів лікування.
Травма-інформований підхід
Як і під час огляду, при лікуванні наслідків зґвалтування та сексуального нападу слід використовувати травма-інформований підхід, для всіх пацієнтів у ​​будь-якій обстановці. Ключові елементи включають:
  • максимально можлива оптимізація конфіденційності
  • пояснення мети пропонованих втручань та варіантів дій
  • проведення процедури у зручному для пацієнта темпі
  • забезпечення автономії пацієнта та його згоди на прийняття рішень щодо лікування.
Невідкладна стабілізація
Зґвалтування або сексуальний напад може бути досить жорстоким, щоб викликати фізичні та психоемоційні ушкодження, що вимагатимуть заходів невідкладної медичної реанімації відповідно до стандартної практики, описаної в іншому місці.
Удушення
Пацієнти з патологічними знахідками згідно результатів візуалізації можуть потребувати госпіталізації для подальшого втручання (включаючи інтубацію, операцію або реанімацію/інтенсивну терапію). Іноді пацієнтам, у яких в анамнезі, симптомах або при фізикальному обстеженні є відповідні дані, що насторожують, а візуалізація не виявила патологічних відхилень або не мала діагностичної цінності, варто лишитися в лікарні для подальшого спостереження.
Пацієнти, яких виписують, повинні отримати докладні вказівки про те, коли слід повернутися до відділення невідкладної допомоги за наявності тривожних симптомів, включаючи неврологічні ознаки/симптоми, задишку, дисфонію чи одинофагію (44, 45).
Судово-медична експертиза при сексуальному нападі
Як описано раніше, клінічний шлях для пацієнта зі зґвалтуванням та сексуальним насильством може значно відрізнятися залежно від наявності навченого експерта SAFE та/або клінічного контексту щодо можливості або неможливості збору або збереження судово-медичних доказів (наприклад, воєнний час/конфлікт, катастрофа або надзвичайні стани). Якщо експерт SAFE, центр спрямування або процес безпечного зберігання доказів доступний у найкоротші терміни, наступні кроки з менеджменту пацієнта можна ненадовго відтермінувати, щоб дочекатися збору судово-медичних доказів у пацієнтів, які перебувають у стабільному медичному стані.
Травматичні ушкодження
Лікування гострих травм: переломів, кровотеч та інших ушкоджень слід проводити відповідно до стандартних рекомендацій.
Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) – емпіричне лікування, постконтактна профілактика та спостереження
Емпіричне лікування кількох ІПСШ рекомендується проводити під час першого відвідування, щоб оптимізувати результати та звести до мінімуму необхідність у подальшому догляді. Слід враховувати місцеві умови щодо доступності специфічного лікування, місцеві особливості стійкості до антибіотиків та місцеву поширеність інфекцій (тобто ймовірність того, що нападник був інфікований), щоб за необхідності проводити лікування більш превентивно
Рекомендації, що наведено нижче, посилаються на керівництво Центру з контролю захворювань США з лікування та профілактики після сексуального нападу та інші науково обґрунтовані рекомендації.
Дорослі/постпубертатні пацієнти підліткового віку
хламідіоз/гонорея/
трихомоноз/бактеріальний вагіноз		• Емпіричне лікування (для всіх):
• Цефтріаксон 500 мг внутрішньом’язово (або доза залежно від маси тіла)
• Доксициклін 100 мг 2 рази на добу перорально 7 днів
• Метронідазол 500 мг 2 рази на добу перорально 7 днів
СифілісТестування на початку, через 6 тижнів, 3 місяці та 6 місяців
ВГВ• Тест на антитіла на початковому етапі
• Пацієнт, не вакцинований проти ВГВ + невідомий статус нападника: вакцинація проти ВГВ +/- HBIG
• Пацієнт, не вакцинований проти ВГВ + HBsAg+ відомий статус нападника: вакцинація проти ВГВ + HBIG
(особи, які отримали першу дозу вакцини, повинні отримати наступні дози через 1-2 місяці та 4-6 місяців, щоб завершити серію вакцинації)
• Пацієнти, вакциновані проти ВГВ: одноразова бустерна доза вакцини
ВГССкринінг і подальше спостереження
ВПЛВакцинація
ВІЛ• Аналіз на антитіла для всіх на початковому рівні, через 6 тижнів, 3 місяці, 6 місяців.
