Все, що потрібно знати про призначення варфарину і ризики тромбозу та кровотечі у пацієнтів із фібриляцією передсердь
Автори
Оригінальна стаття: Anticoagulation Desktop Reference (Version 2.8). A Consortium-Developed Compendium of Anticoagulation Information.
У складному світі мистецтва антикаогулянтної терапії варфарин залишається одним з основних засобів у лікуванні фібриляції передсердь, пропонуючи значні переваги, але й несучи суттєві ризики. Цей матеріал поглиблено аналізує критичний баланс між профілактикою тромбозу та ризиком кровотечі.
Подорожуючи крізь схвалені показання, складнощі дозування та ключові клінічні розгляди, ми прагнемо забезпечити медичних працівників знаннями, необхідними для оптимізації результатів терапії. Цей матеріал охоплює різноманітні теми, від основних аспектів терапії варфарином до тонких стратегій управління різноманітними клінічними сценаріями, а також підкреслює важливість персоналізованого догляду.
Залишайтеся з нами до кінця, щоб не пропустити корисні ресурси, які точно допоможуть Вам у клінічній практиці.
Перед призначенням антикоагулянтів слід завжди зважувати ризик тромбозу проти ризику кровотечі.
Інформація про варфарин [8]
| Схвалені показання FDA | Попередження та додаткова інформація |
|---|---|
| • Профілактика та лікування венозної тромбоемболії (ВТЕ) | • Дозування: Дозування варфарину налаштовується індивідуально для підтримання міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) у терапевтичному діапазоні. Рекомендовані діапазони INR залежать від конкретних клінічних ситуацій. (див. табл.) • Доступні дозування таблеток: 1 мг, 2 мг, 2.5 мг, 3 мг, 4 мг, 5 мг, 6 мг, 7.5 мг, 10 мг. • У пацієнтів, які приймають варфарин, з постійно низьким часом перебування в терапевтичному діапазоні МНВ (наприклад, < 65%), рекомендується розглянути можливість покращення контролю МНВ або переходу на НОАК. Можливі втручання включають: частіші тести на МНВ, перегляд прихильності до прийому ліків, усунення інших факторів, що впливають на контроль МНВ, освіта та консультування. |
| • Профілактика та лікування тромбоемболічних ускладнень, пов’язаних з фібриляцією передсердь та і або заміною клапану | |
| • Зменшення ризику смерті, повторного інфаркту міокарда та тромбоемболічних подій |
Цільовий діапазон МНВ і тривалість лікування варфарином
| Показання | Цільовий діапазон МНВ | Тривалість та додаткова інформація | Рівень рекомендації |
| ВТЕ або ТЕЛА [9] | |||
| ТЕЛА або ВТЕ нижніх кінцівок, спровоковані операцією або транзиторним/оборотним фактором ризику | 2-3 | 3 місяці | 1B |
| ТЕЛА або ВТЕ нижніх кінцівок, неспровоковані операцією або транзиторним/оборотним фактором ризику | 2-3 | Щонайменше 3 місяці, потім оцінити ризик-переваги подовженого лікування (див. діаграму) Пацієнти з першим ВТЕ, що є не спровокованими проксимальним ВТЕ нижніх кінцівок або ТЕЛА, і які мають низький або проміжний ризик кровотечі, слід використовувати подовжену антикоагулянтну терапію (без запланованої дати зупинки) понад 3 місяці терапії. Якщо високий ризик кровотечі, використовуйте 3 місяці терапії. | 1B 2В 1В |
| ТЕЛА або ДВТ ноги у пацієнтів з активним раком | 2-3 | Подовжена (>3 місяців). Рекомендується використовувати НМГ замість варфарину у випадках ТЕЛА або ДВТ ноги. | 1B (2B якщо високий ризик кровотечі) 2В |
| Неклапанна фібриляція передсердь та/або тріпотіння передсердь [10] | |||
| Низький ризик (CHA2DS2-VASc =0) | N/A | Розумно уникати призначення антитромботичної терапії | 2A |
| Проміжний ризик (CHA2DS2-VASc =1) | 2-3 | Може бути розглянуто відсутність антитромботичної терапії або довгострокове лікування оральним антикоагулянтом або аспірином | 2B |
