Підтримати

Тромбоемболія: оцінка ризиків, периопераційна антикоагуляція та ведення пацієнтів

Гематологія
Внутрішня медицина

Автори

Expert image
Sherif Youssef, MD, FRCPC
Автор/-ка
Expert image
Yayi Huang, MD, FRCPC
Медична/-ий редактор/-ка
Expert image
Тетяна Павлішевська
Перекладач/-ка
Читати англійською

Підхід до перипроцедурної антикоагуляції

Якщо ви вирішуєте перервати антикоагулянтну терапію в периопераційному періоді, необхідно провести двоетапну оцінку. 
Перший крок — ​​оцінка ризику кровотечі, яка визначає, чи потрібно перервати антикоагулянтну терапію для проведення хірургічної процедури незалежно від показань. Якщо ризик кровотечі під час процедури є більш, ніж мінімальним, то перерва в антикоагулянтній терапії є обов’язковою. 
Другий крок — комплексна оцінка ризику розвитку тромбозу, щоб визначити найкращу стратегію переривання залежно від супутнього тромботичного розладу, ургентності процедури і типу терапевтичної антикоагуляції: з використанням перехідного (так звана бриджинг-терапія, від англ., bridge) антикоагулянта або без нього (no bridging).
Малюнок 1 — Концепція двокрокового підходу (оцінка ризику виникнення кровотечі та тромбозу) при вирішенні питання про переривання терапевтичної антикоагуляції та призначення перехідного антикоагулянта (бриджинг-терапії). 
ТЕ – тромбоемболізм;
VKORi – Vitamin K Epoxide Reductase Inhibitor / інгібітор епоксидредуктази вітаміну К.

Оцінка ризику кровотечі

Товариство Thrombosis Canada надає вичерпний список поширених процедур і операцій, класифікованих за мінімальним, низьким/середнім і високим ризиком кровотечі (Таблиця 1).1 
  • Операції з мінімальним ризиком кровотечі, такі як операція на катаракті, біопсія шкіри, парацентез чи торакоцентез, не вимагають переривання терапевтичної антикоагуляції в периопераційний період.
  • Переривання антикоагуляції необхідне у випадку торакальних, абдомінальних і ортопедичних операцій, а також процедур, таких як люмбальна пункція, ендоскопія з біопсією та будь-які операції, що потребують нейроаксіальної анестезії.
Таблиця 1 — Ризик кровотечі при операціях1
Мінімальний ризик кровотечіНизький/середній ризик кровотечіВисокий ризик кровотечі
Операція на катарактіАбдомінальні операції (наприклад, холецистектомія, герніопластика, резекція товстої кишки)Будь-яка операція або процедура з нейроаксіальною (спінальною або епідуральною) анестезією
Дерматологічні процедури (наприклад, біопсія)Інші загальнохірургічні операції (наприклад, на молочній залозі)Нейрохірургічні операції (інтракраніальні або спінальні)
Гастроскопія або колоноскопія без біопсіїІнші торакальні операціїКардіохірургія (наприклад, АКШ, заміна клапана серця)
Коронарна ангіографія (з доступом через променеву артерію)Інші ортопедичні операціїВеликі судинні операції (наприклад, відновлення при аневризмі аорти, аорто-феморальне шунтування)
Встановлення постійного кардіостимулятора або внутрішнього дефібрилятора (якщо не використовується перехідна антикоагуляція)Офтальмологічні операції, не пов’язані з катарактоюВеликі ортопедичні операції (наприклад, ендопротезування кульшового/колінного суглоба)
Деякі процедури з використанням голок малого діаметра (наприклад, торакоцентез, парацентез, артроцентез)Гастроскопія або колоноскопія з біопсієюРезекція легені
Видалення 1-2 зубівКоронарна ангіографія (з доступом через стегнову артерію)Урологічна хірургія (наприклад, простатектомія, резекція пухлини сечового міхура)
Ендодонтична процедура (лікування кореневих каналів)Деякі процедури з використанням голок великого діаметра (наприклад, біопсія кісткового мозку, біопсія лімфовузла)Хірургія з анастомозом кишечника
Під’ясеневий скейлінг або інше чищення зубівСкладні стоматологічні процедури (наприклад, видалення кількох зубів)Реконструктивна пластична хірургія
  Деякі процедури з залученням органів з розвиненою судинною сіткою (наприклад, біопсія нирки чи простати) або втручання з високим ризиком кровотечі (наприклад, перикардіоцентез, спінальна ін’єкція, поліпектомія)
Завжди важливо обговорювати процедуру з лікарем, який буде виконувати втручання, та враховувати його рівень комфорту і досвід у роботі з терапевтичною антикоагуляцією, навіть для процедур із мінімальним ризиком кровотечі. Наприклад, якщо електрофізіолог віддає перевагу встановленню кардіостимуляторів у пацієнтів, які в цей час не знаходяться на антикоагуляції, слід розглянути питання про переривання прийому антикоагулянтів. Цей приклад підкреслює важливість комунікації між передопераційною командою та тим лікарем, який буде виконувати втручання.