• Постконтактна профілактика (PEP) відповідно до контексту, рекомендацій та побажань пацієнта.
• PEP: початковий курс 3-7 днів з видачею ліків на руки з рецептом на частину 28-денного курсу, що залишилася (або рецепт на весь 28-денний курс); вихідний рівень креатиніну, АСТ, АЛТ та постановка на облік для подальшого лікування та спостереження.

Рекомендації щодо початку PEP:
• PEP рекомендована, якщо минуло менше 72 годин після контакту І відомий ВІЛ+ нападник ТА наявні фактори високого ризик
• PEP на розсуд пацієнта, якщо минуло <72 години після контакту ТА невідомий ВІЛ-статус нападника ТА наявні фактори високого ризик
• PEP не рекомендується, якщо більше 72 годин після контакту АБО наявні фактори низького ризик

Фактори високого ризику: вагіна, пряма кишка, очі, рот, шкіра, що контактували з кров’ю, спермою, вагінальними виділеннями, ректальними виділеннями, грудним молоком
Пацієнти препубертатного віку
З огляду на низьку поширеність ІПСШ у осіб, які пережили сексуальний напад у препубертатному віці, стратегія комплексної профілактики не рекомендується. Рекомендації щодо тестування, профілактики та спостереження повинні відповідати впливу, статусу нападника, якщо він відомий, місцевим особливостям поширеності захворювань та будь-яким іншим факторам. Вакцинація проти ВПЛ рекомендована для відповідних пацієнтів у віці 9 років та старше.
Профілактика вагітності
На розсуд пацієнтів та з урахуванням місцевої доступності слід запропонувати профілактику вагітності (екстрену контрацепцію) будь-якій пацієнтці, яка біологічно здатна завагітніти. У багатьох юрисдикціях пропозиція екстреної контрацепції після зґвалтування або сексуального нападу є обов’язковою за законом.
Рекомендовані варіанти включають левоноргестрел (LNG-EC) 0,75 мг x 2 або 150 мг, який приймають протягом 120 годин, уліпристал або мідну внутрішньоматкову спіраль. Крім того, комбінований прийом 100 мкг етинілестрадіолу та 0,5 мг левоноргестрелу (2 ОК раз на 12 годин) є традиційним, але менш ефективним варіантом. У багатьох країнах може бути доступний міфепристон 600 мг (47, 48).
Лікування болю та нудоти: на додаток до комплексної оцінки та лікування травм пацієнти повинні отримувати відповідне знеболення та протиблювотні засоби за необхідності, використовуючи індивідуальний підхід для кожного пацієнта щодо часу прийому пероральних та парентеральних препаратів, щоб уникнути спотворення доказів та при цьому мінімізувати додаткову травму та дистрес.
Психологічне здоров’я та соціальні рекомендації
За можливості всі пацієнти повинні отримати консультацію соціального працівника для обговорення безпеки та соціального стану пацієнта. Усіх пацієнтів також слід спрямовувати до соціальних служб і на психологічне консультування. Психологічні наслідки та травми, отримані внаслідок зґвалтування та сексуального нападу, можуть бути важкими, глибокими та всеосяжними. Хоча психологічні потреби пацієнтів у довгостроковій перспективі можуть найкраще задовольнити кваліфіковані фахівці в галузі психічного здоров’я, але клініцисти, які працюють з гострими станами, можуть допомогти, використовуючи травма-інформований підхід, включно з кількома елементами довіри та прийняття, у тому числі:
  • вислухати розповідь пацієнта
  • виразити довіру словам пацієнта
  • прийняття емоцій, які може відчувати пацієнт, заохочуючи пацієнта відмовитися від самозвинувачення
  • запевнити пацієнта/-ку, що звичайні людські реакції під час гострих травматичних подій можуть включати «заціпеніння» (тобто тонічну нерухомість), «бажання догодити» (тобто поступатися нападнику) або, можливо, більш знайомі реакції «бийся чи тікай», і жодна з цих реакцій не означає згоду (49).
