ВПЛИВ ХІМІЧНИХ АГЕНТІВ. Розділ D: ВІДПОВІДЬ – Лікування пацієнтів, які зазнали впливу

Медицина невідкладних станів

Квітень 15, 2022

≈14 хв

Скорочення

BSPP (Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris) – Паризька пожежна команда	ICU (Intensive Care Unit) – ВІТ, відділення інтенсивної терапії
BP (Blood Pressure) – АТ, артеріальний тиск	IM (Intramuscular) – в/м, внутрішньом’язово
BZ (3-Quinuclidinyl benzilate) – 3-хінуклідинілбензилат	IV (Intravenous) – в/в, внутрішньовенно
CBRN (Chemical, Biological, Radiological and Nuclear) – ХБРЯ ( хімічний, біологічний, радіологічний та ядерний)	NBC (Nuclear Biological and Chemical) – ХРБ (хімічний, радіаційний, біологічний)
CNS (Central Nervous System) – ЦНС, центральна нервова система	NRBC (Nuclear, Radiological, Biological, and Chemical) – ХБРЯ (ядерний, радіологічний, біологічний та хімічний)
CW (Chemical Weapon) – хімічна зброя	PPE (Personal Protective Equipment) – ЗІЗ, засоби індивідуального захисту
CWA (Chemical-Warfare Agent) – БОР, бойова отруйна речовина	RDSL (Reactive Skin Decontamination Lotion) – ЛДУШ, лосьйон для деконтамінації ураженої шкіри
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – безперервний позитивний тиск у дихальних шляхах	SAMU (Service d’Aide Médicale Urgente) – Служба невідкладної медичної допомоги (у Франції)
EPREP (Emergency Preparedness and Response Plan) – План готовності та дій при надзвичайній ситуації	VX (Venomous Agent X) – Отруйний агент X
ER (Emergency Room) – відділення невідкладної допомоги	WHO (World Health Organisation) – ВООЗ, Всесвітня організація охорони здоров’я
ECG (Electrocardiogram) – ЕКГ, електрокардіограма

Ключові принципи

Медичне лікування, яке здійснюється під час та після деконтамінації, є – спочатку – симптоматичним, і – надалі – специфічним, поєднаним з уведенням антидотів, якщо такі існують та доступні.

Ідентифікація уражаючого агента на основі симптомів пацієнта на даному етапі набуває значення для адекватного лікування.

Усі постраждалі повинні бути оглянуті за алгоритмом ABCDE.

Запитайте себе: «Що зараз вбиває пацієнта?»

Підтримувальна терапія є життєво важливою у веденні уражених пацієнтів; вона поєднується з застосуванням режимів введення антидотів.

Стан пацієнтів може погіршуватись після госпіталізації, особливо якщо не була здійснена повна деконтамінація. Тому рекомендованим є постійний моніторинг усіх пацієнтів.

Після первинного етапу допомоги потрібно отримати консультації спеціалістів для уникнення потенціальних ускладнень.

1. Введення

Ураження хімічними агентами може трапитись одночасно з травматичними ураженнями. Для ведення таких постраждалих може бути застосований підхід MARCH. Перед тим, як надавати допомогу, медичні працівники повинні одягнути відповідні ЗІЗ. Див Фігуру 13.

**Фігура 13 – підхід MARCH***
*Засновано на підході M²A²R²C²H²E², який вчать у тактичній медицині (TCCC).

Наведені нижче клінічні ознаки дають змогу визначити тип хімічної речовини, яка може бути залучена. Повний список ознак та симптомів має бути переглянутий з метою подальшого уточнення клінічного діагнозу (див. нижче). Зауважте, що різні пацієнти можуть мати різні ознаки, тому слід оцінювати загальну картину у групи пацієнтів. Респіраторні ознаки і симптоми можуть бути викликані будь-якою речовиною. Див. фігуру 14.

***Фігура 14 – рекомендації з розпізнавання токсичних синдромів при атаках хімічною зброєю.***

2. Нервово-паралітичні речовини

Типові ознаки ураження

Нервово-паралітичні речовини діють, подібно до отруєння фосфорорганічними речовинами, блокуючи холінестеразу (що веде до надлишку ацетилхоліну), таким чином розвивається холінергічний синдром. Ацетилхолін, що накопичується, взаємодіє з мускариновими та нікотиновими рецепторами, і можна одночасно спостерігати токсичні синдроми (так звані «токсидроми» – синдроми, спричинені небезпечним рівнем токсинів у організмі) внаслідок цих взаємодій.

