GMKA
Підтримати

Вибухові травми: класифікація, механізм ушкоджень, правила сортування пацієнтів

Хірургія
Військова медицина

Класифікація вибухів:

  1. Вибухи низької потужності: характерне швидке горіння та утворення дозвукової ударної хвилі (наприклад: порох, коктейлі Молотова тощо).
  2. Вибухи високої потужності: характерне виділення екстремального тепла, енергії та тиску, що швидко призводять до утворення надзвукової ударної хвилі з надлишковим тиском у «позитивній фазі», після чого виникає більш тривалий період зниження тиску, що викликає ефект вакууму під час «негативної фази» (наприклад, тротил, С-4, мазут, аміачна селітра тощо). Ця вибухова хвиля стає більш складною та небезпечною, якщо вибух відбувається під водою або в закритому просторі, що подовжує її.
Під час вибухів високої потужності утворюється вибухова хвиля – удар надлишковим тиском, що виникає після вибуху. Вибухи як високої, так і низької потужності можуть викликати «вибуховий вітер» – так називається швидкий потік сильно нагрітого повітря, що виникає після вибуху.

Механізм ушкоджень

  1. Первинний механізм: виникає внаслідок впливу на поверхню тіла надлишкового тиску ударної хвилі; є характерним для вибухів високої потужності. Найчастіше ушкоджуються анатомічні структури наповнені повітрям, такі як: легені, шлунково-кишковий тракт та середнє вухо. Барабанна перетинка найбільш чутлива до вибухової травми і її ураження може бути використане для тріажу та оцінки ймовірності ураження вибухом решти тіла. Первинні поранення можуть також виникати у операторів мінометів та іншої конвенційної зброї, що ведуть інтенсивну стрільбу снарядами великого калібру. Деякі приклади ушкоджень з первинним механізмом включають: баротравму легень, перфорації порожнистих органів, розрив барабанної перетинки, розрив очного яблука, черепно-мозкові травми та інші.
  2. Вторинний механізм: це результат дії осколків снаряда, уламків гільзи, вмісту вибухових пристроїв або уламків навколишніх предметів. Залежно від швидкості, температури, розміру або форми вони можуть вражати будь-яку частину тіла. Наприклад, проникаючі та непроникаючі осколкові поранення, проникаючі ушкодження очного яблука, тощо.
  3. Третинний механізм: виникають внаслідок відкидання постраждалих вибуховою хвилею або внаслідок того, що на постраждалих падають навколишні об’єкти. При цьому також може бути пошкоджена будь-яка частина тіла. Як приклад: різноманітні відкриті або закриті переломи, переломи черепа, розчавлені травми та ін.
  4. Четвертинний механізм: це наслідки всіх інших пов’язаних із вибухом хімічних, опікових чи радіаційних ушкоджень та травм, які не входять до перерахованих вище категорій, включаючи ускладнення та загострення первинних, вторинних або третинних ушкоджень. Вони також можуть вражати будь-яку частину тіла. Наприклад: опіки, інгаляційні травми, інтоксикації та інші ураження.

