Венозна тромбоемболія під час вагітності

Епідеміологія

• Частота венозної тромбоемболії (ВТЕ) під час вагітності: 0,1%.
• Підвищений ризик:  перші 6 тижнів після пологів (ВР=20–80 порівняно з невагітними) > третій триместр (ВР=9 порівняно з невагітними) > Перший і другий триместри (ВР=2 порівняно з невагітними).
• Підвищений ризик у вагітних із вродженою тромбофілією (ВР=15 порівняно з вагітними без тромбофілії).
• Інші фактори ризику: серпоподібноклітинна анемія, куріння, багатоплідна вагітність, вік >35 років, ожиріння, кесарів розтин (особливо екстрений).

Патофізіологія

1. Гіперкоагуляція: зміни коагуляційних білків (підвищення факторів V, VII, VIII, X і фактора Віллебранда, зниження протеїну S).
2. Венозний застій: механічна компресія тазових судин вагітною маткою, відносна та періодична компресія лівої загальної клубової вени правою загальною клубовою артерією у місці їх перетину, гормональні зміни.
3. Судинне пошкодження: пошкодження ендотелію судин під час пологів.

Клінічна картина

Діагностика

Тромбоз глибоких вен (ТГВ)

• При високій клінічній підозрі на ТГВ не слід відкладати антикоагуляцію в очікуванні результатів діагностики.
• УЗД — метод вибору у пацієнток із симптомами ТГВ. Завжди перевіряйте, чи була хоча б спроба візуалізації проксимальних вен (стегнових і клубових), навіть якщо це може бути складно в 2-3 триместрах.
• Якщо перше УЗД з компресією судин негативне, його слід повторити через 3–7 днів, оскільки одноразове УЗД не може виключити ТГВ у вагітних.
• При високій підозрі на проксимальний ТГВ і повторних непереконливих результатах УЗД розгляньте МРТ.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

• При високій клінічній підозрі на тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) слід розпочати емпіричну антикоагуляцію.
• Відповідно до настанов SOGC 2014, ультразвукове дослідження обох нижніх кінцівок з компресією судин залишається методом першої лінії при підозрі на ТЕЛА. Воно дозволяє уникнути подальшої візуалізації та опромінення, якщо результат є позитивним. Цей підхід досі є поширеною практикою.
• Станом на вересень 2021 року товариство Thrombosis Canada прийняло адаптований для вагітних алгоритм YEARS із дослідження Artemis³ (див. Малюнок 3). Він відрізняється від попередніх рекомендацій тим, що включає D-димер і подає КТ-ангіографію легеневих артерій (ЛА) як візуалізаційний метод вибору. Хоча цей підхід показав зменшення кількості непотрібних діагностичних досліджень у вагітних, наразі немає одностайної згоди щодо можливості використання D-димеру для безпечного виключення ТЕЛА. Тому клінічне судження лікаря залишається визначальним.
• Вентиляційно-перфузійне сканування (V/Q-сканування) зазвичай має перевагу у вагітних, оскільки воно має менший рівень радіації для грудей матері, хоча дещо підвищує рівень опромінення плода порівняно з КТ-ангіографією ЛА. Вибір між V/Q скануванням і КТ-ангіографією ЛА у вагітних залежить від доступності ресурсів і вибору пацієнтки.

Антикоагулянтна терапія

Тривалість

Варіанти терапії

• Препаратом вибору є низькомолекулярний гепарин (НМГ), оскільки він не проходить через плаценту.
• Слід уникати призначення варфарину для лікування ВТЕ через ризики для плода: вплив препарату на 6–9 тижні вагітності асоціюється з 5% ризиком «варфаринової ембріопатії», яка включає гіпоплазію середньої частини обличчя, короткі проксимальні кінцівки та короткі фаланги. Варфарин застосовується тільки у випадках, коли пацієнтка відмовляється від НМГ, або якщо користь переважає ризик (наприклад, іноді його використовують у пацієнток із механічними клапанами серця, але лише у другому триместрі; а НМГ — у першому та третьому триместрах).
• Прямі оральні антикоагулянти (ПОАК) протипоказані під час вагітності, оскільки дослідження показали серйозні вроджені дефекти, ймовірно, пов’язані з їх застосуванням.
• Якщо є абсолютні протипоказання до антикоагуляції, можна розглянути тимчасове встановлення фільтра у нижню порожнисту вену. Так само, якщо ВТЕ виникає на пізніх термінах вагітності або коли пологи очікуються найближчим часом (наприклад, в межах 2 тижнів), слід серйозно розглянути встановлення кава-фільтра.
• Тромболітична терапія розглядається у випадках масивної легеневої емболії з гемодинамічною нестабільністю, оскільки вона може врятувати життя. Тромболізис відносно протипоказаний в період перших 10 днів після пологів, але успішно використовувався вже через 1 годину після вагінальних пологів і через 10 годин після кесаревого розтину. Елімінація тромболітика відбувається за 24 години.