Мускариновий токсидром: DUMBELS

Diaphoresis – Надмірна пітливість
Urination- Сечовиділення
Miosis – Міоз
Bronchorhea / Bradycardia / Bronchospasm – Бронхорея/Брадикардія/Бронхоспазм
Emesis – Блювота
Lacrimation – Сльозотеча
Salivation – Посилене слиновиділення

Нікотиновий токсидром: дні тижня на англійській мові: MTWtHFSS

Mydriasis – мідріаз
Tachycardia – тахікардія
Weakness – слабкість
Hypertension – гіпертензія
Fasciculations – фасцикуляції
Seizures – судоми
Somnolence – сонливість

ЛІКУВАННЯ (після деконтамінації)

Починайте з оцінки стану та ведення пацієнта згідно алгоритму ABCDE, з паралельним початковим введенням антидота.
- У випадку тяжких уражень може бути необхідна штучна вентиляція легень. Для отруйних речовин нервово-паралітичної дії існує 3 типи антидотів, усі три є доступні в MSF («Лікарі без кордонів»). Також існує аутоінжектор, який містить усі три антидоти: Ineurope ® Див. таблиці 05, 06, 07 та 08.

Атропін:

Призначення	Нотатки та підтримуюча терапія
Дорослі Навантажувальна доза 2 мг в/м чи в/в кожні 5-10 хв. При тяжких симптомах можна дати як первинну дозу до 6 мг. Підтримувальна доза 1,5 до 6 мг/год безперервна інфузія атропіну не завжди є необхідною; повторення ін’єкцій, залежно від клінічного стану, може бути достатнім. Максимальна добова доза у першу добу для особи з масою тіла 70 кг становить 30 мг Діти Навантажувальна доза 0,05-0,1 мг/кг в/м або 0,02 мг/кг в/в (доза не має перевищувати 2 мг) кожні 5-10 хв. Підтримувальна доза 0,05 мг/кг/год безперервна інфузія атропіну не завжди є необхідною; повторення ін’єкцій, залежно від клінічного стану, може бути достатнім. Максимальна добова доза у першу добу становить 1,2 мг/кг для дітей Тривалість лікування атропіном – Повторення призначених доз атропіну може бути необхідним аж до досягнення «атропінізації»: * аускультативно чисте дихання * покращення оксигенації нормалізація слиновиділення ЧСС>80 уд/хв. *суха шкіра (в аксілярних ділянках) – тривалість застосування препарату загалом не повинна бути довшою кількох годин, проте за пацієнтом слід уважно спостерігати, щоб вчасно помітити повернення будь-яких «мускаринових» симптомів (важливий аспект токсикокінетики фосфорорганічних речовин).	– Мета застосування –дія, спрямована на мускаринові рецептори – для подолання гіперсекреції та бронхоспазму – призначається у всіх тяжких та середньої тяжкості випадках – попередньо за можливості скоригуйте гіпоксію, для попередження життєво небезпечної аритмії – при застосування атропіну необхідний ретельний моніторинг, щоб переконатися у правильності дози та попередити передозування – під час терапії атропіном, якщо можливо, забезпечте пацієнту ЕКГ-спостереження – Головні побічні ефекти (згідно їх частоти чи важкості): збільшення в’язкості секрету, розлади акомодації, тахікардія, закреп, гостра затримка сечі, збудливість, сплутаність свідомості. – не використовуйте розмір зіниці як показник для визначення дози атропіну – прояви ураження шкіри рідкими формами отруйних речовин можуть бути відстроченими у часі. Залиште контамінованих асимптоматичних пацієнтів під спостереженням. – Існує лікарська форма комбінації трьох антидотів у формі аутоінжектора (напр. Ineurope ® – комбінація 3 антидотів: Атропін 2 мг, Авізафон 20 мг і Пралідоксин 350 мг) -Стандартні аутоінжектори розроблені для дорослих: голки занадто довгі для товщини м’язової маси малих дітей і доза антидотів занадто висока. Прийняття рішення про використання таких аутоінжекторів може бути здійснене у разі важкого отруєння у малої дитини, яка потребує ургентного лікування. Однак, потрібно враховувати описані обмеження. – Використання антидотів у певних груп населення: Вагітні: у випадку загрози життю використання атропіну у вагітних є можливим, незважаючи на термін вагітності. – Протипокази (зважити співвідношення користь-ризик у виняткових невідкладних ситуаціях) Ризик виникнення гострої закрито-кутової глаукоми, ризик гострої затримки сечі, спричиненої уретро-простатичними розладами.