  • запевнити пацієнта/-ку, що його/її тіло, можливо, відреагувало фізіологічно (наприклад, збудження, ерекція, оргазм), але це не означає, що він/вона давав/-ла на це згоду, бажав/-ла цього, отримував/-ла від цього задоволення або був/-ла відповідальним/-ою за те, що сталося (50).
Диспозиція
Стабільні пацієнти можуть бути переведені до центру SAFE для проведення судово-медичної експертизи та надання додаткових послуг.
Пацієнти із захворюваннями, які потребують додаткового догляду, повинні отримати допомогу відповідно до стану пацієнта та його медичних потреб, включно зі спостереженням або госпіталізацією за наявності показань.
Пацієнтам, у яких через дані анамнезу, симптоми або при фізикальному обстеженні виникли підозри на удушення, а візуалізація не виявила патологічних відхилень або не мала діагностичної цінності, все одно варто лишитися в лікарні для подальшого спостереження.
Клінічно нестабільні пацієнти та (або) пацієнти з патологічними знахідками згідно результатів візуалізації після удушення можуть потребувати госпіталізації для подальшого втручання (включаючи інтубацію, операцію або реанімацію).
Як зазначалося раніше, перед випискою будь-якого пацієнта слід оцінити на предмет безпеки, надати йому вказівки про те, коли слід повернутися до відділення невідкладної допомоги за наявності тривожних симптомів та пов’язати зі спеціалістами для подальшого спостереження та психосоціальними службами.

Ускладнення після зґвалтування і сексуального нападу та наслідки несвоєчасного звернення по допомогу

Існує значний ризик виникнення складних наслідків зґвалтування і сексуального нападу незалежно від того, чи отримали постраждалі невідкладну допомогу безпосередньо після події, хоча багато наслідків можуть бути більш серйозними, якщо людина не змогла одразу звернутися за допомогою.
Вагітність: пенільно-вагінальний контакт може призвести до вагітності у осіб дітородного віку з жіночими репродуктивними органами. Запобігти цьому може наявна контрацепція (наприклад, внутрішньоматкова спіраль, прийомом пероральних контрацептивів чи інші заходи) або профілактика після інциденту/постконтактна профілактика, але все одно залишається певний рівень ризику завагітніти. Такі вагітності є емоційно та соціально складними. Людям може бути важко прийняти рішення про збереження вагітності та продовження допологового спостереження (51, 52). Крім того, політичний клімат щодо абортів у всьому світі сильно відрізняється: від вільно доступних елективних абортів, абортів лише у випадках зґвалтування та інцесту до повністю заборонених абортів (що зазвичай означає, що небезпечні аборти з використанням потенційно небезпечних методів є єдиним доступним варіантом). Крім того, будь-яка вагітність є фізіологічно значущою і несе ризик захворюваності та смертності для людини.
Ускладнення аборту: для осіб, які хочуть зробити аборт через зґвалтування, існують стандартні ризики аборту, включаючи кровотечу, інфекцію, септичний аборт і смерть.
Безпліддя: Безпліддя в осіб із жіночими репродуктивними органами може бути результатом рубцювання тканин піхви та/або шийки матки внаслідок фізичної травми або наслідків нелікованої інфекції. Безпліддя в осіб із чоловічими репродуктивними органами може бути результатом фізичної травми статевих органів, а також наслідків нелікованої інфекції (53, 54).
Інші ускладнення можуть бути пов’язані з недіагностованою та нелікованою інфекцією, що передається статевим шляхом, включаючи синдром Фітца-Хью-Кертіса, вторинний, третинний та нейросифіліс, а також ускладнення ВІЛ (55).
Ускладнення після насильницького орального проникнення включають набряк дихальних шляхів та відтерміновану асфіксію, абсцеси та інфекції порожнини рота, рубцювання тканин та інфекції, що передаються статевим шляхом (56).
