Травми кисті – діагностика та лікування
Вступ
Дана стаття присвячена бойовим травмам кисті, опікам та інфекційним ураженням кистей. Тут ми обговоримо діагностику, сортування та менеджмент вищеперелічених пошкоджень. Знання анатомії кисті має важливе значення для діагностики та лікування.
Анатомія
Розуміння анатомії кисті дозволить лікарю дуже швидко встановити точний діагноз після огляду пошкодженої кінцівки. У переважній більшості випадків огляд проводиться від дистальної частини кінцівки в напрямку до безпосередньої ділянки травми – це забезпечує більш точну та якісну діагностику пошкоджених структур.
Знання та розуміння топографічної анатомії кисті дуже важливі. Кисть має дві поверхні – тильну (задню) і волярну (долонну). Дистальна та проксимальна частини визначаються відносно положення структур щодо основних частин тіла, також виділяють ліктьову (медіальну) та радіальну (латеральну) частини, які можуть змінюватись за рахунок ротації передпліччя.
Фаланги та п’ясткові кістки утворюють скелетний каркас кисті та надають їй форму. Кожен із цих елементів прикріплений один до одного суглобом зі структурами з м’яких тканин, які забезпечують стабільність, але дозволяють рухатися (зазвичай) в одній площині. Пошкодження скелетних структур легко діагностується за допомогою звичайної рентгенографії, в той час коли оцінка структур м’яких тканин суглоба потребує більш ретельного огляду. Суглоб можна розглядати, як коробку: зверху – дорсальна капсула; з кожного боку – колатеральні зв’язки; а знизу (долонна поверхня) – волярна пластина (зобр. 1).
Сухожилля згиначів лежать на долонній стороні кисті, вони продовжуються з м’язів передпліччя, що входять в кисть через зап’ястковий тунель, проходять через щільну фіброзно-кісткову оболонку, перш ніж досягти середньої (поверхневих згиначів) або дистальної фаланги (глибоких згиначів). Взаємодія внутрішніх та зовнішніх м‘язово-сухожильних одиниць – це перш за все позиційні сухожилля, тому будь-яке невелике порушення їхньої довжини може обмежити або змінити амплітуду рухів.
Функція поверхневих згиначів перевіряється шляхом іммобілізації здорових пальців, при цьому пацієнта просять зігнути пошкоджений палець. Щоб перевірити функцію глибоких згиначів пацієнту фіксують середні фаланги, та просять зігнути пальці.
Іннервацію кисті забезпечують три основні нерви, які контролюють рухові та сенсорні функції (зобр. 2 та 3). Ліктьовий нерв іннервує більшість внутрішніх м’язів, забезпечуючи чутливість мізинця та ліктьової половини безіменного пальця, а також дорсальної та ліктьової частин кисті.
Серединний нерв іннервує внутрішні м’язи великого пальця та забезпечує чутливість великого, вказівного, середнього та радіальної половини безіменного пальця. Роль променевих нервів полягає в тому, щоб забезпечити чутливість тильної та радіальної половини кисті.
За допомогою теста Аллена можна оцінити порушення чутливості. Для цього потрібно легенько провести зубчиками скріпки по радіальній або ліктьовій поверхні пальця, якщо чутливість порушена на ділянці 3-5 мм – таке значення можна вважати нормальним, більше 8 мм вважається порушенням.
Кровопостачання кисті здійснюється гілками променевої та ліктьової артерій, що формують артеріальні дуги (зобр. 3). Зазвичай домінуючою є ліктьова артерія. При відсутності гострої кровотечі оцінка пошкодження артерії часто є досить складним завданням. Коли одна із цих судин пошкоджена, інша зазвичай забезпечує достатню компенсацію кровопостачання через артеріальні дуги. Щоб перевірити прохідність судини, лікар повинен перекрити одну з судин на зап’ясті та оцінити доплерівський сигнал кровотоку в дузі або виконати традиційну пробу Аллена.
Принципи хірургії кисті
Перший принцип: діагностувати травму шляхом обстеження від дистальної ділянки до місця ураження. Двома іншими принципами є забезпечення адекватної анестезії та використання джгута.
Анестезія має вирішальне значення, тому що пацієнт, який відчуває біль, швидше за все, буде рухатися, що ставить під загрозу будь-яке адекватне хірургічне лікування.