Призначення

Нотатки та підтримуюча терапія

Дорослі
Навантажувальна доза
2 мг в/м чи в/в кожні 5-10 хв.
При тяжких симптомах можна дати як первинну дозу до 6 мг.

Підтримувальна доза
1,5 до 6 мг/год
безперервна інфузія атропіну не завжди є необхідною; повторення ін’єкцій, залежно від клінічного стану, може бути достатнім.
Максимальна добова доза у першу добу для особи з масою тіла 70 кг становить 30 мг

Діти
Навантажувальна доза
0,05-0,1 мг/кг в/м або 0,02 мг/кг в/в (доза не має перевищувати 2 мг) кожні 5-10 хв.

Підтримувальна доза
0,05 мг/кг/год
безперервна інфузія атропіну не завжди є необхідною; повторення ін’єкцій, залежно від клінічного стану, може бути достатнім.
Максимальна добова доза у першу добу становить 1,2 мг/кг для дітей

Тривалість лікування атропіном
– Повторення призначених доз атропіну може бути необхідним аж до досягнення «атропінізації»:
* аускультативно чисте дихання
* покращення оксигенації
*нормалізація слиновиділення
*ЧСС>80 уд/хв.
*суха шкіра (в аксілярних ділянках)
– тривалість застосування препарату загалом не повинна бути довшою кількох годин, проте за пацієнтом слід уважно спостерігати, щоб вчасно помітити повернення будь-яких «мускаринових» симптомів (важливий аспект токсикокінетики фосфорорганічних речовин).

– Мета застосування –дія, спрямована на мускаринові рецептори – для подолання гіперсекреції та бронхоспазму
– призначається у всіх тяжких та середньої тяжкості випадках
– попередньо за можливості скоригуйте гіпоксію, для попередження життєво небезпечної аритмії
– при застосування атропіну необхідний ретельний моніторинг, щоб переконатися у правильності дози та попередити передозування
– під час терапії атропіном, якщо можливо, забезпечте пацієнту ЕКГ-спостереження
– Головні побічні ефекти (згідно їх частоти чи важкості): збільшення в’язкості секрету, розлади акомодації, тахікардія, закреп, гостра затримка сечі, збудливість, сплутаність свідомості.
– не використовуйте розмір зіниці як показник для визначення дози атропіну
– прояви ураження шкіри рідкими формами отруйних речовин можуть бути відстроченими у часі. Залиште контамінованих асимптоматичних пацієнтів під спостереженням.

– Існує лікарська форма комбінації трьох антидотів у формі аутоінжектора (напр. Ineurope ® – комбінація 3 антидотів: Атропін 2 мг, Авізафон 20 мг і Пралідоксин 350 мг)
-Стандартні аутоінжектори розроблені для дорослих: голки занадто довгі для товщини м’язової маси малих дітей і доза антидотів занадто висока. Прийняття рішення про використання таких аутоінжекторів може бути здійснене у разі важкого отруєння у малої дитини, яка потребує ургентного лікування. Однак, потрібно враховувати описані обмеження.

– Використання антидотів у певних груп населення:
Вагітні: у випадку загрози життю використання атропіну у вагітних є можливим, незважаючи на термін вагітності.

– Протипокази (зважити співвідношення користь-ризик у виняткових невідкладних ситуаціях)
Ризик виникнення гострої закрито-кутової глаукоми, ризик гострої затримки сечі, спричиненої уретро-простатичними розладами.

