GMKA
Підтримати

Ведення вагітних із травмами

Медицина невідкладних станів
Хірургія
Читати англійською

Вступ

До 10% вагітних стикаються з такою проблемою як травматизм, саме це є основною причиною неакушерської смертності матерів. Травматизм під час вагітності у 7% випадків закінчується смертю матері та у 60-80% смертю плоду. Наслідки для плода, пов’язані з травмою матері, включають передчасні пологи, низьку вагу дитини при народженні та загибель плода.
Ефективне лікування вимагає визначення стану як матері, так і плоду, що в подальшому впливає на оптимальний розподіл ресурсів, а також необхідним є розуміння анатомічних і фізіологічних змін під час вагітності, що можуть вплинути на діагностику та необхідність хірургічного лікування. Таким чином, даний огляд адаптує загальноприйняту допомогу при травмах до фізіологічних зміни в організмі вагітної пацієнтки та благополуччя плода.

Первинний огляд

Враховуючи, що найпоширенішою причиною загибелі плода є смерть матері, найкращим початковим підходом до надання допомоги при травмах є оптимальна реанімація вагітної. Більше того, прості заходи та допомога матері, виконані вчасно, можуть спростити надання допомоги плоду, не перериваючи та суттєво не втручаючись в перебіг вагітності. Незалежно від стану вагітної, первинний огляд слід починати, як і будь-який травма-огляд, з алгоритму «ABC»: оцінюємо прохідність дихальних шляхів, дихання та кровообіг.
Первинний огляд
Дихальні шляхи:
Як і при будь-якій оцінці травми, обстеження слід починати з оцінки прохідності дихальних шляхів. Важливо відзначити, що під час вагітності капіляри слизової оболонки стають повнокровними, що призводить до того, що слизова порожнини рота стає більш «пухкою», тому слід звернути увагу на розташування дихальних шляхів та бути дуже обережними з аспірацією рідини з ротоглотки, ларингоскопією та інтубацією.
Крім того, ця особливість також може сприяти швидкому набряку верхніх дихальних шляхів і розвитку масивної кровотечі. Отже, якщо вагітній показана інтубація, слід застосовувати ендотрахеальні трубки діаметром до 6,0-6,5 мм, а також врахувати можливий набряк на рівні черпакоподібних хрящів гортані, який може посилюватися внаслідок прееклампсії, підвищення венозного тиску, або внаслідок низького серцевого викиду. Однак, навіть за відсутності набряку дихальних шляхів, збільшення ваги, пов’язане з вагітністю, або загальні супутні захворювання, такі як ожиріння та обструктивні захворювання дихальних шляхів, можуть ускладнити забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Враховуючи фізіологічні зміни під час вагітності та беручи до уваги додаткову потребу плода в кисні, зниження до 20% функціональної залишкової ємності легень та збільшення хвилинного об’єму на 50%, вагітній з травмою слід забезпечити додаткову оксигенацію із цільовим насиченням кисню >95% для забезпечення відповідної адекватної оксигенації плоду. Вагітні пацієнтки в третьому триместрі зазвичай мають гіпокапнію початкової стадії (PaCO2 ~ 30 мм рт. ст.), тому варто визнати, що PaCO2 35-40 мм рт. ст. може бути ознакою загрози дихальної недостатності. В умовах екстреної інтубації показані чотири максимальні вдихи 100% киснем протягом 30 секунд. Під час вагітності спостерігається зниження концентрації псевдохолінестерази, тому потрібна менша доза сукцинілхоліну.
Дихання:
Через значне зміщення діафрагми, дихальні шуми найкраще чути в передніх або верхніх аксилярних легеневих полях. Під час діагностичних маніпуляцій, таких як рентгенографія грудної клітки, усім пацієнткам дітородного віку необхідно захищати нижню частину живота свинцевим фартухом або накидкою, коли це можливо.
