Травматичне пошкодження тонкої кишки

Пацієнту з тупою травмою живота на додаток до первинного огляду проводять обстеження FAST (сонографія черевної порожнини при травмі). Гемодинамічно нестабільний пацієнт із позитивним результатом FAST має бути доставлений в операційну для виявлення можливої ​​небезпечної для життя інтраабдомінальної патології.

Якщо FAST недоступний або діагностичні можливості обмежені (можуть бути обмежені положенням тіла, підшкірною емфіземою, наявністю газу в тонкому кишечнику або недостатньою майстерністю лікаря), можна розглянути можливість проведення діагностичного перитонеального лаважу (ДПЛ).

Якщо при ДПЛ буде виявлено більше 10 мл крові, шлункового вмісту або жовчі, це вважається позитивним результатом і також є показанням до діагностичної лапаротомії. Гемодинамічно стабільному пацієнту із позитивним результатом FAST повинно бути виконано КТ з внутрішньовенним контрастуванням. Ознаки травми порожнистого органу або брижі включають скупчення жиру, гематому брижі, екстравазацію контрасту, товщину стінки кишки >4 мм, наявність вільного повітря та рідини в черевній порожнині за відсутності ушкодження паренхіматозного органу.

Якщо немає чітких ознак ураження кишечника, які потребують втручання, пацієнта слід спостерігати протягом 24-48 годин за допомогою серійних обстежень черевної порожнини, оскільки результати КТ можуть бути нормальними у 4-20% пацієнтів із задокументованим тупим розривом порожнистого органу. Часткове пошкодження стінки з або без деваскуляризованого сегмента кишки внаслідок ушкодження брижі також може перейти в некроз всієї товщини стінки та перфорацію протягом наступних кількох днів.

Вогнепальні поранення черевної порожнини слід оцінювати за допомогою дослідження FAST як частини первинного огляду з додаванням рентренографії для визначення траєкторії кулі. При вогнепальному пораненні черевної порожнини рентгенівські знімки черевної порожнини, грудної клітки та таза можуть допомогти визначити місцезнаходження куль, які залишилися в тілі, і визначити траєкторію кожного поранення. Якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний, його слід доставити безпосередньо в операційну.

Практично всі пацієнти з абдомінальними вогнепальними пораненнями (за винятком пацієнтів без пошкодження очеревини на КТ) повинні бути доставлені в операційну для дослідження. Пацієнти з ізольованим вогнепальним пораненням правого верхнього квадранта також можуть не потребувати діагностичного оперативного втручання. Якщо куля застрягла в печінці на КТ і стан пацієнта стабільний, йому може не знадобитися дослідження, однак слід уважно спостерігати за будь-якими змінами гемодинаміки.

Вибухові травми подібні до вогнепальних, оскільки уламки потрапляють у тіло з високою швидкістю, тому необхідна рентгенографія для визначення траєкторії та ідентифікації уламків, які залишилися в тілі. Лікування подібне до вогнепальних поранень, однак є додатковий компонент тупої травми, тому пацієнтів без будь-яких очевидних ушкоджень слід контролювати за допомогою серійних обстежень, оскільки часткові ушкодження органів можуть перейти в некроз протягом перших кількох днів.

При будь-якому ножовому пораненні гемодинамічна нестабільність, перитоніт та евісцерація є показаннями до діагностичної лапаротомії. В інших випадках рекомендується КТ з контрастом. Вона може допомогти оцінити, чи є поранення проникаючим в черевну  порожнину, і якщо рана не проникаюча, пацієнта можна безпечно виписати на амбулаторне лікування.

Локальне дослідження рани є іншим способом визначення, чи поранення проникаюче, метод залежить від рішення хірурга. Якщо рана проникає в черевну порожнину, то за пацієнта слід госпіталізувати, попри будь-які результати комп’ютерної томографії, а погіршення симптомів з боку черевної порожнини або ознаки кровотечі є показаннями до діагностичної лапаротомії.

Якщо є ізольоване ушкодження лівого верхнього квадранта без результатів КТ, можна розглянути можливість проведення діагностичної лапароскопії для оцінки діафрагми, оскільки її пошкодження часто пропускається при візуалізації.

Діагностична лапаротомія має переваги перед лапароскопією через високий рівень пропущених травм під час лапароскопії. При діагностичній лапаротомії у травмованого пацієнта виконується дослідження кожного квадранта, оцінка кровотечі та огляд кишечника на наявність пошкоджень. Тонку кишку необхідно відсунути праворуч, ідентифікувати зв’язку Трейтца і оглянути кишку на всій протяжності від зв’язки Трейтца до ілеоцекального кута.