Таблиця 05 – Призначення атропіну

Оксими:

Призначення	Нотатки та підтримуюча терапія
Малі ураження (легка форма) – лікування опціональне * Дорослі (у перерахунку на діючу речовину – пралідоксим) – 200-400 мг повільно в/в чи в/м. * Діти (у перерахунку на діючу речовину – пралідоксим) – 20-40 мг/кг в/в упродовж 15 хв Середні ураження (форма середньої важкості) * Дорослі (у перерахунку на діючу речовину – пралідоксим) Початкова доза: – 1 г (5 флаконів) повільно в/в чи в/м (до 2 мг). Підтримуюча доза: – Інфузія 5-8 мг/кг/год, або повторювати ін’єкції 200-400 мг з частотою відповідно до клінічної динаміки, напр. приблизно кожні 4 години. * Діти (у перерахунку на діючу речовину – пралідоксим) Початкова доза: – 20-40 мк/кг в/в упродовж 15 хв Підтримуюча доза: – 10 мг/кг/год. Коригувати відповідно до клінічної динаміки. Великі ураження (тяжка форма) * Дорослі (у перерахунку на діючу речовину – пралідоксим) Початкова доза: – 2г (10 флаконів) повільно в/в чи в/м. Підтримуюча доза: – Інфузія 5-8 мг/кг/год, або повторювати ін’єкції 200-400 мг з частотою відповідно до клінічної динаміки, напр. приблизно кожні 4 години. * Діти – те ж саме, як і при середній важкості уражень	– Мета – регенерувати ацетилхолін естеразу на всіх рівнях (ЦНС, мускаринові та нікотинові рецептори) – більш ефективно при ранньому призначенні та в комбінації з атропіном – Інші оксими, такі як НІ-6, також можуть бути використані, але вони не є широко доступні – Існує лікарська форма комбінації трьох антидотів у формі аутоінжектора (напр. Ineurope ® – комбінація 3 антидотів: Атропін 2 мг, Авізафон 20 мг і Пралідоксин 350 мг) -Стандартні аутоінжектори розроблені для дорослих: голки занадто довгі для товщини м’язової маси малих дітей і доза антидотів занадто висока. Прийняття рішення про використання таких аутоінжекторів може бути здійснене у разі важкого отруєння у малої дитини, яка потребує ургентного лікування. Однак, потрібно враховувати описані обмеження. – Використання антидотів у певних груп населення: Вагітні: у випадку загрози життю використання пралідоксиму у вагітних є можливим, незважаючи на термін вагітності. Параметри оцінки ефективності антидота Покращення дихальних параметрів. Для досягнення попередньо згаданих симптомів потрібні вже менші дози атропіну.

Призначення

Нотатки та підтримуюча терапія

Малі ураження (легка форма) – лікування опціональне
* Дорослі (у перерахунку на діючу речовину – пралідоксим)
   – 200-400 мг повільно в/в чи в/м.
* Діти (у перерахунку на діючу речовину – пралідоксим)
   – 20-40 мг/кг в/в упродовж 15 хв

Середні ураження (форма середньої важкості)
* Дорослі (у перерахунку на діючу речовину – пралідоксим)
Початкова доза:
   – 1 г (5 флаконів) повільно в/в чи в/м (до 2 мг).
Підтримуюча доза:
   – Інфузія 5-8 мг/кг/год, або повторювати ін’єкції 200-400 мг з частотою відповідно до клінічної динаміки, напр. приблизно кожні 4 години.
* Діти (у перерахунку на діючу речовину – пралідоксим)
Початкова доза:
  – 20-40 мк/кг в/в упродовж 15 хв
Підтримуюча доза:
  – 10 мг/кг/год. Коригувати відповідно до клінічної динаміки.

Великі ураження (тяжка форма)
* Дорослі (у перерахунку на діючу речовину – пралідоксим)
Початкова доза:
  – 2г (10 флаконів) повільно в/в чи в/м.
Підтримуюча доза:
  – Інфузія 5-8 мг/кг/год, або повторювати ін’єкції 200-400 мг з частотою відповідно до клінічної динаміки, напр. приблизно кожні 4 години.
* Діти
   – те ж саме, як і при середній важкості уражень

– Мета – регенерувати ацетилхолін естеразу на всіх рівнях (ЦНС, мускаринові та нікотинові рецептори)
– більш ефективно при ранньому призначенні та в комбінації з атропіном
– Інші оксими, такі як НІ-6, також можуть бути використані, але вони не є широко доступні

– Існує лікарська форма комбінації трьох антидотів у формі аутоінжектора (напр. Ineurope ® – комбінація 3 антидотів: Атропін 2 мг, Авізафон 20 мг і Пралідоксин 350 мг)

-Стандартні аутоінжектори розроблені для дорослих: голки занадто довгі для товщини м’язової маси малих дітей і доза антидотів занадто висока. Прийняття рішення про використання таких аутоінжекторів може бути здійснене у разі важкого отруєння у малої дитини, яка потребує ургентного лікування. Однак, потрібно враховувати описані обмеження.