Оцінка ризику тромбоемболії

Товариство Thrombosis Canada надає вичерпну таблицю, що класифікує ризик тромбоемболії як високий, середній та низький 1(Таблиця 2). Зверніть увагу, що фібриляція передсердь охоплює як клапанну, так і неклапанну хронічну фібриляцію передсердь.
Таблиця 1 – Ризик тромбоемболії відповідно до медичних станів1
РизикМеханічний клапанФібриляція передсердьВенозна тромбоемболія (ВТЕ)
ВисокийБудь-який протезований мітральний клапанБал за CHADS2 = 5-6Нещодавня (≤ 3 місяців) ВТЕ
 Аортальний клапан старішого покоління (кульковий, з нахильним диском)Нещодавній (≤ 3 місяців) інсульт, ТІА або артеріальна емболіяСильна тромбофілія (дефіцит протеїну C, S, антитромбіну; антифосфоліпідний синдром)
 Нещодавній (≤ 3 місяців) інсульт, ТІА або артеріальна емболіяРевматична хвороба серцевих клапанів 
Попередні випадки артеріальної або венозної тромбоемболії під час переривання прийому варфарину
СереднійНовіші моделі протезів двостулкового аортального клапанаБал за CHADS2 = 3 або 4ВТЕ в межах 3-12 місяців
НизькийБіологічний протез серцевого клапанаБал за CHADS2 = 0-2Попередня ВТЕ >12 місяців
Якщо пацієнт приймає варфарин, перехідна (бриджинг) терапія зазвичай розглядається у випадку високого ризику тромбоемболічних станів і не застосовується при низькому ризику. 
Для більшості станів середнього ризику, включаючи новітні двостулкові механічні аортальні клапани та пацієнтів із хронічною фібриляцією передсердь із CHADS2 < 5, бриджинг не потрібен, однак необхідно обговорити з пацієнтом баланс між ризиком кровотечі та тромбозу. 
Практика застосування бриджинг-терапії може варіюватися від лікаря до лікаря, базуючись на індивідуальних факторах ризику кровотечі та вподобаннях лікаря/пацієнта, особливо для станів із середнім та високим тромбоемболічним ризиком. З'являються нові дані, які спрямовані на уточнення оптимальних стратегій бриджинг-терапії для тромбоемболічних станів високого ризику, і це може змінити майбутні рекомендації.
Важливо виокремити тромбоемболічні стани високого ризику, зважаючи на які пацієнти отримують терапевтичну антикоагуляцію. У перші три місяці після випадку артеріальної або венозної тромбоемболії, наприклад, ВТЕ або інсульту, пацієнти мають найвищий ризик рецидиву тромбоемболії, і зазвичай їм рекомендують відкласти неургентні та планові процедури на три місяці, щоб уникнути переривання антикоагуляційної терапії. Якщо процедура чи операція термінова, рекомендується консультація з фахівцем із тромбозів.

