Тактика ведення пацієнтів із цукровим діабетом у периопераційний період

Анамнез

• Оцініть базовий рівень глікемічного контролю пацієнта, включаючи частоту та усвідомлення (відчуття) випадків гіпоглікемії.
• Перевірте наявність мікро- та макроваскулярних ускладнень діабету, таких як:
  • ретинопатія; 
  • нефропатія; 
  • невропатія; 
  • ішемічна хвороба серця; 
  • ішемічний інсульт; 
  • захворювання периферичних артерій (ви можете бути першим, хто виявить ці аномалії).

Цілі лікування

• Спробуйте оптимізувати рівень глюкози в крові (ГК) перед операцією.
• Периопераційний цільовий рівень ГК слід індивідуалізувати відповідно до особливостей пацієнта:
  • Наприклад, 5-10 ммоль/л для більшості пацієнтів; 
  • вищий, якщо пацієнт є вразливим (слабким) та похилого віку, або має в анамнезі тяжку гіпоглікемію/втрату її відчуття
• Цілі лікування:
  • Уникати гіпоглікемії (тобто ГК <4 ммоль/л)
  • Уникати значної гіперглікемії (тобто ГК >14 ммоль/л), яка може призвести до втрати рідини або кетоацидозу

Три приклади сценаріїв 

1. Пацієнт, який отримував інсулін перед операцією; хірургічне втручання разом із часом голодування/відновлення триває <2-4 год.
2. Пацієнт, який отримував інсулін перед операцією; хірургічне втручання плюс час голодування/відновлення триває >2-4 год.
3. Пацієнт отримує лише пероральні цукрознижувальні засоби (не приймає інсулін).

Сценарій 1: Пацієнт на інсуліні; втручання <2-4 год

• На період периопераційного голодування не вводьте інсулін короткої дії (пов’язаний із прийомами їжі).
• Пацієнтам на високих дозах базального інсуліну (>60% загальної добової дози або >80 ОД) або з високим ризиком гіпоглікемії (похилий вік, ХНН/печінкова недостатність, попередні випадки гіпоглікемії) дозу слід зменшити на 50%, щоб мінімізувати ризик гіпоглікемії.

• Якщо пристрій сумісний із типом процедури та втручання не потребує загальної анестезії:
  • Рекомендовано використання помпи тільки для введення базального рівня.
  • При режимі відкритої петлі можна встановити тимчасовий базальний рівень на 50% менше (як поріг безпеки).
  • При гібридній закритій петлі (Tandem Control IQ, Medtronic auto mode) можна тимчасово змінити цільовий рівень ГК на 7-10 ммоль/л для безпеки.
  • Можна повернутися до звичайних налаштувань помпи після відновлення прийомів їжі.
• Якщо помпа не сумісна з типом процедури:
  • Якщо процедура коротка (<2 год), можна розглянути введення болюсної дози, еквівалентної кількості інсуліну, який вводиться помпою для підтримки базального рівня протягом 1 години, після чого вимкнути помпу
  • Після операції, коли пацієнт прийде до тями, підключити та перезапустити помпу

Сценарій 2: Пацієнт на інсуліні; втручання тривалістю >2-4 години

• Див. Сценарій 1 — інструкція щодо базального інсуліну.
• Утримайтесь від введення інсуліну під час периопераційного голодування.
• Розгляньте інфузію інсуліну під час операції, якщо тривалість процедури >4 години, є поганий базовий глікемічний контроль або нестабільний стан пацієнта.