– Використання антидотів у певних груп населення:
Вагітні: у випадку загрози життю використання пралідоксиму у вагітних є можливим, незважаючи на термін вагітності.

Параметри оцінки ефективності антидота
Покращення дихальних параметрів.
Для досягнення попередньо згаданих симптомів потрібні вже менші дози атропіну.

Таблиця 06 – призначення Пралідоксиму

Бензодіазепіни:

Призначення	Нотатки та підтримуюча терапія
* Дорослі – діазепам 5-10 мг в/в чи в/м (можуть бути необхідні вищі дози до 40 мг, або повторення введення) * Діти – діазепам 0,05 до 0,3 мг/кг в/в чи в/м, можуть бути необхідні повторні введення (максимум 10 мг). У всіх випадках, якщо судоми тривають більше 5 хв, ведіть як епілептичний статус, з одночасним призначенням інших антидотів (атропін та пралідоксим)	– Мета застосування – лікування судом або емпірично у тяжких випадках – Відразу після ураження можуть бути використані й інші бензодіазепіни (такі, як лоразепам, мідазолам) – Аізафон – це речовина-проліки діазепаму, які містяться в ауто інжекторі (напр. Ineurope® – комбінація 3 антидотів: Атропін 2 мг, Авізафон 20 мг і Пралідоксин 350 мг) – Стандартні аутоінжектори розроблені для дорослих: голки занадто довгі для товщини м’язової маси малих дітей і доза антидотів занадто висока. Прийняття рішення про використання таких аутоінжекторів може бути здійснене у разі важкого отруєння у малої дитини, яка потребує ургентного лікування. Однак, потрібно враховувати описані обмеження.

Призначення

Нотатки та підтримуюча терапія

* Дорослі
– діазепам 5-10 мг в/в чи в/м (можуть бути необхідні вищі дози до 40 мг, або повторення введення)
* Діти
– діазепам 0,05 до 0,3 мг/кг в/в чи в/м, можуть бути необхідні повторні введення (максимум 10 мг).
У всіх випадках, якщо судоми тривають більше 5 хв, ведіть як епілептичний статус, з одночасним призначенням інших антидотів (атропін та пралідоксим)

– Мета застосування – лікування судом або емпірично у тяжких випадках
– Відразу після ураження можуть бути використані й інші бензодіазепіни (такі, як лоразепам, мідазолам)
– Аізафон – це речовина-проліки діазепаму, які містяться в ауто інжекторі (напр. Ineurope® – комбінація 3 антидотів: Атропін 2 мг, Авізафон 20 мг і Пралідоксин 350 мг)
– Стандартні аутоінжектори розроблені для дорослих: голки занадто довгі для товщини м’язової маси малих дітей і доза антидотів занадто висока. Прийняття рішення про використання таких аутоінжекторів може бути здійснене у разі важкого отруєння у малої дитини, яка потребує ургентного лікування. Однак, потрібно враховувати описані обмеження.

Таблиця 07 – призначення бензодіазепінів

Аутоінжектор: Ineurope®

Призначення	Нотатки та підтримуюча терапія
Дорослі – внутрішньо-м’язова ін’єкція (після утворення розчину) у стегно, можливе здійснення крізь одяг, при появі перших симптомів інтоксикації. – якщо симптоми інтоксикації утримуються, можна повторити ін’єкцію лише один раз, через 15 хв після першого введення.	Склад: Аутоінжектор Ineurope® – це комбінований шприц з трьома відділами: – Атропіну сульфат (2 мг) – Авізафону гідро хлорид (20 мг) – Пралідоксиму метил сульфат (350 мг, відповідає 217 мг діючої речовини – пралідоксиму). Головний показ: Невідкладне лікування ураження фосфорорганічними речовинами на місці події, коли підозрюють застосування нервово-паралітичних бойових отруйних речовин, таких як зарин, V-гази (VX), зоман чи табун.