Периопераційне ведення пацієнтів, які приймають варфарин

Варфарин слід припинити за 5 днів до операції, якщо це показано1 (Таблиця 3). Якщо необхідний перехід, за 3 дні до операції починають вводити низькомолекулярний гепарин (НМГ) або нефракціонований гепарин (НФГ). НМГ може призначатися один раз або двічі на день. Останню дозу НМГ слід ввести не пізніше, ніж за 24 години до операції. Варфарин можна відновити в день операції (післяопераційний день 0), якщо пацієнт здатен приймати їжу перорально; також можна розглянути введення болюсної дози.
Якщо пацієнту був призначений бриджинг в передопераційному періоді, його слід продовжити і після операції. Час відновлення режиму терапевтичної антикоагуляції залежить від ризику хірургічної кровотечі, досягнення адекватного гемостазу та індивідуальних факторів пацієнта. 
Для процедур із низьким/середнім ризиком кровотечі терапевтичний НМГ можна починати з першого післяопераційного дня. Для операцій із високим ризиком кровотечі терапевтичну антикоагуляцію можна починати на 2-й або 3-й день після досягнення гемостазу. Терапевтичну антикоагуляцію НМГ можна припиняти одразу ж після досягнення цільового значення МНВ без необхідності призначення перехідних доз антикоагулянтів.
Таблиця 3 — Протокол бриджинг-терапії при прийомі варфарину (адаптовано з рекомендацій товариства Thrombosis Canada1)
ДеньВарфаринМоніторинг МНВНМГ
-6Звична доза  
-5Не приймати  
-4Не приймати  
-3Не приймати Розпочати введення НМГ в терапевтичних дозах 2 рази на день (або 1 раз на день вранці)
-2Не приймати 1-2 рази на день
-1Не прийматиВизначити МНВ: якщо МНВ>=1,5, призначити вітамін К, 1-2 мг пероральноЯкщо прийом 2 рази на день, то ввести лише ранішню дозу; якщо прийом 1 раз на день, ввести половину дози
0 (після операції)Не приймати або звична доза Профілактика ВТЕ
1Звична доза Розпочати введення НМГ в терапевтичній дозі, якщо операція з низьким/помірним ризиком кровотечі (або профілактику ВТЕ)
2Звична дозаВизначити МНВРозпочати введення НМГ в терапевтичній дозі, якщо операція з високим ризиком кровотечі (або профілактику ВТЕ)
3Звична дозаВизначити МНВНМГ в терапевтичній дозі*