Ускладнення після насильницького анального проникнення включають пошкодження цілісності прямої кишки, кровотечу, абсцеси, інфекцію, рубцювання тканин та інфекцію, що передається статевим шляхом (57).
Інші травми: оскільки зґвалтування та сексуальний напад часто пов’язані з травматичними ушкодженнями інших частин тіла, залишається ризик ускладнень, пов’язаних з цими травматичними ушкодженнями, які описані в інших розділах.
Вагінізм (мимовільне скорочення м’язів піхви/тазу при спробі проникнення у піхву), диспареунія (біль при статевому акті) та інші больові розлади області геніталій і тазу – це ускладнення, що можуть виникати внаслідок сексуальної травми (58).
Посттравматичний стресовий синдром/розлад (ПТСС/ПТСР) та споріднений йому стан, синдром травми зґвалтування є частими наслідками зґвалтування та сексуального нападу. Деякі дослідження свідчать про 50-90%+ поширеність симптомів ПТСС/ПТСР в осіб, які пережили сексуальний напад (59). Також існує підвищений ризик розвитку інших поведінкових розладів, включаючи вживання психоактивних речовин, глибоку депресію та межовий розлад особистості (60).
Соціальні та правові наслідки: Навіть у країнах, де зґвалтування є злочином, люди часто стикаються з соціальними наслідками, включаючи громадське засудження та звинувачення, або з приватними наслідками, включаючи остракізм та втрату соціальної підтримки. Особи, які перебувають у романтичному партнерстві або шлюбі, зґвалтовані не своїм партнером, можуть зазнати відповідного насильства з боку свого партнера (61). Більше того, у деяких країнах вважається злочином стати жертвою зґвалтування, якщо людина перебуває у шлюбі; це сприймається як перелюб і може каратися насильницькими каліцтвами (наприклад, побиттям камінням) або смертю (62).

Висновки

  • Зґвалтування, сексуальний напад та сексуальне насильство поширені у всьому світі, зачіпають усі демографічні групи та мають гострі та хронічні наслідки для тих, хто їх пережив.
  • Травма-інформований підхід має вирішальне значення: визнання впливу травми, запобігання ретравматизації, забезпечення конфіденційності, вислуховування, надання інформації та зосередження на автономії пацієнта.
  • Ретельне фактичне документування може бути цінним способом покращення довгострокових наслідків для пацієнта.
  • Зґвалтування, сексуальний напад та сексуальне насильство часто використовують як інструмент війни та політичних конфліктів; людям, які пережили їх в умовах воєнного часу, стихійних лих або надзвичайних ситуацій, можуть знадобитися змінені підходи до оцінки та подальшого ведення пацієнта, але все ж таки існують суттєві способи, за допомогою яких лікарі можуть допомогти цим пацієнтам у гострій та довгостроковій перспективі.
  • Не існує стандартного уявлення про людину, яка пережила зґвалтування або сексуальний напад; роль лікаря полягає в тому, щоб з повагою оцінити медичні потреби пацієнта та забезпечити лікування та профілактику у співпраці з ним.
  • Деякі групи населення схильні до підвищеного ризику зґвалтування та сексуального нападу, а також підвищеної травматизації в процесі подання заяви та отримання медичної допомоги, включаючи ЛБГТК+, маргіналізовані расові та етнічні групи, прохачів притулку та біженців, педіатричних пацієнтів, людей з обмеженими фізичними можливостями та людей з соціальними проблемами здоров’я; рекомендується уважне, справедливе лікування у співпраці з пацієнтом, включно з використанням травма-інформованого підходу.
  • Оцінка: збереження доказів для проведення або направлення на судово-медичну експертизу за фактом сексуального нападу; ретельне фізичне обстеження для оцінки та документування генітальних, анальних та оральних ушкоджень; обстеження та візуалізація для оцінки удушення та інших негенітальних ушкоджень; базове тестування на вагітність, ВГВ, ВГС, ВІЛ та сифіліс
  • Менеджмент: профілактика вагітності, гонореї, хламідіозу, трихомонозу та ВГВ; вакцинація проти ВГВ, ВПЛ; допомога при травмах за показаннями; госпіталізація до медичного закладу відповідного рівня через удушення та інші дані анамнезу/знахідки; направлення на психологічне консультування, допомога соціальних служб та подальше лікування.
