Спонтанний бактеріальний перитоніт: рекомендації щодо емпіричного лікування
Автори
Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) — це гостре бактеріальне зараження асцитичної рідини. Цей матеріал, підготовлений Global Medical Knowledge Alliance (GMKA) на основі рекомендацій Sunnybrook Health Sciences Centre (Канада) та настанов European Association for the Study of the Liver, стосується емпіричного лікування СБП.
Як тільки результати посіву, а також визначення чутливості збудника або інша діагностична інформація стануть відомими, необхідно перейти на специфічну терапію [1].
Типові збудники
- Майже всі випадки СБП — монобактеріальні. Якщо СБП виявився полібактеріальним, необхідно визначити, чи немає іншого джерела в черевній порожнині (тобто перитоніт може бути вторинним).
- Грамнегативні організми, зокрема ентеробактерії, становлять переважну більшість випадків СБП серед позалікарняних інфекцій (найчастіше E. coli).
- Також можуть бути стрептококи, ентерококи або золотистий стафілокок [1].
Діагностика СБП
- Необхідно провести діагностичний парацентез усім пацієнтам, які мають асцит.
- СБП ідентифікується при кількості поліморфноядерних лейкоцитів більше ніж 250 на мм³ з/без позитивного результату посіву (найбільша специфічність при кількості > 500 клітин на мм³ [2]).
Варіанти СБП
- СБП з позитивним результатом посіву: поліморфноядерні лейкоцити ≥ 250 клітин/мм³, позитивний результат посіву.
- СБП з негативним результатом посіву: поліморфноядерні лейкоцити ≥ 250 клітин/мм³, негативний результат посіву.
- Мономікробний бактеріальний асцит: поліморфноядерні лейкоцити ≤ 250 клітин/мм³, позитивний результат посіву [1].
Рекомендації щодо емпіричного лікування
Призначається відразу після постановки діагнозу СПБ, не очікуючи на результат культурального посіву. Нефротоксичні антибіотики (наприклад, аміноглікозиди) не мають призначатися як емпірична терапія [2].
Терапія вибору: цефалоспорини ІІІ покоління — цефтріаксон 1 г в/в 1 раз на добу (ця доза наведена відповідно до рекомендацій щодо внутрішньочеревної інфекції та вторинного перитоніту) [1]; цефотаксим 4 г на день [2].
Альтернативна терапія: амоксициклін / клавуланат спочатку в/в, потім перорально [2].
Альтернативна терапія у випадку тяжкої реакції, не пов’язаної з IgE (наприклад, синдром Стівенса—Джонсона), або анафілаксії/кропив’янки при використанні цефтріаксону: ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 р/день або 400 мг в/в 2 р/день [1].
Використання фторхінолонів не розглядається у пацієнтів, які вживали їх для профілактики СБП, у місцевостях, де високий рівень резистентності до фторхінолонів або висока частота нозокоміальних інфекцій [2].
Тривалість терапії: 5 днів [1].
Варіанти для переходу на пероральну терапію:
- базується на чутливості бактерії до антибіотиків за результатами посіву, АБО
- якщо посів негативний — 500 мг ципрофлоксацину перорально двічі на день АБО
- амоксиклав 875-125 мг перорально двічі на день [1].
Рекомендації стосовно превентивного лікування СПБ у пацієнтів із цирозом печінки та кровотечею з верхніх відділів ШКТ
- Аналіз перитонеальної рідини необхідний не завжди. Такі пацієнти мають отримати превентивне лікування СБП.
- У випадку кровотечі з верхніх відділів ШКТ у пацієнтів із асцитом надають перевагу наступному превентивному лікуванню: цефтріаксон 1 г в/в 1 р/день протягом 5 днів [1].
- Ефективність антибактеріальної терапії має бути перевірена за допомогою діагностичного парацентезу через 48 годин після її початку.
- Ефективність терапії підтверджується зменшенням рівня нейтрофілів в асцитичній рідині < 250 на мм³ та стерильність культури.
- На неефективність антибактеріальної терапії вказує погіршення клінічних симптомів чи зростання рівня нейтрофілів в асцитичній рідині [2].
Джерела:
- Sunnybrook Antimicrobal Stewardship Team. Treatment guidelines — Spontaneous bacterial peritonitis (SBP). Sunnybrook Health Sciences Centre. 21.05.2021. URL: https://sunnybrook.ca/content/?page=antimicrobial-stewardship-treatment-guidelines (дата звернення: 10.07.2025).
- EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis Journal of Hepatology, Volume 53, Issue 3, 397–417.