• Визначте загальну добову дозу пацієнта (ЗДД) на основі налаштувань помпи
• Вимкніть помпу перед операцією та розпочніть внутрішньовенну (ВВ) інфузію інсуліну (див. зразкові номограми, вибрані на основі ЗДД)
• Почніть ВВ введення глюкози (5% або розчин «2/3-1/3»*), якщо ГК ≤ 14 ммоль/л
• Перевіряйте капілярну глюкозу кожну годину під час інфузії

• Пацієнтам із цукровим діабетом 1 типу НЕ МОЖНА припиняти інфузію інсуліну більш, ніж на 1 годину через ризик розвитку кетоацидозу
• Інфузію слід призначати нестабільним пацієнтам, які готуються до втручання чи мають тривалий період утримання від їжі
• Капілярну глюкозу слід перевіряти щогодини тричі, потім кожні 2 години тричі, після чого - кожні 3 години

• Якщо пацієнт може приймати їжу, дайте 250 мл соку/солодкого напою або 5 таблеток глюкози
• Якщо пацієнт не може приймати їжу, введіть 30 мл 40% глюкози у вигляді ВВ болюса
• Якщо неможливо ввести глюкозу ПО чи ВВ, введіть 1 мг глюкагону підшкірно або внутрішньом’язово.
• Перевіряйте капілярну глюкозу кожні 15 хвилин і повторіть процедуру, якщо рівень глюкози <4,4 ммоль/л.

Сценарій 3: Пацієнт приймає пероральні цукрознижувальні препарати (не приймає інсулін)

• Вранці в день операції перевірити рівень глюкози в крові (ГК).
• Якщо ГК >14 ммоль/л або тривалість операції >4 години, рекомендується почати ВВ інфузію інсуліну відповідно до номограми для чутливих до інсуліну пацієнтів (Сценарій 2).

Корисна термінологія та розрахунки

• Загальна добова доза (ЗДД, англ., Total daily dose, TDD): загальна кількість інсуліну, яку людина потребує у свій звичайний день
  • Якщо пацієнт має режим введення багатьох ін'єкцій інсуліну впродовж дня, розрахуйте ЗДД шляхом додавання доз базального інсуліну та інсуліну короткої дії (для прийомів їжі)
  • Якщо пацієнт має інсулінову помпу, в її налаштуваннях можна знайти середню ЗДД за 7 днів на основі кількості введеного базального інсуліну та інсуліну швидкої дії (для прийомів їжі)
• Коефіцієнт чутливості до інсуліну (КЧІ, англ., insulin sensitivity factor, ISF): ступінь зниження глюкози (в ммоль/л) в результаті введення 1 ОД інсуліну
  • КЧІ вираховують за "правилом 100" (КЧІ = 100 / ЗДД)
  • Наприклад, якщо ЗДД = 50, то КЧІ = 2. Одна ОД інсуліну знижуватиме ГК на 2 ммоль/л
  • Якщо пацієнт вже перебуває на помпі, КЧІ можна знайти в її налаштуваннях
• Вуглеводний коефіцієнт (ВК, англ., insulin to carbohydrate ratio, ICR): кількість вуглеводів у грамах, які «покриває» 1 ОД інсуліну
  • ВК вираховують за "правилом 500" (ВК = 500 / ЗДД)
  • Наприклад, якщо ЗДД = 50, то ВК = 10. Одна ОД інсуліну необхідна для 10 г вуглеводів
  • Якщо пацієнт вже перебуває на помпі, ВК можна знайти в її налаштуваннях