| Високий ризик (CHA2DS2-VASc > 2) | 2-3 | Довгострокове лікування варфарином | 1A рекомендація для варфарину 1B рекомендація для дабігатрану, ривароксабану або апіксабану* |
| Кардіоверсія | 2-3 | Щонайменше 3 тижні до та щонайменше 4 тижні після кардіоверсії, незалежно від CHA2DS2-VASc або методу кардіоверсії | 1B |
| Клапанне ураження [11] | |||
| Механічна заміна аортального клапана (двостулковий або сучасний одностулковий диск) без факторів ризику тромбоемболії | 2-3 | Довгостроково. Фактори ризику тромбоемболії: ФП, попередні тромбоемболії, дисфункція ЛШ або гіперкоагуляційні стани. АСК додається лише за наявності окремої індикації для антитромбоцитарної терапії (наприклад, недавній ІМ) та низького ризику кровотечі. | 1B 2B |
| Механічний аортальний клапан та додаткові фактори ризику тромбоемболічних подій або старішого покоління механічна заміна аортального клапана (наприклад, “ball-in-cage”) | 2.5-3.5 (2-3 може бути призначено, залежно від розсуду лікаря та попередніх рекомендацій CHEST) (12) | Довгостроково. АСК додається лише за наявності окремої індикації для антитромбоцитарної терапії (наприклад, недавній ІМ) та низького ризику кровотечі. | 1B 2B |
| Механічна заміна мітрального клапана | 2.5-3.5 | Довгостроково. АСК додається лише за наявності окремої індикації для антитромбоцитарної терапії (наприклад, недавній ІМ) та низького ризику кровотечі. | 1B 2B |
| Біопротезована заміна мітрального або аортального клапана | 2.0-3.0 | 3-6 місяців (у пацієнтів з низьким ризиком кровотечі), потім аспірин | 2A |
| Механічна заміна аортального клапана (двостулковий або сучасний одностулковий диск) без факторів ризику тромбоемболії | 2-3 | Довгостроково. Фактори ризику тромбоемболії: ФП, попередні тромбоемболії, дисфункція ЛШ або гіперкоагуляційні стани. ASA додається лише за наявності окремої індикації для антитромбоцитарної терапії (наприклад, недавній ІМ) та низького ризику кровотечі. | 1B, 2B |
| On-X® механічна заміна аортального клапана (3) | 2.0-3.0 | Перші 3 місяці 75-100 мг аспірину | 2В |
| 1.5-2.0 | Після 3 місяців 75-100 мг аспірину у пацієнтів без тромбоемболічних факторів ризику | 2В | |
| Транскатетерна заміна аортального клапана (TAVR) | 2.0-3.0 | Може бути розумно застосовувати щонайменше 3 місяці, якщо низький ризик кровотечі | 2В |
| Після операційна профілактика тромбозу [13***] | |||
| Заміна тазостегнового суглоба | 2.0-3.0 | Щонайменше 10-14 днів | 1В |
| 2.0-3.0 | Розглянути продовження профілактики до 35 днів | 2В | |
| Заміна колінного суглоба | 2.0-3.0 | Щонайменше 10-14 днів | 1В |
| 2.0-3.0 | Розглянути продовження профілактики до 35 днів | 2В | |
| Операція з приводу перелому стегнової кістки | 2.0-3.0 | Щонайменше 10-14 днів | 1В |
| 2.0-3.0 | Розглянути продовження профілактики до 35 днів | 2В | |
** +/- аспірин під час прийому варфарину, а потім аспірин після припинення варфарину
*** НМГ рекомендується замість варфарину для післяопераційної профілактики ВТЕ (2C)
Важливі аспекти перед початком призначення лікування варфарином
1. Впевнитися у відсутності абсолютних протипоказань для варфарину.
- Вагітність (виняток: жінки з механічними серцевими клапанами)
- Геморагічні тенденції або захворювання крові
- Недавні або заплановані операції на центральній нервовій системі (ЦНС) або очах, або травматичні операції з великими відкритими поверхнями
- Тенденції до кровотечі, пов’язані з певними станами
- Загроза викидня, еклампсія та прееклампсія
- Пацієнти без нагляду з потенційно високим рівнем неприхильності
- Спинномозкова пункція та інші діагностичні або терапевтичні процедури з потенціалом до неконтрольованої кровотечі
- Гіперчутливість до варфарину або будь-якого компонента препарату
- Велика регіональна або люмбальна блокадна анестезія
- Злоякісна гіпертензія
2. Оцінити ризик тромбозу та ризик кровотечі.