Вибухові поранення – тактика ведення

Пацієнти повинні проходити лікування відповідно до стандартного протоколу ATLS, що стосується оцінки дихальних шляхів, дихання, кровообігу, неврологічного статусу та впливу зовнішніх факторів, перш ніж переходити до лікування інших травм(1).
Однією з особливостей цього протоколу є винесення на перший план масивної кровотечі, яка повинна бути негайно зупинена шляхом накладання джгута проксимальніше від місця травми на кінцівках, або шляхом тампонування та прямого тиску в інших ділянках тіла.
Враховуючи складність вибухових травм, деякі ушкодження легко пропустити, тому ми виділимо деякі поширені травми нижче. Метою хірургічного лікування вибухових ушкоджень є дотримання так званого принципу «damage-контролю».
При травмах грудної клітки, живота чи кінцівок слід зупинити або шунтувати кровотечі, контролювати забруднення, видалити некротичні тканини та джерела інфекції, стабілізувати будь-які переломи довгих кісток та виконати тимчасове закриття ран. Стан постраждалого стабілізують, а остаточне хірургічне лікування проводиться пізніше, такий принцип дає хірургу час для невідкладного лікування інших травмованих пацієнтів.
  1. Травми вуха: розрив барабанної перетинки є однією з поширених первинних травм, яку часто не помічають. Поширені симптоми при травмах вуха включають втрату слуху, кровотечу із зовнішнього слухового проходу, запаморочення та біль у вусі.
  2. Травми легенів: (~15%) «вибухові легені» є серйозною первинною травмою (часто зі смертельними наслідками), і є характерним ушкодженням під час вибухів високої потужності. Ураження характеризується клінічною тріадою симптомів: апное, брадикардія та гіпотензія. Також симптоми можуть включати важкість дихання, задишку, кровохаркання та біль у грудях. Характерна рентгенологічна картина показана на Зобр. 1, відома як «крила метелика» (або «крила кажана»). Найчастіші ураження легенів включають гемо-/пневмоторакс, забій легені та легеневі кровотечі. Явний або прихований пневмоторакс є ще однією поширеною травмою. Ми рекомендуємо не встановлювати плевральний дренаж при прихованих пневмотораксах на основі «правила 35 мм». Приховані пневмоторакси розміром 35 мм або менше під час аксіального КТ (вимірювання відстані між парієтальною/вісцеральною плеврою/середостінням у найбільшій повітряній кишені) можна безпечно спостерігати, при цьому відзначається лише 9% ускладнень.
    Зобр. 1. “Крила метелика” що вказують на альвеолярну кровотечу
  3. Травми живота: (~20%) порожнисті органи, такі як шлунок, тонка і товста кишка, найбільш вразливі при вибухових травмах. Однак також можуть зустрічатися травми паренхіматозних органів, таких як селезінка(3) або печінка. Найчастіші травми живота включають перфорацію або розрив кишечника, кровотечі, мезентеріальні гематоми та зміщення внутрішніх органів. Загальні симптоми включають біль у животі, нудоту, блювання, гіпотензію, та виявлення гемоперитонеуму під час проведення eFAST-протоколу(4). Пошкодження брижі можуть проявлятися відстрочено (через дні).
  4. Травми кінцівок: (руки ~40%, ноги ~50%) часто носять характер складних пошкоджень кровоносних судин, кісток та м’яких тканин. Перегляньте відповідний модуль, присвячений цим конкретним травмам.
  5. Травми головного мозку: (~20%) вибухова хвиля може викликати черепно-мозкову травму під час первинного або третинного ураження, як пояснювалося вище. Найчастіші симптоми включають головний біль, порушення свідомості та слабкість. Повторні вибухові травми пов’язані з когнітивними порушеннями. Черепно-мозкові травми також були пов’язані з підвищеним ризиком посттравматичного стресового розладу(5,6).
  6. Опіки: багато пацієнтів, поранених у результаті вибуху, отримують термічні травми різного ступеня. Усі опікові рани слід очистити та перев’язати максимально стерильно. Також важливо підтримувати температуру тіла та не допускати гіпотермії, оскільки пацієнти втрачатимуть тепло тіла пропорційно розміру опіку. При опіках, які охоплюють дерму або глибші шари (наприклад: пухирі → зрив покришки пухиря → щільні кірки → струпи) ТА охоплюють понад 20% загальної площі поверхні тіла (це приблизно площа поверхні передньої частини грудної клітки та живота разом), слід проводити спеціальну ресусцитацію.
    В умовах обмежених ресурсів доцільно застосовувати «Правило 10-ти». Помножте площу опіку на 10, це і буде дорівнювати погодинній швидкості інфузії Рінгер-лактату (наприклад, 35% опікової поверхні x 10 = 350 мл/год). Цей об’єм слід титрувати в межах 25%, щоб підтримувати діурез на рівні принаймні 0,5 мл/кг/год (при вазі тіла понад 30 кг у дорослих) або 1,0 мл/кг/год (при вазі тіла до 30 кг або у дітей). Загальний об’єм, що перевищує індекс Ivy (250 мл/кг маси) за 24-годинний період часу, підвищує ризик розвитку абдомінального компартмент-синдрому.
    Якщо негайне переведення до вищого рівня допомоги або опікового центру неможливе, потерпілі з площею опіків понад 80% поверхні тіла, під час медичного сортування можуть бути класифіковані як «ЧОРНІ», залежно від доступних ресурсів. Есхаротомію (розрізи шкіри з метою профілактики компартмент-синдрому) слід робити за тими ж лініями, що й фасціотомічні розрізи, а якщо вони розташовані по окружності кінцівки – у формі коробки, літери «Н» чи у формі будиночка; це ж правило стосується опіків ділянки грудної клітки, якщо вони обмежують дихальні рухи. За показаннями есхаротомію кінцівок можна поглибити до рівня фасціотомії. Щодо фасціотомії – дивіться відповідні модулі.

