Застійна серцева недостатність: періопераційне ведення пацієнтів

Внутрішня медицина

Хірургія

Автори

Червень 16, 2025

≈5 хв

Читати англійською

Епідеміологія

Діагностується у понад 90 000 канадців щороку.
Зростання поширеності серед старіючого населення з гіпертензією, діабетом та ішемічною хворобою серця (ІХС).

Етіологія

Ішемічна кардіоміопатія (значно виражена ІХС).
Неішемічна кардіоміопатія:
1. Ідіопатична дилятаційна кардіоміопатія.
2. Гіпертензивна кардіоміопатія.
3. Захворювання клапанів серця.
4. Тахіаритмії.
5. Токсини (наприклад, алкоголь, амфетаміни, хіміотерапія).
6. Запальні/інфекційні захворювання (наприклад, міокардит, саркоїдоз).
7. Гіпертрофічна кардіоміопатія.
8. Інфільтративні кардіоміопатії (наприклад, амілоїдоз, хвороба Фабрі).

Периопераційний ризик (смерть до виписки, або 30-денна смертність)

Великі некардіологічні операції: скоригована смертність під час операції:
- 11,7% у пацієнтів із серцевою недостатністю (СН);
- 6,6% у пацієнтів із ІХС;
- 6,2% у контрольній групі.¹

Цілі передопераційної оцінки

Виявлення пацієнтів із відомою або підозрюваною СН.
Оцінка стабільності: стабільна хронічна СН чи декомпенсована (епізод загострення або гостра) СН.
Виявлення пацієнтів із високим ризиком:
- Гостра декомпенсована СН.
- Прогресуюча СН: тяжкі симптоми, що обмежують повсякденну активність, непереносимість або зниження дози препаратів, гіпонатріємія, тахікардія, гіпотензія, шлуночкові аритмії +/- потреба в розрядах кардіовертора-дефібрилятора, недавня госпіталізація через СН, дисфункція нирок, підвищений рівень BNP.

Передопераційна оцінка

1. Анамнез:

Симптоми СН: задишка при фізичному навантаженні, ортопное, пароксизмальна нічна задишка, камтопнеа/бендопнеа (задишка при нахилі вперед), затримка рідини (здуття живота, периферичні набряки), втома.
СН, інфаркт міокарда, ІХС в анамнезі.
Функціональний статус (симптоми, що вказують на III клас за NYHA: чутливість 71%, специфічність 47% щодо серйозних післяопераційних ускладнень²).

2. Фізикальне обстеження:

Наявність патологічного третього тону серця (ритм галопу - шум наповнення шлуночків).
Наявність четвертого тону серця.
Підвищений яремний венозний тиск.
Набряки нижніх кінцівок.
Виявлення при аускультації сухих/вологих хрипів.
Виявлення при аускультації серцевих шумів (наприклад, аортальний стеноз, мітральна регургітація).
Зміщений верхівковий поштовх при пальпації.

3. Дослідження:

Рентген грудної клітки: оцінка щодо наявності кардіомегалії, венозного застою, інтерстиціального набряку легень, плеврального випоту.
ЕКГ у 12 відведеннях: оцінка щодо наявності фібриляції передсердь, ішемічних змін ST-T, Q-хвиль.
Трансторакальна ехокардіографія: оцінка розмірів і функції обох шлуночків, патології клапанів, ознак підвищення тиску в легеневих судинах (оцінка систолічного тиску в правому шлуночку), наявність патології рухливості стінок.
Рівень BNP: при підозрі на СН або невизначеності ступеня тяжкості захворювання (динаміка від базового показника); додатково, відповідно до Периопераційних настанов CCS, якщо планована операція у пацієнта віком ≥ 65 років; переглянутий індекс кардіологічного ризику (RCRI) ≥ 1 чи пацієнт має вік 45–64 роки та значні серцево-судинні захворювання.

Пацієнти	Пацієнти віком ≥45 років або 18-44 років з відомими значними серцево-судинними захворюваннями*, які готуються до некардіологічної операції, що потребує госпіталізації більше 24 годин.
Часові рамки хірургічного втручання	Екстрена операція	Ургентна/напівургентна операція	Планова операція
Передопераційна оцінка	Скеровуються на операцію без додаткової передопераційної оцінки серцево-судинного ризику.	Скеровуються на операцію; передопераційна оцінка серцево-судинного ризику проводиться лише у пацієнтів з нестабільним станом серцево-судинної системи або підозрою на недіагностовану тяжку легеневу гіпертензію або обструктивне захворювання серця.	Оцінка периоперативного серцево-судинного ризику. Стратифікація ризику за шкалою RCRI.
			Якщо пацієнт має ≥65 років, RCRI≥1 або вік 45-64 років плюс серйозні серцево-судинні захворювання* - визначіть рівень NT-proBNP/BNP.
	Якщо пацієнт має ≥65 років або 18-64 років та значне захворювання серцево-судинної системи*		Позитивний NT-proBNP≥300 нг/л або BNP≥92 нг/л	Визначення NT-proBNP або BNP недоступне	Негативні показники NT-proBNP<300 нг/л або NP<92 нг/л
Післяопераційне спостереження	Щоденне вимірювання тропоніну протягом 48-72 годин. Виконання ЕКГ в ВАІТ. Розгляньте спільне ведення спеціалістами пацієнта у стаціонарі.				Додатковий рутинний постопераційний моніторинг не потрібен.