- У пацієнтів з фібриляцією передсердь розраховуйте ризик інсульту за допомогою шкал CHADS2 або CHA2DS2-VASc та ризик кровотечі за допомогою шкали HAS-BLED.
- У пацієнтів з ВТЕ розраховуйте ризик кровотечі за допомогою шкали RIETE.
3. Розглянути інші фактори, що можуть вплинути на безпечність варфарину.
- Можливі лікарські взаємодії (див. таблицю взаємодій препаратів).
- Здатність пацієнта/сім’ї дотримуватися моніторингу та змін дозування, а також розуміти освітні матеріали про варфарин.
- Зловживання алкоголем, деменція, депресія, нестабільна дієта, супутні захворювання.
- Обговорення варіантів лікування з кардіологом, якщо пацієнт також приймає подвійну антитромбоцитарну терапію.
4. Вибір відповідного цільового діапазону МНВ.
Вибір цільового діапазону INR залежно від конкретних клінічних показань. (див. табл.)
5. Вибір відповідної тривалості лікування.
Вибір тривалості лікування залежно від клінічних показань та ризиків пацієнта. (див. табл.)
6. Вибір відповідної початкової дози.
Вибір початкової дози базується на факторах, що впливають на ризик кровотечі та чутливість до варфарину, таких як вік, супутні захворювання та взаємодія з іншими препаратами.
Найбільш клінічно значущі взаємодії варфарину з іншими препаратами
| Підсилення ефекту препарату (підвищення МНВ або підвищений ризик кровотечі) | Інгібування ефекту препарату (зниження МНВ) |
|---|---|
| Ацетамінофен (парацетамол) | Барбітурати |
| Алопуринол | Босентан |
| Аміодарон | Карбамазепін |
| Амоксицилін | Куріння сигарет |
| Аспірин | Хлордіазепоксид |
| Азитроміцин | Женьшень |
| Бактрим (TMP-SMX) | Грізеофульвін |
| Циметидин | Меркаптопурин |
| Ципрофлоксацин | Мультивітамінні добавки |
| Циталопрам | Нафцилін |
| Кларитроміцин | Фенобарбітал |
| Клопідогрель | Рибавірин |
| Котримоксазол | Рифампін |
| Дилтіазем | Секобарбітал |
| Ентакапон | Звіробій |
| Еритроміцин | Фенітоїн |
| Фенофібрат | |
| Риб’ячий жир | |
| Флуконазол | |
| Флувастатин | |
| Гемцитабін | |
| Гемфіброзил | |
| Левофлоксацин | |
| Ловастатин | |
| Метронідазол | |
| Міконазол (супозиторії та гель) | |
| Омепразол | |
| Пропафенон | |
| Пропранолол | |
| Сімвастатин | |
| SSRI (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну) | |
| Тамоксифен | |
| Тетрациклін | |
| Трамадол |
Більш детальна інформація доступна за посиланням: Ageno et al., Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis.