Якщо є пневмо- або гемоторакс – показання до плевральної пункції, то розміщення дренажних трубок повинно бути виконане якомога вище, враховуючи краніальне зміщення діафрагми вгору зі збільшенням терміну вагітності.
Кровообіг:
Кілька суттєвих змін, що виникають під час вагітності в серцево-судинній системі, можуть маскувати кровотечу. До них відносяться збільшення об’єму циркулюючої крові (40-100%), системна капілярна та реноваскулярна дилатація, що призводить до зниження системного судинного опору та зниження артеріального тиску зі збільшенням пульсового тиску, підвищенням частоти серцевих скорочень та збільшенням серцевого викиду (до 45%).
На додаток до цих гемодинамічних змін, вагітність також пов’язана з підвищенням симпатичного тонусу, що може сприяти резистентності до вазопресорів. У зв’язку з цими очікуваною може бути ускладнена діагностика гострої крововтрати, через компенсацію материнським організмом. Тому ретельний моніторинг гемодинаміки та постійна настороженість щодо кровотечі повинні превалювати під час первинного огляду. Для вагітної пацієнтки з травмою рекомендується підтримувати систолічний А/Т >100 мм рт.ст. для оптимізації плацентарної перфузії.
У вагітних пацієнток із підозрою на геморагічний шок рідинну ресусцитацію слід починати з екстреного переливання О(І)-негативної крові, якщо не має результатів перехресної сумісності. Якщо існує підозра щодо гострого шоку та розпочато протокол масивної трансфузії, такі компоненти крові як тромбоцити і свіжозаморожена плазма слід вводити збалансовано, як і при інших кровотечах внаслідок травм великого об’єму. Пацієнткам слід застосовувати спочатку масивну інфузією колоїдів, а потім кристалоїдів, щоб уникнути використання вазопресорів, які можуть мати негативний вплив на плацентарну перфузію. Для отримання венозного доступу краще уникати стегнових вен, оскільки НПВ часто стискається вагітною маткою. Як вибір першої лінії для венозного доступу рекомендовано використати підключичну або плечову вени.
Як доповнення до оцінки гемодинаміки, пацієнтку слід покласти так, щоб матка була відхилена латерально відносно нижньої порожнистої вени. Це особливо актуально для пацієнток, термін вагітності яких 20 та більше тижнів, щоб уникнути синдрому гіпотензії в лежачому положенні. Насправді, на цих термінах вагітності нижня порожниста вена майже повністю перекрита в положенні лежачи, і існує значне колатеральне повернення венозної крові через непарні, вертебральні та епідуральні вени.
Тим не менш, ефект зменшення серцевого переднавантаження внаслідок стиснення НПВ під час вагітності може зменшити серцевий викид на 10-20% у положенні лежачи, що може різко посилити крововтрату або спричинити дистрибутивний шок в умовах травми. При цьому, якщо термін вагітності пацієнтки більше 20 тижнів, навіть на етапі догоспітального транспортування, під правий бік пацієнтки потрібно покласти валик. Якщо існує занепокоєння щодо травми хребта, валик можна розмістити під дошкою, і він все одно матиме той самий ефект. Крім того, використання аналгезії або анестезії для контролю болю або дихальних шляхів може ще більше посилити цей стан.
Для пацієнтки, у якої немає побоювань щодо нестабільності хребта, доцільним є положення на лівому боці. Якщо ці підходи неможливі, наприклад, під час зупинки серцево-легеневої діяльності, швидкого зміщення матки також можна досягти простим ручним зміщенням матки ліворуч. Одночасно з цими маневрами мануальна оцінка висоти стояння дна матки може дати приблизну оцінку гестаційного віку (дно матки над лобком ~ 12-14 тижнів, на рівні пупка ~ 20-22 тижні, біля мечоподібного відростка ~ 38 тижнів).