Військовий час, катастрофи та надзвичайні ситуації
  • Використовуйте травма-інформований підхід, включно з усіма можливими заходами щодо забезпечення конфіденційності, поваги до слів пацієнта та надання пацієнту автономії і можливості вибору протягом усього процесу.
  • Детальна документація може допомогти пацієнтові у його подальшій долі, включаючи клопотання про надання притулку; її можна зібрати та зберегти або у глобальній/інтернет-доступній базі даних, або у паперовому вигляді, якщо пацієнт може безпечно її переносити,
  • Зберіть конфіденційний анамнез, зосередившись на інформації, що допоможе під час обстеження.
  • Якщо збір та аналіз доказів неможливий, зосередьтеся на наданні допомоги при травмах, профілактиці інфекцій та вагітності, якщо це показано, підтримці психічного здоров’я та порад щодо подальшого спостереження пацієнта (наприклад, інфекційний нагляд, соціальні служби та направлення до психіатра).

Інші релевантні терміни

Насильство з боку інтимного партнера (ІПН): фізичне, сексуальне та/або емоційне насильство щодо романтичного партнера, включаючи чоловіка, колишнього чоловіка, подругу/хлопця/іншу значущу особу або колишню подругу/колишнього хлопця/колишню значущу особу. Також називається «домашнім насильством».
Побутове насильство (ПН): більш вживаний термін для ІПН, але також може використовуватися ширше, щоб включити інших членів сім’ї.
Гендерне насильство: насильство, спрямоване проти людини через її фактичну або ймовірну гендерну ідентичність, та/або насильство, що непропорційно зачіпає осіб певної статі (63).
Статутне зґвалтування: будь-який сексуальний акт, у якому один з учасників юридично неспроможний дати згоду, незалежно від того, чи давав він її. Цей термін може включати осіб, які молодші за встановлений законом вік згоди в даній юрисдикції, або осіб, які юридично не мають когнітивної здатності давати згоду через розумову відсталість або порушення розвитку.
Подружнє зґвалтування (зґвалтування чоловіка/дружини): зґвалтування або сексуальний напад на свого чоловіка/дружину. Цей термін існує для того, щоб підкреслити, що в більшості юрисдикцій акт шлюбу не є достатнім для того, щоб автоматично мати на увазі згоду, і тому сексуальні відносини між подружжям без згоди є зґвалтуванням. У деяких юрисдикціях це не так.
Репродуктивне насильство/примус: дія(-ї) щодо встановлення контролю за репродуктивною автономією іншої людини, найчастіше романтичного партнера. Це може включати зґвалтування та сексуальний напад, маніпулятивний сексуальний примус, маніпулятивний примус, пов’язаний з прийняттям рішення про вагітність (включаючи аборт або продовження вагітності), а також саботаж засобів контрацепції (включаючи примус, шахрайство та фальсифікацію).
Біженець: особа, яка не може або не хоче повернутися в країну походження через обґрунтовані побоювання стати жертвою переслідування за ознакою раси, релігії, громадянства, належності до певної соціальної групи або політичних переконань (64).
Притулок – це форма захисту, яка надається іноземним громадянам, які вже перебувають у США або прибули на кордон, який відповідає міжнародно-правовому визначенню «біженця» (64).
Шукач притулку: особа, яка покинула рідну країну як політичний біженець і шукає притулку в іншій країні (64).
Обов’язкова звітність: юридичне зобов’язання повідомляти про певні випадки до юридичних органів у тій чи іншій юрисдикції. Залежно від юрисдикції може бути різною, залежно від того, що підпадає або ні під поняття обов’язкової звітності, наприклад, повідомлення пацієнта порівняно з повідомленням спостерігача, вік або дієздатність пацієнта, конкретна дія/проблема, а також роль спостерігача (наприклад, лікар порівняно зі стороннім спостерігачем).