Ризик інсульту CHA2DS2-VASc [2]
| Стан | Бали |
|---|---|
| Застійна серцева недостатність | 1 |
| Артеріальна гіпертензія | 1 |
| Вік > 75 років | 2 |
| Цукровий діабет | 1 |
| Інсульт/ТІА або тромбоемболія в анамнезі | 2 |
| Судинні захворювання (ІМ, захворювання периферійних артерій або атеросклеротична бляшка) | 1 |
| Вік 65-74 років | 1 |
| Жіноча стать | 1 |
Загальна кількість балів
| Бал | Ризик | Рекомендації ACC/AHA/ACCP[1] |
|---|---|---|
| ≥3 | Високий | Призначити антикоагулянтну терапію (як чоловікам, так і жінкам) |
| 2 | Високий (чоловіки) / Проміжний (жінки) | Призначити антикоагулянтну терапію (чоловікам), Варто розглянути антикоагулянтну терапію (жінкам)* |
| 1 | Проміжний (чоловіки) / Низький (жінки) | Варто розглянути антикоагулянтну терапію (чоловікам)*, Утриматися від призначення антикоагулянтної терапії (жінкам) |
| 0 | Низький | Утриматися від призначення антикоагулянтної терапії |
N.B.! Використання аспірину окремо або в комбінації з іншим антитромбоцитарним препаратом не рекомендується для профілактики інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Антикоагулянтна терапія є більш ефективною у запобіганні тромбоемболії. [1]
| Річний ризик інсульту (%) | |||
| CHA2DS2-VASc Бал | Без варфарину | З аспірином (3) | З варфарином (3) |
| 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1 | 1.3 | 1.0 | 0.5 |
| 2 | 2.2 | 1.8 | 0.8 |
| 3 | 3.2 | 2.6 | 1.1 |
| 4 | 4.0 | 3.2 | 1.4 |
| 5 | 6.7 | 5.4 | 2.3 |
| 6 | 9.8 | 7.8 | 3.4 |
Ризик кровотечі
Оцінка ризику кровотечі є важливою частиною ведення пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію. Це слід робити при КОЖНОМУ візиті пацієнта, особливо фокусуючись на потенційно модифікованих факторах ризику. Для цього можна використовувати інструмент HAS-BLED. [4]
Оцінка ризику кровотечі за шкалою HAS-BLED для пацієнтів з фібриляцією передсердь, які приймають варфарин [5]
| Стан | Бали |
|---|---|
| H Гіпертензія | 1 |
| A Порушена функція нирок/печінки (1 бал за кожне) | 1 або 2 |
| S Інсульт в анамнезі | 1 |
| B Кровотечі в анамнезі або схильність до кровотеч | 1 |
| L Лабільний показник МНВ | 1 |
| E Похилий вік (>65 років) | 1 |
| D Медикаменти або вживання алкоголю (1 бал за кожне) | 1 або 2 |
Загальна кількість балів
| Загальна кількість балів | Щорічний ризик великих кровотеч (%) | Внутрішньочерепні кровотечі на 100 пацієнт-років | Категорія ризику великих кровотеч |
|---|---|---|---|
| 0 | 1.13 | Низький | |
| 1 | 1.02 | Низький | |
| 2 | 1.88 | 0.6 | Проміжний |
| 3 | 3.74 | 0.7 | Високий |
| 4 | 8.7 | 1.0 | Високий |
| 5 | 12.5 | 1.2 | Високий |
При оцінці ризику та користі антикоагулянтної терапії у пацієнтів з фібриляцією передсердь важливо НЕЗАЛЕЖНО розглядати ризики ішемічного інсульту, внутрішньочерепної кровотечі та позачерепної кровотечі.
| Стан | Визначення |
|---|---|
| Гіпертензія | Систолічний артеріальний тиск >160 мм рт. ст. |
| Порушена функція нирок | Хронічний діаліз, трансплантація нирки, сироватковий креатинін ≥ 2.26 мг/дл або CrCl < 50 мл/хв |
| Порушена функція печінки | Хронічне захворювання печінки/біохімічні ознаки порушення функції печінки (наприклад, білірубін >2× верхньої межі норми, з АСТ/АЛТ/Лужна фосфатаза >3× верхньої межі норми) |
| Інсульт | Будь-яка попередня історія інсульту |
| Історія кровотеч або схильність | Історія кровотеч (визначена нижче), генетична схильність, анемія |
| Лабільний показник МНВ | Менше 60% часу в терапевтичному діапазоні МНВ (МНВ 2-3) |
| Похилий вік | Вік ≥ 65 років |
| Вживання медикаментів або алкоголю | Супутнє використання антитромбоцитарних препаратів/аспірину, НПЗП, або алкоголю >16 пив/тиждень, >10 келихів вина/тиждень або еквівалент |
| Епізод кровотечі | Кровотеча, яка вимагає госпіталізації та/або спричиняє зниження гемоглобіну >2 г/дл та/або вимагає ≥2 одиниць переливання крові |
Оцінка ризику кровотечі за шкалою RIETE для пацієнтів з гострою венозною тромбоемболією, які приймають варфарин [7]
RIETE (Registro Informatizado Enfermedad TromboEmbólica) шкала використовується для оцінки ризику великих кровотеч у пацієнтів з гострою венозною тромбоемболією (ВТЕ), які приймають варфарин.