Варто також зазначити, що на додаток до обструкції НПВ, вагітна матка може спричинити хронічну компресію аортально-клубової ділянки або внаслідок хвороби Мея-Тернера, або гостру – при положенні лежачи на спині. Тривала артеріальна гіпотензія (зниження АТ більше ніж на 25% для середньостатистичної пацієнтки протягом більше ніж 10 хвилин) може зменшити гіпогастральний кровотік і сприяти розвитку ацидозу у плода.
Якщо є підозра на торакальну або внутрішньочеревну кровотечу, слід звернути увагу на декілька моментів. По-перше, фокусна оцінка за допомогою сонографії або FAST-оцінка може бути використана для виявлення скупчення рідини в перитонеальній, перикардіальній ділянках, пневмотораксу та гемотораксу у пацієнтки після травми. Важливо відзначити, що розширення лівого і правого шлуночків під час вагітності призводить до відхилення серця вліво, що може змістити його в ще більш ризиковане положення для проникаючого ушкодження. Відповідні обов’язкові точки, які слід дослідити під час FAST-обстеження включають перикард, гепаторенальну кишеню, навколоселезінкову та надлобкову ділянки.
Під час вагітності надлобкова ділянка може бути виповнена вагітною маткою. Крім того, незначний перикардіальний випіт може бути фізіологічною нормою під час вагітності. Відповідно, у стабільної пацієнтки краще функцію серця може охарактеризувати звичайна ехокардіографія.
По-друге, якщо дозволяє час, також можна швидко оцінити стан плода разом із FAST, у випадку наявності ознак вагінальної кровотечі (щоб виключити серйозні патології з боку плаценти, хоча формальну оцінку стану плода слід відкласти до закінчення первинного огляду). Нарешті, якщо потрібен медикаментозний контроль кровотечі, безпечним препаратом при первинній кровотечі у матері, або при інших травматичних причинах є транексамова кислота.
Вторинний огляд
Після первинного травма-огляду необхідно провести звичайний вторинний огляд. Невідповідність висоти дна матки і терміну вагітності може бути ознакою розриву матки або значної кровотечі. На додаток до ретельного огляду вагітної, показаний огляд зовнішніх статевих органів для виявлення видимих ​​частин плода, крововиливів або розриву плодових оболонок. Якщо виявлена вагінальна кровотеча, обов’язково потрібно виконати ультразвукове дослідження перед ручним обстеженням, щоб виключити передлежання плаценти. Необхідно зібрати відповідний анамнез травми та акушерський анамнез щодо попередніх та поточної вагітності.
Що стосується попередніх вагітностей, треба запитати, чи були у пацієнтки вагінальні або оперативні пологи з кесаревим розтином і чи були в анамнезі ускладнення вагітності, такі як відшарування плаценти та інші. Що стосується поточної вагітності, анамнез повинен включати передбачуваний термін вагітності, будь-які патології плода або ускладнення вагітності, статус щодо стрептококу групи В, а для плодів в третьому триместрі статус прийому матір‘ю будь-яких кортикостероїдів (наприклад, бетаметазону) під час вагітності.
Консультація акушера повинна бути отримана, як тільки це стане можливо, у всіх без виключення випадках травми у вагітних. Незалежно від наявності спеціальності та попереднього обстеження FAST, цілеспрямоване акушерське УЗД слід проводити після первинного огляду та реанімації вагітної. Інформація, яку можна отримати за допомогою ультразвукового дослідження, включає частоту серцевих скорочень плода, термін вагітності, передлежання та виявлення патологій плаценти, (наприклад відшарування), а також очевидні пошкодження плода.