Сортування пацієнтів з вибуховою травмою

Ретроспективний аналіз показав, що 50% постраждалих зазвичай виявляють протягом першої години після вибуху і ~75% через дві години. Зазвичай половина пацієнтів, котрих виявляють після вибуху, потребують госпіталізації, а до 20% постраждалих потребують хірургічного втручання.
Пацієнтів слід сортувати відповідно до стандартного протоколу на такі категорії:
  • ЗЕЛЕНІ (ходячий поранений),
  • ЖОВТІ («не термінові» пацієнти, безпосередня загроза життю відсутня),
  • ЧЕРВОНІ (невідкладний пацієнт, потребує негайної допомоги і, ймовірно, виживе після втручання),
  • ЧОРНІ (померлий/пацієнт в «фазі очікування»).
Першим слід надавати допомогу пацієнтам, що класифікуються як «ЧЕРВОНІ», а потім «ЖОВТІ». «ЗЕЛЕНІ» пацієнти  можуть допомогти у транспортуванні та догляді за іншими постраждалими. Пацієнтів, що позначаються як «ЧОРНІ» слід обережно перемістити в окрему зону, забезпечивши комфортне розміщення. Важливо пам’ятати, що зіткнувшись із ситуацією з масовим надходженням потерпілих, неправильне сортування пацієнтів (наприклад, визначення пацієнта як «ЧЕРВОНИЙ», коли він має бути «ЖОВТИМ» або «ЗЕЛЕНИМ») призведе до збільшення загальної смертності всіх пацієнтів.
Запропонована схема сортування пацієнтів з вибуховою травмою

Менеджмент нерозірваних боєприпасів

Пацієнти, що мають в тілі нерозірвані снаряди представляють унікальну проблему для лікувальної бригади. Перш за все, слід зазначити, що після огляду історичних даних про поранених в США було виявлено, що у всіх відомих (31 операція) випадках, вилучення небезпечних вибухових речовин були успішними(7).
Вибухові боєприпаси бувають різних форм (наприклад: міномети, ракети, РПГ, гранати тощо) і мають різні механізми детонації (наприклад: удар, час, відстань, кількість обертів, лазерний чи електромагнітний детонатор). Якщо є підозра, що пацієнт отримав поранення і в його тілі є нерозірваний боєприпас, слід негайно повідомити про це саперів.
Весь медичний персонал, від місця отримання травми до операційної повинен дотримуватися запобіжних заходів, зокрема бути одягненими у бронежилети, балістичні засоби захисту очей, шоломи тощо. Якщо пацієнта перевозять транспортними засобами, то цей транспорт повинен бути заземленим, щоб не викликати електромагнітної детонації. Це особливо важливо при транспортуванні вертольотом, оскільки ротори створюють дуже значний електростатичний заряд.
Такому пацієнту слід надавати допомогу, подалі від інших постраждалих, наскільки це можливо (наприклад, на автостоянці), і його слід відсортувати/оперувати як відкладеного/останнього, враховуючи кількість часу, який потрібно буде присвятити цьому окремому пацієнту. Навколо зони догляду за пацієнтом слід розмістити мішки з піском.
Уникайте таких звичайних медичних приладів як УЗД, КТ, монітори, електричні насоси, пристрої по типу дефібрилятора, електрокоагулятори тощо, оскільки вони можуть спровокувати детонацію пристрою. Проте, рентгенівські апарати використовувати безпечно і вони можуть допомогти в діагностиці ймовірних ушкоджень та визначенні типу снаряду.
Якщо можливо, оперуйте під регіональною або спінальною анестезією. Кисень та інші горючі речовини повинні бути подалі від операційної зони. Після індукції пацієнта в наркоз, анестезіолог повинен вийти із операційної. Хірург повинен діяти якомога обережніше з мінімальними маніпуляціями з тканинами. Розгляньте можливість резекції або ампутації, якщо це необхідно.
Видалення боєприпасів, що можуть містити біологічні та/або хімічні агенти вимагає ще більш високого рівня взаємодії з відповідними компетентними органами, враховуючи додаткові ризики, які створює така зброя, крім ризиків звичайних боєприпасів. Відповідно, навчений персонал з утилізації вибухонебезпечних пристроїв повинен бути негайно доступний під час операції, щоб безпечно утилізувати боєприпас.