| Стан | Бали |
|---|---|
| Недавня велика кровотеча (<15 днів до ВТЕ) | 2 |
| Креатинін >1.2 мг/дл | 1.5 |
| Анемія (гемоглобін <13 г/дл у чоловіків або <12 г/дл у жінок) | 1.5 |
| Рак | 1 |
| Клінічно явна легенева емболія | 1 |
| Вік >75 років | 1 |
Загальна кількість балів
| Загальна кількість балів | Річний ризик великих кровотеч (%) | Рівень ризику |
|---|---|---|
| 0 | 0.1 | Низький |
| 1 | 1.4 | Помірний |
| 1.5-2 | 2.2 | Помірний |
| 2.5-3 | 4.4 | Помірний |
| 3.5-4 | 4.2 | Помірний |
| 4.5-5 | 4.9 | Високий |
| 5.5-6 | 11 | Високий |
| >6 | 20 | Високий |
Інші моделі оцінки ризику кровотеч
Існує декілька моделей оцінки ризику кровотеч для різних клінічних ситуацій. Нижче наведено короткий огляд декількох таких моделей.
Загальний ризик кровотечі
IMPROVE: Ця модель оцінює фактори ризику кровотечі при госпіталізації пацієнтів. Вона включає фактори ризику, такі як вік, коморбідні стани, функція печінки та нирок, і використання антикоагулянтів. (Chest. 2011;139(1):69-79.)
Лікування венозної тромбоемболії (ВТЕ)
Outpatient Bleeding Risk Index: Цей індекс призначений для прогнозування ризику кровотеч у пацієнтів, які лікуються від тромбозу глибоких вен та легеневої емболії в амбулаторних умовах. (Arch Intern Med. 2003 Apr 28;163(8):917-20.)
Kuijer: Модель прогнозує ризик кровотечі під час антикоагулянтної терапії ВТЕ. (Arch Intern Med 1999; 159: 457–60)
Kearon: Дослідження порівнювало терапію варфарином низької інтенсивності з терапією стандартної інтенсивності для довгострокової профілактики рецидивів ВТЕ. (N Engl J Med. 2003 Aug 14;349(7):631-9)
Лікування фібриляції передсердь
ATRIA: Модель оцінки ризику кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які приймають варфарин. Вона включає фактори ризику, такі як вік, ниркова функція, історія кровотечі та коморбідні стани. (The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(4):395-401.)
HEMORR2HAGES: Ця клінічна схема прогнозування ризику кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь була розроблена на основі даних Національного реєстру фібриляції передсердь (NRAF). (Am Heart J 2006;151:713–9)
Застосунки та онлайн калькулятори
Інструмент для оцінки ризику інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь, заснований на шкалі CHADS2. http://www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/
Інструмент для більш детальної оцінки ризику інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь, заснований на шкалі CHA2DS2-VASc. http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/
Комбінований інструмент, який розраховує показники CHADS2, CHA2DS2-VASc та HAS-BLED, а також надає детальні оцінки ризику для різних антикоагулянтів на основі цих показників. http://www.sparctool.com/
Додаток від Американського коледжу кардіології, який швидко та легко дозволяє оцінити ризик інсульту та кровотечі, а також переваги та ризики протитромботичної терапії у пацієнтів з хронічною фібриляцією передсердь. https://itunes.apple.com/us/app/anticoagevaluator/id609795286?mt=8
Список використаної літератури:
- Joglar, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Circulation. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001193.
- Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. doi: 10.1378/chest.09-1584.
- Robert G. Hart, MD; Lesly A. Pearce, MS; and Maria I. Aguilar, MD. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-8673. doi:10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007
- Lipp G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2018; 154(5):1121-1201
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. doi: 10.1378/chest
- Friberg L, Rosenqvist M, Lip G. Net Clinical Benefit in Patients With Atrial Fibrillation: A Report From the Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study. Circulation. 2012; 125: 2298-2307. Doi: 10:1161/CIRCULATIONAHA.111.055079
- Ruíz-Giménez et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31. doi: 10.1160/TH08-03-0193
- Lipp G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2018; 154(5):1121-1201
- Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy For VTE Disease: Chest Guideline Published online January 07, 2016. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026.
- 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022
- 2020 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000923
- Whitlock RP, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e576S-e600S. doi: 10.1378/chest.11-2305. PMID: 22315272; PMCID: PMC3278057
- Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S