Подальше ведення

Лабораторні обстеження
Звичайне лабораторне обстеження при травмах повинне включати комплексну метаболічну панель, повний загальний аналіз крові, групу крові, маркери коагуляції з фібриногеном та аналіз сечі. Крім звичайних знахідок пов’язаних із травмуванням, ці лабораторні дослідження можуть вказувати на розвиток різних патологій вагітності, таких як гематурія; дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові; інфекції сечовивідних шляхів; або гемоліз, підвищений рівень ферментів печінки та низький рівень тромбоцитів (HELLP-синдром), що може бути результатом прееклампсії, спричиненої травмою.
На додаток до цих звичайних лабораторних тестів, слід оцінити хоріонічний гонадотропін людини (β-ХГЛ) за допомогою аналізу крові або сечі, оскільки вони доступні для всіх пацієнток дітородного віку з травмами, бо навіть наявність вагітності раннього терміну може впливати на вибір анестезії, хірургічне втручання або подальше ведення.
Тест Клейхауера-Бетке слід проводити всім вагітним пацієнткам >12 тижнів вагітності.
Цей тест проводиться за необхідності підрахунку клітин плода, присутніх у материнському кровообігу. Він використовується для прогнозування різних типів ускладнень, які можуть виникнути під час вагітності. Зокрема, тест Клейхауера-Бетке вказує на ушкодження плацентарного відділу та плодово-материнську кровотечу. Тест використовує той факт, що еритроцити дитини, як правило, багатші гемоглобіном F, а гемоглобін F кислотостійкий. Таке обстеження використовується для визначення кількості крові, яка обмінювалася між матір’ю та плодом. Rh-жінки, які вагітні, повинні пройти тест Клейхауера-Бетке, якщо у них кровотеча або є ризик виникнення кровотечі під час вагітності.
Методика виконання тесту Клейхауера-Бетке: після забору зразку венозної крові пацієнтки з нього роблять мазок периферичної крові та обробляють кислотою. Гемоглобін матері розчиняється, а фетальний гемоглобін F залишається цілим. Після обробки кислотою предметне скло промивають, фарбують та мікроскопічно досліджують. Підраховується 2000 клітин, і відсоток клітин плоду використовується для прогнозування відсотка еритроцитів плода в материнському кровообігу.
Позитивний результат може призвести до активації імунної системи вагітної та ізоімунізації шляхом утворення анти-резус-антитіл D, якщо плід має Rh-D +, а вагітна – Rh-D –. Якщо не забезпечити адекватне лікування, майбутня вагітність матиме підвищений ризик захворювання Rh-D, спрямованого на еритроцити плода, що призведе до анемії, водянки та потенційної смерті плода.
Якщо тест KБ позитивний або група крові та скринінг показують, що вагітна особа є Rh-D –, тоді для терапії як початкову дозу застосовують 300 мкг Rh імуноглобуліну (RhoGAM). Слід зазначити, що ця доза буде оптимальною в разі проникнення в кровотік матері до 30 мл крові плода, але може знадобитися більш висока доза, якщо є докази масивної материнської кровотечі в умовах травми. Нарешті, усі вагітні з RhD та травмами повинні отримувати RhoGAM, якщо травми локалізуються близько від матки (наприклад, при ізольованій травмі кінцівки або голови застосування не рекомендоване).
Рентгенографія
Роль рентгенографії має залежати від огляду та реанімаційних заходів наданих вагітній. Якщо показана комп’ютерна томографія, її слід провести для безпеки вагітної. КТ є надійним засобом діагностики для станів, які важко оцінити під час фізикального огляду, таких як відшарування плаценти, коли плацента відділяється від міометрію, що порушує оксигенацію плода.
Слід зазначити, що немає жодних доказів того, що звичайна клінічна візуалізація призводить до тератогенності плода, а відомо лише те, що високі дози опромінення є тератогенними. Тим не менш, коли це можливо, під час рентгенівських знімків грудної клітки або кінцівок слід використовувати свинцевий захист нижньої частини живота. Крім того, мінімізація надлишкового випромінювання має потенційно підвищену цінність для вагітної особи (наприклад, рентген малого тазу може бути відкладений, якщо планується комп’ютерна томографія для гемодинамічно стабільної пацієнтки).
За доступності рентгенолога, доцільно проконсультуватися з ним для визначення максимальної дози опромінення, при необхідності численних КТ або рентгенологічних обстежень.
Спостереження за вагітністю
У вагітних з травмами, пошкодження плаценти чи плода, які не виявлені під час клінічного обстеження чи ультразвукового дослідження, можуть «маскуватися» або мати сповільнений розвиток. Таким чином, усі вагітні жінки >20 тижнів вагітності повинні впродовж мінімум 6 годин (в ідеалі 24 годин) пройти токографічне спостереження для оцінки активності матки та параметрів серцевого ритму плода. Наявність пологової діяльності, сповільнення частоти серцевих скорочень плода, розвиток вагінальної кровотечі, біль в ділянці матки або розрив амніотичних оболонок є тими станами, що вимагають госпіталізації, спостереження та, можливо, вирішення питання пологорозрішення.
Кортикостероїди
Якщо пологи неминучі, а гестаційний вік плоду становить 23-34 тижні вагітності, слід негайно ввести 12 мг бетаметазону внутрішньом’язово та повторити цю дозу через 24 години, щоб сприяти дозріванню легень плода до пологів.

