Травми шиї: анатомія, менеджмент і можливі ускладнення
Автори
Вступ
Будь-яка травма шиї вимагає негайного обстеження, оскільки може бути потенційно небезпечною для життя. Травми шиї класифікуються на тупі або проникаючі, останні характеризуються проникненням стороннього тіла крізь платизму. Травми шиї додатково класифікуються за анатомічними зонами (зобр. 1), що може допомогти лікарю у диференційній діагностиці, обстеженні та лікуванні.
Анатомія
Шия розділена на три анатомічні зони, які допомагають окреслити пошкоджені структури та потребу в оперативному втручанні (зобр. 1).
Зона I складається з грудних вихідних структур, розташованих нижче ключиць + ручки груднини, та структур що тягнуться краніально до рівня перстневидного хряща. Структури в зоні І включають трахею, стравохід, плечове сплетення, верхівку легені, грудну протоку та гілки великих судин (підключичну, хребетну, загальну сонну, внутрішню сонну, зовнішню сонну артерії та підключичну, внутрішню яремну та зовнішню яремну вени).
Зона II простягається від перстнеподібного хряща до кута нижньої щелепи, містить дистальні сонні та хребетні артерії, яремні вени, блукаючі нерви та їх гілки, а також трахею та стравохід.
III зона охоплює область шиї від кута нижньої щелепи до основи черепа. Вона містить глотку, дистальні сонні та хребетні артерії та дистальні яремні вени. Враховуючи розташування цієї зони, візуалізацію структур під час операціі для менеджменту травматичних уражень досить важко отримати.
Найбільш поширеною зоною травми, при ураженні якої потрібне оперативне втручання, є зона II, враховуючи її відкритість та відсутність захисту, але це також найпростіша зона для оперативного втручання, доступу та контролю.
Клінічна картина
Специфічні моделі травм, які вимагають негайного оперативного втручання без подальшого лікування, характеризуються «червоними прапорцями», і включають пульсуючу або масивну гематому, що збільшується; активну кровотечу, гіпотензію та гемодинамічну нестабільність, що не реагує на ресусцитацію, неврологічні порушення, значну підшкірну емфізему, бульбашки повітря з рани шиї та порушення прохідності дихальних шляхів (табл. 1).
Пацієнти з проникаючими пораненнями шиї в зоні II (з порушенням цілісності платизми) без «тяжких» ознак травми шиї, або пацієнти з будь-яким механізмом травми і «легкими» ознаками ушкодження (табл. 1) потребують подальшого обстеження, щоб виключити травми, які можуть вимагати оперативного втручання. Крім того, деякі пацієнти можуть спочатку не мати яскравих симптомів травми, що вимагає ретельного спостереження за ними, залежно від важкості механізму травми.
Таблиця 1. Тяжкі та легкі ознаки травми шиї
| Структура | Тяжкі ознаки | Легкі ознаки |
|---|---|---|
| Судини | • Пульсуюча гематома • Гематома, що збільшується • Активна кровотеча • Гемодинамічна нестабільність • Неврологічний дефіцит | • Слабкий пульс • Гематома, що не збільшується • Проникнення через платизму без наявності тяжких ознак |
| Дихальні шляхи | • Респіраторний дистрес • Бульбашки повітря в рані • Масивна підшкірна емфізема • Масивне кровохаркання | • Задишка • Легке кровохаркання • Охриплість/дисфонія |
| Травна система | • Бульбашки повітря в рані • Масивна підшкірна емфізема • Масивний гематемезис • Сепсис | • Біль • Дисфагія • Незначний гематемезис |
Оцінка
Перший крок в оцінці пацієнта з травмою шиї починається з алгоритму «ABCD» первинного огляду (A = дихальні шляхи, B = дихання, C = кровообіг, D = нервовий статус), приділяючи особливу увагу дихальним шляхам, враховуючи їх залучення. Ознаки явного респіраторного дистресу повинні спонукати до швидкої орально-трахеальної інтубації, якщо вона невдала або малоймовірна, то з‘являється потреба в хірургічному втручанні на дихальних шляхах. Після стабілізації дихальних шляхів і завершення первинного огляду. фізикальне обстеження має бути зосереджено на ознаках судинного ураження, а також ураженнях органів дихання та травлення (табл. 1).
Рентгенограми грудної клітки та шийного відділу хребта є корисним швидким доповненням, яке може виключити травми, які вимагають швидкого втручання в зоні ураження (тобто пневмоторакс, гемоторакс, девіація трахеї). Шийний відділ хребта повинен бути знерухомлений коміром або важкими конструкціями з обох боків шиї, щоб запобігти бічним рухам, якщо коміра немає. Пацієнти, які перебувають у свідомості та не відчувають болю в шиї по задній серединній лінії під час обстеження, навряд чи мають травму шийного відділу хребта, тому їм не потрібна додаткова візуалізація, однак пацієнти з будь-якими ознаками болю або неврологічного дефіциту потребують негайної іммобілізації та подальшого обстеження за допомогою рентгенографії (передньої та бокової проекції грудної клітки) або комп’ютерної томографії (КТ).