Таблиця 1 – Периоперативний алгоритм згідно з CCS-2017 ⁴

Ведення пацієнта

Визначення етіології СН.
Полегшення симптомів, оптимізація волемічного статусу.
Оцінка та оптимізація факторів, що впливають на підвищення периопераційної смертності:
- Ішемія міокарда: оцінка ризику шляхом неінвазивного визначення ішемії та/або виконання коронарної ангіографії за наявності активних ознак/симптомів ішемії.
- Гіпертензія: оптимізація перед- та післяопераційного артеріального тиску, включаючи адекватне знеболення.
- Тяжкі захворювання клапанів серця: оцінка необхідності втручання на клапанах перед операцією.
- Фібриляція передсердь: контроль частоти і/або ритму.
- Дисфункція нирок.
- Цукровий діабет.

Якщо пацієнти отримують медикаменти з приводу стабільної СН:

Обговоріть із їх постійним кардіологом можливість тимчасового припинення або зниження доз вазодилататорів (наприклад, інгібіторів АПФ, АРА, ARNI, гідралазину/ізосорбіду динітрату) при низькому або близькому до нижньої межі артеріальному тиску, щоб уникнути гіпотензії під час індукції анестезії.
Не припиняйте прийом бета-блокаторів у периопераційний період.

Якщо необхідна екстрена операція у пацієнтів із високим ризиком СН:

Консультація з мультидисциплінарною командою (кардіолог, спеціалісти із ведення СН).

Якщо стабільна компенсована СН:

Можна виконувати ургентну або планову операцію.

Якщо вперше виявлена СН із зниженою ФВ або декомпенсація ХСН:

Якщо необхідна ургентна операція: консультація з анестезіологом щодо ретельного моніторингу гемодинаміки під час операції та залучення команди фахівців.
Якщо операція планова: відкласти втручання до стабілізації стану та оптимізації медикаментозної терапії.

Інтраопераційні аспекти

ЕКГ-моніторинг: для виявлення передсердних/шлуночкових аритмій та ішемії.
Підтримка еуволемії:
- Забезпечення адекватного переднавантаження для підтримки серцевого викиду та перфузії міокарда.
Можливе використання інотропних препаратів (наприклад, мілринон, добутамін), вазодилататорів (наприклад, нітропрусид, нітрогліцерин) для лікування гіпертензії та перевантаження об’ємом; вазопресори використовувати обережно (збільшують післянавантаження).

Післяопераційні особливості

Ретельний моніторинг у відділенні інтенсивної терапії:
- Ознак ішемії міокарда.
- Порушень ритму.
- Дихального статусу.
- Функції нирок.
- Ознак гострої декомпенсації СН.
- Поміркована інфузійна терапія з метою уникнення декомпенсації або її раннього виявлення.
Після стабілізації гемодинаміки відновити терапію СН:
- Відновити зменшення післянавантаження (наприклад, іАПФ, АРА, гідралазин/ізосорбіду динітрат) якомога раніше.
- Бета-блокатори: повторне призначення (якщо прийом було припинено після операції) залежно від стабільності та волемічного статусу; часто призначаються в останню чергу, за винятком потреби контролю частоти при передсердних тахіаритміях

Ця стаття є українським перекладом розділу «Congestive Heart Failure» (Vicki Ning Wang MD FRCPC, Juan Duero Posada MD FRCPC) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC.

Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв.

Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition

Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance.

Література:

Hernandez AF, Whellan DJ, et al. Outcomes in Heart Failure Patients After Major Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(7): 1446-53.
Reilly DF, McNelly MJ, et al. Self-Reported Exercise Tolerance and the Risk of Serious Perioperative complications. Arch Intern Med 1999; 159 (18): 2185.
Wang CS, Fitzgerald JM, et al. Does This Dyspneic Patient in the Emergency Department Have Congestive Heart Failure? JAMA 2005; 294 (15): 1944-56.
Duceppe E, Parlow J, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol. 2017; 33: 17-32.