Периопераційне ведення пацієнтів, які приймають ПОАК

Передопераційне припинення прийому прямих пероральних антикоагулянтів (ПОАК) залежить від двох факторів: функції нирок і ризику хірургічної кровотечі2 (Таблиця 4).
Для хірургічного втручання з низьким/помірним ризиком кровотечі прийнятним є 12-25% залишкового антикоагулянтного ефекту на час операції, тоді як при хірургічних втручаннях з високим ризиком кровотечі слід досягти <10% залишкового антикоагулянтного ефекту.
ПОАК не потребують бриджингу, оскільки їх період напіврозпаду подібний до НМГ.
Відновлення прийому ПОАК після операції залежить від кількох факторів, у тому числі ризику хірургічної кровотечі, досягнення адекватного гемостазу та індивідуальних факторів пацієнта. Час відновлення прийому базується на даних дослідження PAUSE, рекомендаціях Товариства Thrombosis Canada і настановах ASRA 2018 року, а також на загальноприйнятих клінічних практиках. 
ПОАК слід відновити на 1 післяопераційний день у випадку втручань/процедур з низьким/помірним ризиком кровотечі та на 2-3 післяопераційний день у випадку втручань/процедур з високим ризиком кровотечі (тобто так само, як НМГ для бриджингу у випадку прийому варфарину). Важливо пам’ятати, що профілактика ВТЕ у стаціонарних пацієнтів в післяопераційному періоді все ще показана протягом всього періоду переривання терапевтичної антикоагуляції.
Таблиця 4 – Периопераційне ведення пацієнтів, які приймають ПОАК2,5
Функція нирок (рШКФ або кліренс креатиніну, мл/хв)Період напіввиведення (години)Час прийому ОСТАННЬОЇ дози ліків ДО процедуриЧас прийому ПЕРШОЇ дози ліків ПІСЛЯ процедури
  Втручання з низьким/помірним ризиком кровотечіВтручання з високим ризиком кровотечіНейроаксіальна анестезіяAВтручання з низьким/помірним ризиком кровотечіВтручання з високим ризиком кровотечі
Дабігатран (Прадакса®) 150 або 110 мг 2 рази на добу
≥ 507-17День –2, пропустити 2 дозиДень –3, пропустити 4 дозиДень –5, пропустити 8 дозДень +1День +2 або +3
30-4917-20День –3, пропустити 4 дозиДень –5, пропустити 8 дозДень –6, пропустити 10 дозДень +1День +2 або +3
Ривароксабан (Ксарелто®) 20 мг 1 раз на добу
≥ 308-12День –2, пропустити 1 дозуДень –3, пропустити 2 дозиДень –4, пропустити 3 дозиДень +1День +2 або +3
Апіксабан (Eliquis®) 5 мг 2 рази на добу
≥ 308-12День –2, пропустити 2 дозиДень –3, пропустити 4 дозиДень –4, пропустити 6 дозДень +1День +2 або +3
Едоксабан (Lixiana®) 60 мг або 30 мг 1 раз на добу
≥ 3010-14День –2, пропустити 1 дозуДень –3, пропустити 2 дозиДень –4, пропустити 3 дозиДень +1День +2 або +3
A — Якщо планується нейроаксіальна процедура (спінальна або епідуральна) для знеболення, остання доза ПОАК до операції має бути прийнята щонайменше на один день раніше порівняно з процедурою без нейроаксіальної анестезії (ASRA Guideline 2018)5.
A — Якщо планується нейроаксіальна процедура (спінальна або епідуральна) для знеболення, остання доза ПОАК до операції має бути прийнята щонайменше на один день раніше порівняно з процедурою без нейроаксіальної анестезії (ASRA Guideline 2018)5.