Попередня догма про те, що будь-яке проникаюче поранення в зону II, яке порушує платизму, вимагає негайного оперативного втручання, більше не діє. КТ із ангіографією (CTA) є кращим початковим методом для виявлення пошкоджень судин шиї, а рентгенографія – для виявлення можливих ушкоджень органів дихання і травлення, хоча цей метод може бути обмеженим у випадках наявності металевих осколків або кульових поранень через артефакт смуги. У таких випадках ангіографія допомагає виявити пошкодження судин.
Якщо жоден з цих методів недоступний, дуплексне ультразвукове дослідження полегшує швидку оцінку біля ліжка, але це залежить від навичок лікаря. Слід виключити травми стравоходу за допомогою барієвої езофагографії та/або езофагоскопії оскільки вона має більшу чутливість, ніж гастрографін, у діагностиці травм. Будь-яка підозра на ларинготрахеальне ушкодження вимагає обстеження за допомогою бронхоскопії та ларингоскопії.
Менеджмент
Оперативне лікування при тупій і проникаючій травмі шиї залежить від «червоних прапорців», наявних при травмі або, якщо було проведено додаткове обстеження з виявленням значних ушкоджень. Перший крок – забезпечити контроль дихальних шляхів. Будь-які ознаки ураження дихальних шляхів вимагають негайної інтубації, якщо вона невдала, виконується термінова крикотиреоїдотомія або трахеостомія. Тяжкі ознаки пошкодження судин (таблиця 1) слід усунути прямим тиском або розміщенням балона Фолі, щоб зупинити кровотечу, паралельно слід розпочати переливання крові під час транспортування пацієнта безпосередньо до операційної.
В операційній пацієнта слід покласти на спину та широко обробити від нижньої щелепи аж до стоп. Багато пошкоджень судин шиї можуть вимагати забору вени для шунта, і підшкірна вена є найкращим варіантом.
Операційне втручання залежить від зони пошкодження: доступ до зони I традиційно досягається за допомогою стернотомії, до зони II шляхом лінійного розрізу вздовж грудинно-ключично-соскоподібного відростка (SCM) або комірного розрізу, якщо існує занепокоєння щодо двосторонньої травми і ураження в зоні III – слід розширити традиційний SCM-розріз, що іноді вимагає вивиху нижньої щелепи (зобр. 2).
При пораненнях зони I значна проникаюча або тупа травма вимагає серединної стернотомії для досягнення контролю проксимальних судин і дихальних шляхів у середостінні. Іноді розріз необхідно розширити горизонтально за допомогою надключичного розрізу та передньолатеральної торакотомії, щоб створити торакотомію по типу «відкритої книги» (зобр. 2), що дозволяє отримати доступ до серця, підключичної артерії та гілок аорти та верхньої порожнистої вени.
При пошкодженні підключичної артерії і нестабільності пацієнта, найкращим є доступ за допомогою шийно-грудного розрізу, так як пошкодження лівої підключичної артерії часом може вимагати резекції ключиці. Якщо стан пацієнта стабільний і доступні ендоваскулярні варіанти, артеріографія та ендоваскулярне встановлення стента допоможуть уникнути ускладнень оперативного втручання. Підключичну артерію можна перев’язати без значних ускладнень, але, якщо це можливо, слід виконати обробку рани та первинну реконструкцію. При пораненні проксимального відділу стравоходу та трахеї найкращий доступ забезпечується через правобічну торакотомію.
При пошкодженнях II зони пацієнтів розміщують з підкладеним валиком під плечі, щоб витягнути шию, і повертають голову на бік, протилежний ділянці травми. Уздовж передньої межі м’яза SCM виконується вертикальний розріз, під час якого розсікається шкіра, підшкірна клітковина та платизма. У разі двосторонньої травми, для кращого огляду, стандартний розріз шиї можна замінити «комірцевим» розрізом на 2 пальці вище вирізу на грудині. Пройшовши через підшкірну клітковину та платизму, SCM відтягується латерально. Якщо точна локалізація травми невідома, спочатку досліджуються судинні структури всередині сонної оболонки (внутрішня яремна вена, сонна артерія).