Забезпечити повну анестезію кисті можна 4-ма ін’єкціями місцевого анестетика. Для блокування серединного, ліктьового, дорсально-ліктьових та дорсально-променевих чутливих нервів необхідно приблизно 5 мл анестетика (в ідеалі суміш 50/50 анестетиків короткої та тривалої дії). Серединний нерв блокується за допомогою короткої голки 25 G. Щоб дістатись до нього, до входу під дистальну частину утримувача згиначів, голку спрямовують радіально під кутом 45 градусів і пальмарно під кутом 45˚ градусів від ліктьового суглоба до сухожилля довгого долонного м’яза.
Ліктьовий нерв блокують шляхом ін’єкції під дорсальне сухожилля ліктьового м’яза згинача зап’ястя за допомогою радіально спрямованої голки. Потрібно запам’ятати, що ліктьовий нерв проходить вздовж ліктьової артерії, а серединний нерв біля променевої артерії. Чутлива гілка ліктьового нерва блокується на тильній поверхні зап’ястя, дистальніше ліктьового шилоподібного відростка. Променевий чутливий нерв блокується шляхом введення ін’єкції радіально приблизно на 3 пальці проксимальніше шилоподібного відростка променевої кістки.
Правильно накладений та затягнутий джгут забезпечує чисте операційне поле та максимальну видимість. В ідеалі джгут слід накласти високо на руку, а його манжетку накачати до 250 мм рт.ст. Якщо доступний тільки джгут Есмарха – використовуємо його. Переконайтеся, що площа компресії достатньо широка (близько 6 см), щоб уникнути значного тиску на вузьку ділянку, що в свою чергу може призвести до пошкодження нерва. Якщо передбачається тривала експозиція джгута, кінцівку слід перфузувати протягом 30 хвилин кожні 2 години, не слід використовувати джгут більше 30 хвилин для пацієнта, який знаходиться у свідомості. Уникайте використання джгута (особливо пояса) на кінцівці, де є кровотеча – майже завжди кровотечу можна зупинити прямим тиском, не викликаючи ішемію значної ділянки кінцівки.
Інфікування
На інфікування впливають три фактори:
- Супутні захворювання пораненого
- Мікрофлора середовища
- Інфікування ураженої ділянки.
Основні фактори – це супутні захворювання, такі як діабет, імуносупресивні стани та наявні рани з некротичною тканиною. Концентрація мікроорганізмів характеризує забруднення тканини бактеріями. Останній фактор вказує на те, що деякі бактерії можуть бути більш вірулентними, ніж інші. Розгляд цих трьох елементів допомагає практикуючому лікарю створити остаточний план лікування пацієнта, наприклад зміна антибіотиків, запобігання впливу або попередження погіршення супутнього захворювання.
Більшість інфекцій рук викликані флорою шкіри, такою як золотистий стафілокок. У воєнних умовах основною причиною є травма, яка призводить до девіталізації тканини, що є ідеальним середовищем для розмноження бактерій. Рука містить кілька рухливих структур та просторів. Початковий бактеріальний інокулянт може мігрувати з одного місця в інше, де місцевий захист слабший (наприклад, простір з меншим кровопостачанням). Таким чином, невелике бактеріальне ураження оболонки сухожилля згинача може перерости у значну гнійну інфекцію, де бактерії можуть розмножуватися в багатому поживними речовинами просторі. Також інфекція легко поширюється на пальці і долоню.
Основним засобом лікування піогенних інфекцій рук є дренування та обробка ран. Необхідно нормалізувати показники супутніх захворювань пораненого (наприклад, контроль рівня цукру в крові у діабетиків) і підібрати антибіотики (на основі результатів посіву). Рана повинна залишатися відкритою, щоб забезпечити дренаж: тампон або дренаж Пенроуза (підходить для невеликих ран).
Пароніхія: класичною ознакою цього стану є біль, набряк і почервоніння нігтя та тканин навколо. Зазвичай достатньо невеликого розрізу для видалення гною. Якщо наявне невелике запалення можна помістити палець в теплу воду на короткий час, щоб запобігти закриттю відкритої рани. Зазвичай видалення нігтя не потрібне. Іноді набряк настільки значний, що пароніхію можна прийняти за панарицій.
Панарицій – це бактеріальна інфекція м’яких тканин пальця. У пацієнтів з’являється сильний пульсуючий біль на подушечці пальця. Для полегшення симптомів достатньо невеликого поперечного середньоосьового розрізу. Інфекція може охоплювати кілька субкомпартментів, тому перегородки, які локалізовані на волярній поверхні та дистальній фаланзі, слід розділити, щоб забезпечити повне дренування всієї ділянки. Якщо дозволити панарицію нагноїтися, інфекція може поширитися на кістку та викликати остеомієліт.
