GMKA
Підтримати

Травми підшлункової залози в критичних умовах

Хірургія
Читати англійською
Травми підшлункової залози можуть викликати масштабні проблеми навіть за найкращих умов. Вони можуть бути одними з найскладніших хірургічних патологій. Як частина «хірургічної ніші», травми підшлункової залози зазвичай асоціюються із супутнім пошкодженням дванадцятипалої кишки, а також пошкодженням судин черевної порожнини.[1]
Досвід надання допомоги пораненим американським військовослужбовцям під час останніх конфліктів показав, що частота травм підшлункової залози становить приблизно 4-7%.[2,3] Незважаючи на те, що пошкодження підшлункової залози трапляються вкрай рідко, наявність чіткого алгоритму, за яким слід діяти у разі підозри на пошкодження підшлункової залози, безсумнівно, може вплинути на результати.

Анатомія

Однією з проблем травм підшлункової залози є складність її анатомії та зв’язку з оточуючими структурами. Голівка підшлункової залози тісно зв’язана з дванадцятипалою кишкою спільним кровопостачанням.[4]
Крім того, близькість підшлункової залози до ворітної вени, брижових судин, селезінкової вени, ниркових судин, нижньої порожнистої вени та аорти робить інтраопераційна ішемія цілком реальною причиною пошкодження голівки підшлункової залози.
Важливо, що топографічна анатомія підшлункової залози може бути зведена до кількох критичних нюансів. Мобілізацію голівки підшлункової залози проводять шляхом відведення фасції Тольдта висхідної ободової кишки та мобілізації печінкового згину донизу та медіально. За необхідності мобілізації головки підшлункової залози слід виконати маневр Кохера, вздовж латеральної стінки дванадцятипалої кишки. Шийку, тіло і хвіст підшлункової залози можна оголити шляхом розділення шлунково-ободової зв’язки та входу в малий сальник.

Діагностика

Травми підшлункової залози часто виявляють під час діагностичної лапаротомії у разі проникаючого поранення черевної порожнини або мінно-вибухової травми. Пацієнти зі значним ушкодженням поперекового відділу хребта або з проникаючою травмою верхньої частини живота мають підвищений ризик тупого ушкодження підшлункової залози. За можливості, проведення КТ може бути корисним, хоча його чутливість до ушкоджень підшлункової залози є дещо обмеженою.[5]
Результати КТ, на які варто звернути увагу, включають: вільну рідину в малому сальнику, перипанкреатичну гематому або формування кісти з рідинним вмістом, що залучає у процес підшлункову залозу. Дослідження рівня амілази та ліпази в сироватці крові протягом 24–48 годин після травми також може бути корисним у випадках діагностичної невизначеності.[6] Пропущені пошкодження підшлункової залози можуть мати значні наслідки, тому слід оглядати підшлункову залозу на наявність травми під час проведення діагностичної лапаротомії.

Менеджмент

Загалом, будь-яке пошкодження підшлункової залози, виявлене під час діагностики, потребує дренування.[7] Додаткові рішення щодо лікування повинні базуватись на наявності пошкодження основної протоки підшлункової залози, а також на локалізації деструктивних ушкоджень. Слід брати до уваги клінічний статус пацієнта, а також досвід оперуючого хірурга. Якщо є можливість надати кваліфіковану допомогу, слід це зробити.
Якщо доступна евакуація на більш високий рівень надання допомоги, наполегливо рекомендується можливість залишити черевну порожнину відкритою після зупинки кровотечі та контролю контамінації.
Очевидно, що нежиттєздатні тканини тіла/хвоста підшлункової залози слід видалити шляхом дистальної панкреатектомії. За можливості, це можна зробити за допомогою степлера. Селезінкову артерію та вену можна пересікти однією касетою степлера після того, як короткі артерії шлунку буде відділено від селезінки. Потім, у разі необхідності, хвіст підшлункової залози та селезінку можна видалити разом із додатковим перев’язуванням судин селезінки та/або протоки підшлункової залози. І хоча при травмах було описано дистальну панкреатектомію із збереженням селезінки, це втручання може зайняти багато часу і його слід виконувати лише за певних обставин.[8]
Деструктивні пошкодження голівки підшлункової залози можуть бути особливо складними і часто пов’язані з пошкодженням дванадцятипалої кишки. Під час оперативного втручання загальні принципи полягають у зупинці кровотечі та встановленні дренажів. За наявності можливості надання допомоги на більш високому рівні, вищевказані травми слід залишити відкритими в рамках стратегії damage control до подальшої оцінки та більш вузькоспеціалізованого лікування на подальших етапах.
Пізніше можуть бути виконані більш радикальні оперативні втручання, включаючи панкреатодуоденектомію в рідкісних випадках, коли це дійсно показано. На додачу до великої кількості дренажів слід пам’ятати про забезпечення тривалого дистального доступу для харчування. Як правило, слід уникати складних операцій на голівці підшлункової залози під час первинних втручань.
Незважаючи на те, що пошкодження підшлункової залози є складним викликом для лікаря за будь-яких обставин, а тим більше в ситуаціях, коли ресурси не є ідеальними, їх лікування можна полегшити за допомогою кількох простих принципів. Вони включають високий індекс підозри та низький поріг для обстеження пацієнтів в операційній, які можуть мати травму підшлункової залози.
Хірургічно, будь-яке значне пошкодження тіла або хвоста підшлункової залози можна лікувати за шляхом дистальної панкреатектомії. Для порівняння, деструктивні ушкодження голівки ппідшлункової залози слід інтенсивно дренувати після досягнення контролю кровотечі, та відкласти резекцію до наступних оперативних втручань із наданням висококваліфікованої допомоги, коли це можливо.

Посилання

  1. Hirshberg A, Mattox K. Top Knife: The Art and Craft of Trauma Surgery. (Allen M, ed.). TFM Publishing; 2014.
  2. Vertrees A, Elster E, Jindal R, Ricordi C, Shriver C. Surgical Management of Modern Combat-Related Pancreatic Injuries: Traditional Management and Unique Strategies. Mil Med. 2014;179(3):315-319. DOI: 10.7205/milmed-d-13-00375.
  3. Bozzay JD, Walker PF, Schechtman DW, Shaikh F, Stewart L, Tribble DR, Bradley MJ, Group IDCRPTIDOS. Outcomes of Exploratory Laparotomy and Abdominal Infections Among Combat Casualties. J Surg Res. 2021;257:285-293. DOI: 10.1016/j.jss.2020.07.075.
  4. Ferrada P, Ferrada R, Feliciano D. Duodenum and Pancreas. In: Feliciano D, Mattox K, Moore E, eds. Trauma – 9th ed. McGraw Hill; 2021.
  5. Biffl WL, Moore EE, Croce M, Davis JW, Coimbra R, Karmy-Jones R, McIntyre RC, Moore FA, Sperry J, Malhotra A, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: management of pancreatic injuries. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(6):941-946. DOI: 10.1097/ta.0b013e3182a96572.
  6. Brown TA. Pancreatic and Duodenal Injuries (Sleep When You Can…). In: Martin M, Beekley A, eds. Front Line Surgery: A Practical Approach – 1st ed. Springer; 2011.
  7. Army USD of the. Emergency War Surgery. 3rd ed. Skyhorse Publishing; 2004.
  8. Subramanian A, Dente CJ, Feliciano DV. The Management of Pancreatic Trauma in the Modern Era. Surg Clin N Am. 2007;87(6):1515-1532. DOI: 10.1016/j.suc.2007.08.007.