Сонну артерію найкраще виділяти після того, як вона входить у сонну оболонку і перехрещується з середньою щитовидною веною, а також лицьовою веною, коли вони впадають у внутрішню яремну вену. Сонна артерія розташована медіально та позаду внутрішньої яремної вени, і її можна краще візуалізувати, відтягнувши внутрішню яремну вену латерально. Блукаючий і під’язиковий нерви знаходяться в безпосередній близькості від сонної артерії, тому їх слід ретельно уникати. Якщо яремну вену пошкоджено, її можна відновити за допомогою пролену 6/0 або перев’язати, якщо відновлення неможливе. При артеріальній кровотечі перед ліквідацією пошкодження необхідно встановити проксимальний і дистальний контроль сонної артерії. Враховуючи високий ризик церебральної ішемії, будь-яке пошкодження загальної та внутрішньої сонної артерії необхідно відновити.
Якщо доступ до ураження виявляється складним в зоні I або III, контроль також кровотечі також можна отримати шляхом пропускання балона Фогарті в артерію. Перед перетисканням або висіченням артерії пацієнту слід провести системну гепаринізацію, якщо немає протипоказань (наприклад, як при внутрішньочерепному крововиливі).
Девіталізовані краї артерії слід висікти. Загалом гострі проникаючі поранення можна відновлювати за допомогою пролену 6/0 простим зшиванням при ушкодженнях коротких сегментів, або за допомогою анастомозу «кінець в кінець» для пошкоджень на весь діаметр. Великі дефекти, які не піддаються первинній обробці, можуть вимагати резекції ураженого сегмента та інтерпозиційного трансплантата, бажано з підшкірною веною. Пошкодження біля каротидної біфуркації слід ліквідувати за допомогою ангіопластики, щоб запобігти стенозу. Зовнішню сонну артерію можна перев’язати з мінімальними наслідками, однак загальну та внутрішню сонну артерію слід завжди відновлювати.
У найгіршому випадку тимчасове шунтування сонної артерії може бути досягнуто шляхом розміщення внутрішньовенної трубки в артерії та перев’язування кожного кінця артерії поверх цієї трубки. Це може дозволити транспортування до вищого рівня догляду, коли ресурси обмежені. Пошкодження хребетної артерії слід усунути, коли це можливо, хоча її можна перев’язати або тимчасово контролювати за допомогою замазування кістковим воском в основі черепа, поки готується ангіографічне втручання для складних ділянок, таких як ураження в зоні III.
Після того, як судинне ураження було контрольовано, увагу звертають на пошкодження стравоходу та трахеї. M. оmohyoideus зазвичай розділяють для доступу до стравоходу. Стравохід мобілізують шляхом розтину через площину між стравоходом і шийним відділом хребта.
Встановлення назогастрального зонда може допомогти ідентифікувати стравохід, який слід дуже обережно огорнути трубкою Пенроуза, щоб уникнути пошкодження поворотного гортанного нерва в трахео-стравохідній борозні. Ушкодження стравоходу на всю товщину слід обробити до здорової тканини та виконати пластику дефекту двома шарами швів: розсмоктуючим вузловим швом 4-0 для шару слизової оболонки та 3/0 неперервним або вузловим швом для м’язової оболонки. М’язовий клапоть із SCM або m. omohyoideus слід мобілізувати та прикріпити до лінії шва, особливо якщо є одночасне пошкодження трахеї, щоб уникнути трахео-стравохідної фістули.
При сильному забруднені ділянка повинна бути добре осушена. Травми, які не підлягають відновленню, можуть потребувати резекції стравоходу та встановлення гастростоми або єюностоми. Інтраопераційна езофагоскопія може допомогти виявити пошкодження шляхом занурення ураженого поля у фізіологічний розчин і перевірки на наявність бульбашок. Будь-якому пацієнту з усуненою травмою стравоходу слід провести езофагографію з барієм на 5-й день після операції перед відновленням перорального прийому їжі.
Ураження трахеї можуть виникати при тупих або проникаючих пораненнях. Невеликі травми можна ліквідувати одним шаром вузлових швів, що розсмоктуються (3/0), також слід укріпити лінію шва васкуляризованим м’язом. Більші пошкодження можуть вимагати резекції дефекту та накладання анастомозу. Якщо трахеостомія необхідна через важкі розтрощення або травми >⅓ окружності трахеї, її слід розмістити дистальніше травми. Бронхоскопія є ще одним корисним доповненням для оцінки травми під час оперативного дослідження шиї.
Поранення зони III дуже важко лікувати. Для зони III стандартний розріз шиї в зоні II розширюється краніально до кута нижньої щелепи. Для дистальних пошкоджень судин доступ може вимагати дезартикуляції або часткової резекції нижньої щелепи. Рідко може знадобитися часткова краніотомія. Якщо за допомогою цих методів не вдається виявити та контролювати кровотечу, слід продовжити ендоваскулярне лікування зі стентуванням або емболізацією. В зоні ІІ слід обов‘язково усунути ураження судин і травної системи, як і обговорювалося раніше.