Теносиновіїт згиначів. Інфекцію оболонки сухожилля згинача можна діагностувати за допомогою ознак Канавеля: болючість при дотику, веретеноподібне збільшення ураженого пальця, палець тримається в легкому згинанні в спокої і пацієнт відчуває сильний біль при пасивному розгинанні. Якщо стан виявлено на ранній стадії з легкими ознаками, теносиновіт згиначів можна лікувати виключно внутрішньовенними антибіотиками, більш занедбані випадки вимагають хірургічного дренування. Найбільш поширеним є метод джгутових розрізів: один долонний розріз на A1 та інший середньоосьовий розріз на A3 або на A5.
Після дренування пальця та взяття посіву, невелика перфорована дренажна трубка протягується від проксимального до дистального відділу. Рани залишають відкритими, а через трубку пропускають стерильний фізіологічний розчин протягом 24-48 годин. Розрізи залишають відкритими для вторинного загоєння. Середньобічні розрізи на пальці є кращими, ніж зигзагоподібні, оскільки останні підвищують ризик оголення сухожилля згиначів, якщо клапті шкіри відмирають.
Опіки
Після комплексного обстеження опікового пацієнта, тобто оцінки гемодинаміки, стану дихальних шляхів і дихання та при потребі надання реанімаційних заходів, лікар може зосередити увагу на інших ділянках тіла, таких як кінцівки. Перед лікуванням слід визначити глибину опіку.
- Опіки першого ступеня схожі на сонячні опіки та загоюються без стороннього втручання.
- Опіки другого ступеня охоплюють частину дерми та призводять до утворення пухирців, вони зазвичай виникають одразу після ураження, лікуються з мінімальним втручанням, після заживлення можуть формуватися рубці.
- Опіки третього ступеня охоплюють всю товщу дерми: шкіра бліда або біла і без чутливості.
- Опіки четвертого ступеня виходять за межі шкіри. Діагностувати гострий опік важко, але зазвичай через кілька днів тканини відмежовуються і можна зрозуміти, яка глибина ураження.
Лікування опіків кінцівок можливе після застосування основних реанімаційних заходів та стабілізації стану пацієнта. Опіки першого та другого ступеня лікують місцевими засобами з антибіотиками (наприклад, бацитрацин). Уникайте сульфадіазину срібла через можливе системне всмоктування, особливо у дітей.
Більшість опіків третього ступеня тильної частини кисті заживають добре без функціональних наслідків, але цього не можна сказати про опіки на долонній стороні кисті. Навіть невеликі опіки в цій ділянці можуть спричинити серйозні згинальні контрактури, особливо, якщо вони перетинають згинальні складки. Коли встановлено чіткий діагноз глибокого опіку, уражені та змертвілі ділянки слід вирізати та відновити поверхню шкірними трансплантатами повної товщини. Широкі шкірні трансплантати, які закривають повністю уражену ділянку, вважаються кращими, ніж трансплантати частинами , оскільки вони мають меншу ймовірність вторинного скорочення.
Травма
Пов’язана з війною травматизація верхніх кінцівок включає балістичні та вибухові травми, а також гострі поранення в бою. Балістичні поранення можуть спричинити значні травми внаслідок прямого та зонального ушкодження. Вибухові травми є найбільш руйнівними, оскільки вони спричиняють калічення, лікування яких, на жаль, зазвичай полягає в ампутації. Найбільш загрозливими є пошкодження судин, які можуть спричинити значну крововтрату з дистальною ішемією кінцівки. Для всіх цих ушкоджень початкове лікування полягає в стабілізації гемодинаміки з наступним видаленням нежиттєздатних тканин, а потім формальним відновленням.
Поранення гострими предметами: після огляду та розмежування пошкоджених структур багато з них можна тимчасово лікувати шляхом промивання та закриттям шкіри, відкладаючи реконструкцію. Перед лікуванням лікар повинний зібрати все необхідне обладнання (джгут, стерильні інструменти, матеріал для накладання швів) і належним чином підготувати кінцівку перед виконанням процедури.