Примітки, які стосуються технологій

• Пристрій безперервного моніторингу глюкози (БМГ, англ., continuous glucose monitoring, CGM): маленький сенсор, введений у живіт або плече, вимірює рівень інтерстиціальної глюкози кожні кілька хвилин.
  • БМГ в реальному часі (rtCGM): пристрій постійно передає дані на дисплей у реальному часі; зазвичай має запрограмований сигнал тривоги на випадок гіпоглікемії (наприклад, пристрої Dexcom G6 чи Freestyle Libre 2). Покривається більшістю приватних планів страхування для пацієнтів з діабетом 1 типу, крім того деякі пацієнти з діабетом 2 типу також можуть їх отримати.
  • Інтервальний моніторинг (isCGM): пристрій не передає дані автоматично - їх потрібно зчитувати вручну з дисплея чи телефона, періодично скануючи сенсор для отримання динаміки рівня глюкози; таким є пристрій Freestyle Libre. Покривається більшістю приватних страхових планів та програмою Ontario Drug Benefit для пацієнтів з діабетом, які приймають інсулін (кожен пацієнт старше 65 років, який бере участь у програмі Trillium Drug Program або користується перевагами програм Ontario Works чи Ontario Disability Support).
• Амбулаторний глікемічний профіль (АГП): графічне відображення рівня глюкози у пацієнта з діабетом впродовж звичного для нього дня за останні 14 днів
  • Лікар може поділитись результатами з пацієнтом за допомогою онлайн-платформ (Libreview для Freestyle Libre, Clarity для Dexcom G6)
  • Індикатор контролю рівня глюкози (англ., Glucose management indicator, GMI) визначення глікованого гемоглобіну (A1c) на основі середніх значень глюкози за останні 14 або 30 днів; цільові показники коливаються в межах <7%-<8.5% та можуть бути індивідуалізовані.
  • Час у цільовому діапазоні (англ., Time in range, TIR): % показників в межах цільового діапазону (цільовий діапазон може бути індивідуалізований, для більшості він становить 3,9-10 ммоль/л, але може бути розширений для слабких/старших осіб); цільове значення даного показника для більшості пацієнтів = > 70%)
  • Час нижче діапазону (англ., time below range, TBR): % показників  <3.9 ммоль/л; цільове значення даного показника < 4%
    • % показників <3,0 ммоль/л; цільове значення даного показника <1%
  • Час вище діапазону (англ., time above range, TAR): % показників >10.1 ммоль/л; цільове значення даного показника < 25%
  • Варіабельність глікемії: коефіцієнт варіації; цільовий показник <=36%
  • Наведені вище цільові показники взяті з рекомендацій Канадського товариства діабету (Diabetes Canada 2021 Updated Chapter) щодо моніторингу глікемії; їх можна застосувати до більшості пацієнтів, за виключенням дітей, слабких осіб похилого віку, а також вагітних жінок.⁴

• Усі моделі можуть працювати в режимі відкритої петлі (тобто помпа має попередньо встановлену програму режиму введення базального інсуліну; щоб ввести дозу інсуліну у зв’язку з прийомом їжі чи корекційну дозу, користувач повинен вручну вводити показник глікемії, після його визначення за допомогою стандартного глюкометра або пристрою БМГ).
• У деяких моделях передбачено режим гібридної замкнутої петлі (тобто помпа може регулювати програму дозування базального інсуліну на основі показників рівня глюкози синхронізованого з нею пристрою БМГ, однак користувач все одно повинен вводити болюс-дозу інсуліну у зв’язку з прийомом їжі).⁵
• Поточні програми гібридної замкнутої петлі включають автоматичний режим Medtronic (користувачі повинні мати помпу 770G і датчик Medtronic Guardian CGM) і Tandem Control IQ (користувачі повинні мати помпу T-Slim X2 і датчик Dexcom G6).

Список літератури:

1. American Diabetes Association. Chapter 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care. 2021;44(Supplement_1): S211-220.
2. Halperin, I., Malcolm J., Moore S., et al. Suggested Canadian Standards for Perioperative/Periprocedure Glycemic Management in Patients with Type 1 and Type 2Diabetes. Can J Diabetes. 2022 Feb; 46(1): 99-107. 
3. Ruzycki, S.M., Harrison, T., Cameron, A., et al. Perioperative Glycemic Management in Patients with and without Diabetes: A Review for Internists. CJGIM. 2021 Mar; 16(1): 17-23. 
4. Cheng, A., Feig, D.S., Ho, J., et al. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Blood Glucose Monitoring in Adults and Children with Diabetes: Update 2021. Can J Diabetes. 2021 Oct; 45(7): 580-587. 
5. Perkins, B.A., Sherr, J.L., and Mathieu, C. Type 1 Diabetes Glycemic Management: Insulin Therapy, Glucose Monitoring, and Automation. Science. 2021 Jul 30; 373(6554): 522-527