Практичний приклад клінічної картини травм

Недавній жахливий вибух, який міг би допомогти зрозуміти характеристики вибухових травм, – це «Бейрутський вибух». 4 серпня 2020 року в Бейруті, Ліван вибухнула аміачна селітра, що призвело до найбільшого міського вибуху з часів Хіросіми та Нагасакі, як наслідок – тисячі поранених та сотні жертв(8). Дослідження Gebran, A, et al., описане у роботі під назвою «Вибухові травми в порту Бейрут та отримані уроки; Результати багатоцентрового дослідження Бейрутського вибуху для хірургічних служб» описує різні клінічні картини травм, що спостерігалися у лікарнях, розташованих на різній відстані від порту, що був епіцентром вибуху.
Вони заявили, що більшість травм, отриманих у постраждалих, були вторинними ушкодженнями від осколків, що є звичайним механізмом поранення, який спостерігається під час інших вибухів. Крім того, тяжкість ушкоджень корелювали з відстанню від центру вибуху в результаті розсіювання вибухової хвилі від вибуху(9).

Підсумки:

  • Вибухи можуть бути низької (дозвукові) та високої (надзвукові) потужності.
  • Вибухи високої потужності мають коротку «позитивну фазу» високого тиску, за якою слідує триваліша «негативна фаза».
  • Вибухові травми класифікуються на первинні (спричинені вибуховою хвилею), вторинні (спричинені осколками), третинні (спричинені відкиданням постраждалого вибуховою хвилею або падінням на нього навколишніх об’єктів) та четвертинні (опіки, хімічні агенти тощо).
  • 50% Постраждалих виявляють впродовж першої години після вибуху, а 75% – за 2 години.
  • Коли ви зіткнетеся із ситуацією з масовим надходженням потерпілих, неправильне сортування пацієнтів (наприклад, визначення пацієнта як «ЧЕРВОНИЙ», коли він має бути «ЖОВТИМ» або «ЗЕЛЕНИМ») призведе до збільшення загальної смертності всіх пацієнтів.
  • Барабанна перетинка найбільш сприйнятлива до вибухової травми і може використовуватися для оцінки ймовірності ураження вибухом решти тіла, особливо легенів і порожнистих органів.
  • Опіки слід очистити та накласти на них стерильну пов’язку, а пацієнта зігріти.
  • Інфузійну терапію слід проводити використовуючи «Правило 10-ти» при опіках, що уражають дерму та глибші шари і мають ≥ 20% загальної площі поверхні тіла.
  • Вилучення з тіла та утилізація нерозірваних боєприпасів, як правило, є можливою та відносно безпечною, якщо виконувати їх із дотриманням належних запобіжних заходів.

Джерела:

  1. The ATLS Subcommittee, American College of Surgeons’ Committee on Trauma, and the International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS®): The ninth edition. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2013;74(5):1363–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/ta.0b013e31828b82f5
  2. Bou Zein Eddine S, Boyle KA, Dodgion CM, Davis CS, Webb TP, Juern JS, et al. Observing pneumothoraces: The 35-millimeter rule is safe for both blunt and penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2019;86(4):557–64. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/ta.0000000000002192
  3. Gill S, Hoff J, Mila A, Sanchez C, McKenney M, Elkbuli A. Post-traumatic splenic injury outcomes for nonoperative and operative management: A systematic review. World J Surg [Internet]. 2021;45(7):2027–36. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00268-021-06063-x
  4. Canelli R, Leo M, Mizelle J, Shrestha GS, Patel N, Ortega R. Use of eFAST in patients with injury to the thorax or abdomen. N Engl J Med [Internet]. 2022;386(10):e23. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMvcm2107283
  5. O’Neil ME, Carlson K, Storzbach D, Brenner L, Freeman M, Quiñones A, et al. Complications of mild traumatic brain injury in veterans and military personnel: A systematic review. 2013 [cited 2022 Mar 17]; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK189785/
  6. Rosenfeld JV, McFarlane AC, Bragge P, Armonda RA, Grimes JB, Ling GS. Blast-related traumatic brain injury. Lancet Neurol [Internet]. 2013;12(9):882–93. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70161-3
  7. Gordon W, Talbot M, Fleming M, Shero J, Potter B, Stockinger ZT. High bilateral amputations and dismounted complex blast injury (DCBI). Mil Med [Internet]. 2018;183(suppl_2):118–22. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/milmed/usy082
  8. Economist.-com. [cited 2022 Mar 17]. Available from: https://www.economist.com/graphic-detail/2020/08/05/the-beirut-blast-is-the-latest-tragedy-linked to-ammonium-nitrate
  9. Gebran A, Abou Khalil E, El Moheb M, Albaini O, El Warea M, Ibrahim R, et al. The Beirut port explosion injuries and lessons learned: Results of the Beirut blast assessment for surgical services (BASS) multicenter study. Ann Surg [Internet]. 2022;275(2):398–405. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/sla.0000000000005322
  10. Dark lung fields [Internet]. Luc.edu. [cited 2022 Mar 17]. Available from: http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/medicine/pulmonar/cxr/atlas/butterfly.htm