Пошкодження сухожиль розгиначів можна корегувати за допомогою мінімального обладнання. Z-подібне розширення розрізу зазвичай необхідне для отримання достатньої експозиції (доступу). Кінці сухожиль слід обережно обробити та накласти шов плетеними нитками 3-0 або 4-0, такими як мерсилен або вікрил. Проксимальні рвані рани можна відновити за допомогою модифікованого шва Кесслера, тоді як більш дистальні ушкодження можна відновити методом «вісімки». Знерухомлення кінцівки необхідне протягом 3 тижнів, після чого можна починати рухові вправи з невеликою амплітудою. Повноцінна діяльність може бути відновлена приблизно через 8 тижнів.
На відміну від сухожиль розгиначів, відновлення сухожиль згиначів зазвичай важче. Сухожилля згиначів можуть вкорочуватися, що ускладнює їх пошук. Перехрестя глибоких і поверхневих сухожиль, а також щільна оболонка сухожилля згиначів посилюють ці проблеми. При розширенні розрізу на руці він не повинен перетинати згинальну складку перпендикулярно.
Щоб уникнути згинальних контрактур, найкраще підходять розрізи Бруннера (зигзагоподібні) або середньобічні розрізи. Після знаходження кінців сухожиль, їх слід закріпити голками невеликого розміру до місцевих м’яких тканин. Відновити можна за допомогою різних методів, але найпростішим і найлегшим є модифікований метод Кесслер-4 (сухожилковий шов), техніка з використанням ниток 3-0 або 4-0 з подальшим накладенням епітендинозного шва з використанням поточного шва 6-0 дає задовільні результати (зобр. 4).
Найкраще звести до мінімуму основну частину відновлення сухожилля та перевірити ковзання під час операції. Якщо відновлене сухожилля не ковзає належним чином, можна пожертвувати пальцевими зв‘язками. Тільки A4 і половина зв‘язки A2 вважаються необхідними для нормальної роботи. Зазвичай найкраще відновлювати, як поверхневі, так і глибокі сухожилля; однак, якщо відновлення обох є обмеженим, відновлення лише глибокого сухожилля буде кращим. Після закриття шкіри накладається шина, починати рухати кистю можна приблизно через 1 тиждень після операції.
Травми судин можуть спричинити кровотечу та/або дистальну ішемію. Першим кроком до зупинки кровотечі є прямий тиск. Переважну більшість кровотеч, навіть із великих судин, можна зупинити тиском, тому що при пошкодженні артерії її м’язова стінка скорочується і втягується відкритий кінець. Наполегливо не рекомендується використовувати джгут, оскільки це може спричинити посилення кровотечі, через венозне наповнення та дистальну ішемію. Будь-яку тривалу кровотечу, яка не реагує на тиск, як правило, пов’язана з частковим розривом артерії. Також не рекомендується невибіркове зашивання/перетискання судин, оскільки це може ускладнити їх відновлення та призвести до пошкодження сусідніх нервів.
Відновлення нерва не є терміновим і може бути відкладено. В ідеальних умовах нерви слід відновлювати епіневральним способом (просто відновлюючи зовнішню оболонку нерва) тонкими швами під збільшенням (зобр. 5). Для оптимального відновлення роботи нерву дуже важливим є зшивання без натягу. Якщо натяг занадто великий, слід використати трансплантат нерва.
Розрив ліктьової артерії, власне ліктьового нерва та дорсальної чутливої гілки ліктьового нерва (5.1). Виконано мікрохірургічне відновлення кожної з ушкоджених структур (5.2). Для відновлення нервів використовували нейлонові мікрошви (згруповане відновлення пучків не забезпечує кращого відновлення). Зверніть увагу, що зелений шов використовувався для позначення сухожилля ліктьового м’яза згинача зап’ястя, яке було відновлено після інших структур.
Переломи
При закритих переломах можна накладати шину та лікувати перелом протягом 7-10 днів. Відкриті переломи вимагають промивання з негайним вправленням або закриттям шкіри, шинування, реконструкції протягом одного-двох днів. Невідкладна допомога при більшості переломів вимагає закритої репозиції для покращення відновлення деформації. Потім перелом можна зафіксувати за допомогою шини. Багато переломів кисті після вправлення потрібно залишити у цьому положенні, забезпечуючи первинне загоєння – такі переломи називаються стабільними.
Якщо перелом зі зміщенням під впливом деформуючих сил (наприклад, сухожиллями) або не може бути належним чином вправлений (такі переломи називаються нестабільними), його слід відновлювати оперативним шляхом.