Джерела

  1. Susan C. An updated definition of rape: The United States Department of Justice;  [updated April 7, 2017. Available from: https://www.justice.gov/archives/opa/blog/updated-definition-rape.
  2. United Nations and Office of the High Commissioner for Human Rights. Istanbul Protocol: Manual on the Effective Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. New York; 2004.
  3. Wolitzky-Taylor K, Resnick H, McCauley J, Amstadter A, Kilpatrick D, Ruggiero K. Is reporting of rape on the rise? A comparison of women with reported versus unreported rape experiences in the National Women’s Study-Replication. J Interpers Violence. 2011;26(4):807-32.
  4. Briere J, Elliott D. Prevalence and psychological sequelae of self-reported childhood physical and sexual abuse in a general population sample of men and women. Child Abuse Negl. 2003;27(10):1205-22.
  5. Sardinha L, Maheu-Giroux M, Stöckl H, Meyer S, García-Moreno C. Global, regional, and national prevalence estimates of physical or sexual, or both, intimate partner violence against women in 2018. Lancet. 2022;399(10327):803-13.
  6. Smith S, Zhang  X, Basile K, Merrick M, Wang J, Kresnow M, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey : 2015 data brief – updated release. Centers for Disease Control and Prevention: Centers for Disease Control and Prevention; 2018 [Available from: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/60893.
  7. Smith T, Ludwig S. Pennsylvania Coalition Against Rape: Proactive inclusion of LGBTQIA+ survivors of sexual violence. 2017.
  8. Langenderfer-Magruder L, Walls N, Kattari SW, DL;, D; R. Sexual victimization and subsequent police reporting by gender identity among lesbian, gay, bisexual, transgender, and queer adults. Violence Vict. 2016;31(2):320-31.
  9. Rosenberg K. Higher prevalence of sexual assault among transgender and nonbinary adolescent students. Am J Nurs. 2019;119(8):49-50.
  10. Tharp A, DeGue S, Valle L, Brookmeyer K, Massetti G, Matjasko J. A systematic qualitative review of risk and protective factors for sexual violence perpetration. Trauma Violence Abuse. 2013;14(2):133-67.
  11. Cohen D, Nordås R. Sexual violence in armed conflict: introducing the SVAC dataset, 1989–2009. J Peace Res. 2014;51(3):418–28.
  12. United Nations Secretary-General. Conflict-related sexual violence New York; 2019.
  13. United Nations Secretary-General. Conflict-related sexual violence. New York; 2020.
  14. 106th Congress of the United States. Victims of trafficking and violence protection act of 2000, HR 3244. 2000.
  15. Huang L, Flatow R, Biggs T. SAMHSA’s Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach: SAMHSA’s Trauma and Justice Strategic Initiative; 2014 [updated July 2014. Available from: https://ncsacw.acf.hhs.gov/userfiles/files/SAMHSA_Trauma.pdf.
  16. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. SAMHSA’s Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach. Rockville, MD; 2014.
  17. Queensland Centre for Domestic and Family Violence Research. Trauma-informed responses to sexual assault: Research to Practice Paper: Queensland Centre for Domestic and Family Violence Research; 2020 [Available from: https://noviolence.org.au/wp-content/uploads/2020/05/Trauma-Practice-Paper-FINAL-002.pdf.
  18. Bates C. Evaluation and management of adult and adolescent sexual assault victims: UpToDate; 2021 [updated July 29, 2021. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-adult-and-adolescent-sexual-assault-victims.
  19. Hegarty K, Tarzia L, Fooks A, Rees S, Fooks A, Forsdike K, et al. Women’s input into a trauma-informed systems model of care in health settings (the WITH study): key findings and future directions. .  Australia’s National Research Organisation for Women’s Safety Limited (ANROWS); Sydney, NSW2017.
  20. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Trauma-Informed Care in Behavioral Health Services: Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 57. Rockville, MD; 2014.
  21. Du Mont J, White D. The uses and impacts of medico-legal evidence in sexual assault cases: a global review. Geneva: World Health Organization; 2007.