Загальні принципи хірургічного менеджменту

Оскільки під час травми може бути важко оцінити наявність ізольованої кровотечі, пов’язаної з вагітністю, вагітну пацієнтку з травмою і нестабільною гемодинамікою, слід негайно доставити в клініку для екстреного обстеження, як і при будь-якій травмі. Якщо за допомогою візуалізації та збору анамнезу можна визначити ізольоване ускладнення, пов’язане з вагітністю (наприклад, тупа травма кінцівки та супутнє відшарування матки), тоді переважають звичайні принципи акушерського ведення вагітної. Враховуючи притуплену реакцію на перитоніт, цей діагноз слід розглядати для всіх проникаючих поранень верхньої частини живота.
Екстрений кесарів розтин показаний для плодів принаймні 23-24 тижнів гестації з акушерськими ознаками дистресу, якщо спроба такого способу розродження не загрожує результату вагітності. Крім того, якщо немає показань до пологів, таких як дистрес плода або передчасний розрив плодових оболонок, кесарів розтин не рекомендується в плановому порядку під час експлоративної лапаротомії. Варто зауважити, що пацієнткам із ознаками брадикардії у плода слід проводити кесарів розтин після стабілізації стану вагітної, але якщо є супутні показання для оперативного втручання, такі як гемодинамічна нестабільність або торакоабдомінальне ушкодження у вагітної, хірургічні пологи можуть бути показані і під час операції.
В умовах опіків, збільшення відсотка опікової поверхні залежно від загальної площі поверхні тіла (TBSA) пов’язане зі смертю плоду. Якщо є більше 55% опіків, показаний терміновий кесарів розтин без профілактики респіраторного дистресу. Після впливу чадного газу або якщо наявні ознаки пошкодження дихальних шляхів, враховуючи фізіологічний набряк слизових оболонок дихальних шляхів у вагітних, показана рання інтубація. Звичайну інфузійну терапію при опіках, для вагітної жінки можливо, доведеться збільшити на 30-60%, також слід контролювати кількість виділеної сечі.
Перимортальний кесарів розтин показаний у випадку коли вагітна жінка померла, а гестаційний термін більше 23-24 тижнів, втручання має відбутися протягом перших 20 хвилин після смерті матері та в ідеалі у перші 4 хвилини. Цю рекомендацію дають AHA та ACOG маючи на увазі те, що ранній кесарів розтин може вести за собою успішну реанімацію матері, тому що вагітна матка вже не буде тиснути на великі судини такі як аорта та НПВ. Враховуючи це, серцево-легенева реанімація має продовжуватися і під час кесаревого розтину.
Щоб не витрачати час на транспортування пацієнтки в операційну кесарів розтин слід провести в тому місці де констатовано смерть, також слід надати перевагу серединній лапаротомії, а на матці виконати вертикальний розріз. Потім відбувається народження голови плода, та решта плоду видаляється з матки. Далі слід накласти клеми на пуповину і вийняти дитину. Видалити плаценту. Матка повинна бути ушита одношаровим PDS або хромовим шовним матеріалом. СЛР слід продовжити та повторно оцінити ознаки життєдіяльності матері.
Немає жодних відмінностей у неінвазивних підходах серцево-легеневої підтримки життя, за винятком того, що матку слід вручну зміщувати ліворуч відносно пацієнтки для аортокавальної декомпресії. Посмертний кесарів розтин можна проводити одночасно з реанімаційною торакотомією; тому, що перетискання аорти для контролю кровотечі загрожує життю плода.
Реанімаційна торакотомія повинна відповідати звичним принципам проведення. Однак зміщення діафрагми доверху та зміщення серця вліво внаслідок вагітності може бути проблемою для звичайного ведення. Можливо, знадобитися робити розріз вище звичайного на лінії соска або навіть ще вище. Ідентифікація нижньої легеневої зв’язки може бути складною через збільшене серце і наявність вагітної матки.
Експлоративна лапаротомія повинна відповідати звичним принципам проведення. Велике операційне поле має важливе значення, оскільки вагітна матка може зміщувати вміст черевної порожнини. Контроль кровотечі слід проводити звичайним способом. Розрив матки може варіюватися від рясної кровотечі до розриву матки або руйнування міометрію з внутрішньочеревною екструзією плода, а ознаки масивної маткової кровотечі або перфорації можуть вимагати екстреного кесаревого розтину та звичайної фармацевтичної та ручної індукції скорочень. Якщо цього недостатньо для контролю, варіанти акушерського лікування включають перев’язку маткових артерій (або емболізацію, якщо доступна), шви Бі-лінча, внутрішньоматкову балонну тампонаду або гістеректомію.