Тупі розриви тонкої кишки (часто пов’язані з ушкодженнями ременем безпеки) найчастіше виникають біля зв’язки Трейтца або ілеоцекального клапана або в місці спайок. Травми тонкої кишки після тупого поранення часто пов’язані з мезентеріальною кровотечею та гематомами, але при проникаючій травмі можуть бути незначними. Уражені ділянки необхідно позначити швом або затискачем, а перед спробою накладення анастомозу слід обстежити весь кишечник. Кровотечу з брижі можна зупинити за допомогою шва-вісімки або ушивання рани.

Після виявлення всіх наявних пошкоджень можна спланувати накладення анастомозу чи резекцію кишки з урахуванням уникнення синдрому короткої кишки, який виникає, коли у пацієнта залишається <60-100 см тонкої кишки. Під час операції може бути проведена повторна оцінка кишкової перфузії, а також можуть бути розглянуті додаткові методи дослідження, такі як доплерографія.

Якщо стан пацієнта нестабільний, можна використати пристрій для тимчасового закриття черевної порожнини та повторно оглянути кишку під час повторної операції приблизно через 24 години, після стабілізації стану. Якщо є підозра на пошкодження дистального відділу дванадцятипалої кишки або проксимального відділу порожньої кишки, видалення зв’язки Трейтца з діагностичною та лікувальною метою може бути корисним, однак слід бути обережним, щоб не пошкодити верхню мезентеріальну артерію.

Пошкодження 1 ступеня (часткове ушкодження стінки або гематома) можна усунути за допомогою серозно-м’язових швів (рекомендована товщина нитки 3-0 або 4-0) з видаленням гематоми.

Пошкодження 2 ступеня (пошкодження стінки на всю товщину, що охоплює <50% окружності кишки), можна ушити одно- або двошаровими швами, слідкуючи за тим, щоб не звужувався просвіт кишки.

Якщо травма охоплює > 50% окружності кишки (ступінь 3), тоді слід провести резекцію пошкодженого сегмента.

Травми ступеня 4 (повний розрив кишки) та 5 ступеня (розрив із втратою тканини) повинні бути виправлені шляхом резекції та накладання анастомозу. Деваскуляризовані сегменти кишки, які виникають, коли брижа відділяється від кишки, слід відновити шляхом резекції та анастомозу.

При резекції та накладанні анастомозу на тонку кишку в умовах травми доцільним є накладання ручних швів або скоб. Немає достовірних даних, які підтверджують різницю в частоті ускладнень між цими методами при відсутності набряку кишки. Проте при значному набряку кишки потовщення стінки може призвести до неспроможності анастомоза, накладеного за допомогою скоб. Досвід хірурга також важливий при виборі типу анастомозу.

Періопераційні антибіотики, такі як цефокситин або ампіцилін-сульбактам, не слід застосовувати більше 24 годин. Назогастральна декомпресія може бути використана за рішенням хірурга, щоб уникнути блювання та аспірації в очікуванні відновлення функції кишечника у людей з обширними або повторними операціями. У ранньому післяопераційному періоді за пацієнтами, які отримували агресивну рідинну ресусцитацію, слід ретельно спостерігати на предмет абдомінального компартмент-синдрому.

Найпоширенішими ускладненнями після травматичного пошкодження тонкої кишки є неспроможність анастомозу. Неспроможність анастомозу може проявлятися погіршенням результатів фізикального обстеження, абсцесом або виникненням фістули. Неспроможність анастомозу може бути локалізованою або викликати розлитий перитоніт. Фактори ризику включають масивну гемотрансфузію та інфузійну терапію, супутні пошкодження підшлункової залози, абдомінальний компартмент-синдром, гіпоперфузію в ранньому післяопераційному періоді, що потребує вазопресорів, і нездатність закрити рану очеревини протягом 5 днів для тих, хто залишився з відкритою черевною порожниною. Неспроможність анастомозу (найчастіше виявляється за допомогою КТ приблизно через 4-5 днів після операції) найкраще усувати за допомогою повторної операції та накладення повторного анастомозу протягом перших кількох днів після операції або шляхом створення контрольованої фістули через черезшкірного дренажу через 10-14 днів після операції.

Пропущені травми, запізнілі перфорації або неспроможність можуть спричинити появу кишково-шкірних фістул. Вони також частіше виникають у пацієнтів з відкритою черевною порожниною, тому раннє закриття є надзвичайно важливим. Хороший догляд за ранами та нутритивна підтримка є ключовими факторами лікування фістул. Закриття нориць найкраще проводити приблизно через 3-6 місяців після первинної операції.