Призначення

Нотатки та підтримуюча терапія

Дорослі
– внутрішньо-м’язова ін’єкція (після утворення розчину) у стегно, можливе здійснення крізь одяг, при появі перших симптомів інтоксикації.
– якщо симптоми інтоксикації утримуються, можна повторити ін’єкцію лише один раз, через 15 хв після першого введення.

Склад:
Аутоінжектор Ineurope® – це комбінований шприц з трьома відділами:
– Атропіну сульфат (2 мг)
– Авізафону гідро хлорид (20 мг)
– Пралідоксиму метил сульфат (350 мг, відповідає 217 мг діючої речовини – пралідоксиму).

Головний показ:
Невідкладне лікування ураження фосфорорганічними речовинами на місці події, коли підозрюють застосування нервово-паралітичних бойових отруйних речовин, таких як зарин, V-гази (VX), зоман чи табун.

Таблиця 08 – призначення аутоінжектора Ineurope®

3. Задушливі речовини (фосген, хлор)

Типові ознаки ураження

Почервоніння очей, сльозотеча
Подразнення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів
Кашель
Задуха або відчуття задушення, тиснення в грудях.
Задишка, хрипи.
Хрипкий голос
Нудота і блювання
Відстрочені симптоми: набряк легенів унаслідок їх ураження
Якщо інтоксикація була ізольованою: відсутність звуження зіниць як «макового зернятка», відсутність опіків.

Лікування

Лікування симптоматичне. Дійте за алгоритмом ABCDE для оцінки та ведення постраждалого.
При виникненні специфічних для даної отруйної речовини симптомів:
- Посадіть пацієнта у напівсидяче положення (30 градусів) і зберігайте його в теплі.
- Може знадобитися значна кількість оксигену.
- Якщо необхідно, дайте симптоматичну терапію:
Лікування ларингіту
- 1 мг адреналіну + 4 мл 0,9% фізрозчину через небулайзер
Лікування бронхоспазму
- Згідно протоколу лікування бронхіальної астми (астматичний стан, декомпенсація):
  - сальбутамол через небулайзер (5 мг дорослим і 2 мг дітям < 2 років) + іпратропій (0,5 мг дорослим і 0,25 мг дітям <5 років).
  - гідрокортизон в/в (100 мг дорослим, 5 мг/кг дітям)
Лікування гострого ураження легень, за потреби
- розгляньте необхідність неінвазивної вентиляції, якщо є можливість
- альтернатива – CPAP (вентиляція у режимі постійного позитивного тиску), зокрема модель фірми O-Two.
- Може бути необхідною штучна вентиляція легень

4. Речовини шкірно-наривної дії (іприт, люїзит)

Типові ознаки ураження

Сльозотеча, подразнення очей, кон’юнктивіт, ураження рогівки.
Болючість, почервоніння і поява пухирів на шкірі
Дихальні розлади

Увага: Пам’ятайте, що усі симптоми можуть проявитись згодом, від 1 до 12 годин або й більше, залежно від тяжкості отруєння.

ЛІКУВАННЯ (після деконтамінації)

Увага: Іприт важко розчинний у воді; тому порятунок слід почати з сухої деконтамінації, продовжуючи вологою деконтамінацією. Якщо не дотримуватись цих кроків, то, замість видалити іприт, ви можете розповсюдити його на неуражену шкіру.