Периопераційне ведення пацієнтів, які приймають НМГ і НФГ

Особливості прийому гепарину, НМГ і фондапаринуксу в периопераційному періоді узагальнено в Таблиці 5 нижче. Ці рекомендації взято з ASRA 2018, ACCP, CCS і Thrombosis Canada. Вони не замінюють клінічного судження, і лікарі повинні враховувати відносні ризики та переваги для кожного пацієнта, звертаючись до рекомендацій для отримання додаткової інформації.
Таблиця 5 — Периопераційне ведення пацієнтів, які приймають НМГ і НФГ6
ПрепаратЧас прийому ОСТАННЬОЇ дози ПЕРЕД процедуроюЧас прийому ПЕРШОЇ дози ПІСЛЯ процедури
Профілактичний гепаринНизький або стандартний ризик кровотечіВисокий або дуже високий ризик кровотечі чи нейроаксіальні процедуриAНизький або стандартний ризик кровотечіD, EВисокий або дуже високий ризик кровотечі чи нейроаксіальні процедуриA, C, D, E
Не приймати в межах 4–6 год (зазвичай за 12 год*)День +1 (12 – 24 год)
Внутрішньовенний гепаринНе приймати в межах 4–6 год (зазвичай за 12 год*)День +1 або +2 (24–48 год) або за вказівкою хірурга/POPSДень +2 або +3 (48–72 год) або за вказівкою хірурга/POPS
Профілактичний НМГНе приймати за 12 годДень +1 (12 – 24 год)
Терапевтична доза НМГ 1 раз на деньBОстання повна доза вранці в день -2 (пропустити 1 дозу) або
Остання половина дози вранці в день -1 (не пропускати доз)		День +1 або +2 (24–48 год) або за вказівкою хірурга/POPSДень +2 або +3 (48–72 год) або за вказівкою хірурга/POPS
Терапевтична доза НМГ 2 рази на деньBОстання доза вранці в день
-1 (пропустити 1 дозу)
Профілактична доза фондопаринуксу (2.5 мг)Низький ризик кровотечі: остання доза вранці в день -3
(пропустити 2 дози)
Високий ризик кровотечі: остання доза вранці в день -5
(пропустити 4 дози)
 		День +1 (12 – 24 год)
Терапевтична доза фондопаринуксу (≥5 мг)Низький ризик кровотечі: остання доза вранці в день -3
(пропустити 2 дози)
Високий ризик кровотечі: остання доза вранці в день -5
(пропустити 4 дози)
 		День +1 або +2 (24–48 год) або за вказівкою хірурга/POPSДень +2 або +3 (48–72 год) або за вказівкою хірурга/POPS
Скорочення: НМГ (низькомолекулярний гепарин).POPS (Perioperative Pain Service — периопераційна служба болю).
A — Нейроаксіальні процедури включають спінальну анестезію, встановлення та видалення епідурального катетера.
B — У пацієнтів із дуже високим ризиком тромбозу (наприклад, механічний клапан серця, ВТЕ протягом останніх 30 днів) слід розглянути можливість введення половини терапевтичної дози НМГ за 24 години до процедури.
C — Терапевтична антикоагуляція ПРОТИПОКАЗАНА у пацієнтів із встановленим епідуральним катетером. Отримайте дозвіл POPS перед початком введення антикоагулянтів (незалежно від дози) після будь-яких маніпуляцій з епідуральним катетером (встановлення, видалення, догляд).
D — Розпочинайте введення терапевтичних доз антикоагулянтів ТІЛЬКИ ПІСЛЯ досягнення гемостазу. Повний антикоагуляційний ефект при введенні НМГ досягається приблизно через 3-4 години, а при внутрішньовенному введенні гепарину - при досягненні терапевтичного рівня ПТЧ. Якщо початок терапевтичної антикоагуляції відтерміновано, розгляньте введення профілактичних доз НМГ (за показаннями).
E — Перед відновленням прийому НПЗЗ, НМГ, фондопаринуксу або інших препаратів, що залежать від ниркової екскреції, в післяопераційному періоді - слід визначити рівень креатиніну.