Післяопераційний менеджмент
Пацієнти, швидше за все, потребуватимуть гемодинамічного, неврологічного та дихального контролю та моніторингу в післяопераційному періоді в умовах відділення інтенсивної терапії, якщо воно наявне. При ураженні судин переливання цільної крові або 1:1:1 (1 одиниця упакованих еритроцитів, 1 одиниця тромбоцитів і 1 одиниця свіжозамороженої плазми) має відбуватися в передопераційному та інтраопераційному періодах і може знадобитися в післяопераційному періоді.
При пошкодженні судин, яке було ліквідовано, антикоагуляція має першочергове значення для запобігання тромбозу, якщо немає протипоказань, таких як внутрішньочерепний або внутрішньочеревний крововилив. Езофагограму стравоходу з барієм слід виконувати між 5-м і 7-м днями післяопераційного періоду для оцінки герметичності стравоходу після відновлення, або в 1-й післяопераційний день, якщо перед початком прийому їжі не було виявлено пошкоджень стравоходу.
Ускладнення
- Ускладнення можуть виникнути через неліковані травматичні ушкодження, а також внаслідок оперативного втручання.
- Неліковані травми трахеї та стравоходу можуть призвести до стенозу, обструкції, сепсису, медіастиніту, негерметичності стравоходу та трахео-стравохідної нориці.
- Венозні та артеріальні пошкодження можуть призвести до смерті від масивної кровотечі та обструкції дихальних шляхів.
- Пошкодження сонної артерії, включаючи тромбоз внаслідок тупої травми та перев’язку сонної артерії на тлі масивної кровотечі, можуть призвести до критичної церебральної ішемії та інсульту.
- Пошкодження хребетних артерій, сонних артерій і яремної вени можуть бути ускладнені тромбозом, який лікується антиагрегантною терапією.
- Травма шийного відділу хребта може призвести до паралічу або смерті, тому стабілізація шийного відділу хребта має першочергове значення.
- Пошкодження блукаючого гортанного нерва під час оперативного втручання може призвести до осиплості голосу або, якщо ушкодження двостороннє, може спричинити параліч голосових зв’язок і потребувати трахеостомії.
Резюме
Наскрізні та тупі поранення шиї згруповані в три зони з різним оперативним доступом. У зоні I ушкодження судин може призвести до масивного крововиливу в грудну клітку та середостіння, що потребує серединної стернотомії для отримання доступу та контролю.
Пошкодження судин зони II можуть спричинити значне стиснення дихальних шляхів, тому швидкий менеджмент дихальних шляхів за допомогою ендотрахеальної інтубації або хірургічного втручання на дихальних шляхах має першочергове значення.
Пошкодження зони III найважче контролювати, враховуючи розташування анатомічних структур в ній по відношенню до основи черепа, а судинні пошкодження найкраще тимчасово контролювати за допомогою компресії або балонної тампонади з наступними ендоваскулярними методами.
Серйозні ознаки судинного ураження та пошкодження дихальних шляхів/стравоходу вимагають оперативного втручання, тоді як «легкі» ознаки вимагають подальшої діагностики за допомогою КТ артеріографії, дуплексного cканування, езофагоскопії та бронхоскопії. Будь-яке занепокоєння щодо пошкодження тіла шийного хребця вимагає негайної іммобілізації шиї та подальшого обстеження за допомогою КТ шийного відділу хребта та КТ-артеріографії шиї.
Джерела
- Sperry J.L., Guardiani E, Snow G, Meenan K, Feliciano D.V. (2020). Neck and Larynx. Feliciano D.V., Mattox K.L., Moore E.E. (Eds.), Trauma, 9e. McGraw Hill.
- Lewis A.J. and Sperry J.L. (2019). Chapter 113: Stab Wound to the Neck.Dimick J., Upchurch Jr, G., Sonnenday C., Kao L. (Eds.). Clinical Scenarios In Surgery: Decision Making and Operative Technique, Second Edition. Wolters Kluwer.
- Hemmila M.R. (2020). Chapter 14: Management of the injured patient. Doherty G.M.(Ed.), Current Diagnosis & Treatment: Surgery, 15e. McGraw Hill.
- Carmichael II S.P., Mowerty N.T., Martin R.S., and Meredity, J.W. (2022). Chapter 17: Management of Acute Trauma. Townsend C.M., Evers B.M., Beauchamp R.D., and Mattox K.L. (Eds). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 21st Edition. Elsevier.
- Evans C.R., Senter K., Fabian T.C. (2020). Trauma and Emergency Care: Penetrating Neck Trauma. Cameron J.L. and Cameron A.M. (Eds). Current Surgical Therapy, 13th Edition. Elsevier.
- Newton K. (2021). Penetrating neck injuries: Initial evaluation and management. Moreira M.E. and Bachur R.G. (Eds). UpToDate.
- Diaz Jr J.J. (2021). Surgical exploration for severe neck trauma. Bulger E.M. (Ed). UpToDate.