Лікування симптоматичне. Дійте за алгоритмом ABCDE для оцінки та ведення постраждалого. При виникненні специфічних для даної отруйної речовини симптомів, які можуть виникнути й пізніше, 1-12 годин або й більше:

Очі (якщо є подразнення й біль)
- промийте дистильованою водою або великою кількістю стерильного 0,9% фізрозчину (після 3 крапель оксибупрокаїну від болю, і закінченою титрацією морфіну) – промивання має тривати 30 хв. Використайте відкриту трубочку від системи для інфузій, розташувавши її на висоті 20-30 см над оком.
- якщо є можливість, застосуйте стерильний вазелін на повіки для попередження їх злипання
- для запобігання інфікуванню використайте тетрациклінову мазь
- не накладайте пов’язку на око
Шкіра
- є два кроки деконтамінації. Якщо можливо, почніть з сухої деконтамінації (знебарвлювальні/відбілювальні глини (фулерова земля), бікарбонати, мука чи пісок, якщо більше нічого не має під рукою), тоді рясно промийте уражену шкіру водою з милом. (погана розчинність іприту є причиною низької ефективності вологої деконтамінації, і, зрештою, робить її шкідливою, розповсюджуючи іприт по тілу, якщо тільки перед вологою не було проведено сухої деконтамінації.)
- свербіж можна усунути, застосовуючи місцево охолоджуючі речовини, такі як каламін-лосьйон або воду. Нанесіть крем з сульфадіазином срібла і накладіть стерильну пов’язку. Ведіть як пацієнта з опіками. Керуйтесь рекомендаціями з комбустіології.
- анальгетики даються за вимогою. Розгляньте можливість введення морфіну через сильний біль від опіків.
Респіраторний тракт
- оксигенотерапія
- лікування бронхоспазму
  - Згідно протоколу лікування бронхіальної астми (астматичний стан, декомпенсація):
  - сальбутамол через небулайзер (5 мг дорослим і 2 мг дітям < 2 років) + іпратропій (0,5 мг дорослим і 0,25 мг дітям <5 років).
  - гідрокортизон в/в (100 мг дорослим, 5 мг/кг дітям)
Лікування гострого ураження легень, за потреби
- розгляньте необхідність неінвазивної вентиляції, якщо є можливість
- Альтернатива – CPAP (вентиляція у режимі постійного позитивного тиску), зокрема модель фірми O-Two.
- Може бути необхідною штучна вентиляція легень
- Крікотиреотомія може бути більш доречною за ендотрахеальну інтубацію у разі значного ураження верхніх дихальних шляхів.
- У разі заковтування отруйних речовин не викликайте блювання.

5. Загальноотруйні речовини – інгібітори ферментів дихального ланцюга (ціанід)

Увага: Також майте на увазі отруєння ціанідом внаслідок вдихання під час пожежі.

Типові ознаки ураження

Ціанід блокує використання оксигену на клітинному рівні; дихальні центри в ЦНС є особливо чутливими до його дії.
Ціанід має мигдалевий запах, який рідко вловимий на практиці.
Тяжке отруєння є причиною смерті пацієнта впродовж 10 хвилин, після судом, коми, апное та серцево-судинного колапсу.
У інших випадках:
- Головний біль, сплутаність свідомості, кома, судоми.
- Респіраторний дистрес, поєднаний спочатку з тахікардією (внаслідок тяжкого метаболічного ацидозу через підвищений лактат), а потім – брадикардією.
- Гіпотензія, серцево-судинний колапс.
- Пацієнт може мати нормальний або низький АТ, не відповідний до стану збудження.
- Можливою є зміна кольору шкіри: вишнево-червона (ціанід або ціаногену хлорид).
- Можливий ціаноз (блакитно-сірі губи і шкіра)
- Нудота

Лікування

Починайте з оцінки стану та ведення пацієнта згідно алгоритму ABCDE, з паралельним початковим введенням антидота, якщо є можливість. (Зауважте, що MSF («Лікарі без кордонів») не оснащені антидотами ціаніду , тому випадки підозри на отруєння ціанідами мають бути скеровані на вищий рівень надання допомоги, якщо можливо).
Симптоматичне лікування:
- Високо потокова оксигенотерапія – ШВЛ, у випадку апное. Пам’ятайте, що не було зафіксовано жодного випадку покращення лікування тяжкого отруєння ціанідом без застосування антидота.
- Лікування можливих судом:
  - дорослі: діазепам 5-10 мг в/в чи в/м
  - діти: діазепам 0,05-0,3 мг/кг в/в чи в/м
- Лікування серцево-судинного колапсу:
  - інфузійна терапія – використання інотропних препаратів в умовах відділення інтенсивної терапії.

6. Психохімічні речовини (інкапаситанти)

Типова дія цієї групи речовин – зробити жертв небоєздатними внаслідок психотропних ефектів. Окрім цієї типової ознаки речовини викликають і інші різноманітні симптоми. Антидоти існують лише для опіоїдів.