Тромбопрофілактика3,4

Під час розгляду питання щодо тромбопрофілактики варіанти включають фармакологічну та механічну тромбопрофілактику. Обидва варіанти є прийнятними та повинні індивідуалізуватися залежно від факторів ризику кровотечі та тромбозу у кожного пацієнта.
Загалом, фармакологічні варіанти тромбопрофілактики (Таблиця 6) є кращими, коли ризик кровотечі низький і немає гострих протипоказань (тобто відсутня активна кровотеча, тромбоцити >40, відсутня гепарин-індукована тромботична тромбоцитопенія тощо). Якщо у випадках високого ризику кровотечі обирають механічну тромбопрофілактику, варіантами є послідовні/пневматичні компресійні пристрої, які є кращими за еластичні компресійні панчохи. Слід дотримуватися обережності при розгляді механічної тромбопрофілактики при тяжкій тромбоцитопенії (тромбоцити <30), оскільки тупі сили від механічної компресії можуть спричинити кровотечу та викликати коагулопатію споживання.
Принципи тромбопрофілактики у хірургічних пацієнтів подібні до таких у терапевтичних пацієнтів, хоча хірургічні пацієнти мають вищий рівень венозної тромбоемболії3,4 (Таблиця 7). Ортопедичні операції мають особливо високий ризик тромбоемболії, тому пацієнтам, яким виконують ендопротезування кульшового та колінного суглобів та операції з приводу перелому стегнової кістки, потрібна рутинна післяопераційна тромбопрофілактика до 35 днів. Варто зазначити, що прямі оральні антикоагулянти рекомендовані лише для тромбопрофілактики після планового ендопротезування кульшових і колінних суглобів, але не для пацієнтів з переломом стегнової кістки. У деяких випадках тривалість тромбопрофілактики може бути більшою і продовжуватися після виписки з лікарні (наприклад, аж до виписки з реабілітаційного центру).
Процедури з низьким ризиком або процедури, які не потребують перебування пацієнта мінімум добу (через ніч) у стаціонарі, а також неускладнені операції на хребті з ранньою післяопераційною мобілізацією зазвичай не потребують тромбопрофілактики3,4.
Таблиця 6 — Дозування препаратів для профілактики тромбозу3,4
Кліренс креатиніну > 30< 40 кг40–100 кг> 100 кгCrCl < 30 (40–100 кг)*
Гепарин5000 одиниць 2 рази/добу5000 одиниць 2 рази/добу5000 одиниць 3 рази/добу5000 одиниць 2 рази/добу
Дальтепарин2500 одиниць на день5000 одиниць на день5000 одиниць 2 рази/добу5000 одиниць на день
Еноксапарин30 мг на день40 мг на день40 мг 2 рази/добу30 мг на день
Тинзапарин2500 одиниць на день4500 одиниць на день4500 одиниць 2 рази/добу4500 одиниць на день
Ривароксабан10 мг на день-
Апіксабан2.5 мг 2 рази/добу
Дабігатран220 мг на день-
Фондапаринукс2.5 мг на день-
Для пацієнтів з кліренсом креатиніну <30 та масою тіла поза діапазоном 40–100 кг дозування тромбопрофілактичних препаратів може потребувати корекції залежно від маси тіла.
Таблиця 7 — Тромбопрофілактика для різних груп пацієнтів3,4
Група пацієнтівВаріанти тромбопрофілактикиТривалість призначення
Терапевтичні пацієнтиНМГТривалість госпіталізації
Неортопедичні операції (напр. загальна хірургія, гінекологічні операції, урологічні операції)НМГ
Механічна профілактика при ризику кровотечі		Тривалість госпіталізації
Артропластика кульшового/колінного суглобаНМГ або Фондапаринукс або ПОАК*14–35 днів
Перелом стегнової кісткиНМГ або Фондапаринукс14–35 днів
Тяжка ортопедична травмаНМГ
Механічна профілактика при ризику кровотечі		До виписки (включно з реабілітацією)
Ампутація нижніх кінцівокНМГ Механічна при ризику кровотечіДо виписки (включно з реабілітацією)
У пацієнтів, які перенесли тотальну артропластику кульшового або колінного суглоба, для тромбопрофілактики можна використовувати аспірин — згідно з рекомендаціями ASH 2019 (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказовості).

Венозна тромбоемболія7-15

Діагностика

Діагностика венозної тромбоемболії (ВТЕ) може бути складною через різноманітність підходів та клінічно обґрунтованих інструментів прийняття рішень. Суть будь-якого підходу полягає в стратифікації ризику пацієнтів щодо ймовірності наявності ВТЕ. У пацієнтів із дуже низьким ризиком можна виключити діагноз ВТЕ, тоді як всім іншим потрібні подальші діагностичні дослідження.

Хто входить до групи дуже низького ризику?

  1. Відсутність значних, незначних та пов'язаних з естрогеном факторів ризику ВТЕ
ПЛЮС
  1. Клінічна підозра на ВТЕ низька
ПЛЮС
  1. Клінічне правило щодо прийняття рішення є НЕГАТИВНИМ (низька клінічна ймовірність)
ПЛЮС
  1. Негативний тест на D-димер
     (і ДОДАТКОВО)
  2. Негативне правило PERC для легеневої емболії

Яке клінічне правило щодо ухвалення рішень слід використовувати?