Підсумок

  • Найкращим початковим підходом до надання допомоги при травмах вагітних є оптимальна реанімація вагітної, яка повинна починатися з алгоритму «ABC»: перевірка прохідності дихальних шляхів, дихання та кровообігу.
  • Ретельний огляд дихальних шляхів і оксигенація перед інтубацією є особливо важливими у вагітних жінок.
  • Торакальні втручання слід модифікувати на основі даних про зміщення діафрагми через вагітну матку.
  • Ретельний моніторинг гемодинаміки та високий індекс підозри на травму повинні переважати під час первинного огляду.
  • Ручне або позиційне відхилення вагітної матки вліво може декомпресувати гостре аортокавальне стиснення та покращувати гемодинаміку.
  • Оцінка стану плода має слідувати за оцінкою стану вагітної; Для будь-якої вагітної пацієнтки з травмою слід отримати консультацію акушера.
  • Лабораторне обстеження повинно включати тест Клейхауера-Бетке з наступним введенням резус-D імуноглобуліну, якщо до цього є показання.
  • Кортикостероїди слід призначати, якщо це потрібно, відповідно до гестаційного терміну.
  • Стабільні вагітні пацієнтки з травмою повинні пройти мінімум 6-годинне спостереження за плодом.
  • Екстрений кесарів розтин показаний для плодів принаймні 23-24 тижнів вагітності з непорушеною серцевою діяльністю плода з акушерськими ознаками дистресу, якщо дане втручання не створює ризику для вагітної.
  • Перимортальний кесарів розтин показаний вагітним пацієнткам, що помирають, із гестаційним терміном 23-24 тижні, і має відбутися протягом 20 хвилин після смерті матері та в ідеалі протягом 4 хвилин.
  • Загальні принципи травматизму у вагітних повинні визначати менеджмент; однак інтраопераційний кесарів розтин може бути показаний у випадку дистресу плода.

Список літератури

  1. Huls CK, Detlefs C. Trauma in pregnancy. Seminars in Perinatology. 2018 Feb 1;42(1):13–20.
  2. Pregnancy and Trauma – Practice Management Guideline [Internet]. [cited 2022 Mar 19]. Available from: https://www.east.org/education-career-development/practice-management-guidelines/details/pregnancy-and-trauma
  3. Beldowicz BC, Leshikar D, Cocanour CS. Trauma in Pregnancy. In: Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE, editors. Trauma. 9th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2020.
  4. Pardo M, Miller RD. Basics of Anesthesia. Elsevier Health Sciences; 2017.
  5. Murphy NJ, Quinlan JD. Trauma in Pregnancy: Assessment, Management, and Prevention. AFP. 2014 Nov 15;90(10):717–22.
  6. Sanghavi M, Rutherford JD. Cardiovascular Physiology of Pregnancy. Circulation. 2014 Sep 16;130(12):1003–8.
  7. Schantz-Dunn J, M N. The Use of Blood in Obstetrics and Gynecology in the Developing World. Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):86–91.
  8. Mirza FG, Devine PC, Gaddipati S. Trauma in Pregnancy: A Systematic Approach. Am J Perinatol. 2010 Aug;27(7):579–86.
  9. Krywko DM, Yarrarapu SNS, Shunkwiler SM. Kleihauer Betke Test. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [cited 2022 Mar 19]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430876/
  10. Judy Howell. Kleihauer-Betke Test: What It Is For, What It Measures [Internet]. [cited 2021 July 4]. Available from: https://uk.warbletoncouncil.org/prueba-kleihauer-betke-7953
Ведення вагітних із травмами Невідкладна хірургія - GMKA - Global Medical Knowledge Alliance