Антихолінергетики – BZ, агент 15 (газ)

Типові ознаки ураження

Сухість ротової порожнини і шкіри
Гіпертермія
Червона шкіра (рум’янець)
Затуманений зір, мідріаз (розширення зіниць)
Зміна свідомості, атаксія (дискоординація), марення, галюцинації
Тахікардія

Мнемонічне правило: «Божевільний, як капелюшник» (зміна психічного стану), «сліпий, як кажан» (мідріаз), «червоний, як буряк» (гіперемія шкіри), «гарячий, як заєць» (сухість шкіри), і «сухий, як кістка» (дегідратація).

Лікування

Оцінка стану та ведення пацієнта згідно алгоритму ABCDE.
Забезпечте симптоматичне лікування, з метою запобігання самотравмування пацієнта внаслідок неконтрольованих дій.
Спробуйте вирішити ситуацію без фізичного чи хімічного «приборкання» постраждалого.
Лише за потреби здійсніть седацію бензодіазепінами:
- Дорослі: мідазолам 1-2 мг в/в кожні 2-3 хвилини, допоки пацієнт не стане безпечний, або якщо в/в доступ не можна здійснити, введіть 5-10 мг в/м.

Опіоїди

Типові ознаки ураження

Сонливість, запаморочення, атаксія, кома.
Міоз (зіниці як «макове зернятко»)
Пригнічення дихання або апное при тяжкій інтоксикації

Лікування

Оцінка стану та ведення пацієнта згідно алгоритму ABCDE.
Паралельно початкова терапія антидотом, якщо є пригнічення дихання.
Якщо є пригнічення дихання:
- Призначення високопотокового оксигену
- Розгляньте можливість вентиляції мішком для ШВЛ (амбу) при апное, у той час як вводиться антидот.
Антидот: Налоксон (для опіоїдів) див. Таблиця 09.

Дорослі	Діти
Ін’єкція 0,4-2 мг в/в, повторити, якщо необхідно, через 2-3 хвилини, до відновлення спонтанного дихання. Продовжити постійною інфузією 1-5 мкг/кг/год або 5-10 мкг/кг в/м ін’єкціями кожні 90 хв. Період напіввиведення налоксону коротший за багато опіоїдів, тому найбільш імовірно, що антидот перестане діяти раніше за опіоїд.	Ін’єкція 5-10 мкг/кг в/в, повторити, якщо необхідно, через 2-3 хвилини, до відновлення спонтанного дихання. Продовжити постійною інфузією 1-5 мкг/кг/год або 5-10 мкг/кг в/м ін’єкціями кожні 90 хв.

Дорослі

Діти

Ін’єкція 0,4-2 мг в/в, повторити, якщо необхідно, через 2-3 хвилини, до відновлення спонтанного дихання. Продовжити постійною інфузією 1-5 мкг/кг/год або 5-10 мкг/кг в/м ін’єкціями кожні 90 хв. Період напіввиведення налоксону коротший за багато опіоїдів, тому найбільш імовірно, що антидот перестане діяти раніше за опіоїд.

Ін’єкція 5-10 мкг/кг в/в, повторити, якщо необхідно, через 2-3 хвилини, до відновлення спонтанного дихання. Продовжити постійною інфузією 1-5 мкг/кг/год або 5-10 мкг/кг в/м ін’єкціями кожні 90 хв.

Таблиця 09 – призначення Налоксону

7. Іританти (речовини подразнювальної дії)

Типові ознаки ураження

Щипання та печіння очей та слизових оболонок
Сльозотеча/рясне слиновиділення
Закладеність та виділення з носа
Відчуття стиснення в грудній клітці
Головний біль
Нудота

Лікування

Оцінка стану та ведення пацієнта згідно алгоритму ABCDE після деконтамінації рясним промиванням водою.
Дані отруйні речовини майже ніколи не є життєво небезпечними, хіба що особа має супутні захворювання, такі як бронхіальна астма. У такому разі розгляньте необхідність лікування астматичного нападу (згідно до протоколів лікування БА).
Методом вибору при лікуванні є ретельна кількаразова деконтамінація.