Існує багато валідованих клінічних правил щодо прийняття рішень (переважно для амбулаторних пацієнтів*, а НЕ для госпіталізованих). Деякі, але не всі, правила включають тест на D-димер, що спрощує процес стратифікації ризику. Нижче наведено найбільш поширені:
  1. Тромбоз глибоких вен (ТГВ)7-10:
    • Критерії Веллса для ТГВ
  2. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)7-13:
    • Критерії Веллса для ТЕЛА
    • Правило PERC
    • Алгоритм YEARS – включає тест на D-димер, потребує додаткової валідації для невагітних пацієнтів

Яке діагностичне дослідження вибрати?

Вибір діагностичного дослідження залежатиме від доступності та надійності процедури, а також від особливостей пацієнта (наприклад, вагітність, алергія на контраст, певні хронічні захворювання легень).
  1. ТГВ7-8
    • Ультразвукове дослідження вен з їх компресією (кУЗД)
  2. ТЕЛА9-10
    • КТ-ангіографія ЛА
    • V/Q-сканування - Ідеально підходить, якщо базова рентгенограма грудної клітки є загалом нормальною, у випадку алергії на КТ-контраст або при підозрі на хронічну тромбоемболічну легеневу гіпертензію (ХТЕЛГ).
       Цьому методу віддають перевагу під час вагітності через нижчий ризик опромінення молочних залоз іонізуючим випромінюванням (див. Розділ 27).

Як діагностувати ТГВ і ТЕЛА за допомогою клінічних правил ухвалення рішень і діагностичних тестів?

Малюнок 2 — Діагностичний алгоритм при підозрі на ТГВ (рекомендації Товариства Thrombosis Canada)7-8
Малюнок 3 — Діагностичний алгоритм при підозрі на ТЛА (Рекомендації Товариства Thrombosis Canada)9-10

Лікування 8,10,11-15

Лікування ВТЕ включає пероральний, ін’єкційний та внутрішньовенний варіанти введення препаратів та залежить від індивідуальних факторів пацієнта.
1) Оральне введення:
  • ПОАК (апіксабан, ривароксабан, едоксабан і дабігатран);
  • VKORi (варфарин).
Пероральні препарати зазвичай є варіантом вибору. Однак пероральний шлях може не бути прийнятним варіантом, якщо є проблеми із шлунково-кишковою абсорбцією (наприклад, пацієнт не толерує перорального прийому, є великі втрати рідини через шлунково-кишковий тракт або синдром короткої кишки). ПОАК є препаратами вибору в більшості випадків, включаючи тромбоз, пов’язаний з раком, за виключенням певних станів, таких як антифосфоліпідний синдром. Застосування ПОАК обмежується функцією нирок і, як правило, коли кліренс креатиніну є нижче 25-30, слід дотримуватись застережень щодо прийому. Доступні обмежені дані щодо використання ПОАК при хронічній хворобі нирок, коли кліренс креатиніну нижчий 15.
Варфарин в основному використовується при антифосфоліпідному синдромі та коли кліренс креатиніну менше 15. Початок прийому варфарину супроводжується протромботичним ефектом при гострому тромбозі, і тому його слід ПОЄДНУВАТИ/КОМБІНУВАТИ з іншим антикоагулянтом протягом щонайменше перших 5 днів прийому, ПЛЮС доки МНВ не буде в межах терапевтичного діапазону (зазвичай 2-3).
2) Ін'єкційне введення:
  • НМГ (еноксапарин, дальтепарин, тинзапарин)
НМГ можна використовувати при лікуванні ВТЕ в гострому періоді. Їх також можна використовувати протягом усього періоду антикоагуляції, наприклад, при тромбозі, пов’язаному з раком. На практиці НМГ, як правило, використовуються, коли необхідна терапія ПЕРЕКРИТТЯ при призначенні варфарину. НМГ легко водити самостійно, вони мають добру біодоступність, дозування залежить від маси тіла (без максимальної дози), можна регулювати дозу згідно з функцією нирок (тинзапарин є кращим для пацієнтів із кліренсом креатиніну ~20) і НМГ не потребують терапевтичного моніторингу. Ризик індукованої гепарином тромботичної тромбоцитопенії нижчий при НМГ порівняно з НФГ.
3) Внутрішньовенне введення:
  • Інфузія НФГ
Використання НФГ обмежене вузьким терапевтичним вікном і необхідністю частого моніторингу ПТЧ. Застосування НФГ розглядається, коли ризик кровотечі високий та коли може знадобитися швидка реверсія, або у випадку пацієнтів з гострим тромбозом і передбачуваною потребою в тромболізисі.
Таблиця 8 — Тривалість антикоагуляції (Рекомендації Товариства Thrombosis Canada)8,10, 11-15
Тип ВТЕТривалість антикоагулянтної терапії
Спровокована ВТЕ зі зворотними та модифікованими факторами ризикуМінімум 3 місяці, після цього припинити прийом
Спровокована ВТЕ з незворотними та немодифікованими факторами ризикуМінімум 3 місяці, після чого продовжувати прийом протягом тривалого часу
Неспровокована ВТЕМінімум 3 місяці, після чого продовжувати прийом протягом тривалого часу
Рецидивуюча ВТЕМінімум 3 місяці, після чого продовжувати прийом протягом тривалого часу
Тромбоз, асоційований із ракомМінімум 6 місяців, після чого продовжувати прийом, допоки не настане ремісія раку ТА НЕ БУДЕ ПРИПИНЕНЕ активне його лікування
Тромбоз, асоційований з естрогеном (оральні контрацептиви та замісна гормонотерапія)Мінімум 3 місяці
 