• Якщо породілля годує грудьми: НМГ або варфарин.
• Якщо породілля не годує грудьми: НМГ, варфарин або ПОАК. 

• Пацієнткам на терапевтичній антикоагуляції слід планувати розродження методом індукції вагінальних пологів або планового кесаревого розтину. Метод визначається акушером-гінекологом з огляду на акушерські показання.
• Пацієнткам слід пояснити необхідність припинення прийому антикоагулянтів та негайного звернення до лікарні при появі переймів.

Тромбопрофілактика 

• Потреба профілактики ВТЕ у пацієнток, які планують кесарів розтин, залишається дискусійною, оскільки у цій популяції не проводили рандомізованих досліджень.
• Thrombosis Canada⁵ рекомендує післяпологову тромбопрофілактику жінкам, які мають принаймні один із наступних додаткових факторів ризику:
  • Прееклампсія з затримкою внутрішньоутробного розвитку плода
  • Постільний режим ³7 днів під час вагітності
  • Післяпологова кровотеча >1 л, що вимагала хірургічного втручання
  • Медичні стани (серцеві захворювання, СЧВ, серпоподібноклітинна анемія, рак, запальні захворювання кишківника)
  • Попередні випадки ВТЕ
  • Високий ризик тромбофілії (гомозиготний фактор V (Лейдена), гомозиготна мутація протромбінового гена, дефіцит антитромбіну III)
  • Гемотрансфузія в анамнезі.

Список використаної літератури:

1. Chan WS, Rey E, Kent NE; VTE in Pregnancy Guideline Working Group, Chan WS, Kent NE, Rey E, Corbett T, David M, Douglas MJ, Gibson PS, Magee L, Rodger M, Smith RE; Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2014 Jun;36(6):527-53. doi: 10.1016/s1701-2163(15)30569-7. PMID: 24927193. 
2. Thrombosis Canada. Pregnancy: Diagnosis of DVT and PE. 2021. https://thrombosiscanada.ca/wp-uploads/uploads/2021/11/42.-Pregnancy-Diagnosis-of-DVTand-PE_14Sept2021.pdf. 
3. van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, Ni Ainle F, van Bemmel T, Bertoletti L, Couturaud F, van Dooren YPA, Elias A, Faber LM, Hofstee HMA, van der Hulle T, Kruip MJHA, Maignan M, Mairuhu ATA, Middeldorp S, Nijkeuter M, Roy PM, Sanchez O, Schmidt J, Ten Wolde M, Klok FA, Huisman MV; Artemis Study Investigators. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1139-1149. doi: 10.1056/NEJMoa1813865. PMID: 30893534. 
4. Leffert L, Butwick A, Carvalho B, Arendt K, Bates SM, Friedman A, Horlocker T, Houle T, Landau R, Dubois H, Fernando R, Houle T, Kopp S, Montgomery D, Pellegrini J, Smiley R, Toledo P; members of the SOAP VTE Taskforce. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Anesthetic Management of Pregnant and Postpartum Women Receiving Thromboprophylaxis or Higher Dose Anticoagulants. Anesth Analg. 2018 Mar;126(3):928-944. doi: 10.1213/ANE.0000000000002530. PMID: 29099429.
5. Thrombosis Canada. Pregnancy: Thromboprophylaxis. 2020. https://thrombosiscanada.ca/wpcontent/uploads/2020/02/Pregnancy-Thromboprophylaxis_19Feb2020.pdf.