  22. Lisak D. Neurobiology of trauma. . : Center for Victim Research Repository; 2013 [Available from: https://www.youtube.com/watch?v=py0mVt2Z7nc.
  23. Holbrook D, Jackson M. Use of an alternative light source to assess strangulation victims. J Forensic Nurs. 2013;Jul-Sep 9(3):140-5.
  24. McAlpine A, Hossain M, Zimmerman C. Sex trafficking and sexual exploitation in settings affected by armed conflicts in Africa, Asia, and the Middle East. BMC Int Health Human Rights. 2016;16(1):34.
  25. Ba I, Bhopal R. Physical, mental and social consequences in civilians who have experienced war-related sexual violence: A systematic review (1981-2014). J Pub Health. 2017;142:121-35.
  26. Denov M. Coping with the trauma of war: Former child soldiers in post-conflict Sierra Leone. Int Soc Work. 2019;53(6):791–806.
  27. Burgin D, D; A, The Board and Policy Division of ESCAP, Vitiello BS, T;, Fegert J. Impact of war and forced displacement on children’s mental health–multilevel, needs-oriented, and trauma-informed approaches. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022.
  28. Sachs C, Ladd M, Chapman J. Sexual Assault History and Physical. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022.
  29. World Health Organization. Evidence and recommendations. In: Organization WH, editor. Responding to Intimate Partner Violence and Sexual Violence against Women: WHO Clinical and Policy Guidelines. Geneva: World Health Organization; 2013.
  30. Costantino R, Stewart C, Campbell P, Moynihan B, Kagan S, Daugherty P, et al. Evidence collection for the unconscious and unconsented patient.   Apr;4:.  . Open J Nurs. 2014;4:287-95.
  31. Subramanian S, Green J. The general approach and management of the patient who discloses a sexual assault. Mo Med. 2015;112(3):211-7.
  32. SAFEta. Examination Process – STI Evaluation and Care: SAFEta;  [Available from: https://www.safeta.org/page/examprocesssti/.
  33. Lahoti SM, N; Girardet, R; McNeese, M; Cheung, K;. Evaluating the child for sexual abuse. Am Fam Physician. 2001;63(5):883-93.
  34. Mechanic M, Resick P, Griffin M. A comparison of normal forgetting, psychopathology, and information-processing models of reported amnesia for recent sexual trauma. J Consult Clin Psychol. 1998;66(6):948-57.
  35. Forest M, Blanchette I. Memory for neutral, emotional and trauma-related information in sexual abuse survivors. Eur J Psychotraumatol. 2018;9(1):1476439.
  36. Cross T, Jones L, Walsh W, Simone M. Child forensic interviewing in children’s advocacy centers: empirical data on a practice model. Child Abuse Negl. 2007;31(10):1031-52.
  37. Anderson R, Tarasoff L, VanKim N, Flanders C. Differences in rape acknowledgment and mental health outcomes across transgender, nonbinary, and cisgender bisexual youth. J Interpers Violence. 2021;36(13-14):NP7717-NP39.
  38. National Human Trafficking Resource Center. Comprehensive human trafficking assessment. 2011.
  39. Peterson L, Foell R, Lunos S, Heisterkamp B, Greenbaum V, Harper N. Implementation of a screening tool for child sex trafficking among youth presenting to the emergency department – A quality improvement initiative. Child Abuse Negl. 2022;125:105506.
  40. Scafide K, Sheridan D, Downing N, Hayat M. Detection of inflicted bruises by alternate light: results of a randomized controlled trial. J Forensic Sci. 2020;65(4):1191-8.
  41. Larsen M, Hilden M, Lidegaard O. Sexual assault: a descriptive study of 2500 female victims over a 10-year period. BJOG. 2-15;122:577–84.
  42. Morgan L, Dill A, Welch J. Sexual assault of postmenopausal women: a retrospective review BJOG. 2011;118:832–43.
  43. United Nations Office on Drugs and Crime. Guidelines for the forensic analysis of drugs facilitating sexual assault and other criminal acts. New York, NY; 2011.