Ця стаття є українським перекладом розділу «Thromboembolism» (Sherif Youssef, MD FRCPC) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC.
Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв.
Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition
Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance.
 

Список літератури:

  1. Thrombosis Canada. Wafarin: Perioperative Management. 2020. 
  2. Thrombosis Canada. NOACS/DOACS: Perioperative Management. 2020.
  3. Thrombosis Canada. Thromboprophylaxis: Non-Orthopedic Surgery. 2016.
  4. Thrombosis Canada. Thromboprophylaxis: Orthopedic Surgery. 2018.
  5. Narouze S, et al. Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antiplatelet and Anticoagulant Medications (Second Edition): Guidelines From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain. Reg Anesth Pain Med. 2018 Apr;43(3):225-262.
  6. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, et al Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fourth Edition) Regional Anesthesia & Pain Medicine 2018;43:263-309.
  7. Thrombosis Canada. Deep Vein Thrombosis: Diagnosis. 2021.
  8. Thrombosis Canada. Deep Vein Thrombosis: Treatment. 2021.
  9. Thrombosis Canada. Pulmonary Embolism: Diagnosis. 2021.
  10. Thrombosis Canada. Pulmonary Embolism: Treatment. 2021.
  11. Dranitsaris, G., Vincent, M., & Crowther, M. (2006). Dalteparin versus Warfarin for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolic Events in Cancer Patients. Pharmacoeconomics, 24(6), 593-607.
  12. Kearon, C., Parpia, S., Spencer, F. A., Schulman, S., Stevens, S. M., Shah, V., Bauer, K. A., Douketis, J. D., Lentz, S. R., & Kessler, C. M. (2019). Long‐term risk of recurrence in patients with a first unprovoked venous thromboembolism managed according to d‐dimer results; A cohort study. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 17(7), 1144-1152.
  13. Singh, B., Mommer, S. K., Erwin, P. J., Mascarenhas, S. S., & Parsaik, A. K. (2013). Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism—revisited: a systematic review and meta-analysis. Emergency Medicine Journal, 30(9), 701-706.
  14. Wells, P. S., Anderson, D. R., Rodger, M., Forgie, M., Kearon, C., Dreyer, J., Kovacs, G., Mitchell, M., Lewandowski, B., & Kovacs, M. J. (2003). Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis. New England Journal of Medicine, 349(13), 1227-1235.
  15. Wells, P. S., Anderson, D. R., Rodger, M., Stiell, I., Dreyer, J. F., Barnes, D., Forgie, M., Kovacs, G., Ward, J., & Kovacs, M. J. (2001). Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Annals of Internal Medicine, 135(2), 98-107.