При нестабільних переломах найшвидшим і найпростішим лікуванням є черезшкірна фіксація штифтами. Під час відновлення при відкритих переломах видаляють окістя і через це виникають спайки. Штифти можуть бути досить проблематичними в руці і їх слід уникати, якщо це можливо.
Переломи, незалежно від того, підлягають вони відновленню чи консервативному лікуванню, слід іммобілізувати до тих пір, поки не зникне біль і не з’являться деякі рентгенологічні ознаки зрощення кістки, як правило, приблизно через 3-4 тижні. Фактори, такі як куріння, судинні захворювання, імуносупресія та діабет, перешкоджають швидкому відновленню кісток. Діафізарні переломи заживають повільніше, ніж метафізарні.
Компартмент-синдром
Компартмент-синдром виникає внаслідок помилок при наданні першої медичної допомоги, а не внаслідок поганого менеджменту в процесі подальшого лікування. Головне при цьому стані – рання діагностика та менеджмент. Компартмент-синдром може спричинити руйнівні ускладнення, такі як ішемія, смерть м’язів та довгострокова втрата функції. На клітинному рівні компартмент-синдром виникає, коли тиск у закритому анатомічному просторі перевищує тиск перфузії в кінці капіляра. Це може статися через кровотечу, ішемію/реперфузію, інфільтрацію, укуси, опіки або занадто туге перев’язування.
Дуже важливо відрізнити компартмент-синдром від ішемії. Кінцівка, позбавлена кровотоку (наприклад, внаслідок ушкодження судин), стає ішемічною – звільнення кінцівки від закритого анатомічного простору не зменшує ішемію. Однак ішемічна кінцівка, після відновлення кровотоку, схильна до ризику розвитку компартмент-синдрому через набряк м’язів у щільних закритих анатомічних просторах.
Діагностика компартмент-синдрому – сиптоматична. Біль при пасивному розгинанні є основним сигналом для занепокоєння. Інші основні ознаки: блідість, парестезія, відсутність пульсу та параліч, як правило, виникають пізніше. Лікування полягає в екстреній фасціотомії. На передпліччі рекомендують S-подібний розріз протяжністю від тильної частини передпліччя до долонної поверхні зап’ястя. Однак при значному набряку це може призвести до оголення та висихання серединного нерва.
Інший доступ – через ліктьовий розріз, який забезпечує легкий доступ до всіх відділів кисті. Зап’ястковий тунель слід розкрити через окремий розріз, а саме через два дорсальні розрізи над 2-ю та 4-ю п’ястковими кістками, що забезпечує доступ до міжкісткових м’язів, привідного м’яза, а також до тенарного і гіпотенарного м’язів. Це, в свою чергу, дозволяє відкрити доступ до решти внутрішніх м’язів кисті.
Ампутації
У військових ситуаціях ампутації можуть бути найкращим методом лікування складних травм, оскільки вони дають пацієнту швидкий функціональний результат зі значно меншим ризиком, ніж складна реконструкція. Там, де можливості оперативних втручань обмежені, з’являються показання до більш дистальних ампутацій. Проте, коли це можливо, великий палець і кисть слід зберігати.
Основним принципом ампутації є збереження максимізації функції, що зазвичай означає збільшення довжини культі наскільки це можливо. Завдання лікаря зробити все можливе, щоб зберегти кістку і м’які тканини якнайдовшими після ампутації. Якщо довжина виявиться зайвою або функціонально проблематичною, її завжди можна вкоротити в майбутньому. Відкритим ранам на кінчиках пальців краще дати загоїтися вторинним натягом. Це забезпечує мінімальну втрату чутливості та функціональності. Більш проблемні рани потребують пересадки шкіри або закриття клаптем (зобр. 6).
Травма кінчика пальця з оголеною кісткою. Волярний V-Y клапоть (6.1) для закриття. Розрізають шкіру і створюють клапоть на рівні кістки. Обережне відшаровування м’яких тканин (без поділу) дозволяє клаптю переміщатися дистально. Потім його нещільно зшивають (6.2). Кінцевий результат (6.3).
Ампутацію починайте із пошуку нервових закінчень, після виконання тракційної нейректомії. Укоротіть кістку за необхідності (мінімально), щоб забезпечити закриття шкірою. Уникайте пришивання сухожилля згинача до сухожилля розгинача, оскільки це може призвести до поганого згинання в пальцях.