  44. Linden J, Riviello R. Sexual assault. In: Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M, editors. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 1. 9 ed: Elsevier, Inc; 2018.
  45. Smock W. Medical Radiographic Imaging Recommendations  [Available from: https://www.strangulationtraininginstitute.com/medical-radiographic-imaging-recommendations/.
  46. Archambault J. Time limits for conducting a forensic examination: can biological evidence be recovered 24, 36, 48, 72, 84 or 96 hours following a sexual assault? Sexual Assault Report. Jan/Feb;10(3):33-47.
  47. Raviele K. Levonorgestrel in cases of rape: How does it work? 2014;81(2):117-29.
  48. Ensuring access to emergency contraception after rape  [Available from: https://www.aclu.org/other/ensuring-access-emergency-contraception-after-rape.
  49. Katz C, Tsur N, Talmon A, Nicolet R. Beyond fight, flight, and freeze: Towards a new conceptualization of peritraumatic responses to child sexual abuse based on retrospective accounts of adult survivors. Child Abuse Negl. 2021;112:104905.
  50. Levin R, van Berlo W. Sexual arousal and orgasm in subjects who experience forced or non-consensual sexual stimulation — a review. J Clin Forensic Med. 2004;11(2):82-8.
  51. Lathrop A. Pregnancy resulting from rape. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1998;27(1):25-31.
  52. Casas X. They are girls, not mothers: the violence of forcing motherhood on young girls in Latin America. Health Hum Rights. 2019;21(2):157-67.
  53. ACOG. Pelvic inflammatory disease (PID): ACOG;  [Available from: https://www.acog.org/womens-health/faqs/pelvic-inflammatory-disease.
  54. Brookings C, Goldmeier D, Sadeghi-Nejad H. Sexually transmitted infections and sexual function in relation to male fertility. Korean J Urol. 2013;54(3):149-56.
  55. Jennings L, Krywko D. Pelvic inflammatory disease. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022.
  56. Costacurta M, Benavoli D, Arcudi G, Docimo R. Oral and dental signs of child abuse and neglect. Oral Implantol. 2016;8(2-3):68-73.
  57. Torres-de la Roche L, Krentel H, Devassy R, de Wilde M, Leicher L, De Wilde R. Surgical repair of genital injuries after sexual abuse. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW. 2019;8(Doc14).
  58. Tetik S, Yalçınkaya Alkar Ö. Vaginismus, Dyspareunia and abuse history: A systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2021;18(9):1555-70.
  59. Chivers-Wilson K. Sexual assault and posttraumatic stress disorder: a review of the biological, psychological and sociological factors and treatments. McGill J Med. 2006;9(2):111-8.
  60. Zinzow H, Resnick H, McCauley J, Amstadter A, Ruggiero K, Kilpatrick D. Prevalence and risk of psychiatric disorders as a function of variant rape histories: results from a national survey of women. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012;47(6):893-902.
  61. Moschella M. The long-term effects of sexual assault on romantic relationships: A qualitative study. 2020:1-55.
  62. Gegenava L. The evolution of the legal definition of rape.: Columbia Undergraduate Law Review; 2021 [updated August 22, 2021. Available from: https://www.culawreview.org/journal/the-evolution-of-the-legal-definition-of-rape.
  63. European Commission. What is gender-based violence? : European Commission; 2021 [updated February 5, 2021. Available from: https://ec.europa.eu/info/policies/justice-and-fundamental-rights/gender-equality/gender-based-violence/what-gender-based-violence_en.
  64. United Nations High Commissioner for Refugees. The 1951 convention relating to the status of refugees and its 1967 protocol. Geneva; 2011.

Подяки

Висловлюємо подяки Lisa Young BS BA, Claudia Taccheri BS, Eric K. Crawford MD PhD, Angelica K. Ezeigwe BS MPH, Megan Hadley MD, Alisha Dziarski BS, Kelly Williams MSN RN, та багатьом іншим вцілілим, яких ми зустріли.
Зґвалтування, сексуальний напад та сексуальне насильство – gmka.org - GMKA - Global Medical Knowledge Alliance